Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень Осложнения при муковисцидозе: остеопороз, сахарный диабет. Остеопороз при МВ [1, 71] носит вторичный характер. Основным клиническим проявлением остеопороза при МВ, являются остеопоротические переломы костей при незначительной травме или спонтанно; любой локализации, часты переломы тел позвонков, проксимальных отделов бедренной и плечевой костей, дистального отдела предплечья. Диагностика остеопороза проводится по клинической картине, а также дополнительным лабораторно-инструментальным данным [1, 24, 26-28,71]: - Остеоденситометрия - «золотой стандарт». В возрасте до 20 лет зоны измерения - поясничный отдел позвоночника и все тело, исключая голову. Первое рутинное исследование костной плотности у детей рекомендовано в возрасте 8-10 лет, но может быть раньше при наличии факторов риска остеопороза [71]. Повторные измерения МПК проводят: • каждые 5 лет (если Z-критерий выше -1 SD), каждые 2 года (Z-критерий между -1 и -2 SD) или ежегодно (Z-критерий < -2 SD).   - Рентгенография костей скелета. У детей и подростков основное показание для проведения рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника - длительная терапия пероральными глюкокортикоидами [25-28]. У взрослых -  боли в спине, длительный прием системных ГКС, грудной кифоз. - Лабораторные методы исследования, в крови: общий и ионизированный кальций, фосфор, креатинина, щелочную фосфатазу, содержания витамина D (25(OH)D). маркеры костного обмена: P1NP (маркер костеообразования) и СТХ (маркер резорбции кости) Профилактика остеопороза при МВ: сбалансированное питание, физическая активность, лечение основного и сопутствующих (например, сахарный диабет) заболеваний, нормализация ИМТ, адекватное содержание витамина D, кальция и других питательных веществ (белки, калий, магний, медь, железо, фтор, цинк, витамины А, С и К). Лечение остеопороза при МВ проводится согласно существующим рекомендациям (в т.ч. с применением бифосфонатов и др. субстанций, рекомендованных при остеопорозе).   Муковисцидоз-ассоциированный сахарный диабет: Сахарный диабет, обусловленный муковисцидозом (МЗСД) развивается постепенно, основные симптомы: полиурия, полидипсия, невозможность увеличения/поддержания массы тела, несмотря на увеличение питания, нарушение роста, задержка пубертата, ухудшение легочной функции [2]. Диагностика МЗСД: глюкоза, гликированный гемоглобин (НbА1с), оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) Лечение МЗСД: инсулинотерапия в зависимости от потребностей и клинической картины. Пероральные сахароснижающие препараты не рекомендованы.           Цирроз печени при МВ. Частота встречаемости заболеваний печени при МВ от 27 до 35%. У 5–10% пациентов с МВ в течение первого десятилетия жизни развивается цирроз печени [1, 72]. Большинству пациентов с циррозом печени при МВ требуется трансплантация печени при прогрессировании портальной гипертензии [72, 73]. Проведение ранней трансплантации печени приводит к стабилизации/улучшению функции легких после операции [74].   Хирургическое вмешательство [2]: - при необходимости установки гастростомы; - установка венозного порта для длительной повторной внутривенной антибактериальной терапии; - при осложнениях со стороны дыхательной системы (пневмоторакс, легочное кровотечение и др.), со стороны желудочно-кишечного тракта; - При декомпенсации респираторной функции (хроническая гиперкапния, высокая легочная гипертензия) - решение вопроса о трансплантации легких [75-77], Трансплантация легких показана при терминальном поражением легких, с тяжелой дыхательной недостаточностью, выраженных функциональных ограничениях (3-4-й ФК по NYHA), с риском смерти в ближайшие 2 года  более 50%. Показания к трансплантации легких при МВ: • снижение ОФВ1<30% от д.в., несмотря на проводимую в полном объеме медикаментозную терапию, с наличием инфицирования дыхательных путей нетуберкулезными микобактериями (в особенности Mycobacterium abscessus) или Burkholderia cepacia complex и/или наличием сахарного диабета; • дистанция в тесте 6-минутной ходьбы менее 400 метров; • легочная гипертензия в отсутствие гипоксемической дыхательной недостаточности; • учащения эпизодов обострения заболевания, ассоциированных с любым из следующих состояний: – острая дыхательная недостаточность, требующая НИВЛ; – повышение антибиотикорезистентности или неудовлетворительное восстановление общеклинического состояния после обострения заболевания; – ухудшение нутритивного статуса, несмотря на дополнительное питание; – пневмоторакс; – жизнеугрожающее кровохарканье, несмотря на эмболизацию бронхиальных артерий; • хроническая дыхательная недостаточность: – изолированная гипоксемическая форма (РО2 менее 60 мм рт.ст.); – гиперкапническая форма (РСО2 более 50 мм рт.ст.); • длительная (амбулаторная) неинвазивная вентиляция легких; • выраженное ограничение функционального класса (4-й класс по NYHA).   Трансплантация печени при развитии цирроза печени у пациентов с МВ. Факторы, влияющие на оценку сроков трансплантации печени [74]:

• Степень варикозного расширения вен пищевода;

• Наличие в анамнезе эпизодов желудочно-кишечного кровотечения;

• Бактериологический диагноз;

• Прогрессирование ухудшения функции легких (ОФВ1/ФЖЕЛ <50%), рецидивирующие респираторные мультирезистентные бактериальные инфекции;

- Степень тромбоцитопении, лейкопении; - Степень нарушения белково-синтетической функции печени, коагулопатия; - Уровень цитолиза и холестаза; - Артериальная легочная гипертензия; - Наличие потенциального родственного донора печени; - Прогрессирование ухудшения нутритивного статуса. Показания для трансплантации печени при МВ:

• Цитолиз и/или холестаз в биохимических показателях крови;

• Снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов в крови ниже нормы;

• Изменения при УЗИ органов брюшной полости (изменение эхогенности и размеров печени, увеличение размеров селезенки, признаки портальной гипертензии);

• Наличие ВРВП по данным ЭГДС;

• Наличие коагулопатии, диспротеинемии.

  Вакцинация пациентов с МВ. Муковисцидоз - прямое показание для профилактических прививок в рамках Национального календаря без каких-либо отводов и отсрочек. МВ не является противопоказанием для прививок. Дополнительно детей с МВ целесообразно прививать от менингококковой (с 2 лет), а также от гепатита А и ветряной оспы (с 12 мес), респираторной синцитиальновирусной инфекции, ротавирусной инфекции, ежегодно противогриппозная вакцинация.

Взрослых с МВ прививают по Национальному календарю от дифтерии, столбняка, кори, краснухи, гепатита В; по эпидемиологическим показаниям - против гепатита А, ветряной оспы, менингококковой инфекции, полиомиелита. Обязательна пневмококковая вакцинация с использованием пневмококковой полисахаридной конъюгированной тринадцативалентная вакцины однократно, а также ежегодно против гриппа.

Вакцинация при МВ проводится в т.ч. на фоне антибактериальной и иной терапии.   Дальнейшее ведение [31]: Оказание медицинской помощи пациентам с МВ осуществляется на всех уровнях:

• Уровень первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) по месту жительства пациента участковым врачом ВОП, педиатр, терапевт: контроль за общим состоянием, выписка рецептов, своевременное направление в городской/областной центры, республиканские центры муковисцидоза, при необходимости экстренная госпитализация по превалирующему поражению.

• городской/областной центры: консультации специалистов по необходимости (пульмонолог, гастроэнтеролог и др.), организация дневного стационара, стационара на дому, круглосуточного стационара, динамичная оценка лабораторно-инструментальных исследований, коррекция терапии, направление в республиканский центр муковисцидоза.

• республиканский центр муковисцидоза (как самостоятельная единица, на базе многопрофильного стационара с консультативно-диагностическим центром) оказывает специализированную, в т.ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь (на амбулаторном и стационарном уровне), подбор и проведение реабилитационных программ и др.

Периодичность наблюдение пациентов с МВ:

• дети до 3-х мес – каждые 2 нед;

• 3-6 мес – 1 раз в мес;

• 6-12 мес – 1 раз в 2 мес;

• после 12 мес – ежеквартально, при необходимости чаще.

Таблица 24.   Карта динамического наблюдения пациентов с  МВ [31].

ПМСП, областной уровень
№	Наименование исследования	Кратность исследования	Примечание
1	Антропометрия (рост, масса тела, расчет массо-ростового соотношения МРС)	1 раз в 3 месяца	Динамическое наблюдение
2	Клинический анализ крови	1 раз в 3 месяца	Динамическое наблюдение
3	Бактериологическое исследование мокроты (при невозможности собрать мокроту - мазок с задней стенки глотки) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам	1 раз в 3 месяца	Динамическое наблюдение
4	Функция внешнего дыхания (спирометрия)  с 5 летнего возраста	1 раз в 3 месяца	Динамическое наблюдение
5	Определение  сатурации   кислорода (пульсоксиметрия)	1 раз в 3 месяца	Динамическое наблюдение
6	Рентгенограмма органов грудной клетки	1 раз в год	Динамическое наблюдение
7	Биохимическое исследование крови (активность печеночных ферментов, соотношение белковых фракций, электролитный состав, 25(OH)D3, глюкоза и др.)	1 раз в 6 месяцев	Динамическое наблюдение
8	Компьютерная томография органов грудной клетки	1 раз в год	Динамическое наблюдение
9	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	1 раз в год	Динамическое наблюдение
10	ЭКГ	1 раз в год	Динамическое наблюдение
11	Эхо-КГ	1 раз в год	Динамическое наблюдение
12	Копрологическое  исследование	1 раз в 3 месяца	Динамическое наблюдение
13	Фиброэзофагогастродуоденоскопия	(по  показаниям)	Динамическое наблюдение
14	Компьютерная томография пазух носа	1 раз в год	Динамическое наблюдение
15	Фибросканирование	(по  показаниям)	Динамическое наблюдение
16	Консультация ЛОР - врача	1 раз в год	Динамическое наблюдение
17	Консультация пульмонолога	2 раза в год	Динамическое наблюдение
18	Консультация  гастроэнтеролога	1 раз в год	Динамическое наблюдение
19	Общий анализ мочи	1 раз в 3 месяца	Динамическое наблюдение
20	Консультация эндокринолога	(по показаниям)	Динамическое наблюдение
21	Консультация кардиолога	1 раз в год	Динамическое наблюдение
22	Консультация торакального хирурга	(по показаниям)	Динамическое наблюдение
23	Консультация абдоминального хирурга	(по показаниям)	Динамическое наблюдение
24	Контроль навыков кинезитерапии, использования дыхательных тренажеров и приборов	1 раз в 3 месяца	Динамическое наблюдение
Республиканский уровень
	Консультация координатора по муковисцидозу	1 раз в год Повторно - при изменении тактики терапии	Динамическое наблюдение Коррекция терапии
	Определение хлоридов пота	1 раз в год	Верификация диагноза
	Тест на толерантность к глюкозе	1 раз в год	Верификация диагноза Динамическое наблюдение
	Активность эластазы  в  кале	1 раз в год**	Верификация диагноза Динамическое наблюдении
	Молекулярно-генетический анализ – определение на ген муковисцидоза	1 раз в год	Верификация диагноза

 Индикаторы эффективности лечения:

• Улучшение/стабильность общего состояние больного;

• Уменьшение (стабильная частота) частоты обострений;

• Улучшение/стабильность лабораторных показателей;

• Нормализация/стабильность показателей веса и роста;

• Отсутствие осложнений/отсутствие прогрессирования осложнений;

• Сокращение частоты экстренных госпитализаций;

• Сохранение качества жизни пациентов.