Артериографическая фаза в норме.

Так как аортография позволяет судить не только о почечной ангиоар-хитектонике, но одновременно на основании нефрограммы и о функцио­нальной способности почек, то этот метод представляет гораздо больше возможностей, чем другие. Опыт урологической клиники II Московского медицинского института показывает, что у 30,3% обследованных больных диагноз был установлен только благодаря ангиографии, а у 13,2% на осовании данных почечной ангиографии предварительный диагноз был отвергнут.

Согласно данным Vogler и Herbst (1958), Beall с сотр. (1961), Olsson (1962), диагностические ошибки при почечной ангиографии составляют 2,1—3%, а по данным урологической клиники II Московского медицинского ин­ститута, общий процент диагностических ошибок при аортографии равен 2,8.

Рис. 60. Почечная ангиограмма. Нефро-венографическая фаза.

Исключительно велика ценность ангиографии в установлении вида и ло­кализации стеноза почечной артерии, ее облитерации, аневризматического расширения сосудов и т. д., что предрешает выбор соответствующего опе­ративного пособия при нефрогенной гипертонии. Аортография фактически предопределила успех лечения больных нефрогенной гипертонией, обу­словленной стенозом почечной артерии.

Венокавография

Венокавография представляет собой рентгенографическое исследование нижней полой вены, наполненной контрастным веществом. Помимо изо­бражения основного ствола нижней полой вены в случае сдавления ее опу­холью или при наличии тромбоза, могут быть выявлены на рентгенограмме почечные вены и коллатеральные венозные сосуды.

Венокавография впервые была выполнена в 1935 г. Однако дальнейшее ее совершенствование наступило 12 лет спустя и связано с именами Farinas (1947), O'Longhlin (1947), Oliver (1951).

В нашей стране венокавография впервые применена в урологической клинике II Московского медицинского института (А. Я. Пытель, 1959).

Для получения изображения нижней полой вены применяют либо двустороннюю пункцию обнаженных оперативным путем бедренных вен, либо производят поясничную пункцию полой вены или чрескожную кате­теризацию бедренных вен с введением в них по 15—20 мл двух- или трех­атомных рентгеноконтрастных веществ. Наиболее простым способом вено-кавограммы являются пункции обнаженной большой подкожной вены бед­ра с введением по ней сосудистого катетера в общую подвздошную вену.

Помимо флебокавографии, применяют и другие методы. В тех случаях, когда необходимо получить изображение главным образом почечных вен, вводят специальный сосудистый катетер в нижнюю полую вену высоко до уровня впадения в нее почечных вен.

Хорошее изображение под­вздошных вен и нижнего сегмента нижней полой вены можно полу­чить при внутрикостной тазовой флебографии, когда контрастное вещество вводят в спонгиозу лоб­ковых или подвздошных костей. Нормальная флебокавограмма. Тень нижней полой вены распола­гается на правой части позвоноч­ника. Она имеет ровные контуры, диаметр 1,5—3 см. Нижняя полая вена широко анастомозирует со спинальным и другими венами забрюшинного пространства. Эти вены на рентгенограммах отчет­ливо выявляются в случае комп­рессии или тромбоза нижней полой вены. При феномене Вальсальвы контрастное вещество из нижней полой вены легко проникает рет­роградно в почечную вену и это может быть зафиксировано на рент­генограмме. Помимо тени нижней полой вены, бывают видны тени подвздошных вен.

При сдавлении нижней полой вены почечной опухолью или опу­холью надпочечника либо конгломератом увеличенных лимфатических узлов (например, метастазами злокачественной опухоли яичка) на венокавограмме выявляются округлые или овальные дефекты наполнения полой вены, де­формация или смещение ее (рис. 61, 62). Венокавография хорошо выяв­ляет коллатеральное кровообращение, развивающееся, например, в резуль­тате тромбоза нижней полой вены или закупорки ее опухолевыми узлами, растущими из почки или соседних с нею органов. Нижняя полая вена мо­жет быть оттеснена в противоположную от опухоли сторону и сдавлена новообразованием. В случае препятствия к оттоку крови по нижней полой вене контрастное вещество из одной подвздошной вены затекает в другую подвздошную вену — рефлюкс в подвздошную вену противоположной стороны.

Помимо этого, в случае сдавления общей подвздошной вены лимфа­тическими узлами, содержащими метастазы, например семиномы, может быть выявлен на рентгенограмме симптом „наконечника флейты", обуслов­ленный дефектами накопления и деформацией вены.

Показаниями к венокавографии являются: 1) необходимость установ­ления обтурации или стеноза подвздошных вен и нижней полой вены, тром­боз и т. п. при наличии асцита, расширенных вен брюшной стенки, отека ног и мошонки; 2) выяснение возможных изменений в нижней полой вене при отсутствии ясных клинических симптомов препятствия в ней (например, при опухолях почки, надпочечника, метастазов опухолей яичка, моче­вого пузыря и простаты); 3) распознавание опухолевого тромба в полой вене при наличии новообразо­вания почки или надпочеч­ника; 4) подозрение на рас­положенный позади полой вены мочеточник, так назы­ваемый postcaval ureter; 5) необходимость установ­ления локализации ретро-перитонеальных опухолей, первичных или метастати­ческих в случае возможной их рентгенотерапии.

Рис. 61. Топографические соотношения нижней полой вены и аорты.

Рис. 62. Венокавограмма.

Боль­шие дефекты с латеральной и медиальной стороны нижней полой вены обусловлены сдав­ленней ее метастатическими лимфатическими узлами (семинома).

Радикальные операции при почечных опухолях могут потребовать иногда удаления участка полой вены или удаления из нее опухолевых тромбов. Вено-

кавография также и здесь может дать ценные данные для планирования оперативного вмешательства. Обнаружение ретроперитонеальных мета­стазов опухолей мочеполового тракта посредством венокавографии может серьезно изменить прогноз или предотвратить неэффективное оперативное вмешательство.

Противопоказаниями к кавографии являются чувствительность к ор­ганическим йодистым препаратам, наличие острого тромбофлебита вен таза или нижних конечностей, глубокие нарушения функций печени и почек.

Тазовая флебография и артериография

Тазовая флебография внедрена в клиническую практику в 1946—1950 гг. Estella, de la Рейа, Amselem, Guilhem, Baux и др. В отечественной литера­туре первые сообщения о тазовой флебографии были сделаны А. Я. Пытелем (1959) и Г. И. Мгалоблишвили (1960).

Основными путями введения рентгеноконтрастной жидкости для тазо­вой флебографии являются: а) интравенозный и б) внутрикостный. К интравенозным путям относятся: бедренные вены, глубокая и поверхност­ная тыльные вены полового члена или клитора и венозные сосуды кавер­нозных тел члена. К внутрикостным путям относятся вены костного мозга тазовых костей (лобковых, седалищных, подвздошных и крестца) и верте­лов бедра. Так как при введении контрастной жидкости в поверхностную вену полового члена не удается в достаточной степени заполнить венозные сплетения таза, в том числе венозные сплетения вокруг пузыря, то пред почитают вводить контрастное вещество в глубокую тыльную вену полового члена. Перед производством флебографии необходимо провести пробу на чувствительность больного к йодистым препаратам, дабы избежать воз­можной аллергической реакции (накануне исследования внутривенно вводят 1 мл рентгеноконтрастного препарата, того самого, который пред­назначается для флебографии.

Рис. 63. Нормальная та­зовая флебограмма.

Рентгеноконтрастное вещест­во введено в обе лобко­вые кости.

Рис. 64. Нормальная тазовая флебограмма.

Рентгеноконтрастное вещество вве­дено в обе седалищные кости.

Показания к тазовой флебографии. Флебографию производят для определения степени прорастания мочевого пузыря злокачественной опу­холью, а также инфильтрации ею околопузырной клетчатки и соседних органов; это необходимо для решения вопроса о возможности выполнения той или иной операции, например расширенной резекции мочевого пузыря с уретероцистонеостомией, цистэктомии. То же относится и к раку пред­стательной железы. Благодаря флебографии удается определить наличие или отсутствие метастатических лимфатических узлов в области крупных венозных сосудов таза, а также выявить рецидив злокачественной опухоли пузыря и ее распространение. Флебография позволяет установить при­чину венозного стаза и в тазовой области, и нижних конечностях, рас­познать тромб, его локализацию и протяженность в крупных тазовых венах.

Нормальная тазовая флебограмма. На флебограммах, особенно выпол­ненных внутрикостным методом, удается получить хорошее изображение висцеральных и париетальных вен таза: запирательных венозных сплете­ний, системы надлобковых и позадилобковых вен, вен санториниева спле­тения, основных стволов подчревных вен, общих подвздошных вен, ниж­него сегмента полой вены, системы крестцовых и подкрестцовых вен, подвздошно-поясничной вены. Помимо этого, иногда удается получить на рентгенограмме изображение внутренних срамных вен, седалищных и ягодичных вен, а также проксимальных отрезков бедренных вен.

При интерпретации тазовых флебограмм в зависимости от путей введе­ния рентгеноконтрастного вещества необходимо учитывать: 1) степень и форму изображения plexus vesico-prostaticus; 2) венозный отток от этого сплетения по латеральным венам таза; 3) заполнение поперечных пред-крестцовых вен и магистральных вен таза, ретроградный отток по системе бедренных и ягодичных вен.

На рис. 63, 64 представлены нормальные тазовые флебограммы при различных видах введения рентгеноконтрастного вещества.

Необходимо отметить, что даже в норме часто не удается на флебо­граммах получить четкое изображение таких висцеральных сплетений таза, как заднепузырное и крестцовое. Зато всегда получается отчетливое изображение санториниева сплетения, особенно его переднего отдела, и париетальных сплетений таза.

По мнению многих хирургов и урологов, тазовая флебография обя­зательна при раке мочевого пузыря, когда решается вопрос о возможнос­ти выполнения цистэктомии или расширенной резекции мочевого пузыря с уретероцистонеостомией, либо простатэктомии при раке предстательной железы.

На флебограммах в случае опухоли мочевого пузыря, инфильтрующей стенки его удается видеть слабое наполнение венозной системы соответ­ственно области опухоли, сдавление вен и развитие в окружности опухоли мелкой венозной сети. При сравнении одной стороны с другой обнаружи­вается значительно выраженная асимметрия венозной архитектоники. Однако флебография не в состоянии выявить степень прорастания пузыря опухолью при локализации ее на передней стенке и в области верхушки пузыря.

Как известно, наибольшие затруднения в установлении показаний к радикальному оперативному лечению по поводу злокачественных ново-

образований мочевого пузыря приходится испытывать в тех случаях, когда опухоль располагается на дне пузыря, в области мочеточниковых устий. В таких затруднительных случаях решить эту задачу помогает тазовая флебография.

Тазовую артериографию применяют для распознавания новообразо­ваний органов малого таза.

Методика тазовой артериографии аналогична чрескожной трансфе-моральной аортографии по Seldinger. В зависимости от показаний при­меняют одно- и двустороннюю пункцию бедренных артерий с введением в них рентгеноконтрастных веществ.

В случае злокачественных новообразований мочевого пузыря этот метод позволяет установить не только локализацию опухоли, но и степень инфильтрации ею стенки пузыря и окружающих тканей. Наряду с этим тазовая артериография позволяет в трудных для распознавания случаях отдифференцировать доброкачественные новообразования от злокачест­венных опухолей матки, яичников и соседних с ними органов.

Цистография

Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предваритель­ного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией.

Впервые цистография по наполнении пузыря воздухом была приме­нена в 1902 г. Wittek, а в 1904 г. Wulf и A. Schonberg впервые использо­вали в качестве контрастного вещества эмульсию висмута. В 1905 г. Voelcker, Lichtenberg предложили применять для цистографии колларгол.

Широкое распространение цистография получила после исследований Sgalitzer и HryntschaK (1921), показавших, что с помощью этого метода может быть изучена физиология мочеиспускания, а также отчетливо полу­чено на рентгенограмме изображение не только боковых, но и передней и задней стенок пузыря.

Хотя большинство заболеваний мочевого пузыря удается распознать при помощи цистоскопии, цистография во многих случаях позволяет выявить такие поражения, какие не удается установить при цистоскопии (дивертикулы мочевого пузыря, камни в дивертикулах, пузырно-мочеточ-никовый рефлюкс, степень инфильтрации стенки пузыря опухолью и т. д.). Поэтому нередко приходится наряду с цистоскопией применять и цистографию.

Для цистографии используют жидкие (15—20% растворы сергозина, кардиотраста, диодона и др.) и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применение воздуха и масляных растворов в ка­честве контрастных веществ недопустимо ввиду возможности эмболии.

Цистография может быть нисходящей (экскреторной) и восходящей (ретроградной). Нисходящая цистография производится одновременно с экскреторной урографией, обычно спустя ^х/₂—1 час после введения в ток крови контрастного вещества, к этому времени в мочевом пузыре накап­ливается достаточное количество контрастного вещества с мочой, что поз­воляет получить на снимке хорошую тень пузыря. Нисходящую цисто-графию применяют в тех случаях, когда по каким-либо причинам невоз­можно ввести катетер в мочевой пузырь и, следовательно, выполнить восходящую цистографию (стриктура уретры, аденома простаты, острые воспалительные процессы уретры, мочевого пузыря, предстательной же­лезы и др.), а также у детей. Более четкое изображение мочевого пузыря удается получить при помощи восходящей (ретроградной) цистографии.

Рис. 65. Нормальная цистограмма.

Противопоказаниями к ретроградной цистографии являются: острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и органов мошонки. При наличии указан­ных заболеваний для решения вопроса о состоянии мочевого пузыря может быть выполнена нисходящая (экскреторная) цистография как не связанная с введением инструментов в мочевой пузырь.

Нормальный, хорошо наполненный мочевой пузырь на цистограмме имеет гладкие ровные контуры (рис. 65). Форма пузыря на цистограмме, произведенной в вентро-дорсальном направлении, может быть различной: круглой, овальной, продолговатой или пирамидальной. У мужчин чаще всего тень мочевого пузыря округлая, у женщин — овальная, причем поперечный диаметр больше продольного и при этом наблюдается не­которая вогнутость верхнего контура. У детей мочевой пузырь обычно имеет грушевидную форму и обращен суженной частью к лобковым костям. Нижний край тени мочевого пузыря при отвесном направлении централь­ного луча располагается на уровне верхней границы симфиза или выше ее на 1—1,5 см, а верхний — достигает уровня III—IV крестцового по­звонка. Верхний контур мочевого пузыря имеет несколько большие раз­меры, чем нижний. У детей мочевой пузырь расположен выше над симфи­зом, нежели у взрослых; на цистограмме, произведенной в косом положении, тень пузыря имеет треугольную, грушевидную форму, реже форму непра­вильного четырехугольника. На нормальной цистограмме уретра и моче­точники не бывают заполнены контрастным веществом.

Восходящая (ретроградная) цистография, выполняемая с жидкими и газообразными (пневмоцистография) контрастными веществами, поз­воляет диагностировать ряд заболеваний: • рентгенонегативные камни мочевого пузыря, инородные тела, аномалии мочевого пузыря (двойной мочевой пузырь), дивертикулы, опухоли, туберкулез пузыря, уретероцеле и др. Наряду с этим удается определить размеры пузыря и число камней в нем, установить степень вовлечения стенки мочевого пузыря в паховую или бедренную грыжу, выявить степень цистоцеле, а также изменения контуров мочевого пузыря при заболеваниях матки, ее придатков, при наличии патологических процессов в паравезикальной клетчатке. При помощи цистографии удается диагностировать пузырные свищи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провести дифференциальную диагностику между камнями мочевого пузыря, камнями мочеточника и очаговыми обызвест­влениями в органах малого таза. Цистография содействует выявлению аденомы простаты, так называемого неврогенного мочевого пузыря („ба­шенный пузырь"), а также симптома Алексеева—Шрамма; последний на цистограмме выявляется признаком „языка", представляющего собой полулунный выступ в области дна пузыря, тень которого накладывается на тень лобковых костей. Весьма ценной оказывается цистография в диа­гностике разрывов мочевого пузыря, особенно в тех случаях, когда клини­ческие признаки бывают весьма скудными. В этих случаях может быть использована как нисходящая, так и восходящая цистография; предпоч­тение отдается пневмоцистографии. Даже самые малые внутрибрюшинные разрывы пузыря удается диагностировать по наличию газа в свободной брюшной полости, под диафрагмой, в то время как обычные контуры пузыря могут быть сохранены. При повреждениях костей таза и повреждениях уретры следует на цистограмме (нисходящей) обращать внимание не только на контуры, но и на высоту расположения тени нижней границы пузыря над симфизом; увеличение этого расстояния указывает на наличие уро-гематомы в паравезикальной клетчатке, а порой на возможность отрыва мочевого пузыря. Обнаружение на цистограмме расстояния, больше обыч­ного между лобковыми костями и нижним контуром пузыря может наблю­даться при аденоме и раке простаты, парацистите, парапростатите, рубцовых деформациях в области шейки пузыря, обусловленных травмой, и др.

После того как больной опорожнит мочевой пузырь от контрастной жидкости, следует произвести рентгенографию области мочевого пузыря. Порой такое дополнительное исследование позволяет не только выявить наличие остаточной мочи, но установить пузырно-мочеточниковый реф­люкс, а следовательно, наряду с ним и изменения в верхних мочевых путях, какие не удавалось выявить при экскреторной урографии. Подоб­ные явления часто наблюдаются при аденоме простаты, и их обнаружение при цистографии позволяет правильно избрать тактику оперативного лечения.

С целью более точного распознавания различных заболеваний моче­вого пузыря предложено большое число разнообразных модификаций цистографии. Для выявления опухолей мочевого пузыря в качестве конт­растного вещества используют 10—15% раствор эмульсии сернокислого бария и кислород — так называемая осадочная цистография, предложен­ная в 1936 г. И. Л. Тагером и М. С. Сантоцким и внедренная в урологи­ческую практику Л. М. Берманом (1948). На осадочной цистограмме на фоне тени газа бывает видна опухоль, имбибированная частицами бария. Этот метод позволяет судить о размерах, форме и расположении опухоли пузыря, а иногда о строении новообразования и степени инфильтрации им стенки мочевого пузыря. С этой же целью Keller (1954) предложил вводить в мочевой пузырь эмульсию яичного желтка с жидким контрастным вещест­вом в соотношении 1 : 2 или 1 : 3. После введения этой эмульсии в мочевой пузырь последний наполняют кислородом и производят рентгенографию. Для получения изображения опухолей мочевого пузыря, камней, аденомы простаты может быть использована цистография по Kneise-Schober (1952). В мочевой пузырь вводят 20 мл 40% жидкого контрастного вещества, а затем 100—150 мл кислорода — метод „плеска". Жидкое контрастное вещество, омывая опухоль, конкремент, аденому простаты, позволяет на фоне тени кислорода выявить отчетливо дефект наполнения.

В цистограммах, выполненных с жидким контрастным веществом, опухоли мочевого пузыря, аденома простаты, рентгенонегативные конкре­менты выявляются в виде дефекта наполнения, тогда как на пневмоцистограммах указанные образования дают на фоне газа нежные тени. Дивер­тикулы мочевого пузыря на цистограмме выявляются в виде мешковидных выпячиваний, располагающихся за пределами контуров пузыря.

При исследовании мочеиспускательного канала при помощи восходя­щей уретрографии может быть получено изображение и мочевого пузыря; такой метод носит название „уретроцистография".

Для определения мобильности стенок мочевого пузыря, о чем важно иметь представление в случае предстоящей радикальной операции, может быть использован метод полицистографии, предложенный в 1956 г. Тете-liesco. Полицистография заключается в производстве нескольких рентге­новских снимков на одной пленке при различной степени наполнения контрастным веществом мочевого пузыря: 30, 80, 130, 180, 230 мл. При полицистографии рентгеновские снимки при изводят как в момент напол­нения, так и в момент постепенного опорожнения мочевого пузыря. На полицистограмме неизмененного пузыря видны концентрические конту­ры — тени контрастного вещества различной плотности, напоминающие рисунок раковины; каждый контур соответствует различной степени наполнения мочевого пузыря (рис. 66). Расстояния между контурами пузыря на полицистограмме большие в области его верхушки и уменьша­ются по направлению к боковым стенкам, сливаясь в одну тень в области дна и треугольника пузыря. Уменьшение расстояния между концентри­ческими тенями или слияние их в области одной из стенок мочевого пузыря указывает на ограниченную подвижность этой области пузыря, что может зависеть от воспалительных, рубцовых или опухолевых процессов. Нали­чие ограничения мрбильности стенки пузыря в месте расположения опухоли указывает на инфильтрацию этой области бластоматозным процессом.

Для того чтобы иметь представление не только о состоянии внутрен­них контуров мочевого пузыря, но и о состоянии наружной его поверхности, толщине его стенок, часто комбинируют пневмоцистографию с парапнев-моцистографией путем введения кислорода в паравезикальную клетчатку. Комбинация пневмоцистографии с пневмопарацистографией оказывается весьма ценной в диагностике и выборе оперативной тактики при опухолях мочевого пузыря, поскольку такой сочетанный метод позволяет выявить степень опухолевой инфильтрации и границы ригидности стенок мочевого пузыря.

Рис. 66. Нормальная полицистограмма.

Простатография

Простатография — рентгенологический метод исследования, позволяющий получить изображение предстательной железы благодаря созданию повы­шенной контрастности окружающих простату тканей путем заполнения их газом.

Увеличенная в размерах предстательная железа (аденома, рак) обычно вдается в просвет мочевого пузыря, приподнимая его дно, что легко может быть выявлено, например, на экскреторной или восходящей цистограмме.

Значительно лучшее изображение тени увеличенной предстательной железы удается получить при комбинации пневмоцистографии с пресак-ральным пневморетроперитонеумом (Ichikawa, 1955). При такой методике удается получить изображение контуров предстательной железы, а также дна и боковых стенок мочевого пузыря. Простата, окруженная кислоро­дом, проецируется на тени лобковых костей и симфиза.

Только лишь сочетание пневмоцистографии с пневмопарацистографией или пневморетроперитонеумом для выявления контуров предстательной железы по существу является простатографией.

Несмотря на то что данные методы исследования позволяют получить изображение предстательной железы, они не могут в какой-либо степени с достоверностью указать на характер опухолевого поражения. С этим, видно, и связано то обстоятельство, что простатография как таковая не нашла широкого применения в урологической практике, тем более что для суждения о размерах простаты обычно бывает достаточно произвести пневмоцистографию.

Уретрография

Уретрография — метод рентгеновского изображения просвета мочеис­пускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Этот метод был разработан Cunnigham в 1910 г.

В качестве контрастного вещества обычно используют нагретый до тем­пературы тела 15—30% раствор сергозина или другие жидкие (кардиотраст, трийотраст) или газообразные (кислород, углекислый газ) контраст­ные вещества. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии. Контрастное вещество сле­дует вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретро-венозного рефлюкса.

Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жанэ с насаженным резиновым наконечником Тарновского. При такой методике на получен­ных рентгенограммах контрастное вещество выполняет растянутую перед­нюю уретру, тогда как задняя представляет собой узкую полоску. Объ­ясняется это тем, что жидкое контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, легко проникает в мочевой пузырь, не задерживаясь в задней уретре, и, следовательно, не заполняет достаточно просвет ее. Такая уретрограмма носит название восходящей, или ретроградной.

При восходящей уретрограмме обычно удается получить изображение мочевого пузыря, такое исследование носит название уретроцистографии (рис. 67).

Рис. 67. Схема уретроцистограммы.

1 — pars pendula urethrae (cavernosa); 2 — pars bul-bosa; 3 — pars merabranacea; 4 — pars prostatica.

Для получения изображения задней уретры следует предварительно наполнить мочевой пузырь контрастной жидкостью в количестве 150— 200 мл и заставить больного помочиться, производя рентгеновский снимок во время мочеиспускания. При мочеиспускании стенки задней уретры хорошо растягиваются, уретра наполняется контрастной жидкостью, что по­зволяет получить отчетливое ее изображение на снимке. Такая уретрограмма носит название нисходящей. Так как при восходящей уретрографии обычно не удается получить отчетливого изображения задней уретры, а при нис­ходящей — передней уретры, то было предложено комбинировать восходя­щую с нисходящей уретрографией.

На восходящей уретрограмме передняя уретра представляется на про­тяжении ее пещеристой части в виде полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть урет­ры оказывается несколько рас­тянутой, образуя выпуклую книзу дугу. Задняя часть урет­ры имеет вид узкой полосы, образуя прямой или несколько тупой угол, простираясь до дна мочевого пузыря, тень кото­рого располагается на уровне симфиза или несколько выше его. На нисходящей уретро­грамме задняя уретра представ­лена в виде широкой полосы с ровными контурами. Иногда при этом в средней части зад­ней уретры виден небольшой, овальной формы дефект напол­нения соответственно местопо­ложению семенного бугорка.

Уретрография позволяет точно установить диаметр про­света различных отделов моче­испускательного канала и выявить различные патологические изме­нения в нем. С помощью уретрографии удается диагностировать ано­малии: удвоение уретры, парауретральные ходы, дивертикулы. Осо­бенно большое значение уретрография приобретает в распознавании сужений мочеиспускательного канала, позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние уретры проксималь-нее места сужения, наличие уретральных свищей и т. п. Не следует на восходящей уретрограмме узкую тень задней уретры расценивать как су­жение ее. Стриктура задней уретры может считаться доказанной лишь с помощью нисходящей уретрограммы.

В последнее время восходящая уретрография нашла широкое примене­ние в диагностике повреждения уретры. Используя уретрографию при раз­рывах уретры, удается довольно точно определить характер повреждения мочеиспускательного канала (проникающий и непроникающий разрывы) и его локализацию (бульбозный, промежностный отделы). При повреждениях уретры уретрографии должен предшествовать обзорный снимок костей таза, что позволяет определить характер повреждения тазового кольца и установить наличие костных отломков.

Наряду с диагностикой заболеваний мочеиспускательного канала урет­рография в ряде случаев позволяет правильно распознать характер пора­жения предстательной железы.

Осложнения. При производстве восходящей уретрографии приходится наблюдать в 1,4—6,4% уретро-венозный рефлюкс (С. Т. Варшавский). Под уретро-венозным рефлюксом понимают проникновение контрастного ве­щества из уретры в венозную систему во время уретрографии. Этот вид рефлюкса впервые был описан Eusiani в 1925 г., а в нашей стране первое сообщение об уретро-венозном рефлюксе было сделано М. И. Ротенбергом в 1939 г.

При уретро-венозном рефлюксе контрастное вещество проникает вна­чале в подслизистый слой уретры, затем в кавернозное тело ее и оттуда в систему внутренней срамной вены, в общую подвздошную вену и далее в нижнюю полую вену либо по системе внутренней срамной вены в систему бедренной вены.

Уретро-венозный рефлюкс на рентгенограмме выявляется в виде изви­тых взаимопереплетающихся контрастных нитей, соединяющихся между собой и направляющихся в сторону органов таза и верхней трети бедра.

При грубом введении в уретру контрастного вещества (под весьма боль­шим давлением) уретро-венозный рефлюкс является осложнением урогра-фии. Вместе с тем он может быть проявлением патологического процесса в уретре (травма, стриктура, деструктивно-воспалительный или новообра­зовательный процесс и др.). Чаще всего уретро-венозный рефлюкс возни­кает в результате взаимодействия двух факторов: наличия в уретре пато­логического процесса и значительного повышения внутриуретрального дав­ления в момент введения в уретру рентгеноконтрастного вещества.

Уретро-венозный рефлюкс может явиться входными воротами для про­никновения инфекции в соседние органы и в общий ток крови и при­вести к развитию воспалительного процесса в мочевом пузыре, простате, окружающей их клетчатке, а также к возникновению тромбофлебитов и других осложнений.

Везикулография

Рентгенография семенных пузырьков, заполненных контрастным вещест­вом, дает представление о деталях их анатомического строения, наличия или отсутствия в них деструктивных и других изменений.

Существует два вида везикулографии. Восходящая везикулография, ко­торая выполняется при помощи катетеризации семявыбрасывающих про­токов, введения в них контрастного вещества с последующей рентгеногра­фией, и нисходящая, при которой контрастное вещество вводят в семя-выносящие протоки путем пункции последних с последующей рентгено­графией.

Впервые Picker в 1911 г. предпринял рентгенологическое исследование семенных пузырьков на трупах. В следующем году А. В. Васильев осу­ществил восходящую везикулографию путем катетеризации семявыбрасы­вающих протоков.

В отечественной литературе В. Е. Субоцкий впервые опубликовал ве-зикулограммы, произведенные эндоуретральным путем (1929). Однако вос­ходящая везикулография не нашла своего практического применения ввиду большой трудности, а порой и невозможности катетеризации семявыбрасы­вающих протоков.

Наиболее простым и в то же время надежным методом является нис­ходящая везикулография, которая выполняется путем вазотомии либо вазо-пунктуры. Первая нисходящая везикулография была произведена в 1913 г. Belfield. В нашей стране первые везикулограммы путем пункции обна­женного семявыносящего протока были произведены в 1922 г. П. Д. Солововым.

В настоящее время нисходящая везикулография применяется для рас­познавания не только заболеваний семенных пузырьков, но и расположен­ных рядом с ними предстательной железы и мочевого пузыря.

Для нисходящей везикулографии используют маслянистые (йодипин — 20% и йодолипол — 30%), а также водные растворы контрастных ве­ществ (50% раствор сергозина, 70% раствор трийотраста и др.). Так как водные растворы контрастных веществ быстро выводятся из семенных пу­зырьков, то вследствие этого рентгенография должна производиться тотчас после их введения в семявыносящие протоки.

На нормальной везикулограмме (рис. 68) обычно виден семявыносящий проток в виде петли, поднимающийся вверх по паховому каналу и уходя­щий в малый таз. Подходя к задней стенке мочевого пузыря, семявынося­щий проток соединяется с ампулой семенного пузырька, семявыбрасы-вающий проток которого открывается в просвете задней уретры (sinus eja-culatorius).

Неизмененный семенной пузырек на везикулограмме представлен пет­леобразно-спиралеобразной тенью с множеством изгибов и боковых от­ветвлений, напоминающих дивертикулы. Одновременно на снимке хорошо бывает видна тень семявыносящего протока и sinus ejaculatorius.

Рис. 68. Нормальная везикулограмма.

Для суждения о состоянии семенных пузырьков необходимо иметь двустороннюю везикулограмму, какая может быть получена путем пунк­ции семявыносящих протоков с обеих сторон одномоментно или в разное время.

Везикулография показана при подозрении на опухоль семенных пу­зырьков, для диагностики некоторых видов туберкулеза семенных пузырь­ков и простаты, рака шейки мочевого пузыря, при дифференцировании ту­беркулезного и неспецифического простатита и эпидидимита, а также для установления степеци прорастания рака простаты.

Хотя везикулография не является самодовлеющим методом исследова­ния, а лишь вспомогательным, однако она в отдельных случаях может оказать весьма существенную помощь в правильном распознавании болезни.

Эпидидимография

Эпидидимография — рентгенологический метод исследования придатка яичка. Он основан на введении контрастного вещества в придаток яичка ретроградно, путем пункции семявыносящего протока с последующей рентгенографией. Эпидидимография позволяет уточнить диагноз це­лого ряда заболеваний придатка яичка: орхоэпидидимит, кисты придатка, туберкулезные и неспе­цифические абсцессы, опухоли яичка и придатка яичка и др. (рис. 69). Помимо этого, эпиди­димография позволяет в ряде случаев установить причины стерильности. Исследование это безопасно.

Контрастное вещество, вво­димое в семявыносящий проток, не оказывает какого-либо вред­ного влияния на сперматогенез и сперму.

Весьма полезным следует счи­тать комбинацию эпидидимографии с везикулографией; сочетание этих методов позволяет более правильно поставить диагноз, так как весьма часто отмечается одновременное пора­жение придатка яичка и семенного пузырька. Если есть необходимость одновременно произвести везикулографию, то иглу, введенную в семявы­носящий проток, направляют в сторону семенного пузырька и по игле вводят 2—4 мл контрастного вещества.

Рис. 69. Эпидидимограмма. Ангиома придатка яичка.

Для получения более контрастного изображения придатка при эпидидимографии некоторые урологи применяют пневмоскротум. С этой целью под кожу соответствующей половины мошонки вводят 10 см³ кислорода.

Введенное в придаток яичка контрастное вещество рассасывается обычно спустя 6—8 часов, а кислород — спустя 1—2 суток.

Урокинематография

Урокинематография — метод изучения двигательной функции мочевых органов при помощи рентгеновых лучей и киносъемки. Лишь в последнее время благодаря развитию электронной техники хирургам и урологам пре­доставилась возможность с помощью кинокамеры получать изображение мочевых путей во время их функции, используя для этого экскреторную урографию, один из самых физиологических методов исследования, а в не­обходимых случаях и ретроградную пиелографию. Это стало возможно благодаря применению киносъемки с помощью электронно-оптического преобразователя.

Съемка урокинематографического фильма с применением усилителя яркости требует весьма небольших доз рентгеновского облучения паци­ента, порядка 90 kV и 3 тА, что значительно меньше тех доз, какие полу­чает больной при урокимографии.

В зависимости от состояния тонуса мочевых путей и скорости их опо­рожнения урокинематографию производят с различными скоростями съемки: при замедленной динамике мочевых путей со скоростью 4—8 кад­ров в секунду, а при гипертонии и гиперкинезии со скоростью 48—64 кад­ров в секунду. Это дает возможность при просмотре фильма с обычной скоростью, с учетом времени (частоты кадров) съемки, наблюдать мотор­ную функцию мочевых путей; в первом случае выявить малоактивную сократительную способность мочевых путей, во втором же, наоборот, наблюдать в замедленной скорости характер сокращений.

Произведенные Noix (1958) исследования нормальных мочевых путей с помощью урокинематографии позволили подтвердить правильность тео­рии Фукса о цистоидном строении верхних мочевых путей, где он мог на­блюдать периодическое заполнение контрастной жидкостью отдельных сегментов мочеточника. Наличие цистоидов мочеточника Noix рассматри­вает как защитное приспособление, позволяющее регулировать динамику опорожнения верхних мочевых путей.

Производя кинематографические исследования верхних мочевых путей после их ретроградного заполнения контрастной жидкостью, Noix наблю­дал усиление сократительной способности как лоханочно-чашечной си­стемы, так и мочеточника (гиперкинезию), что является результатом раз­дражения мочевых путей мочеточниковым катетером и вводимой жид­костью.

После гиперкинезии наступает фаза атонии и акинезии и лишь после длительного периода времени восстанавливается обычная моторная функ­ция мочевых путей.

Изучение функции мочевого пузыря при помощи урокинематографии позволило установить, что сокращения пузыря начинаются с области дна за межмочеточниковой складкой, после чего периуретеральная часть пу­зыря становится тонкой и затем он весь сокращается, при этом у мужчин пузырь сохраняет форму шара, а у женщин передняя его поверхность становится вогнутой.

Урокинематография — весьма ценный метод исследования в детской практике.

Метод урокинематографии позволяет не только изучать физиологию почек и мочевых путей, но и имеет большую диагностическую ценность, так как нарушение динамики лоханочно-чашечной системы порой является первым признаком заболевания, а это позволяет установить локализацию процесса, что бывает невозможно при статических рентгенологических ме­тодах исследования.

При острых и хронических пиелонефритах имеет место нарушение моторной функции пораженных чашечек, которое выражается в снижении тонуса, увеличении времени их сокращения. В дальнейшем гипотония, гипокинезия сменяются атонией, акинезией. Одновременно с нарушением сократительной способности чашечек при развитии воспалительного про­цесса в зоне их свода и сосочка наблюдается гипертония и гиперкинезия непораженных чашечек, что на кинематограмме отмечается в виде ускорен­ной эвакуации мочи.

При туберкулезном поражении почки, в начальных стадиях заболева­ния, отмечается замедление опорожнения чашечек в зоне поражения, в то время как „здоровые" части мочевых путей в динамическом отношении функционируют нормально. Интересно отметить, что каверны не обладают никакой динамической активностью; это отчетливо удается установить при урокинематографии. Наблюдаемые при урокимографии изображения ка­верн нужно расценивать как различные фазы их наполнения контрастным веществом, что никак не говорит о сократительной способности каверн.

Это еще раз подчеркивает ценность урокинематографии по сравнению с другими методами изучения двигательной функции мочевых путей.

Весьма важные данные дает урокинематография в изучении двигатель­ной способности лоханочно-чашечной системы при гидронефротической трансформации, обусловленной нарушенным оттоком мочи (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, нефроптоз, уретерит и т. д.), когда отмечается исчезновение сокращения чашечек в зоне свода, тогда как в лоханке еще наблюдаются отдельные сокращения. Время эвакуации конт­растного вещества из почечной лоханки замедляется вдвое и более. Если эвакуация из нормальных почек в положении на спине занимает от 4 до 8 минут, а стоят от 1 ¹/₂ до 4 минут, то при гидронефротической транс­формации этот срок удлиняется до 10 минут и более. Степень и характер изменения сократительной способности почечных чашечек и лоханки при гидронефрозе играют большую роль в выборе методов оперативного лече­ния и позволяют составить правильное представление в отношении про­гноза заболевания.

При нефролитиазе моторная функция чашечек и лоханки зависит от размеров, места расположения и длительности нахождения конкремента. При камнях мелких размеров, нарушающих пассаж мочи из почечной ло­ханки, урокинематография вначале выявляет гиперкинезию почечных ча­шечек и лоханки. В дальнейшем наступает гипокинезия, снижение тонуса почечной лоханки и чашечек. Небольших размеров конкременты, не вызы­вающие нарушения оттока мочи, почти не влияют на динамику опорож­нения и не нарушают моторную функцию лоханки и чашечек; лишь в месте расположения конкремента, в одной из групп чашечек, отмечается некоторое снижение сократительной способности данного участка мочевых путей.

Изучение с помощью урокинематографии динамики мочеточника, про­свет которого нарушен механическими причинами (стриктура, конкремент), указывает на быстрое развитие в нем гипотонии, гипокинезии с явлениями дилятации выше места препятствия. При камнях мочеточника, не нару­шающих пассаж мочи из верхних мочевых путей, при урокинематографии не отмечается каких-либо особых нарушений в двигательной активности мочеточника; струя контрастного вещества, окружая камень, свободно проникает в нижележащие отделы. Однако в этих случаях отсутствует цистоидное строение мочеточника, что указывает на начальные фазы сни­жения тонуса мочевых путей — гипотонию, за которой последует гипоки­незия мочеточника и нарушение его моторной функции (если не будет устранена причина, вызвавшая в свое время эти функциональные изме­нения).

Урокинематография мочевого пузыря позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который не удается выявить при использовании статических урорентгенологических методов исследования. Урокинема­тография оказывает большую помощь в выяснении степени операбельности и характера оперативных пособий при опухолях мочевого пузыря. Огра­ничение двигательной способности стенки пузыря в месте локализации опухоли указывает на глубокое поражение ее опухолевым процессом, а нарушенный пассаж мочи из мочеточника со снижением его двигательной функции говорит об инфильтрации опухолью зоны мочеточникового устья.

Легкость исследования, малая доза рентгеновского облучения пациента, получение данных о функциональных изменениях мочевых путей, а также неограниченность наблюдения и демонстрации с помощью кинопроекции динамики мочевых путей исследуемого больного делают этот метод весьма ценным.

Лимфография таза

и забрюшинного пространства

Лимфография (лимфангиоаденография) — рентгенологический метод исследования лимфатических сосудов и лимфатических узлов путем инъек­ции в лимфатические сосуды контрастного вещества. Лимфография в уро­логии применяется в основном для обнаружения опухолевых метастазов в лимфатических узлах, что позволяет в предоперационном периоде ре­шить вопрос о размерах, а порой и целесообразности оперативного вме­шательства.

В 1931 г. Carvalho, Rodrigues и Pereira впервые произвели лимфангио-аденографию после инъекции больному в лимфатические узлы торотраста. Однако только после классических работ Kinmonth и его сотрудников (1955) лимфография конечностей, таза и забрюшинного пространства нашла применение в клинике, а с 1958 г. —-в урологической практике (Collette, 1958; Б. Я. Лукьянченко, В. В. Седов и Ф. А. Астраханцев, 1963, и др.).

Поскольку лимфатические сосуды плохо различимы невооруженным глазом, то для их выявления применяют анилиновые красители, которые избирательно поглощаются лимфатическим аппаратом, что позволяет инъецировать в них рентгеноконтрастное вещество.

В качестве контрастных веществ употребляют йодолипол, этиодол, липоидол, а также 50—-70% водные растворы рентгеноконтрастных ве­ществ (диодон, урографин, трийотраст и др.). После инъекции масляных контрастных веществ лимфатические узлы могут быть выявлены на рент­генограмме спустя даже 2—3 месяца; это позволяет проследить за проис­ходящими в них изменениями, появлением и увеличением метастазов, не прибегая к повторным инъекциям контрастного вещества.

При применении водных растворов контрастных веществ лимфографию производят непосредственно в момент инъекции и тут же по окончании ее. Обычно в течение 10 минут вводят 10—25 мл контрастного вещества, за это время производится 4-—б рентгенограмм.

После инъекции контрастного вещества в лимфатические сосуды тыла стопы первыми заполняются лимфатические сосуды, сопровождающие v. saphena magna, и сосуды латеральной поверхности бедра.

Отчетливо бывают видны клапаны, которые представлены в виде зазуб­рин и находятся друг от друга на расстоянии 0,5—1 см. Первыми выявля­ются паховые лимфатические узлы, затем тазовые, расположенные по ходу наружных и общих подвздошных сосудов, и, наконец, парааорталь-ные, сосуды которых на уровне II поясничного позвонка вливаются в cysterna chyli. Попадая в chictus thoracicus, контрастное вещество спустя час достигает лимфатических узлов подключичной ямки. Весьма редко удается наблюдать одновременное заполнение контрастным веществом лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

Следует отметить, что эфферентные лимфатические сосуды больше в диаметре, чем афферентные, но зато количество их меньше.

При инъекции контрастного вещества в лимфатические сосуды тыла стопы удается получить изображение лимфатической системы только с одной стороны; для получения лимфографии противоположной стороны приходится прибегать к инъекции контрастного вещества на другой стопе.

На нормальной лимфограмме лимфатические узлы могут иметь различ­ную величину и форму: круглую, овальную, треугольную и серповидную. Иногда удается видеть зазубренность контуров в воротах лимфатического узла. Тень неизмененного лимфатического узла гомогенна.

Рис. 70. Лимфоангиоаденограмма таза.