Транслюмбальная почечная ангиограмма. Артериографическая фаза.

Рис. 77. To же наблюдение. Нефрографическая фаза.

Большинство урологов предпочитают этот разрез всем другим. Разрез по Bazy начинается немного выше окончания XI ребра и идет попе­речно к средней линии, к точке, расположенной между мечевидным отрост­ком и пупком. Этот доступ удобен при вмешательстве на лоханке подко­вообразной почки. Очень удобным является разрез по С. П. Федорову, им мы всегда пользуемся при операциях на подковообразной почке. Для под­хода к перешейку почки может оказаться достаточным парамедиальный разрез (Lange и Etcheverry, 1965).

Весьма относительным показанием к пересечению перешейка подко­вообразной почки — истмотомии — являются боли и наличие симптома Ровзинга (Rovsing, 1911; А. В. Мартынов, 1913). По этому поводу С. П. Федоров (1923) писал: «Я, по крайней мере, до сих пор не встретил еще случая, где бы мог предпринять эту операцию. Поэтому я думаю, что рассе­чение перешейка показано там, где он состоит из фиброзной или тонкой полосы малососудистой почечной ткани».

Часто оказываются необходимыми реконструктивные оперативные пособия по поводу гидронефроза подковообразной почки. Они направ­лены на: 1) устранение компрессии мочеточника почечным перешейком; 2) устранение давления добавочных сосудов, сдавливающих пиелоуретеральный сегмент или мочеточник; 3) расширение лоханочно-мочеточникового сегмента той или иной операцией или перемещение мочеточника в нижнюю часть лоханки. Первые две цели достигаются резекцией нижнего полюса почки и перешейка его. Пластическое восстановление лоханочно-мочеточникового сегмента отвечает третьей цели.

Для осуществления указанных вмешательств лучшим является тора-коабдоминальный подход в десятом межреберье, либо подход по Naga-matsu, либо парамедиальный продольный разрез. Обнажают верхнюю часть мочеточника и пиелоуретеральный сегмент. Сосуды, идущие к нижнему полюсу и перешейку, выделяют и перевязывают; при этом следует помнить, что некоторые артерии отходят от аорты позади или ниже перешейка. После полного выделения последнего его рассекают посередине. Предварительно накладывают на перешеек кетгутовые держалки по обеим сторонам пред­полагаемого разреза, дабы предупредить ускользание рассеченных сег­ментов из операционного поля. Разрез на противоположной стороне обычно не кровоточит; гемостаза достигают при помощи матрацных кетгутовых швов.

После рассечения перешейка фиброзную капсулу с нижнего полюса отслаивают и заворачивают кверху, после чего удаляют en block нижний полюс почки и соответствующую часть перешейка. Линия предполагае­мого разреза почечной паренхимы бывает часто видна после перевязки сосудов в связи с анемизацией нижней части почки, подлежащей резекции. Рассеченную паренхиму после гемостаза закрывают с помощью фиброзной капсулы, которую затем ушивают, как при обычной резекции. С целью увели­чения просвета пиелоуретерального сегмента и смещения его в нижнюю часть лоханки самым простым и надежным методом является латеральный ана­стомоз по Лихтенбергу. Из разреза лоханки может быть удален и камень, если он имеется, а линия разреза может быть использована для построения анастомоза. В большинстве случаев дилятация более выражена в чашеч­ках, чем в лоханке. Если лоханка оказывается значительно дилятирован-ной, то показана резекция ее. В таких случаях прибегают к эллиптической пиелоуретеральной реимплантации. Gregoir (1962), А. М. Шатин (1963) описали наблюдения, где больным по поводу гидронефроза подковообраз­ной почки была выполнена с успехом уретеропиелопластика. Анатоми­ческая реконструкция лоханки подковообразной почки может быть одно-и двусторонней.

Пиелотомия подковообразной почки значительно облегчается перед­ним расположением лоханки (передняя пиелотомия), однако следует пом­нить при выполнении разреза о весьма богатой и вариабельной васкуля-ризации почки. При повторных вмешательствах на лоханке приходится сталкиваться с сильными сращениями между последней и брюшиной или кишечником. Нередко при рассечении этих сращений повреждаются круп­ные сосуды, идущие к нижнему полюсу почки, что заставляет в итоге при­бегнуть к резекции нижнего полюса и перешейка. От обширной нефро-томии следует воздерживаться, поскольку значительное обнажение почки является небезопасным, а иногда и невозможным для полного визуального контроля. Гемостаз при этом часто является иллюзорным вследствие осо­бенностей васкуляризации подковообразной почки.

Простая нефростомия подковообразной почки является сравнительно редким вмешательством. Она показана лишь при наличии острого пиело­нефрита, поскольку состояние больного столь тяжело, что не позволяет боль­шей операции, а также в случаях двустороннего поражения, когда геми-нефрэктомия противопоказана.

Нефростомия подковообразной почки показана также при пластической реконструктивной операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте.

Рис. 78. а — галетообразная почка; б — двусторонняя пиелограмма при галетообразной почке.

Галетообразная почка (ren fungiformis seu ren inlormis)

Галетообразная почка наблюдается исключительно редко: 1:26 000 аутоп­сий. Этот вид почечной аномалии образуется в результате соединения полю­сов или средней части почечных масс до того, как начинается их ротация. Галетообразная почка локализуется в области промонтория или еще ниже, в глубине таза (рис. 78, а). Большая часть почечной паренхимы такой почки располагается по одну сторону от срединной линии. Лоханка и мо­четочники расположены кпереди, в то время как сосуды входят в почку с задней поверхности. Иногда отмечается неодинаковое по величине раз­витие каждой половины такой почки, левая половина больше правой. Мочеточники отходят от переднемедиальной поверхности органа; каждая половина почки имеет свой мочеточник. На разрезе корковое вещество располагается циркулярно (рис. 78, б).

L-образная и S-образная почки (ren incinatus, ren sigmoideus)

В L-образной или S-образной почке лоханка и мочеточник каждой ее поло­вины могут быть обращены в одну или противоположные стороны (рис. 79, 80). Эта аномалия является результатом роста мочеточникового зачатка в единую метанефробластему или большего resp. избыточного количества нефробластемы. L-образная и S-образная почки встречаются с частотой 1:4000 аутопсий у детей и 1:6500 секций взрослых. Мочеточники впадают в мочевой пузырь в обычном месте, но иногда могут перекрещиваться друг с другом еще до вхождения в пузырь (рис. 81). Эта аномалия почек очень подвержена камнеобразованию и воспалительным неспецифическим про­цессам (Я. Г. Готлиб, 1938). П. Я. Маркин описал случай L-образной поч­ки при наличии третьей добавочной почки (1960). Диагноз L-образной почки может быть поставлен с помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии. При выборе оперативного вмешательства большое значение имеет почечная ангиография.

Рис. 79. Различные виды аномалий формы почек: S-образная почка; 1-образная почка; L-образная почка.

Оперативное лечение представляет значи­тельные затруднения вследствие очень сложной васкуляризации органа.

Бесформенная, глыбкообразная почка (ren scutaneus)

Этот вид почечной аномалии образуется в результате сращения почек в причудливой форме. Бесформенная, глыбкообразная почка располагается обычно низко в тазу по средней линии. Кровоснабжение ее обеспечивается артериями, идущими из нижних отделов аорты или общих подвздошных и других артерий. Сосуды входят в почку с верхней поверхности. Артерии могут проникать в почку в углублении между отдельными дольками ее спереди и сзади. Мочеточники располагаются кпереди, длина их короче обычных. На экскреторных урограммах видны укороченные мочеточники и наслоение теней чашечек на тень лоханки, признаки гидронефротической трансформации. Расстояние между мочеточниками очень мало по срав­нению с нормой:

Ангиография выявляет множественные артерии почки, а в нефрографи-ческой фазе — ее контуры. Иногда при ретроградной пиелографии можно установить сообщение между лоханками (Кгоп и Meranzi, 1949). Воспали­тельные инфекционные поражения и камнеобразование в такой почке ведут к симптоматике, ничем не отличающейся от симптоматологии анало­гичных заболеваний нормальной почки. Иногда в случае пионефроза или гидронефроза такая почка может выступать над лобком, симулируя брюш­ную опухоль, опухоль таза. Наблюдались случаи, когда такая ложно расцененная опухоль удалялась, что приводило к летальному исходу (Camp­bell, 1963). Иногда приходится прибегать к пиелотомии или нефростомии бесформенной, глыбкообразной почки, однако нефростомия такой ано­мальной почки недостаточно обеспечивает дренирование лоханки.

Рис. SO. L-образная градная пиелограмма. Рис. 81. Схема S-образной почки. Мочеточники пере­

почка. Двусторонняя ретроградная пиелограмма крещиваются друг с другом.

АНОМАЛИИ ЛОКАЛИЗАЦИИ RESP. ПОЛОЖЕНИЯ

Врожденная почечная дистопия resp. эктопия почки

(dystopia renis congenita)

Эктопия, или дистопия, почки может быть одно- или двусторонней. С хи­рургической точки зрения важно знать характер смещения почки. Дисто-пированные почки удерживаются в своей позиции главным образом ано­мальным сосудистым аппаратом, который представляет собой сохранение в той или иной степени почечного кровоснабжения, существовавшего в ран­ней эмбриональной жизни. Эти сохранившиеся сосуды, не подвергшиеся инволюции, ограничили „восхождение" почки в место, для нее предугото-ванное (С. М. Алексеев, 1926, 1935).

Дистопия resp. эктопия почки встречается с частотой 1 : 800. Дистопия наблюдается в 3 раза чаще слева, чем справа, и преимущественно у муж­чин. Почечной дистопии часто сопутствуют другие аномалии развития ор­ганов мочеполовой системы, а также и других органов. Чем ниже находится дистопированная почка, тем более вентрально расположены ее ворота (рис. 82). При осмотре дистопированной почки обращал на себя внимание ее дольчатый вид. Почка уплощена в переднезаднем направлении; размеры ее уменьшены по сравнению с размерами нормально развитой почки. Моче­точник короткий, имеет вертикальный ход без характерного синусного изгиба, наблюдаемого при обычном расположении почки. Почечные сосуды расноложены более низко, и их источником могут быть брюшная аорта, бифуркация аорты, общие подвздошные и нодчревные артерии.

Рис. 82. Подвздошная чстопия левой почки.

Среди дистопий почки наибольшее клиническое значение придают тазовой дистопии: при ней еще до недавнего времени наблюдались случаи невольной нефрэктомии, а иногда еще более опасного для жизни оперативного вмешатель­ства (И. М. Тальман, 1934; Э. И. Гимпельсон, 1949; Г. И. Голь-дин, 1961). Amesur, Roy и Dhar (1962) сообщили, что 36 из 88 больных с тазовой почечной дистопией были оперированы по поводу ошибочно предполагавше­гося острого аппендицита и у них правильный диагноз был постав­лен только во время оперативного вмешательства

При подвздошной тазовой дистопии одна часть почки обра­щена в подвздошную область, другая — в таз; продольная ее ось является параллельной lin. inno-minatae. Почка лежит на крыльях крестца, подвздошно-крестцовом сочленении, m. psoas, a. iliaca сот-munis и лишь внутренний ее край наклонен в таз. При более срединном положении почки в тазу она располагается между общими подвздошными сосудами и прикрывает среднюю крестцовую артерию и симпатическое тазовое сплетение. Лате-рально от нее идут подвздошные сосуды, впереди расположена прямая кишка. При более низком расположении почка занимает медиальное поло­жение в крестцовой впадине (рис. 83). Между вогнутостью крестца и почкой находится жировая клетчатка, крестцовое нервное сплетение, пирамидаль­ные и крестцово-копчиковые мышцы. Верхний полюс почки находится на уровне промонтория.

При выраженной степени тазовой дистопии почка расположена глубоко в тазу, находясь между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин и между маткой и прямой кишкой у женщин. Верхний полюс почки прикрыт брюшиной; нижний полюс лежит на тазовой диафрагме, а средняя часть граничит с предстательной железой у мужчин или с задним сводом влага­лища и маткой у женщин.

Нередко почка смещает пограничные с ней органы, вызывая соответст­вующие нарушения со стороны последних.

Тазовая дистопия может быть одно- или двусторонней, при этом воз­можно сращение дистопированных почек. Так, Vincent (1960) наблюдал у больной тазовую дистопию сращений S-образной почки. Всего в литера­туре к 1960 г. описано 6 подобных наблюдений.

По данным Stevens (1937), тазовая дистопия единственной почки встре­чается с частотой 1 : 22 000. Bowles и Smith (1959), изучая результаты

Рис. 83. Подвздошно-тазовая дистопия правой почки и поясничная ди­стопия левой почки.

17 229 экскреторных урографий, обнаружили единственную тазовую почку лишь у одного больного.

Мочекаменную болезнь единственной тазовой почки наблюдал Brule с соавт. (1964) у больного, имевшего в почке большой коралловидный ка­мень. Экскреторная урография выявила дилятацию лоханки и чашечек, а почечная ангиография показала, что почечные артерии отходили от би­фуркации аорты; помимо этого, к верхнему полюсу почки шли от правой общей подвздошной артерии множественные добавочные сосуды. У боль­ного с успехом была выполнена пиелолитотомия.

Форма тазовой почки очень вариабельна: круглая, уплощенная, гале-тообразная, дольчатая; иногда почка приобретает форму квадрата, тре­угольника, пирамиды или овоида. Часто она имеет на поверхности много­численные бороздки, в которых лежат сосуды. На задней поверхности тазовой дистопированной почки нередко наблюдается вдавление, вызывае­мое промоР1торием. В большинстве случаев тазовая почка является не­сколько атрофичной, за исключением тех случаев, когда она является един­ственной. Вес ее приближается у взрослых к 100 г. Размеры уменьшены. Консистенция плотная.

Ворота тазовой дистопированной почки обращены вперед, и чем выра-женнее дистопия, тем больше они располагаются внутрь. При глубокой тазовой дистопии ворот как таковых нет, и чашечки прямо обращены кпе­реди. Почечная лоханка рудиментарная или отсутствует; вертикальный и горизонтальный ее диаметры одинаковы.

Рис. 84. Тазовая дистопия левой почки.

Околопочечная жировая клетчатка имеется, но в меньшем количестве-чем обычно. Фиксирующим аппаратом почки являются сосуды и резко уко­роченный мочеточник. Длина мочеточника может составлять всего не­сколько сантиметров. При перекрестной тазовой дистопии мочеточник приобретает S-образную форму.

Длина и диаметр артерий, снабжающих почку, значительно уменьшены. Сосуды множественны. Такая сложная васкуляризация объясняется эво­люцией органа. Если почка в утробной жизни плода не поднимается в тече­ние 2 месяцев или смещение ее является неполным, то временная васкуля­ризация ее, которая обычно подвергается инволюции, становится стабиль­ной. Сосуды не всегда проникают в почку со стороны ворот, они могут входить со стороны передней и задней поверхности, верхнего и нижнего полюса. Н. Аничковым (1912) были установлены четыре группы распределе­ния почечных сосудов. В первой группе почка снабжается артериями, исходящими из аорты, чаще—из области ее бифуркации. Во второй—почеч­ные артерии отходят от бифуркации аорты и ниже расположенных ее ветвей (подвздошных,артерий). В третьей группе почка, помимо сосудов, отходя­щих от аорты, получает более крупные стволы из соседних артерий. Нако­нец, в четвертой группе почечные артерии имеют своим источником только тазовые артерии. Все эти сосуды образуют вокруг почки очень сложные сплетения и в некоторых случаях охватывают мочеточник.

Клинически тазовая дистопия почки проявляется лишь при различного рода осложнениях, связанных с ней. Боль наблюдается у 50% людей, имею­щих тазовую почечную дистопию. Она возникает во время движения. Боль в области живота часто симулирует приступ острого аппендицита. Чаще всего больных беспокоят боли в области таза или нижней части живота. При перекрестной дистопии боль может быть в подвздошной области с од­ной стороны, а иррадиировать в паховую область с другой стороны. У жен­щин эта боль часто совпадает с периодом менструаций. Боль может быть перманентной или интермиттирующей.

Боли, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, бывают не только механического происхождения, вызываемого давлением почки на прилежащие отделы кишечника, но могут носить рефлекторный характер, сопровождаясь тошнотой, рвотой, гастральгией и аэроколией. Обычно это наблюдается при гидронефрозе, инфекции верхних мочевых путей или калькулезе дистопированной почки.

Иногда тазовая почка, оказывая давление на соседние нервы и сосуды, приводит к вазомоторным нарушениям. Так, она может вызвать даже отек нижних конечностей, сопровождающийся цианозом или бледностью кож­ных покровов (Cibert с сотр., 1941). В случае давления, оказываемого почкой на мочевой пузырь, возможны поллакиурия, затрудненное и болез­ненное мочеиспускание. У женщин нередко наблюдается дисменорея.

В 50% всех тазовых почек развивается гидронефроз, в 25% — возникает калькулез. При цистоскопии иногда можно обнаружить в области верхуш­ки пузыря или боковой стенки выпячивание, обусловленное давлением дистопированной почки. Бимануальная пальпация позволяет определить по соседству с прямой кишкой у мужчин и задним сводом влагалища у женщин малоподвижное тело плотной консистенции.

На обзорной рентгенограмме тазовой почки, осложненной нефролити-азом, можно наблюдать тени конкрементов, локализующихся в области таза. При экскреторной урографии и ретроградной пиелографии обнару­живаются расширенная лоханка и чашечки, тени которых могут наклады­ваться друг на друга из-за неполной ротации почки (рис. 84, 85). Иногда изооражение лоханки отсутствует и тогда мочеточник сразу переходит в чашечковые ответвления. Ход укороченного мочеточника вертикальный без характерного изгиба у ворот почки.

Большое диагностическое значение имеет почечная ангиография, осо­бенно в ее нефрографической фазе. Особое значение приобретает почечная ангиография в распознавании злокачественной опухоли тазовой почки (Limburg, 1961). Изотопная ренография и скеннография облегчают во многом распознавание тазовой почки и патологических в ней процессов (Franklin и Meade, 1961).

Особый интерес представляет вопрос о течении беременности и родов у женщин с тазовой дистопией почки. Notter, Laurent, Abbas и Dufoix (1963), наблюдая 45 беременных женщин с тазовой дистопией почки, уста­новили, что у 49% из них имели место нормальные роды. До родов правиль­ный клинический диагноз был поставлен только у 3 из 45 этих женщин. Жизненный прогноз для матери был хороший; наблюдали только один, случай смерти. Среди урологических осложнений имели место следующие: пиелонефрит у 4 больных, гидронефроз у 4, альбуминурия у 2 и почечная колика у одной. Почечная колика у данной больной повторялась несколько раз, в результате чего почка была удалена. У 2 из 5 больных нефрэктомия была произведена во время родов, а у остальных 3 больных— в послеродовом периоде. У 15 беременных наблюдались осложнения, закончившиеся ги­белью плода. По мнению Notter с соавт., тазовая дистопия почки не явля­ется противопоказанием для беременности и родов и не оправдывает сте­рилизации женщины или прерывание беременности.

Оперативные вмешательства на тазовой почке часто более сложны вследствие необычной ее васкуляризации и топографии. Весьма сложное кровоснабжение почки делает трудным или даже невозможным радикальное или органосохраняющее вмешательство. В таких случаях ограничиваются марсупиализацией или пиелоцистостомией.

Рис. 85. a — перекрестная дисто­пия почки; б — перекрестная дистопия почки в сочетании с экстрофией мочевого пузыря (ретроградная пиелограмма).

В литературе к 1957 г., по данным Campbell (1957), имелось описание 12 наблюдений торакальной эктопии почки. К настоящему времени в литера­туре имеются сообщения о 68 случаях внутригрудного положения почки, большинство которых было разпознано на основании рентгенологических методов исследования (3. Е. Горбушина и Л. Е. Кишиневский, 1957; С. Э. Лиознов и Е. Б. Левитин, 1959; Barloon, Goodwin и Vermooten, 1957, Franciskovic и Marincic, 1959, и др.). При такой весьма высокой локализации почки мочеточник оказывается длиннее обычного, при этом имеет место более высокое отхождение сосудов почки. Pratesi и Fiocchi (1962) описали торакальную эктопию правой почки, сочетавшуюся с тотальной релакса­цией диафрагмы. Некоторые клиницисты требуют проведения дифферен­циального разграничения между высокой почечной дистопией и торакаль­ной почкой. При последней аномалии почка находится в пределах грудной полости, сочетаясь с некоторым нарушением целости диафрагмы, тогда как при высокой торакальной дистопии имеет место простая более или менее ограниченная эвентрация. В первом варианте это может быть диафраг-мальная грыжа, тогда как во втором — поддиафрагмально расположенная почка. В последнем случае, по мнению некоторых клиницистов, имеет место лишь вторичная релаксация диафрагмы. Оперативное перемещение почки из грудной полости в ретроперитонеальное пространство было пред­принято рядом хирургов (Hill и Bunts, 1960, и др.).

Перекрестная дистопия почки (dystopia cruciata renis)

Перекрестная дистопия характеризуется контралатеральным смещением одной почки за срединную линию. Она может быть одно- или двусторонней. Перекрестная дистопия в большинстве случаев сочетается соединением

обеих почек — двойная (сросшаяся) односторонняя почка (ren duplex unilateralis).

В начальном эмбриональном периоде имеет место нормальное развитие почки, но затем при восхождении одна из них пересекает срединную ли­нию и располагается на противоположной стороне, при этом часто соеди­няясь с другой нормально расположенной почкой. Причина такого пере­креста остается неизвестной. Некоторые полагают, что дистопированная почка вследствие раннего смещения ее с более нормально развивающейся почкой увлекается последней вверх на противоположную сторону.

Кровоснабжение перекрестнодистопированной почки весьма вариа­бельно. Если дистопия возникает поздно, то сосуды отходят из места, соот­ветствующего исходному положению почки, но если транспозиция прои­зойдет рано, то сосуды отходят с той стороны аорты и ее основных ветвей, куда переместилась почка. Артериальное кровоснабжение обеспечивается множественными артериями, берущими начало из нижней части аорты, из подвздошных и подчревных артерий.

При перекрестной дистопии почки оба мочеточника могут открываться в мочевой пузырь, как и при нормальном расположении почек (см. рис. 85).

Перекрестная дистопия со сращением почек может быть расценена как переходная форма подковообразной почки с той лишь разницей, что боль­шая часть паренхимы расположена по одной стороне от срединной линии. При перекрестной дистопии нормальная почка, расположенная на своем месте, имеет обычную конфигурацию, тогда как истинно дистопированная почка локализуется ниже первой, она уменьшена в размерах, недостаточно ротирована. Сращение органов может быть либо конец в конец, либо бок в бок, напоминая L- или S-образную почку.

Перекрестная дистопия встречается приблизительно 1 : 12 000 аутоп­сий. Перекрестная дистопия единственной почки является ис­ключительно редкой аномалией. Впервые прижизненно она была диа­гностирована Day в 1924 г., затем сообщения о клиническом распознавании ее были сделаны Alexander с соавт. (1950), Blancato (1954) и Magri (1961). По утверждению Purpon (1963), описанное им наблюдение является вось­мым. Речь шла о мальчике, страдавшем гермафродитизмом. При цисто­скопии отсутствовала правая половина мочепузырного треугольника. На ретроградной пиелограмме имелись признаки гидронефротической почки и можно было проследить переход мочеточника на противоположную правую сторону.

Во всех случаях перекрестной дистопии единственной почки эта ано­малия, кроме наблюдения Blancato (1954), сочеталась с аномалиями моче­вых путей и гениталий (экстрофия мочевого пузыря и др.) (А. Я. Пытель, 1959).

Перекрестная дистопия не имеет какой-либо специфической симпто­матики. Однако боли при ней преимущественно локализуются в области дистопированного органа.

Рис. 86. Поликистоз почек.

Диагноз может быть поставлен на основании экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, почечной ангиографии. Большое значение в распознавании перекрестной дистопии почки имеет ретроградная пиело­графия. Почечная ангиография определяет не только характер кровоснаб­жения дистопированной почки, но в нефрографической фазе позволяет установить наличие или отсутствие сращения дистопированной почки с нормальной. Kieny и Kulmann (1960) наблюдали у одного больного на по­чечных ангиограммах обычное артериальное кровоснабжение нормально расположенной почки, тогда как ангиоархитектоника дистопированной почки влево обеспечивалась сосудами, отходящими от левой подвздош­ной артерии; у другого больного со смещением левой почки вправо ее почечная артерия отходила от левой подвздошной артерии. Нефрограммы в обоих случаях показали отсутствие истинного сращения почек.

Резекция почки может быть показана при поражении одной из поло­вин сросшихся почек. Когда последняя невозможна, прибегают к марсу-пиализации почки.

Врожденная анормальная подвижность почки

(ren mobilis sou migrans)

Анормальная подвижность почки может быть результатом аномалии раз вития кровоснабжения и положения почки. В таких случаях сосудистая ножка почки необычно длинна, а сама почка как бы окутана брюшиной Этим обусловливается большая подвижность почки и создается впечат­ление о том, что почка находится в брюшной полости. Околопочечная жи­ровая клетчатка развита слабо. Мочеточник имеет нормальную длину однако с изменением положения почки мочеточник искривляется и висит на добавочных сосудах или переуретеральных тяжах. Это может вызвать боли и даже приступы почечной колики, а также артериальную гипер­тонию. Стаз мочи, возникающий из-за патологической подвижности почки способствует развитию инфекции и, следовательно, пиелонефрита

Постоянная или периодически возникающая боль часто наблюдается при гидронефрозе, обусловленном нефроптозом. Боль может быть разлитой по всему животу. Иногда при этом наблюдаются нарушения моторной функ­ции кишечника. В большинстве случаев анормально-подвижная почка пальпируется и легко смещается с одной половины живота в другую.

Наличие у больных болей в области почки и сопутствующей инфекции в мочевых путях или без этого требует детального урологического обсле­дования, во время которого экскреторная урография и ретроградная пие­лография должны быть выполнены как в вертикальном, так и в горизон­тальном положении больного.

Весьма важное значение в распознавании подобной аномалии имеет почечная ангиография, производимая в вертикальном положении боль-

ного. Она позволяет обнаружить значительной длины почечную артерию, отходящую под весьма острым углом от аорты. Снимки, сделанные в нефро-графической фазе исследования, позволяют достаточно точно определить локализацию почки и степень ее смещения (А. Я. Пытель и Н. А. Лопат-кин, 1964). Данная аномалия, однако, редко бывает врожденной. В боль­шинстве случаев она приобретенная.

Лечение заключается в нефропексии; методом выбора является нефро-пексия по Rivoir.

АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ

К этой группе почечных аномалий относят следующие кистозные пора­жения почек: солитарную кисту почки, поликистозные почки (рис. 86), мультикистозную почку (мультикистозная дисплазия) (Parkkulainen и Visakorpi, 1959), губчатую почку (рис. 87), пиелогенную кисту.

ПОЛИКИСТОЗНЫЕ ПОЧКИ (REN POLYCYSTICUS)

Поликистоз почек — сравнительно частое заболевание. За последнее десятилетие в связи с широким применением новых методов диагности­ки поликистоз почек у больных стал выявляться значительно чаще, чем это было раньше. В 1928 г. Н. Н. Соколов встретил по­ликистозные почки 192 ра­за при вскрытии 50198 тру­пов, а в 1957 г. Dalgaard 24 раза при 10 734 аутоп­сиях. В прозектуре 1-й Московской городской кли­нической больницы имени Н. И. Пирогова за послед­ние 12 лет среди 9632 вскрытий поликистозные почки встретились 32 раза (Н. В. Архангельская, 1959). В клинике Мэйо на протяжении 20 лет наблюдали 336 больных почечным поликистозом (Simon и Thompson, 1955). В урологической клинике II Московского медицинского института за период с 1946 по 1962 г. находилось на лечении 148 больных поликистозом почек; по отношению к общему количеству больных, лечив­шихся за этот же период в клинике, указанное число больных поликисто­зом находится в соотношении 1: 220. Анализ опыта урологической клиники по лечению этих больных почечным поликистозом представлен в моногра­фии М. Д. Джавад-Заде (1964).

Рис. 87. Схема пиелограмм губ­чатой почки (Cachi,Ricci).

Хотя поликистозные почки, являясь конгенитальным заболеванием, представляют собой аномалию развития, их подробное описание, равно как и прочих кистозных почечных аномалий, дается не здесь, а в главе XVI „Кистозные заболевания почек", исходя из частой необходимости проведения дифференциальной диа­гностики различных кистозных заболеваний почек с поликистозом.

АНОМАЛИИ ЛОХАНКИ

Почечная лоханка людей в 85% имеет ампулярный вид с тремя большими чашечками: верхней, средней и нижней. Большие чашечки делятся на маленькие, число которых весьма вариабельно. Следует иметь в виду, что средняя большая чашечка в нормаль­ной лоханке может отсут­ствовать. В 10% лоханка де­лится на две ветви у самого входа "в почку, образуя две большие чашечки. Исклю­чительно редко встречается так называемая трифуркация лоханки вне почечной паренхимы. Описаны наблюдения, когда лоханка у ворот почки оказывается разделенной на шесть частей.

Двойная, или удвоенная, лоханка является результа­том расщепления мочеточникового ростка прежде, чем он войдет в нефрогенную бластему. Удвоенные лоханки располагаются обычно одна над другой, но возможна их локализация позади друг друга (рис. 88, 89).

Удвоенная или двойная почка является относительно частой аномалией; она наблюдается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев слева. По данным Campbell (1963), ее частота на аутопсии состав­ляет 1:152, по данным Arnold (1960) — 1:150. Эта аномалия встречается обычно одновременно с почечной агенезией, аплазией и гипоплазией почки на другой стороне.

Рис. 88. Удвоение верхних моче­вых путей. Справа оба мочеточ­ника в дистальном отделе соеди­няются в один.

Клинические проявления при удвоенной почке resp. удвоенной лоханке зависят от патологических в ней процессов. Gartner (1962) нашел, что у 45 (1,8%) из 2428 обследованных больных имелась удвоенная почка; у 32 человек не было найдено никаких изменений в ней, а у 13 больных (28,8%) имелись в удвоенной почке и лоханке те или иные патологические про­цессы. Kretschmer (1936) среди 101 ребенка, страдавшего гидронефрозом, нашел аномалии развития лоханки и мочеточника у 23,7%, из них более чем в половине случаев наблюдал удвоение лоханки. Среди 1102 детей, обследованных Campbell (1957) по поводу стойкой пиурии, аномалии ло­ханки и мочеточника были обнаружены у 307, причем у 26,9% диагности­ровано удвоение лоханки. Эктопия мочеточниковых устьев при удвоении верхних мочевых путей может быть одно- или двусторонней. Иногда при мочеточниковой бифуркации введение рентгеноконтрастного раствора в одну из лоханок сопровождается затеканием его в другую лоханку.

Вследствие оострукции мочеточника одной полови­ны почки обычно развива­ется гемигидронефроз или гемипионефроз. Как пра­вило, геминефрэктомия со­храняет здоровую половину удвоенной почки. Иногда при вторичном поражении второй половины почечно­го сегмента показана нефр-эктомия.

В тех случаях, когда данные экскреторной уро-графии при удвоении лохан­ки являются недостаточны­ми, прибегают к почечной ангиографии. Значение по­следней весьма трудно пере­оценить при подобной ано­малии, особенно в случае гидропионефроза или опу­холи одной из половин удво­енной почки (Moser, 1962).

П ри полном удвоении почки имеется два мочеточника и два мочеточ-никовых устья, одно из которых может быть эктопическим. Независимо от того, сколько раз удвоенные мочеточники полностью перекрещиваются друг с другом, мочеточник, исходящий из верхней лоханки, согласно за­кону Weigert — Meyer, всегда открывается в пузырь ниже устья мочеточника, исходящего из нижней лоханки.

Рис. 89. Полное удвоение лоха­нок и мочеточников.

Часто на удвоенной почке имеется циркулярная демаркационная бо­розда или полоса, разграничивающая два почечных сегмента. Обе части почки весьма вариабельны в размере; меньший сегмент удвоенной почки обычно сохраняет дольчатую структуру. Размеры нижнего сегмента обычно больше верхнего, лишь иногда он может быть рудиментарным. Указанная выше демаркационная борозда значительно облегчает в случае необходи­мости выполнение резекции почки.

В удвоенной почке верхний конец нижней лоханки обычно на экскре­торных урограммах и ретроградных пиелограммах оказывается уплощен­ным или усеченным — явление, которое всегда должно наводить на мысль о возможности наличия в данном случае верхней лоханки. В тех случаях, когда верхняя лоханка мала или она не лежит в одной и той же плоскости с нижней, последняя напоминает на рентгенограмме нормальную. Демар­кационная полоса на поверхности почки может иногда отсутствовать.

Почти в половине случаев удвоения почки resp. удвоения лоханки каждая из половин получает свое артериальное кровоснабжение из аорты или из близко расположенных артерий. Много чаще, чем у взрослых, удво­енная почка resp. удвоенная лоханка распознается у детей (Gregoir, 1958).

Геминефрэктомия удвоенной почки показана во всех случаях, когда имеется надежда на ликвидацию болезненного в ней процесса. При этом необходимо учитывать состояние другой, соседней почки. При некоторых видах двусторонних удвоений четыре почки могут быть изменены в раз­личной степени. Тяжелый воспалительный процесс в одной из двух почек оправдывает геминефрэктомию.

Значительный риск во время операции может представить интимное соединение измененной лоханки с лоханкой здоровой почки.

С технической точки зрения геминефрзктомия обычно не представляет особых трудностей. Весьма важным моментом операции является тщатель­ное выделение обеих лоханок и мочеточников; после этого обнажают по­чечную сосудистую ножку и ветви почечной артерии. В противоположность общему мнению, большинство удвоенных почек resp. удвоенных лоханок снабжается одной артерией, которая обычно направляется к большей из половин удвоенной почки. Деление почечной артерии часто происходит в во­ротах почки и, следовательно, обнаруживают две ветви почечной артерии — в переднем и заднем углублении между лоханкой и почечной паренхимой. Это делает возможным легко их проследить и перевязать. Осторожная пре­паровка или иногда простая пальпация позволяет быстро определить — делится или нет почечная артерия до вхождения ее в паренхиму. Если де­ление почечной артерии не обнаруживают, то следует избегать риско­ванного препарирования сосудистой ножки. Целесообразнее начать опе­рацию с изучения артериальных ветвей, расположенных в углублении по­чечного синуса.

В некоторых случаях далеко зашедшего гидронефроза одной из двух почек (обычно верхней) почечная паренхима оказывается резко истон­ченной. Оперативное вмешательство в таких случаях является простым, поскольку иссечение такой бессосудистой мембраны легко выполнимо. Много чаще бывает исключительно трудно определить границу между обе­ими почками даже после перевязки одной из основных ветвей артерии. Следует избегать V-образного разреза, поскольку при этом может быть случайно оставлена часть почечной паренхимы, подлежащей удалению. Поэтому поперечный разрез почки является более целесообразным. В таких случаях рекомендуется декапсулировать почку и сохранять свобод­ные края фиброзной капсулы для покрытия ими раневой поверхности. Геми-нефрэктомия должна быть дополнена полной уретерэктомией с целью профилактики возникновения эмпиемы культи мочеточника.

Если гидронефроз верхней половины почки является результатом сте­ноза лоханочно-мочеточникового сегмента или поясничного отдела моче­точника, то лучше ограничиться анастомозом между двумя лоханками. Лоханку верхней почки широко рассекают до лоханочно-мочеточникового сегмента, а затем соединяют одним рядом швов с лоханкой нижней поло­вины почки после предварительного рассечения верхнего края ее лоханки. При гидронефрозе нижней половины почки относительно просто выпол­нить термино-латеральный анастомоз между расширенной лоханкой и мочеточником верхней половины почки. В результате такой операции моче­точник верхней половины почки становится общим мочеточником для обеих лоханок. Анастомоз следует накладывать с особой тщательностью и одним рядом швов. Края рассеченной лоханки и мочеточника должны быть сближены очень интимно. Для наложения анастомоза применяют тонкий хромированный кетгут с атравматическими иглами. Интубация анастомоза не обязательна. Дренирование поясничной раны должно продолжаться до 6 дней.

Весьма часто умеренный стеноз располагается на уровне соединения обоих мочеточников, вследствие чего возникает мочевой стаз в обеих лохан­ках. В таких случаях наложение латерального анастомоза широким V-образным разрезом обеспечивает восстановление свободного оттока мочи.

Если дилятация и стаз выражены главным образом в одном из двух мочеточников, то достаточно выполнить простой латеральный анастомоз путем двух продольных разрезов на каждом мочеточнике.

Внутрипузырный или юкставезикальный стеноз одного из двух мочеточ­ников требует реимплантации мочеточника в пузырь либо бокового ана­стомоза между пузырем и мочеточником. Этот метод является более простым и более надежным, нежели боковой анастомоз двух мочеточников непо­средственно над мочевым пузырем.

Иногда наблюдается парадоксальное явление, когда при низком стенозе обоих мочеточников на экскреторной урограмме оказывается менее пора­женной та почка, которая дренируется более расширенным и измененным мочеточником. В таких случаях показана геминефрэктомия более изменен­ной почки, но с сохранением ее мочеточника с тем, чтобы использовать последний для эвакуации мочи из другой почки. Это легко выполнить пу­тем создания анастомоза конец в бок и удаления наиболее измененного верхнего сегмента мочеточника. Часто такое вмешательство дополняют коррекцией стеноза мочеточника.

Если обе почки сохраняют хорошую функцию, оперативное вмеша­тельство должно заключаться в анастомозе обеих лоханок и удалении наи­более дилятированного и потерявшего свою сократительную способность мочеточника.

Эктопия устья мочеточника в уретру или во влагалище почти всегда относится к мочеточнику верхней почки. Она осложняется, как правило^ врожденным недержанием мочи или уретерогидронефрозом; иногда эти осложнения встречаются вместе. Для диагностики абсолютно необходима ретроградная уретерография эктопированного мочеточника. Оперативное вмешательство при этом заключается чаще всего в уретерогеминефрэктомии..

При удвоении почки resp. лоханки сравнительно часто приходится на­блюдать мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Рефлюкс может наблюдать­ся в одной из двух лоханок. Если возникшая вторичная дилятация мо­четочника и лоханки велика, то лучше прибегнуть к геминефрэктомии с полным иссечением измененного мочеточника, поскольку оставшаяся культя его может явиться источником дальнейшей инфекции.

В значительном числе случаев наблюдается уретероцеле при удвоении верхних мочевых путей (А. В. Терещенко, 1962). Gregoir (1958) рекомен­дует экстравезикальное удаление уретероцеле, поскольку оно легко из­влекается из пузыря наружу при тракции мочеточника во время операции. Мочеточник пересекают над местом, где начинается его расширение, и за­тем реимплантируют его в пузырь.

Такие патологические процессы, как камнеобразование, туберкулез, новообразования при удвоении почки и лоханки, не требуют каких-либо особых и новых терапевтических|методов по сравнению'с такими же забо­леваниями, возникающими в нормальных почках и верхних мочевых путях.

Врожденный гидронефроз

Врожденный гидронефроз может быть следствием различных обструктив-ных изменений в верхних мочевых путях в утробном периоде. Как и при всяком гидронефрозе, чем выше уровень обструкции мочеточника, тем в боль­шей степени наблюдается дилятация лоханки. В большинстве случаев у молодых лиц, у которых имеет место далеко зашедшая гидронефроти-ческая трансформация, обструкция обычно представляет собой врожден­ную структуру. Наиболее частым местом возникновения врожденной обструкции мочеточника является пузырно-мочеточниковый сегмент. В некоторых случаях обструкция, возникающая в утробном периоде, связана с камнеобразованием в мочеточнике.

Врожденный гидронефроз может возникнуть в результате недостаточ­ного развития мускулатуры лоханки и мочеточника, нарушений в их ин­нервации.

Врожденный односторонний гидронефроз совместим с жизнью, если функция контралатеральной почки достаточная. При далеко зашедшем двустороннем врожденном гидронефрозе или гидронефрозе единственной почки прогноз одинаково плохой. Однако в некоторых случаях при свое­временном распознавании этой аномалии вскоре после рождения, даже двусторонней, функция почек может значительно улучшиться после опера­тивных пособий.

Постоянный нефростомический дренаж является единственным посо­бием при гидронефрозе единственной почки, когда ликвидация очага об­струкции пластической операцией невозможна или она уже была сделана, но оказалась безуспешной. У некоторых больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента простой продольный разрез последнего с инту­бацией по Davis (1948) может восстановить проходимость мочеточника.

АНОМАЛИИ ЧАШЕЧЕК

Кистозное расширение чашечки чашечковый дивертикул

(diverticulum calycis)

В терминологии изолированных кистообразных расширений почечных чашечек очень много противоречивых названий. Эти расширения одни авторы называют пиелогенной кистой, перипельвикальной кистой, другие — внутрипочечной кистой, кистой чашечки. В последнее время появилось название „дивертикул чашечки", „гидрокаликс". Rosdy, _sT6th и Csontai (1965) предлагают случаи расширения чашечки или группы чашечек, соединяющихся с какой-либо частью почки узким каналом, называть кистозным расширением чашечки, что мы считаем вполне обоснованным.

Кистозное расширение чашечки resp. дивертикул чашечки был описан Prather в 1941 г. Это малая кистозная полость, располагающаяся дисталь-нее малой чашечки и связанная с ней узким каналом. Дивертикул имеет круглую или слегка овоидную форму с гладкими стенками. Размеры его в диаметре колеблются от 0,5 до 7 см. Канал, соединяющий дивертикул с чашечкой, имеет в длину 2—4 мм и в ширину 1 мм. Кистозная полость выстлана уротелием, аналогичным уротелию чашечек и лоханки.

В. Abeshouse и G. Abeshouse (1963) собрали из литературы сведения о 318 клинических и 11 секционных случаях чашечкового дивертикула почек. По настоящее время имеются в литературе сообщения о 345 больных с дивертикулом чашечки.

Эта аномалия чаще всего односторонняя и встречается в правой почке в 2 раза чаще, чем в левой. Солитарный дивертикул чашечки наблюдался у 321 больного, множественный — у 24 больных. Дивертикул может раз­виться в сочетании с другой почечной аномалией. Так, он был описан Wig-ger (1958) в нижней полости удвоенной почки, a Ekstrom с соавт. (1959) в почке с удвоенной лоханкой у 3 больных.

Среди известных в литературе описаний чашечкового дивертикула у 345 больных кистозная полость дивертикула располагалась дистально тер­минальной части верхней большой чашечки у 235, нижней — у 66 и сред­ней — у 44 человек.

Часто в почечной паренхиме, окружающей дивертикул, возникают очаги острого или хронического пиелонефрита. Содержимым полости дивертикула является жидкость соломенного цвета с мочевыми солями и часто с мелкими конкрементами. У 36% больных в дивертикуле были обнаружены камни как единичные, так и множественные. Количество камней может варьиро­вать от 2 до 2000 (Rudstrom, 1949).

Единственное, что.беспокоит больных, это иногда тупые боли в пояснич­ной области: при наличии в дивертикуле мелких конкрементов бывают припадки почечной колики. Макрогематурия наблюдалась у 47 больных из 345. У ¹/₃ больных была стойкая пиурия. Gayet (1950) описал при этой аномалии развитие артериальной гипертонии.

На экскреторных урограммах, полученных на 12, 20 и 30-й минуте, обычно бывает видна малая круглая полость, расположенная слегка ди-стальнее малой чашечки, сообщающаяся с последней узким каналом. В некоторых случаях возникает необходимость выполнения ретроградной пиелографии с тем, чтобы точно установить вид патологического процесса в окружности дивертикула. Рентгеновские снимки производят спустя 10— 20 минут после того, как опорожнится лоханка от контрастного вещества и будет извлечен мочеточниковый катетер. На полученных таким образом снимках можно видеть тень рентгеноконтрастного вещества, заполнив­шего дивертикул.

Лечение больных с данной аномалией зависит от наличия размеров ди­вертикула, его содержимого, сопутствующих осложнений и степени вто­ричного пиелонефрита.

Согласно литературным данным, среди органосохраняющих операций при дивертикуле чашечки были произведены: 1) иссечение всего диверти­кула с ушиванием канала (31 больной); 2) рассечение и дренирование с уши­ванием канала (21 больной); 3) резекция почки (32 больных). Резекция почки показана в тех случаях, когда дивертикул, располагаясь в одном из полюсов почки, служит местом камнеобразования и является источником инфекции мочевых путей, а также при наличии воспалительного очагового поражения почечной паренхимы, прилегающей к дивертикулу. Сравни­тельно редко имелись показания для нефрэктомии (35 больных), когда ди­вертикулу сопутствовал рак, туберкулез, пионефроз, хронический диф­фузный пиелонефрит.

Мегакапикоз (megacalycosis)

Puigvert (1965) предложил выделить из группы гидрокаликоза новую па­тологическую форму конгенитального заболевания под названием м е г а-к а л и к о з. Это врожденная дисплазия чашечек лоханки, выражающаяся в значительном увеличении их полости, увеличении их числа и резком уменьшении мальпигиевых пирамид. В отличие от гидронефроза при мега-каликозе имеет место расширение чашечек, происходящее вследствие эм­брионального недоразвития верхушек мальпигиевых пирамид. Сосочки укорочены и уплощены, вследствие чего между ними и чашечками остается увеличенное свободное пространство. При мегакаликозе нет нарушений равновесия между образованием почкой мочи и выделением ее чашечно-лоханочной системой. Следовательно, увеличение объема чашечки не свя­зано с повышенным давлением в ней. Общий объем почки не увеличен. Эта аномалия развития в большинстве случаев протекает бессимптомно и приобретает клинический интерес только в случае осложнения инфекцией или камнеобразованием. Ввиду того что растяжения чашечек нет, боль отсутствует. На экскреторных урограммах мегакаликоз распознается тем, что количество малых чашечек и их объем больше и их тень более интен­сивна, чем сама лоханка. Артериографически мегакаликоз отличается толь­ко тем, что интер- и интралобулярные артерии при гидронефрозе тоньше,

они удлинены, более сводчаты и ровные. Показания к оперативному лече­нию при мегакаликозе отсутствуют. Anselmo и Cunico (1965) наблюдали 30 больных мегакаликозом; среди них у 24 имела место двусторонняя анома­лия и у 6 — односторонняя. Только у 2 больных была применена операция — удаление из чашечек множественных камней. Anselmo и Cunico предла­гают заменить термин „мегакаликоз" более патогенетическим названием—мегакаликозная дисплазия".

Внепочечные чашечки (calyces extrarenales)

Эта врожденная аномалия почечной лоханки и чашечек может оказаться случайной находкой на секции, однако она более часто диагностируется в связи с заболеванием почек.

Возникновение внепочечных чашечек обусловлено несоответствием между медленным развитием нефрогенного зачатка и слишком быстрым развитием мочеточника.

Eisendrath в 1925 г. представил описание развития калькулезного гид­ронефроза с экстраренальным расположением чашечек. Несколькими го­дами позже подобная аномалия была описана Veseen (1933). Внепочечные чашечки могут наблюдаться в эктопированной почке (Dunn и Gibson, 1951) и в других аномальных почках.

Почка с внепочечными чашечками при наружном осмотре имеет диско­образную форму, уплощена в переднезаднем диаметре; лоханка и все ее чашечки расположены вне почечной паренхимы. Ворота эллиптической формы расположены по передней поверхности почки, что позволяет хорошо видеть прикрепление чашечек к сосочкам. Строение самой почечной парен­химы нормальное. Почечные сосуды обычно обнаруживаются в большом количестве, входят в почку по кругу уплощенных и расширенных в осно­вании ворот.

Характерным на экскреторных урограммах или ретроградных пиело-граммах является изображение больших чашечек с терминальным их ис­кривлением, напоминающим изогнутые зубцы маленьких ручных садовых граблей.

Сравнительно частое развитие гидронефроза в почке с экстрареналь-ными чашечками объясняется интимным расположением чашечек и арте­риальных сосудов в рыхлой клетчатке почечного синуса, что создает бла­гоприятные условия для возникновения стаза мочи.

В настоящее время в литературе опубликовано 14 наблюдений над больными, имевшими внепочечные чашечки; среди этих наблюдений 8 при­надлежат Malament с сотр. (1961).

Лечение больных с данной аномалией почки определялось сопутствую­щими ей заболеваниями.

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Аномалии числа мочеточников

АГЕНЕЗИЯ

Двусторонняя агенезия мочеточников является составным элементом дву­сторонней почечной агенезии— аномалией, несовместимой с жизнью. Кли­нического значения эта аномалия не имеет.

Односторонняя агенезия мочеточника обусловлена отсутствием развития мочеточникового ростка и всегда сопровождается агенезией или аплазией почки. Иногда при почечной агенезии мочеточник аплазирован и сохраняется в виде тонкого фиброзного тяжа или культи; это указывает на то, что в данном случае все же имело место развитие мочеточника, тогда как лоханка и метанефроз вследствие каких-то причин не развились. При ци­стоскопии в случае агенезии мочеточника обнаруживают гипоплазию или полное отсутствие половины мочепузырного треугольника. Устье моче­точника может быть узким и слепым углублением или его признаки пол­ностью отсутствуют. В редких случаях слепо оканчивающийся мочеточник становится местом образования большой кисты, симулирующей опухоль внутрибрюшных органов. Распознавание возможно на основании данных цистоско­пии, экскреторной урографии и ретроград­ной уретерографии, устанавливающей сле­пое окончание мочеточника. Окончатель­ный диагноз почечной агенезии на стороне -агенезии мочеточника может быть постав­лен только на основании почечной ангио­графии.

Удвоение мочеточника. Это сравнитель­но нередкая аномалия. Частота ее, по данным Campbell (1963), составляет 1:161. Удвоение мочеточника может быть полным и ; неполным, односторонним и реже дву-•сторонним. При изучении 4774 урограмм Nordmark (1948) нашел в 201 (4,2%) слу­чае удвоение почки, при этом удвоенный мочеточник наблюдался на 138 урограм-мах. Полагают, что возникновение этой аномалии обусловлено одновременным ростом двух мочеточников из двух моче-точниковых ростков нефрогенной бластемы либо расщеплением единственного моче-точникового ростка. Хотя первое предпо­ложение и способно объяснить такие нео­бычные явления, как эктопия устья од­ного из мочеточников (например, в семен­ной пузырек и др.), однако она не позво­ляет объяснить часто наблюдаемое неполное его раздвоение. Второе предположение не позволяет объяснить расщепление мочеточ­ника в виде перевернутой буквы Y, когда два мочеточника оказываются соединенными в один, прежде чем войти в единственную почечную лоханку на стороне наблюдаемой аномалии.

Мочеточники при полном их удвоении, за исключением тех случаев, когда имеет место эктопия устья, по выходе из лоханок направляются вниз к мочевому пузырю. Однако, прежде чем достигнуть пузыря, мочеточ­ники, согласно закону Weigert — Meyer, перекрещиваются друг с другом и иногда несколько раз (рис. 90). В мочевом пузыре устье мочеточника верх­ней лоханки почти всегда располагается ниже устья мочеточника нижней лоханки. Очень редко наблюдаются случаи, когда мочеточниковое устье нижней лоханки располагается в мочевом пузыре ниже устья мочеточ­ника, исходящего из верхней лоханки (Lund, 1949). Обычно мочеточнико-вые устья лежат близко друг к другу по краю мочепузырного треуголь­ника, один над другим; реже они располагаются рядом. Обструкция од­ного или обоих мочеточников может возникнуть в области их перекреста; здесь в мочеточниках может располагаться врожденная стриктура.

Рис. 90. Схема перекрещивания мочеточников согласно закону

Weigert—Meyer.

Утроение мочеточника является исключительно редкой аномалией. Livaditis с сотр. (1964) собрал из литературы описание 18 таких случаев и добавил свое наблюдение. Утроение мочеточника может быть одно- и двусторонним (Spangler, 1963).

Уникальным наблюдением является случай, описанный Campbell-Begg (1953); он рентгенологически установил у женщины 6 мочеточников с функ­ционирующими почками, из них 4 располагались слева и 2 — справа.

Все эти аномиалии распознаются при помощи экскреторной урографии и ретроградной пиелографии. В весьма сложных случаях, когда возникает подозрение на удвоение мочеточника, а обычные методы исследования не позволяют исключить эктопию его устья при наличии удвоения верхних мочевых путей, показана почечная ангиография. Особую ценность могут ока­зать снимки в нефрографической фазе, ясно показывающие контуры почек.

Аномалии начальных и терминальных отделов мочеточников

ЭКТОПИЯ УСТЬЯ МОЧЕТОЧНИКА

При аномальном развитии один или два мочеточника могут открываться своими устьями не в пузырь, а в другие органы. К сожалению, нередко эта аномалия долгое время остается нераспознанной. Rostaing (1962) собрал в литературе описание 500 наблюдений и к ним добавил свои 6 наблюдений эктопического устья мочеточника у женщин.

В советской литературе этому виду аномалии мочеточников посвящена диссертация Ю. Г. Единого (1953) и ряд обстоятельных работ других уро­логов (И. М. Эпштейн, 1950; А. И. Михельсон, 1957; Э. М. Шимкус, 1964; Е. А. Остропольская и С. В. Богданова, 1966, и др.). По данным А. И. Михельсона и И. А. Жарахович (1965), в отечественной литературе в 1965 г. был описан 101 случай эктопии мочеточникового устья.

Возникновение эктопии мочеточников наблюдается у женщин в 3— 4 раза чаще, чем у мужчин. По данным Blundon и Lane (1960), недержание мочи у 75% женщин обусловлено эктопией устья мочеточника. Эмбрио­логически мочеточниковый зачаток возникает из вентрального урогени-тального сегмента клоаки, куда открывается также вольфов проток. Устья мочеточников затем смещаются вверх на каждой стороне, с тем чтобы открыться в латеральном углу мочепузырного треугольника; однако в аномальных случаях этого не происходит.

У мужчин эктопированное устье мочеточника всегда находится прок-симальнее наружного сфинктера, поэтому у них отсутствует недержание мочи, тогда как у женщин в половине случаев устье эктопированного мочеточника располагается дистальнее пузырного сфинктера и это ведет к инконтиненции.

Эктопированное устье обычно принадлежит одному из удвоенных моче­точников, и в огромном большинстве случаев мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку, открывается на более низком уровне в мочевом тракте, нежели мочеточник, дренирующий нижнюю лоханку.

Среди существующих классификаций эктопии мочеточников наиболее удовлетворяющей практическим целям является классификация Ю. Г. Единого (1953). По ней все виды эктопии устьев мочеточников делят на 2 группы.

I. Случаи, когда эктопированное устье мочеточника открывается в производные урогенитального синуса:

а) шеечно-пузырная эктопия устья,

б) уретральная эктопия устья мочеточника,

в) парауретральная (вестибулярная) эктопия.

II. Случаи, когда эктопированное устье мочеточника открывается в производные мюллеровых протоков и кишечной трубки:

а) влагалищная эктопия устья мочеточника,

б) маточная эктопия устья мочеточника,

в) кишечная эктопия устья мочеточника.

Более чем в ³/₄ случаев верхний сегмент удвоенной почки оказывается значительно пораженным гидронефротическим, воспалительным процес­сом (рис. 91). Мочеточник, исходя­щий из нижней почечной лоханки, почти всегда открывается в пузырь, однако часто бывает и так, что оба удвоенных мочеточника открываются нормально в мочевой пузырь.

Двусторонняя эктопиямочеточни-ков встречается у детей, у которых с рождения отмечается недержание мочи. Б. П. Жуковым (1957) опи­сан случай двусторонней экстраве-зикальной эктопии удвоенного моче­точника.

Эктопический мочеточник может открываться у мужчин в заднюю уретру (В. И. Воробцов и С. П. Фин-келынтейн, 1936), семявыносящие протоки (В. И. Осадчук и В. И. Клипич, 1961), придаток яичка или семенные пузырьки и даже в прямую кишку (рис. 92).

По данным Campbell (1963), экто­пия устья мочеточника встречается у детей на секции 1:1900. По данным Emmett (1963), эктопия устья моче­точника у мужчин в заднюю уретру наблюдается в 54% случаев, в се­менные пузырьки — в 28%, в vas deferens —в 10%, в ductus ejaculato-rius — в 8%.

Эктопия устья мочеточника в семенной пузырек, являясь редкой аномалией, представляет значитель­ные трудности для диагностики. Характерными симптомами являют­ся боли в области придатка яичка, в малом тазу и при акте дефекации, а также дизурия, пиурия. При иссле­довании per rectum определяется кистовидное образование, располагаю­щееся выше предстательной железы. При цистоскопии в области мочепузыр-ного треугольника обнаруживают выпячивание стенки пузыря, напоми­нающее уретероцеле. Рентгенологическое исследование производят путем введения контрастного вещества в расширенный семенной пузырек через выпячивание в мочевом пузыре либо через уретру в аномальное отверстие семяизвергающего протока, либо трансректально. Методом лечения является операция: нефроуретерэктомию и везикулэктомию производят из нижнего срединного разреза с дополнительным разрезом в поясничной области. Schnitzer (1965) описал 4 случая эктопии устья мочеточника в семенной пузырек. Почка со стороны эктопированного мочеточника оказалась дис-пластической. Оперативное вмешательство заключалось в нефроуретер-эктомии и везикулэктомии.

Устье эктопированного мочеточника у женщин обычно открывается в уретру или вблизи наружного ее отверстия, в преддверие влагалища (А. И. Михельсон, 1939), а в более редких случаях в дивертикуле уретры, влагалище (А. Я. Духанов, 1961), шейку матки, очень редко в тело матки (Abeshouse, 1943; Willmarth, 1948, и др.).

Рис. 91. Полное удвоение лоханок и мо­четочников. Гидронефроз верхней поло­вины левой почки. Гименальная экто­пия устья добавочного левого мочеточ­ника.

1 — hydroureter; 2 — устье эктопического мочеточника.

Эмбриологическое объяснение это­му пороку развития можно найти в сохранении связей вольфова протока с гартнеровским, являющимся дери­ватом вольфова канала.

В тех случаях, когда эктопиче­ское мочеточниковое устье распола­гается у мужчин проксимальнее на­ружного сфинктера, то непроизволь­ного выделения мочи у них не наблю­дается; у женщин же имеет место непроизвольное выделение мочи при наличии периодического нормально­го опорожнения мочевого пузыря. Весьма часто у детей с подобной ано­малией она долгое время ошибочно рассматривается как энурез (И. Е. Арш, 1932; А. И. Васильев и А. Ф. Шевляков, 1935; Э. Г. Пялль, 1955; А. И. Михельсон, 1957, и др.). Помимо указанных видов аномалии отхождения и окончания мочеточника, могут наблюдаться и другие вари­анты.

Эктопия устья мочеточника в прямую кишку—-исключительно ред­кая аномалия. К настоящему вре­мени в литературе зарегистрировано

4 таких наблюдения: 3 у детей (в возрасте 6 недель, 2 месяцев и 3 лет) и одно у взрослого. В случае, описанном Leef и Leader (1962), у 64-летнего мужчины при ректоскопии было обнаружено в прямой кишке отверстие правого дополнительного мочеточника. Лоханка, соответствующая этому мочеточнику, оказалась несколько дилятированной. На протяжении всей жизни этого больного лишь иногда беспокоили небольшие боли в правой подвздошной области.

Как эктопические мочеточниковые устья, так и вышележащий сегмент мочеточника обычно оказываются дилятированными. Возможно, что диля-тация мочеточника и лоханки обусловлена недостаточным развитием их нервно-мышечного аппарата. Мышечная стенка эктопированного мочеточ­ника тонка, и часто в ней наблюдается воспалительная мелкоклеточная инфильтрация и склероз. Соответствующая лоханка претерпевает гидро-нефротическую трансформацию. У 90% больных с эктопией мочеточнико-вого устья преобладают симптомы инфекции верхних мочевых путей. По­мимо обычных воспалительных изменений в лоханке, наличия инфициро­ванного гидронефроза, имеет место хронический интерстициальный не­фрит. В некоторых случаях недержание мочи наблюдается у больных только днем. Иногда это появляется спустя лишь несколько лет после рожде­ния. Некоторые больные отмечают подтекание мочи только в определенном положении тела, горизонтальном или вертикальном. При вагинальной эктопии мочеточника в случае незначительного отделения по нему мочи иногда ошибочно устанавливают диагноз вагинита.

Рис. 92. Схема удвоения верхних моче­вых путей с различными вариантами эктопии устья добавочного мочеточника у мужчин и женщин (Williams, De Backer).

а — уретральное эктопическое устье мочеточ­ника; б — вагинальное эктопическое устье мо­четочника; е — устье, открывающееся в семен­ной пузырек.

Воспалительные процессы в аномальных верхних мочевых путях обыч­но проявляются пиурией, причина и источник которой могут быть опреде­лены с помощью тщательного лабораторного (тест Каковского—Аддиса, наличие в моче активных лейкоцитов—клеток Штернгаймера—Мальбина, бактериологический анализ мочи) и рентгенологического исследования больного.

После внутривенной инъекции индигокармина диагноз эктопического устья мочеточника может быть установлен относительно просто, если тща­тельно осмотреть уретру, влагалище и прямую кишку с целью определения выделений, окрашенных в синий цвет. Обнаруженное эктопическое устье должно быть катетеризовано и затем выполнена ретроградная уретеро-пиелография.

Эктопическое устье обычно точечное, сфинктера не имеет. На ретро­градной уретеропиелограмме эктопический мочеточник часто оказывается сильно расширенным со множеством изгибов и извитостью. Иногда обнару­жить устье эктопического мочеточника бывает очень трудно, особенно когда имеются сопутствующие аномалии не только со стороны мочевых путей, но и со стороны гениталий.

В тех случаях, когда наблюдается эктопия устья мочеточника добавоч­ной почки, оказывающейся урографически „немой", окончательный диа­гноз аномалии устанавливается при помощи почечной ангиографии.

Лечение. При наличии у больного эктопического устья мочеточника без сопутствующего удвоения верхних мочевых путей или с таковым про­изводят пересадку аномального мочеточника в мочевой пузырь (уретеро-цистонеостомия, операция Боари). Такой вид вмешательства показан при отсутствии инфекции в почке и ненарушенной ее функции. Если почка зна­чительно изменена и вероятность успешного завершения органосохраня-ющего вмешательства мала, то показана нефроуретерэктомия. При удво­енной почке, помимо удаления эктопического мочеточника, производят резекцию ее. Если удвоенная почка поражена тотально патологическим процессом, то показана нефроуретерэктомия. У больных с экстравезикаль-ным эктопическим устьем мочеточника, сопровождающимся непроизволь­ным мочеиспусканием при наличии сохранившейся нормальной функции удвоенной почки, может быть выполнена с успехом радикальная органо-сохраняющая операция — уретероуретероанастомоз (Е. А. Филиппова, 1940; И. П. Погорелко, 1957; Э. М. Шимкус, 1964; Gibson, Buchtel, 1965).

УРЕТЕРОЦЕЛЕ

Эта аномалия иногда именуется внутрипузырной кистой мочеточника, уретеровезикальной кистой или кистозной дилятацией нижнего конца мочеточника. Она представляет собой внутрипузырное выпячивание всех слоев самого нижнего сегмента мочеточника. Следовательно, кистоз-ное выпячивание в пузырь покрыто снаружи слизистой оболочкой пузыря и изнутри выстлано слизистой оболочкой мочеточника, а между этими слоями располагаются диффузно рассеянные мышечные волокна и соеди­нительная ткань (рис. 93).

Рис. 93. Уретероцеле.

Н. Ф. Лежнев до 1911 г. собрал из литературы описание 77 случаев уретероцеле. В настоящее время установлено, что уретероцеле встречается у 1—2% больных всех возрастов, которые подвергаются цистоскопии. При обследовании детей по поводу стойкой пиурии уретероцеле выявляют в 4% случаев (Campbell, 1951). На аутопсии уретероцеле обнаруживают значительно реже. Однако это не является удивительным в связи с боль­шой трудностью его обнаружения после смерти, так как оно спадается. Не всегда удается обнаружить эту аномалию на вскрытом пузыре, ибо уретероцеле спадается и стенка пузыря выглядит нормальной за исключе­нием лишь необычного избытка слизистой оболочки на месте выпячивания.

Уретероцеле чаще всего наблюдается у детей; оно может быть двусто­ронним. Кроме того, иногда встречается два уретероцеле на одной и той же стороне. Частота локализации уретероцеле на левой и правой стороне почти одинакова. Чаще оно бывает у женщин.

Уретероцеле — заболевание преимущественно врожденное (К. А. Горянин, 1937). В пользу этого говорит сравнительно высокая (15%) двусторонность этой аномалии и большая распространенность в детском возрасте (В. И. Русаков, 1960). Уретероцеле почти всегда осложняется инфекцией верхних мочевых путей. Весьма часто уретероцеле сопутст­вуют другие аномалии мочевой и половой систем, а именно удвоение моче­точника, эктопия устья мочеточника, врожденная стриктура мочеточника. У ²/₃ больных -с удвоением мочеточников наблюдается уретероцеле того мочеточника, который дренирует верхнюю лоханку. Однако Thompson и Kelalis (1964) считают, что гидронефротической трансформации чаще подвергается нижний сегмент почки.

Наличие весьма малого, как бы точечного устья мочеточника, приводит к развитию уретероцеле, и в этом отношении это образование является одним из проявлений врожденной мочеточниковой стриктуры.

Различают следующие виды уретероцеле: 1) простое уретероцеле; оно может быть одно- и двустороннее, с компрессией соседнего мочеточника при его удвоении или со сдавлением контралатерального; 2) пролабирую-щее у женщин уретероцеле в уретру или наружу, а у мужчин — простати­ческую часть уретры; 3) уретероцеле эктопированного мочеточника, откры­вающееся в уретру, в дивертикул пузыря. Помимо этого, иногда наблюдает­ся слепо оканчивающееся уретероцеле.

По форме уретероцеле бывает круглым, овальным, шаровидным, удли­ненным, широким или уплощенным. Размеры уретероцеле значительно колеблются, даже в периоды наполнения его мочой и опорожнения. Максимальная емкость уретероцеле может варьировать от 1 мл до объема всего мочевого пузыря. Выпадение кисты из уретры встречается у женщин и симулирует-выворот пузыря. Иногда глубокая протрузия уретероцеле в заднюю уретру полностью ее обтурирует.

Огг и Glanton (1953) собрали в литературе описание 46 таких случаев, добавив к этому свое наблюдение выпадения уретероцеле из уретры. При наличии обструкции устья мочеточника уретероцеле увеличивается, что приводит к прогрессированию дилятации мочеточника и лоханки, а также к образованию мегалоуретера, гидронефроза с полной деструкцией почки. Такая гибель почки вследствие высокого давления в мочеточнике и инфекции часто является финалом уретероцеле.

Исключительно редко у больных с уретероцеле наблюдаются нормаль­ные верхние мочевые пути.

Каждый случай уретероцеле может сопровождаться инфекцией верх­них мочевых путей. Стаз мочи и инфекция предрасполагают к камнеобра-зованию. Иногда камни локализуются в кистозно-дилятированной полости уретероцеле, и их отхождение невозможно из-за наличия весьма узкого отверстия в устье. В случае уретероцеле при наличии в почке коралловид­ного камня, заполняющего лоханку и чашечки, болезнь нередко осложня­ется пионефрозом.

Исключительно редко мочеточниковое устье совершенно отсутствует, что указывает на врожденную внутрипузырную дилятацию слепо оканчи­вающегося мочеточника.

Симптомы уретероцеле отражают нарушение пассажа мочи и раздра­жения пузыря, вызываемого внутрипузырной кистой нижнего отдела мочеточника с сопутствующей инфекцией. Обычными клиническими прояв­лениями служат: постоянная или периодически возникающая пиурия, повышение температуры, частое мочеиспускание, гематурия,-дизурия, императивные позывы на мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря. Раздражение пузыря и даже недержание мочи могут быть вызваны боль­шими размерами самого уретероцеле, особенно когда оно локализуется в области шейки пузыря. Вследствие обструкции внутреннего отверстия уретры кистозным образованием — уретероцеле по типу клапана— может возникнуть острая или хроническая задержка мочи, так же как и парадок­сальная ишурия, которая иногда у детей ошибочно расценивается как энурез.

Интоксикация вследствие длительной инфекции и обструкции ведет к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта: рвоте, анорек-сии, запорам, диурее, а также потере веса и прогрессирующей анемии. У половины больных жалобы сводятся на общую слабость, болезненность в поясничной области и внизу живота Больные, как правило, погибают от уремии или уросепсиса, если не бороться с обструкцией и инфекцией моче­вых путей.

При физикальном обследовании можно обнаружить перерастянутый мочевой пузырь, напряжение и болезненность в нижней части живота и в поясничной области; иногда пролабирующую из уретры ткань темно-красного цвета, экскориации на коже наружных гениталий вследствие недержания мочи (П. 3. Пресайзен и А. Л. Шабад, 1959). Пониженное общее питание и анемия обычно отражают существование длительной инфекции.

Экскреторная урография позволяет установить диагноз, в частности, когда обнаруживается на урограмме дефект наполнения пузыря, вызы-

ваемый уретероцеле, или дилятированный нижний конец мочеточника наподобие „головы змеи". Уретероцеле больших размеров может на вос­ходящей цистограмме выявиться тенью в виде венчика вокруг выпираю­щего в пузырь кистозного образования; рентгеноконтрастное вещество заполняет только пространство между кистой и пузырем.

При цистоскопии уретероцеле имеет вид ритмически наполняющейся мочой и опорожняющейся кисты шарообразной формы с полупросвечи­вающимися стенками. Уретероцеле коллабирует, когда моча медленно опо­рожняется из него через маленькое устье в мочевой пузырь. Слизистая оболочка пузыря, покрывающая кисту, может быть гиперемирована. Иногда струя мочи извергается из устья в виде нитевидного фонтанчика. В тех случаях, когда устье очень мало, уретероцеле остается постоянно перерастянутым.

Wallgren и Salmi (1961) сообщили, что у 19 из 21 больного с уретероцеле экскреторная урография позволила установить правильный диагноз. Однако только у 5 больных на урограммах имелось характерное изобра­жение тени уретероцеле в виде „головы змеи". Нередко на нисходящей цистограмме удается видеть стенку уретероцеле (зона пониженной рентге-ноплотности) между тенью рентгеноконтрастного вещества, находящегося в полости мочеточника, и тенью контрастного вещества, расположенного в мочевом пузыре (Aas и Nilson, 1959; 3. Милевич, 1966).

Необходимо помнить, что перерастяжение пузыря при цистоскопии может инвагинировать уретероцеле в дивертикулоподобное образование.

Уретероцеле, выпавшее из уретры у женщин, имеет вид ярко-красной или темно-красной ткани, выпячивающейся из наружного отверстия уретры. Когда с момента выпадения уретероцеле проходит несколько часов, поверхность его становится темно-красной, а позднее может насту­пить в нем нарушение кровообращения, некроз.

Существуют различные методы лечения уретероцеле. Эндо-везикальная дилятация стенозированного устья редко является эффектив­ной и не -может быть рекомендована. Эндовезикальная широкая меатото-мия устья может привести к ликвидации обструктивного процесса в нем. Иногда у взрослых больных удается выполнить с успехом трансуретраль­ное иссечение уретероцеле. Самой надежной и вполне удовлетворительной мерой является уретероцелеэктомия на открытом пузыре. Большую внут-рипузырную кисту мочеточника, выпадающую из уретры, лучше всего иссечь на вскрытом мочевом пузыре. На рассеченные стенки мочеточника и пузыря накладывают только узловые швы. Камень, находящийся в полости уретероцеле, удаляют во время иссечения кисты. После резекции или рассечения уретероцеле может возникнуть пузырно-мочеточниковый рефлюкс, однако если он и появится, то не причинит столько расстройств со стороны функции почки, сколько вызвала предшествовавшая обструк­ция мочеточника.

Если почечная паренхима полностью погибла, производят нефроуре-терэктомию. Мочеточник полностью должен быть удален с целью преду­преждения эмпиемы его культи. В последующем необходимо тщательное наблюдение за больными, поскольку у них возможно развитие пиелоне­фрита в контралатеральной почке.

СЛЕПО ОКАНЧИВАЮЩИЙСЯ МОЧЕТОЧНИК

При этой аномалии устье мочеточника может располагаться на обычном месте, но диаметр его очень мал. Мочеточник гипоплазирован на всем его протяжении. Просвет его узкий, местами суживающийся либо вовсе отсут­ствует. Эту аномалию необходимо отличать от врожденной стриктуры мочеточника, при которой последний полностью проходим (А. М. Войно-Ясенецкий, 1962). Клинически данное образование привлекает интерес тогда, когда слепо оканчивающийся мочеточник становится местом обра­зования большой кисты, симулирующей опухоль. В 10 из 56 таких анома­лий мочеточника, собранных в литературе Chwalla (1927), она оказалась двусторонней и в 11 случаях удвоенный мочеточник оканчивался слепо. Иногда мочеточник представляет собой фиброзный тяж, отходящий от апластической или гипоплазированной почки. Распознается данная ано­малия, за исключением редких случаев, во время операции. Проходимость нижней части врожденного слепо оканчивающегося мочеточника может быть обнаружена при ретроградной уретерографии. По показаниям выполняют уретерзктомию или нефруретерэктомию.

МОЧЕТОЧНИК КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ

ГРЫЖЕВОГО СОДЕРЖИМОГО («ГЕРНИАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКА»)

Этот редкий вариант аномального хода мочеточника часто ускользает от внимания урологов (М. С. Фролов, 1927; Jewett и Harris, 1953). Dourmash-kin (1937) собрал из литературы описание 73 наблюдений, в которых моче­точник был обнаружен в 27 случаях в паховом канале, в 35 — в бедренном и в 11 — в мошонке. У 6 больных такой ход мочеточника сочетался с про­чим содержимым грыжевого мешка.

Симптомы чаше всего бывают обусловлены обструкцией мочеточника. Обструкция при этом осложняется инфекцией. Больных беспокоят боли в области почки и хроническая пиурия. Диагноз может быть поставлен на основании экскреторной урографии. На урограмме устанавливают необычный извитой ход мочеточника, располагающегося в мошонке или в других грыжевых выпячиваниях. До тех пор, пока урологу не извест­на данная аномалия, он может неправильно интерпретировать уро-грамму.

Оперативное лечение заключается в резекции излишнего сегмента мочеточника с косой уретерографией. При глубоком поражении почки показана нефруретерэктомия.

РЕТРОКАВАЛЬНЫЙ МОЧЕТОЧНИК

(URETER BETROCAVAL SEU POSTCAVAL)

Расположение мочеточника позади нижней полой вены является резуль­татом аномального развития у плода венозной системы, когда задняя пра­вая кардинальная вена не подвергается обычной редукции, а, наоборот, трансформируется в нижнюю полую вену.

В период утробной жизни дифинитивная почка и мочеточник окружены венозной системой; эта система состоит из левой и правой задней карди­нальной вен со своими подвздошными венами — вентральной, передней субкардинальной и супракардинальной дорсальной венами. Почка и мочеточник, осуществляя свое восхождение вверх и латерально, проходят венозное кольцо сзади кпереди и изнутри кнаружи. Это венозное кольцо образовано сзади и изнутри анастомозом левой и правой субкардинальной вен, вверху — анастомозом субкардинальной и супракардинальной вен, внизу — анастомозом подвздошных вен, снаружи и спереди слева — левой задней кардинальной, справа — правой задней кардинальной венами.

При обычном resp. нормальном варианте эволюции венозной карди­нальной системы нижний кардинально-подвздошный анастомоз между кардинальными венами становится левой общей подвздошной веной, тогда как дистальная часть правой кардинальной вены превращается в правую общую подвздошную вену. Передняя половина венозного кольца редуцируется таким образом, что ветви кардинальных вен становятся венами семенного канатика или маточно-яичниковыми. Супракардинальные вены сливаются в один большой ствол при условии, что правая супракардиналь-ная вена воспринимает и левую. Таким образом, нижняя полая вена в норме у взрослых образована тремя эмбриональными фрагментами: 1) конфлюэнсом общих подвздошных вен (старый утробный подвздошный анастомоз или задняя кардинальная система); 2) сегментом, расположенным на уровне отшнуровавшихся вен почек или правой супракардинальной системы; 3) сегментом, расположенным выше уровня отхождения почечных вен или субкардинальной системой.

Помимо этой классической редукции кардинальной венозной системы, могут быть два отклонения. 1. Правая кардинальная вена сохраняется и становится нижней полой веной, которую с медиальной стороны окру­жает мочеточник. 2. К этой аномалии может присоединиться другая, когда наряду с трансформацией задней кардинальной вены в ниж­нюю полую вену имеет место дальнейшее развитие венозного ствола, об­разовавшегося из слияния супракардинальных вен. В этом случае пра­вый мочеточник является ретрокавальным по отношению к правой задней кардинальной вене, а сама нижняя полая вена оказывается удвоенной. Две полые вены могут быть независимы одна от другой или сообщаться между собой одним или несколькими анастомозами.

Если имеется полая вена с каждой стороны, левый мочеточник никогда не бывает ретрокавальным, поскольку левая полая вена происходит из левой субкардинальной вены.

Первое анатомическое описание ретрокавального мочеточника при­надлежит Hochstetter (1893). Согласно данным аутопсий, частота ретро­кавального мочеточника составляет 1% (Dial, 1936; Pick и Anson, 1940; De Carlo, 1941).

За последние годы значительно возросло число случаев этой аномалии (De Gironcoli, 1962; Blundon, 1962; Deliveliotis и Verkarakis, 1964; Bitker, 1965; Gdanietz, 1966, и др.). Quereshi и Mulvaney (1965) нашли в литературе описание 131 случая реткокавального мочеточника и сообщили о 2 своих наблюдениях. В советской литературе имеется описание нескольких слу­чаев ретрокавального мочеточника (О. Я. Каплан, 1940; Д. В. Кан, 1963). Всего по 1966 г. известно описание 157 случаев этой аномалии, установ­ленных клинически.

Клиническое проявление ретрокавального мочеточника связано с ком­прессией его полой веной к пояснично-подвздошной мышце и позвоночнику, что ведет к нарушению пассажа мочи, т. е. развитию гидронефроза, пиело­нефрита. Наряду с этим нередко наблюдается камнеобразование в верхних мочевых путях.

Жалобы больных при ретрокавальном мочеточнике сводятся к болям в области поясницы, больше справа. Интенсивность и характер болей весьма вариабельны — от тупой боли до приступа почечной колики. Иногда возникает макрогематурия. Oshin (1964) описал разрыв почки, гидронефро-тически измененной вследствие ретрокавального расположения мочеточ­ника, у женщины в послеродовом периоде.

Стойкая инфекция верхних мочевых путей справа у больных, имеющих ретрокавальный мочеточник, часто ошибочно расценивается как «хрони­ческий пиелит». Иногда при динамическом длительном наблюдении за боль­ными отмечают лишь постоянную протеинурию.

Рис. 94. Ретрокавальный моче­точник.

Правильный диагноз может быть поставлен только при тщательном рентгенологическом исследовании (рис. 94). Впервые ретрокавальный мо­четочник у больного до оперативного вмешательства был распознан мето­дом стереоскопической пиелографии Harril в 1940 г. Часто у больных с ретрокавальным мочеточни­ком на экскреторных урограммах выявляется картина правостороннего уретерогид-ронефроза: верхняя часть мо­четочника имеет вид буквы J в обратном изображении. Эти два признака достаточны для того, чтобы заподозрить ретрокавальный мочеточник. Для окончательной диагнос­тики необходимы: правосто­ронняя ретроградная урете-ропиелография или обзорный рентгеновский снимок с пред­варительно введенным в пра­вый мочеточник катетером. На снимке средний сегмент мочеточника с введенным в него катетером искривлен в сторону срединной линии по­звоночника, проецируясь на теле III поясничного позвонка Верхний сегмент мочеточника у перехода в средний искривлен, напоминает букву S или L в обратном изображении. На снимках, сделанных в косых проекциях, катетер, будучи введен в моче­точник, всегда проецируется на тени поясничных позвонков (симптом Ран-даль и Кэмпбелла). По мнению Randall и Campbell (1935), этот признак якобы всегда наблюдается при ретрокавальном мочеточнике, однако Lange с соавт. (1963) наблюдали больную, у которой при расположении моче­точника позади нижней полой вены симптом Рандаль и Кэмпбелла отсутствовал.

Решающим в отношении точной диагностики является каваграфия в со­четании с катетеризацией мочеточника (Duff, 1950). При этом методе уда­ется распознать и двойную нижнюю полую вену. В случае ретрокаваль-ного мочеточника, на рентгенограмме наслаиваются изображения нижней полой вены и катетера. Одинаково ценным для распознавания этой анома­лии является правосторонняя ретроградная уретеропиелография с пред­варительным введением рентгеноконтрастного катетера в нижнюю полую вену (Presman и Firfer, 1956).

Возникающие изменения в почке, имеющей ретрокавальный мочеточ­ник, являются показанием для оперативного лечения. При выборе вида вмешательства необходимо уточнить функцию контралатеральной почки, поскольку в собранных Blundon (1962) из литературы 100 наблюдениях над больными с ретрокавальным мочеточником у 5 левая почка отсут­ствовала или вове« не функционировала.

Операция при достаточно сохранившейся почечной паренхиме носит органосохраняющий характер. В одних случаях мочеточник рассекают в верхней или нижней трети с последующим уретероуретеральным анастомозом впереди полой вены или его реимплантируют в мочевой пузырь (Anderson и Hynes, 1949; Hughes с соавт., 1960, и др.). С хорошим резуль­татом было выполнено перемещение мочеточника впереди от нижней полой вены с уретероуретеральным анастомозом Creevy (1948), Д. В. Кан (1963). В других случаях была выполнена различными урологами перевязка и пересечение нижней полой вены с высвобождением мочеточника (Cathro, 1952, и др.). Хотя перевязка полой вены применяется в хирургической практике широко, однако нужно помнить, что эта операция не является совершенно безопасной и поэтому рекомендовать ее при ретрокавальном мочеточнике не следует. Goodwin с соавт. (1957) сообщил о выполнении при ретрокавальном мочеточнике рассечения нижней полой вены с нало­жением анастомоза между ее отрезками позади мочеточника. Sauvage (1962) выполнил подобное вмешательство при наличии у больного удвоения нижней полой вены и ретрокавального мочеточника.

Полная гибель почечной паренхимы, обусловленная нарушением пас­сажа мочи по ретрокавальному мочеточнику, является показанием к нефро-уретерэктомии (Benhaim, 1958; Dufour, 1963, и др.).

Аномалии формы и строения мочеточников

1. Аплазия мочеточника встречается одновременно с агенезией или гипо­плазией всей или половины почки в случае ее удвоения. Недоразвитый мочеточник может иметь маленький просвет или представлять собой фиб­розный тяж. Просвет устья мочеточника обычно много меньше, чем в норме, и часто в него не удается ввести катетер. В некоторых случаях мочеточ-никовое устье может отсутствовать. Эта аномалия приобретает клиническое значение тогда, когда в окклюзированном отделе мочеточника развивается киста.

2. Врожденная стриктура мочеточника, по данным аутопсий, обнару­живается у 0,6% детей. У больных любого возраста эта аномалия сопро­вождается болями в области живота. Campbell (1963) обнаружил на аутоп­сии врожденную стриктуру мочеточника с частотой 1 : 155. Наиболее часто поражается мочеточниково-пузырный сегмент, затем — лоханочно-мочеточниковый и реже—другие отделы мочеточника. Обструкция может быть двусторонней и множественной; она наблюдается чаще у мальчиков, чем у девочек.

Этиология этой аномалии неизвестна. Ostling (1949) установил, что так называемые стриктуры мочеточника являются в действительности не чем иным, как значительным разрастанием слизистой оболочки на небольшом протяжении без изменений в адвентиции; это ведет к образованию внутри-мочеточниковых складок, функционирующих как стриктуры. Однако, если адвентициальный слой мочеточника удалить и слизистую оболочку рассечь вдоль, то можно обнаружить складку, которая обусловливает истинное сужение. Такого рода стриктуры являются строго локализованными, до­стигая в длину 1—3 см. Они могут быть и значительными по ширине и не­проходимыми. Обычным местом удлиненной стриктуры является лоханочно-мочеточниковый сегмент.

При гистологическом исследовании тканей области стриктуры моче­точника находят фиброз, особенно слизистой оболочки. Очень редко встре­чаются воспалительные изменения, за исключением тех случаев, когда присоединилась вторичная инфекция. Некоторые исследователи приписы­вают эти изменения воспалительному уретериту.

У детей и новорожденных имеет большое значение своевременное рас­познавание стриктуры мочеточника при удвоении верхних мочевых путей с целью скорейшего проведения патогенетической терапии.

Повышение давления в мочеточнике над стриктурой ведет к его дилятации, изгибам и в конечном счете гидронефрозу.

Стриктура пузырно-мочеточникового сегмента часто приводит к боль­шой дилятации мочеточника, что нередко расценивается ошибочно как ме-галоуретер. Расширенный мочеточник может достигать размера толстой кишки и даже легко пальпироваться через покровы передней брюшной стенки.

Симптомы стриктуры мочеточника обусловлены обструкцией и рефлек­торным раздражением мочевого пузыря. Больных беспокоят боли в пояснич­ной области и животе, желудочно-кишечные расстройства (запоры, аэроколия), частое мочеиспускание и императивные позывы к нему. При отсут­ствии инфекции двусторонняя стриктура мочеточников может привести к хроническому интерстициальному нефриту. Гибель почечной паренхимы и хроническая почечная недостаточность при данной аномалии у детей ведет к плохому их развитию. Хотя врожденная обструкция мочеточника почти никогда не учитывается в патогенезе так называемой сморщенной почки, тем не менее об этом следует помнить при выборе лечебных и про­филактических мероприятий. Пиурия и упорная боль в одной или обеих поясничных областях могут навести на мысль об обструкции мочеточников. Для распознавания стриктуры мочеточника требуется полное урологиче­ское обследование, при котором много ценного дает экскреторная урография.

Оперативное лечение заключается в пластике лоханки и мочеточника — пиелоуретеростомии (Н. Ф. Горкун, 1959), нефроуретерэктомии, бужи-ровании мочеточника в зависимости от состояния верхних мочевых путей и места локализации стриктуры.

3. Врожденный клапан мочеточника (valvula ureteris) представляет со­бой поперечную складку слизистой оболочки, содержащей циркулярные мышечные волокна. По мнению Campbell (1957), образование клапана обусловлено избытком слизистой оболочки. Ostling (1942) и др. при иссле­довании у плодов и новорожденных мочеточников отметили относительно большой диаметр их просвета и показали, что клапаноподобные складки и искривления нередки, особенно в нижних его отделах. Эти складки обычно располагаются проксимальнее мочеточниково-пузырного сегмента, чаще всего в области первых трех сантиметров, однако они редко вызывают нарушение пассажа мочи. Частота этих образований уменьшается крани-ально по ходу мочеточника. Обычно такие складки слизистой оболочки с возрастом ребенка исчезают, чаще всего к 4-му месяцу жизни. Сохране­ние таких клапаноподобных образований может вызвать обструкцию мо­четочника. Подобный случай описан Wall и Wachter (1952) у шестимесяч­ного мальчика, a Busch с соавт. (1963) описал у взрослого больного. Для данной аномалии характерны следующие признаки: 1) наличие поперечной серповидной складки слизистой оболочки, содержащей циркулярные мы­шечные волокна; 2) изменения мочевых путей над клапаном, указывающие на нарушение пассажа мочи по мочеточнику; 3) отсутствие других при­знаков обструкции.

Врожденный клапан мочеточника встречается редко. Симптомы врож­денного клапана мочеточника выявляются при гидронефрозе или пиело­нефрите. Ostry (1948) наблюдал у больного развитие гипертонии, вызван­ной обструкцией мочеточника с врожденным клапаном. Диагноз редко ставится при жизни. По данным экскреторной урографии, можно судить о развитии уретерогидронефроза. В некоторых случаях имеет место вто­ричное камнеобразование в верхних мочевых путях. На ретроградной уро-грамме находят поперечный дефект наполнения, которой, однако, не всегда вызывается только клапанным образованием. Окончательный диагноз может быть поставлен во время оперативного вмешательства с последующим гистологическим исследованием удаленного сегмента мочеточника.

Лечение заключается в иссечении участка мочеточника, содержащего клапан, и восстановлении проходимости мочеточника анастомозом конец в конец. Если клапан располагается в юкставезикальном отделе мочеточ­ника, то показана резекция последнего с уретероцистонеостомией (Л. С. Иоффе, 1961).

При далеко зашедших изменениях в почке, значительной гибели почеч­ной паренхимы показана нефроуретерэктомия.

4. Врожденная дилятация верхних мочевых путей (первичный мега-лоуретер, первичная атония мочеточника, нервно-мышечная дисплазия мочеточника). В основе этого врожденного заболевания лежит недоста­точность развития нервно-мышечного аппарата мочеточника (К. В. Караффа-Корбут, 1908; Р. М. Фронштейн, 1928, и др.). Врожденную дилятацию верхних мочевых путей следует отличать от расширения мочеточни­ков, обусловленного обструкцией. В 1923 г. Caulk предложил термин „мегалоуретер" для обозначения врожденной дилятации мочеточника без удлинения, искривления или изгибов его и без обструкции. При этом Caulk обратил внимание на отсутствие сокращений устья мочеточника, резко нарушенную динамику опорожнения мочеточника и наличие дли­тельной инфекции верхних мочевых путей. Многие клиницисты считают врожденную дилятацию мочеточников результатом одной только нервно-мышечной дисфункции.

Однако Campbell (1957) при обследовании нескольких сотен больных с дилятированными мочеточниками, главным образом детей и подростков, наблюдал только 2 случая, в которых можно было предположить врожден­ную атонию мочеточников, не связанную с нервномышечным заболеванием мочевого пузыря или обструкцией.

Было выдвинуто несколько гипотез о происхождении врожденной пер­вичной эктазии мочеточников. Известно, что клубочки, напоминающие по внешнему виду клубочки функционирующей почки, наблюдаются уже у плода длиной 25 мм, т. е. на 55-й день внутриутробной жизни (Hochstetter, 1893; Ludwig, 1950; Oliver и Pinean, 1958). Cameron и Chambers (1938) в эксперименте показали, что проксимальные канальцы почки плода чело­века способны уже функционировать на З^х/г месяце внутриутробной жизни. Мочеточники появляются в более ранних стадиях, т. е. у плода 4—6 мм длины. Свободный конец мочеточника растет и делится в сторону нефро-бластемы. При прогрессирующем врастании вольфова канала в синус нижний отдел мочеточника приближается к последнему. Мочеточник начи­нает отделяться от вольфова канала и соединяется с синусом отдельно. Как впервые показал Chwalla (1927), в тот момент, когда мочеточник от­деляется от вольфова канала, т. е. на стадии 10—12 мм длины плода, от­верстие мочеточника в синусе закрывается эпителиальной мембраной. Раз­меры этой мочеточниковой мембраны соответствуют диаметру мочеточника. Она очень тонка и содержит два слоя клеток: один слой состоит из эпителия мочеточника, другой — из эпителия синуса. Эти данные Chwalla были подтверждены впоследствии Gyllenstein (1949). Мембрана исчезает, когда длина плода составляет 28—36 мм. Обычно устья мочеточника открыты у эмбриона длиной 32 мм. Эта стадия соответствует концу 2-го месяца эмбрионального развития. Ludwig (1950) приписывает механическую роль этой мембраны'в развитии лоханки, которая образуется вследствие пре­пятствия току мочи, выделяемой первичными функционирующими клу­бочками. Эта нарастающая дилятация лоханки, по Ludwig, объясняется меньшей плотностью окружающей ее мезенхимной ткани. По Lauret (1956), во время 2-го месяца внутриутробной жизни плода мезенхимная ткань окружает нижний конец мочеточника и дает несколько рыхлых мышечных волокон. Эта оболочка развивается медленно снизу вверх и заканчи­вается ее развитие у плода 150 мм (5 месяцев). В результате этого верхняя часть мочевой системы менее резистентна, чем нижняя к повышению внутри-мочеточникового давления, способному вызвать дилятацию.

Vermooten (1939) предположил, что врожденная дилятация мочеточни­ков может быть результатом запоздалого обратного развития эпителиаль­ной мембраны, описанной Chwalla. Исследования Roux (1961) действи­тельно показали, что у экспериментальных животных сохранение этой мембраны сопровождается образованием расширенных мочеточников. Он также установил наличие персистирующей мембраны с эктазированными мочеточниками у плода старше 2 месяцев. Однако наибольшее распростра­нение получила гипотеза о нервно-мышечной дисфункции как главного фактора образования врожденной дилятации мочеточника. Она была вы­двинута Eisenstaedt (1926), а затем Hepler (1937), по аналогии с болезнью Гиршпрунга расценивающих это состояние как ахалазию мочеточника. Etzel (1942) гистологически исследовал мочеточник при врожденной его дилятации и обнаружил полное отсутствие ганглиев в его стенках. В по­следующем были представлены данные (Swenson с соавт., 1956), установив­шие, что болезнь Гиршпрунга часто сочетается с расширением мочеточника и мочевого пузыря (А. С. Портной, 1962). Гистологические исследования показали в этих случаях необычайно малое количество ганглионарных клеток, которые располагаются в норме в большом количестве в адвентиции мочевого пузыря и юкставезикального отдела мочеточников (Ю. А. Пытель, 1955). Однако Williams (1958) в описании синдрома мегаловезикауретера указал на 2 случая, когда тщательное гистологическое исследование не выявило заметного уменьшения числа ганглионарных клеток .^пузыря. Leibowitz и Bodian (1963) также не нашли каких-либо изменений со сто­роны ганглионарных клеток пузырного адвентиция при цистомегалоуре-тере, мегалоуретере и мегацистисе, сочетавшихся с болезнью Гиршпрунга. Эти авторы отрицают толкование врожденного расширения мочеточников и пузыря как ахалазию по аналогии с болезнью Гиршпрунга, кардиоспаз­мом или пилороспазмом.

Мегалоуретер может протекать асимптомно. Однако у большинства больных имеет место стойкая пиурия, частое мочеиспускание, гематурия, боль в пояснице и в области мочевого пузыря. С гибелью почечной парен­химы возникают признаки общей интоксикации и почечной недостаточ­ности. Диагноз может быть поставлен на основании цистографии, цисто­скопии, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. Цистогра-фически обнаруживают значительно выраженный уретеральный рефлекс, тогда как цистоскопия и ретроградная пиелография не обнаруживают какой-либо обструкции мочевых путей. Определение остаточной мочи должно быть сделано сразу после катетеризации мочеточников, чтобы избежать неточности исследования в связи с возможным поступлением мочи в пузырь из расширенных мочеточников. Цистометрическое исследование может подтвердить диагноз нервно-мышечного заболевания мочевого пузыря.

Лечение мегалоуретера у большинства больных пока дает мало­удовлетворительные результаты. Многие клиницисты предпочитают созда­ние длительного надлобкового дренажа. Парасимпатомиметические пре­параты не оказывают существенного влияния вследствие неспособности малочисленных ганглионарных клеток реагировать на них. При пользо­вании мочеприемниками больные всех возрастов с перманентным надлоб­ковым дренажем способны быть активными и вести нормальный образ жизни. Операция уменьшения диаметра резко дилятированного мочеточника путем иссечения из него участков в виде длинных полос, по данным Nesbit и Whithycombe (1963), оказалась неэффек­тивной. Bischoff (1958), Hutch (1952) пред­ложили оперативные методы, предназна­ченные для устранения сужения диляти-рованного мочеточника. Операция заклю­чается в цистостомии, мобилизации моче­точника и затем проведении сквозь пузыр­ную стенку нижнего его отрезка; мобили­зованный в пузырь сегмент мочеточника оставляют длиной 1—2 см и сшивают с подлежащей пузырной стенкой, создавая как бы физиологический мочеточниковый клапан. Результаты этой операции, по дан­ным Hutch, оказались весьма эффектив­ными в предупреждении везико-уретераль-ного рефлюкса. Иногда трансуретральная резекция шейки пузыря позволяет боль­ному опорожнять полностью пузырь. Од­ной из самых важных мер в лечении этих больных является борьба с инфекцией. Она должна проводиться упорно с учетом пока­зателей антибиограмм.

Рис. 95. Кольцевидный мочеточ­ник

5. Врожденный дивертикул мочеточ­ника. Дивертикул мочеточника может быть приобретенным или врожденным (М. Л. Хенвен, 1962; П. П. Герасименко, 1963). Стенка дивертикула содержит такие же мышечный и слизистый слои, как и моче­точник. Culp (1947) описал дивертикул, начинавшийся на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента и вмещавший в себя 1000 мл мочи. В большинстве случаев местом возникновения мешкообразного выпячивания мочеточника является юкставезикальная область. Несомненно, что дивертикул развивается как доба­вочный мочеточниковый зачаток. Он чаще локализуется справа; возможно и двустороннее его возникновение (Н. Н. Султан и А. А. Попов, 1960). В ²/з случаев дивертикул развивается из нижней трети мочеточника.

Дивертикул мочеточника может обусловить его обструкцию. Пере­растянутый мешок дивертикула сдавливает подлежащий мочеточник. Основ­ной жалобой больных являются боли в поясничной области. Наблюдается стойкая или интермиттирующая пиурия. Хемотерапия бесполезна. Боль в животе может явиться следствием везико-уретерального рефлюкса. Дивертикул может оказаться местом ретенции мочи, камнеобразования. Наблюдались случаи разрыва дивертикула.

Диагноз ставится на основании ретроградной пиелографии и экскре­торной урографии. На пиелограмме можно обнаружить ограниченную шаровидную или мешкообразную тень. Лечение заключается в иссечении дивертикула. Иногда при очень низком отхождении дивертикула, в непо­средственной близи к пузырю приходится, помимо его иссечения, прибе­гать к уретероцистонеостомии.

Известны наблюдения двусторонней пересадки мочеточника в пузырь с иссечением двустороннего дивертикула. В тех случаях, когда органо-сохраняющее вмешательство невозможно или не показано, прибегают к нефроуретерэктомии.

6. Спиралевидный мочеточник. Эта аномалия встречается крайне редко. С эмбриологической точки зрения она является признаком неспо­собности мочеточника ротироваться одновременно с почкой. В результате спирального скручивания наблюдаются обструкция, вторичный гидро­нефроз. Заболевание может быть одно- и двусторонним. Как показал Ostling (1942), спиральный ход мочеточника может быть следствием избытка слизистой оболочки во время эмбрионального развития. Этот порок разви­тия следует дифференцировать от скручивания мочеточника вследствие варикозного расширения семенной или яичниковой вены.

Близко к спиралевидному мочеточнику стоит весьма редко встречае­мая форма кольцевидного мочеточника. В средней его трети он оказыва­ется скрученным в виде кольца. Такую аномалию мы наблюдали у одной больной при уретеропиелографии, предпринятой с целью выяснения причины почечной колики (рис. 95).

Литература

АксельдорфА. Л. Урол. и нефрол., 1965, 1, 52.

Алексееве. М. Вестн. хир. погр. обл., 1926, 8, 22, 115.

Алексееве. М. Урология, 1935, 2, 20.

Архангельская Н. В. Клин, мед., 1959, 11, 99. А р ш И. Б. Вестн. хир. погр. обл., 1932, 27, 82—84, 69.

Б а л т е р М. А. Труды Кишиневск. мед. ин-та, 1964, 24, 202.

Балуева Л. Ф. Урология, 1964, 6, 49.

Бронникова К. Н. Журн. акуш. и женск. бол., 1916, 31, 11, 929.

Васильев А. И. и Шевляков А. Ф. Урология, 1935, 2, 58.

Войно-Ясенецкий А. М. Урология, 1962, 2, 47.

Воробцов В. И. Урология, 1936, 2, 129. ВоробцовВ. И. Урология, 1956, 4, 49.

Воробцов В. И. иФинкельштейнС. И. Урология, 1936, 13, 218.

ГагариновВ. С. Вопросы урологии. Киевск. ин-т усоверш. врачей, 1964, в. 1, стр. 34. Герасименко П. П. Урология, 1963, 2, 48.

Гехман Б.С. Урология, 1962, 4, 54. ГимпельсонЭ. И. Урология, 1936, 2, 125.

ГимпельсонЭ. И. Урология, 1940, 1, 6. ГимпельсонЭ. И. Урология, 1940, 3, 13.

ГимпельсоиЭ. И. Аномалии почек (клиника, диагностика, лечение). М., 1949. ГольдинГ. И. Урология, 1961, 3, 5.

Горбушина 3. В. и К и ш и н е в с к и й Л. Е. Вестн. рентгенол. и радиол., 1957,1. ГориловскийЛ. М. иНемойА. С. Клин, мед., 1964, 1, 132. Г о р к у н Н. Ф. Урология, 1959, 1, 36. ГорянинК. А. Хирургия, 1937, 7, 144. Г о т л и б Я. Г. Урология, 1929, 1, 46. Готлиб Я. Г. Урология, 1938, 2, 30. Джавад-Заде М. Д. Поликистоз почек. М., 1964. Духанов А. Я. Урология, 1961, 3, 56.

Единый Ю. Г. Эктопия устьев мочеточников у женщин. Дисс. канд. Киев, 1953. Ж у к о в Б. П. Урология, 1957, 3, 56. Ж у к о в М. В. Урология, 1963, 6, 46. И о ф ф е Л. С. Урология,1961, 6, 63. И т к и с В. Г. Урол. и нефрол., 1965, 3, 45. Кан Д. В. Урология, 1963, 6, 53. Каплан О. Я. Урология, 1940, 1, 87. Капустин А. Г. Урология, 1962, 4, 53.

Караффа-КорбутК. В. Значение мочеточников в этиологии почечных заболева­ний. Дисс. СПб., 1908. К л е й н В. Г. Урология, 1959, 2, 55. Л е ж н е в Н. Ф. Новое в медицине, 1911, 19. Л и о з и о в С. Э. иЛевитинЕ. Б. Урология, 1959, 1, 59. Л юль ко А. В. Вопросы онкологии, 1965, 1, 78. М а р к и н П. Я. Урология, 1960, 1, 62.

М а р т ы н о в А. В. Оперативное пособие при подковообразной почке. М., 1910.

МилевичЗ. Урол. и нефрол., 1966. 4, 63.

МилоновП. А. Вестн. хир., 1964, 5, 90.

М и х е л ь с о н А. И. Хирургия, 1939, 12, 129.

М и х е л ь с о н А. И. Оперативное лечение недержания мочи на почве врожденных аномалий мочевой системы. Минск, 1957.

МихельсонА. И. и Ж а р а х о в и ч И. А. Урол. и нефрол., 1965,1, 55.

ОсадчукВ. И. и КлипичВ. И. Урология, 1961, 1, 65.

Остропольская Е. А. и Б о г д а н о в а С. В. Хирургия, 1966, 7, 88.

П а р и н Б. В. Вестн. хир., 1938, 55, 4, 433.

П о г о р е л к о И. П. Урология, 1957, 4, 56.

Портной А. С. Урология, 1962, 5, 70.

ПресайвенП. 3. иШабадА. Л. Урология, 1959, 6, 53.

П у н и н Б. В. Вестн. хир., 1946, 2, 48.

Пытель А. Я. Печеночно-почечный синдром в хирургии (гепато-нефриты). Сталин­град, 1938.

Пытель А. Я. Труды Сталинградск. мед. ин-та, 1940, 4, 278.

ПытельА. Я. В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Под ред. Б. В. Петров­ского, т. IX. М., 1959, стр. 129—132.

П ы т е л ь А. Я. Урология, 1960, 1, 3.

ПытельА. Я. иГолигорскийС. Д. Пиелонефрит. М., 1961.

ПытельА. Я. и ЛопаткинН.А. Урология, 1964, 1, 5.

ПытельА. Я. иПытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М., 1966.

Пытель Ю. А. Урология, 1955, 3, 50.

П я л л ь Э. Г. Урология, 1955, 4, 60.

Русаков В. И. Урология, 1960, 5, 64.

Смирнов А. В. В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Под. ред. Б. В. Петров­ского, т. IX. М., 1959, стр. 121—144.

Соколов Н.Н. Вестн. хир. и погр. обл., 1928, 13, 141, 260; 14, 135, 166.

Султан Н. Н. и ПоповА. А. Урология, 1960, 5, 62.

ТальманИ. М. Хирургия почек и мочеточников. Л., 1934.

ТамаркинМ. А. Нов. хир. арх., 1961, 1, 69.

Терещенко А. В. Урология, 1962, 5, 59.

УрановаЕ. В. (1962). Цит. по Л. М. Гориловскому и А. С. Н емому.

Федорове. П. Хирургия почек и мочеточников. В. 1. М.—Пг., 1923, стр. 7—57.

Филиппова Е. А. Урология, 1940, 1, 88.

Ф р о л о в М. С. Нов. хир. арх., 1927, 13, 49, 124.

ФронштейнР. М. Труды XX съезда российских хирургов. М., 1928.

X е н в е н М. Л. Урология, 1962, 6, 60.

Шатии А. М. Урология, 1963, 2, 46.

Ш и м к у с Э. М. Урология, 1964, 6, 56.

Ш и м к у с Э. М. Вопросы урологии. В. 1. Киев, 1964, стр. 29.

ЭпштейнИ. М. Хирургия, 1950, 6, 44.

A a s Т. N. а. N i I s о n A. E., Acta chir. Scandinav., 1959, 116, 263.

A b e s h о u s е В. S., Urol. a. Cutan. Rev., 1943, 47, 447.

AbeshouseB.S. a. AbeshouseG. A., Urol. Internat., 1963, 15, 329.

A 1 e x a n d e г J. С, К i n g K. B. a. F г о m m Gh. S., J. Urol., 1950, 64, 230.

A m e s u г N. R. a. R о у H. G., J. Indian med. Ass., 1962, 38, 129.

AndersJ.M., Am.'J. Med. Sci., 1910, 139, 313.

A n d e r s о n J. C-, In.: E. W. Riches. Modern Trends in Urology. Chapter 10,1953, London.

A n s e 1 ш о G. et С u n i с о S. С., Urologia (Treviso), 1965, 32, 376.

A r n о 1 d J. H., J. Urol., 1960, 84, 510.

A s h 1 e у G. J. В. а. М о s t о f i F. K., J. Urol., 1960, 83, 211.

В a r 1 о о n J. W., G о о d w i n W. E. a. V e r m о о t e n V., J. Urol., 1957, 78, 356.

В e n h a i m J. P., A propos de deux observations d'uretere retrocave. These, Paris, 1958.

Bigler J. A., Am. J. Dis. Child., 1934, 47, 780.

В i s с h о f f P., Urol. Internat., 1958, 6, 1—2, 12.

В i t k e r M. P., J. Urol. Nephrol., 1965, 71, 851.

Blancato (1954). Cit. J. Magri, 1961.

В 1 U n d о п К. Е., J. Urol., 1962, 88, 29.

В 1 u n d о n K. E. a. L a n e J. W., J. Urol., 1960, 84, 463.

Boeminghaus H., Ztschr. Urol., 1958, 6, 313.

Boissonnat P., Arch. dis. Child., 1962, 37, 142.

В о у d e n E. A., Anat. Rec, 1932, 52, 325.

В r a a s с h W. F., J. Urol., 1922, 7, 247.

В r u 1 e A. E., К о e b e 1 e F. a. H e r 1 о г у G., J. Urol. Nephrol., 1964, 70, 6, 391.

В u с h t e 1 H. A., J. Urol., 1965, 93, 153.

BundesenH. N.,Potter E.L.,FishbeinW. J.,Bauer F. С a. PlotskeG. V.,

J. A. M. A., 1952, 148, 11, 907.

В u s с h F. M., W e i b e 1 D. С, М о г r i s W. E. a. Pohl C.E,J. Urol., 1963, 90, 43. Cameron G. a. Chambers R., Am. J. Physiol., 1938, 123, 482. С a m p b e 11 M. F., Ann. Surg., 1928, 88, 1039. Campbell M. F., Clinical pediatric urology. Philadelphia, 1951. CampbellM. F., Principles of urology. Philadelphia, 1957. С a m p b e 11 M., Urology, V. II. 2nd Edit. Philadelphia, 1963. Campbell-BeggR., J. Urol., 1953, 70, 686. Carlier a. Tacher., Cit. M. F. Campbell, 1963. С a r 1 s о n H. E., J. Urol., 1950, 64, 224. С a t h г о A. J., J. Urol., 1952, 67, 464. CaulkJ. R., J. Urol., 1923, 9. 315. С h w a 11 a R., Ztschr. Anat., 1927, 83, 5—6, 615. Chwalla R., Urol. Cutan. Rev., 1927, 31, 499. Cibert J., Gayet R. et P e r r i n J., J. d'Urol., 1941, 49, 308. Colston J. A. a. S с о 11 W. W., J. Urol., 1926, 16, 319. С r e e v у С. D., J. Urol., 1948, 60, 26. С u 1 p O. S., J. Urol., 1947, 58, 309. D a b n e у J. W., J. Urol., 1938, 40, 1. Dalgaard O. Z., Maladie polykystique des reins. Suppl. N. 328. Acta med. Scandinav.,

1957.

D а у R. V., Surg. Gynec. Obst., 1924, 38, 51. D e С a r 1 о J., J. Urol., 1941, 45, 827.

De GironcoliF., Acta chir. Hung., 1962, 3, 2—3, 137. DeliveliotisA. etVarkarakisM.,J. Urol. Nephrol., 1964, 70, 365. D i a 1 W. A., Anat. Rec, 1936, 65, 2, 239. D о u r m a s h к i n R. L., J. Urol., 1937, 38, 455. DuffP.A., J. Urol., 1950, 63, 496.

DufourA, Bull. Acad. nat. Med., 1963, 147, 25—26, 522. D u n n G. P. a. GibsonT.E., Urol. Cutan. Rev., 1951, 55, 259. E i s e n d r a t h D. N., J. Urol., 1925, 13, 51. EisenstaedtJ.S., Arch. Surg., 1926, 13, 64. Ekstrom Т., Renal hypoplasia. A clinical study of 179 cases. Acta Chir. Scandinav.,

1955, Suppl. N. 203. EkstromE., EngfeldtB.,LagermanC. a. Lindwall N., Medullary sponge

kidney. Stockholm, 1959.

EmmettJ.L, Clinical urography. 2 edition. V. I, II. Philadelphia, 1964. EmmettJ. L., Alwarez-JerenaJ.J. a. MacDonaldJ. R.,J. A. M. A., 1952,

148, 17, 1470.

E r i с к s s о n N. O. a. I v e m a r к В. U., Arch. Path., 1958, 66, 255. EtzelE., Am. J. Med. Sci., 1942, 203, 87.

FranciskovicV. a. MarincicN., Brit. J. Urol., 1959, 31, 156. F r a n к 1 i n D. A. a. Meadle R. C, J. Urol., 1961, 86, 514. Gartner F., Klin. Med., 1962, 17, 185. G i b s i п. Цит. по Э. М. Шимкус, 1964. Glanietz K., Z. Kinderchir., 1966, 3, 83. Goldblatt H., The renal origin of hypertension. Am. Lecture. Series N. 14. Springfield,

1948.

Go о d win W. E., Burke D. E. a. Mulle z W. H.,Surg. Gynec. Obst., 1957, 104, 337. G о 11 i e b J., Ztschr. Urol., 1929, 26, 1—2, 84—141. G r e g о i r W., Acta chir. Belgica, 1952, 51, 8, 688. G r e g о i r W., Urol. Internat., 1958, 6, 1—2, 77. G r e g о i r W., Acta Urol. Belgica,1962, 30, 2, 257. GruenwaldP., Anat. Rec, 1941, 81, 3, 1. Gutierrez R., Arch. Surg., 1933, 27, 686. Gutierrez R., The clinical management of the Horseshoe kidney. Hoeber, New York,

1934.

G у 11 e n s t e i n L., Acta anat., 1949, 7, 4, 305.

HabbibR. etCourtecuisseV.,J. Urol. Nephrol., 1962, 68, 139. H a It e r G., Wien. klin. Wschr., 1962, 74, 40, 662. Harril H. C, J. Urol., 1940, 44, 450. H e p 1 e г А. В., J. Urol., 1947, 57, 94. Hickel (1959). Cit. M. F. Campbell, 1963. H i 11 J. E. а. В u n t s R. C, J. Urol., 1960, 84, 460. H in m a n F. J., Surg. Gynec. Obst., 1940, 71, 1, 101.

H u g h e s F. А., В u г с i а А., С о r t e s R. et G r a f A. N., J. d'Urol., 1960, 66, 299. H u t с h J. A., J. Urol., 1952, 68, 457. J e w e 11 H. J., H a r r i s A. P., J. Urol., 1953, 69, 184.

К е 11 у Н. А. а. В u r n h a m G. F., Disease of the kidney, ureter and bladder. D. Apple-ton G°. New York, 1914.

KienyR. et К и 1 m a n n N., J. d'Urol., 1960, 66, 394. К г а и s s L. W. a. Straus R., J. UroL, 1935, 34, 97. KretschmerH.L., Surg. Gynec. Obst., 1936, 62, 6, 634. К г о n S. D. a. M e r a n ъ i D. R., J. UroL, 1949, 62, 278. Kuster. Git. M. F. Campbell, 1963. Lange J., Bonnemaison J., Etcheverry M. etLangeD., J. UroL Neph-

rol., 1963, 69, 12, 721.

Lange J.et Etcheverry M., J. UroL NephroL, 1965, 71, 475. Laurel G., Urologie de l'enfance. Expansion scintifique Francaise. Paris, 1956. L a z a r и s J. A., J. UroL, 1932, 27, 471. L e e f G. S. a. L e a d e r S. A., J. UroL, 1962, 87, 338. L e i b о w i t z S. а. В о d i a n M., J. Glin. Path., 1963, 16, 342. L i e b e r t h a 1 F., Surg. Gynec. Obst., 1939, 69, 2, 159. L i m b и r g D., J. Belg. RadioL, 1961, 44, 6, 633.

Li vad i t is A., Mauzse t h K. a. SkogP.l, Acta chir. Scandinav., 1964, 127, 181. Ludwig В., Acta Anat., 1950, II, 2, 120. LundA.J., J. UroL, 1949, 62, 22. Magri J., Brit. J. UroL, 1961, 33, 152. Malament M., Schwartz B. a. Nagamatsu G. R., Am. J. RoentgenoL, 1961,

86, 5, 823.

M a r s h a 11 A. G., Brit. J. Surg., 1953, 41, 165, 38. McQuigganM. С a. R a 11 i f f R. K., J. UroL, 1964, 91, 206. M о m b a e r t s J., J. Beige UroL, 1948, 17, 34. MombaertsJ., Acta Ghir. Belg., 1951, 50, 132.

MorrisC, Surgical diseases of the kidney. London, Paris, New York, 1885. M о и 1 о п. Цит. по А. Я. Пытелю. Печеночно-почечный синдром в хирургии (гепато-

нефриты). Волгоград, 1938, стр. 21. М о s е г Н., Ztschr. UroL, 1962, 55, 6, 339. N a t i о n E. F., J. UroL, 1945, 53, 762.

Nesbit R. M. a. Withycombe J.F,J. UroL, 1954, 72,162. Nordmark. (1948) Cit. Campbell M., Urology, 1963, v. 2. N о 11 e r A., Laurent H. M., A b b a s M. et D u f о i x V., Gyn. Obst. (Paris), 1963,

62, 691.

О 1 i v i e r G. et P i n e a n H., Arch. Anat. Path., 1958, 6, 21. OrrL. M. a. GlantonJ.B.,J. UroL, 1953, 70, 180. О s h i n D. R., J. UroL, 1964, 91, 652.

О s 11 i n g K., The genesis of hydronephrosis. Acta chir. Scandinav., 1942, Suppl. N. 72. О s t г у Н., J. UroL, 1948, 60, 738. Parkkulainen K. V. a. VisakorpiJ. K., Congenital multicystic dysplasia of the

kidney. Acta chir. Scandinavica, 1959, Suppl. N. 244. P e p e r s а с k J. P., Acta UroL Belgica, 1961, 29, 106. P h о k i t i s P., UroL Internat., 1964, 17, 5, 265. P i с k J. W. a. A n s о n B. J., J. UroL, 1940, 43, 672.

P r a t e s i A. C. et F i о с с hi С. В., Ann. radiol. diagn. (Milano), 1962, 35, 90. P r a t h e r G. C, J. UroL, 1941, 45, 55. P r e s m a n D. a. FirferR., Am. J. Surg., 1956, 92, 628. P u i g v e r t A., Ztschr. UroL, 1965, 58, 8, 561.

Puigvert A., Munch, med. Wschr., 1965, 9 (edit, espsnol), 1—6. Puigvert A. Malformaciones de la piramide renal de Malpighi. Displasias medulo-

calicilares. Rd. Eco S. A., Barcelona, 1965. Purpon J., J. UroL, 1963, 90, 13. PytelA. Y., Acta UroL Belgica, 1963, 31, 282. Randall A. a. Campbell B.W,L UroL, 1935, 34, 565. Rostaing J., Contribution a l'etude des ectopies extravesicales chez la femme. These,

Paris, 1962.

Глава десятая

Повреждения почек

и мочеточников

Повреждения почек

Травмы почек благодаря своему анатомическому положению чаще всего встречаются при повреждении других органов живота, и относительно редко наблюдаются изолированные повреждения.

Действующая при травме сила, во-первых, как правило, не соприка­сается непосредственно с тканью органа, а действует через соседние органы и ткани, и, во-вторых, при повреждении почек всегда имеются в той или иной степени повреждения окружающих органов и тканей. По существу почти всегда наблюдается комбинированное, а не изолированное повреж­дение почек.

При учете характера почечных повреждений следует также помнить о большом количестве анатомических вариантов в строении, форме, поло­жении и числе почек и в строении почечных сосудов.

Следует различать закрытые (подкожные) повреждения почек и откры­тые (главным образом огнестрельные) повреждения.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Частота. Закрытые повреждения почек, по данным старой литера­туры, встречались относительно редко. В последние годы в результате роста автомобильного транспорта и индустриализации они стали встре­чаться значительно чаще (Boeminghaus). Так, по данным И. Н. Гурвича, закрытые травмы почек наблюдались в двух московских больницах (Басманной и 1-й Городской) в период за 10 лет 109 раз, а за один год — 1957 г. — только в одной Басманной больнице 16 раз. Закрытые травмы почек считаются повреждениями мирного времени (в отличие от огне­стрельных повреждений). Однако они встречаются не так редко и в военное время. Так, на материале дивизионного госпиталя Л. И. Дунаевский у 20 человек с огнестрельными ранениями почек наблюдал закрытые травмы. 78 случаев закрытых повреждений почек наблюдал в Великую Отечест­венную войну В. И. Рождественский.

Особенность закрытых повреждений почек военного времени заключа­ется в том, что они наступают вследствие удара мотомехтранспортом, танками, орудиями, реже вследствие падения и контузии воздушной волной.

Благодаря защитному положению почек их повреждения встречаются реже повреждений других органов, хотя статистические данные отдельных авторов противоречр1вы. М. Г. Рамм указывает, что они занимают второе место по отношению к другим органам живота, по данным Voelcker, они занимают последнее место. Безусловно достоверно, что повреждения почек встречаются значительно чаще у мужчин, чем у женщин, что, очевидно, объясняется условиями профессии. Однако в последние годы наряду с общим увеличением количества закрытых повреждений почек количество последних у женщин увеличивается. Данные статистики показывают, что правая почка повреждается чаще левой; возможно, это связано с ее более низким расположением.

Механизм повреждения. Закрытые повреждения почек наступают от грубых тупых ударов или от резкого сдавления. Видами травмы являются удары движущегося транспорта (автомобиля, вагона), падение с высоты, удар рукой, ногой, сдавление между двумя телами, резкое напряжение мышц при подъеме тяжестей.

Многие указанные выше факторы вызывают контузию почки вследствие сдавления ее на широком протяжении между ребрами и позвоночником. М. Г. Рамм придает большое значение резкой аддукции нижних ребер, особенно если в момент травмы больной занимал согнутое положение (например, приторных работах). При этом часто наблюдаются переломы XI и XII ребер, концы которых могут непосредственно ранить паренхиму почки. Чаще всего разрывы почки наблюдаются при нанесении травмы сбоку, спереди, снизу.

Существует несколько теорий, объясняющих механизм повреждения почек.

Denton и Tuffier видят причину повреждения в сдавлении почки между XI и XII ребром, с одной стороны, и в поперечном сопротивлении по­звоночника с другой стороны. Klister считает, что для повреждения почек необходимы два условия: внезапное низведение обоих нижних ребер к позвоночнику и гидростатическое давление жидкости в почке. Последнему фактору он придает особое значение.

Krogius видит причину травмы в сгибании почки под действием удара, a Santoro — в увеличении поверхностного натяжения жидкости в почке.

Следует полагать, что механизм повреждения в зависимости от условий травмы, возможно, не всегда одинаков. Этим, очевидно, обусловливается многообразие почечных повреждений (о чем будет сказано ниже). Несом­ненно наряду со сдавлением почки ребрами имеет значение фактор гид­ростатического давления. Почка — орган, богатый жидкостью. Только фактором гидростатического давления можно объяснить разрывы почки на многочисленные куски (по закону давления на жидкие тела) и те внут­ренние надрывы лоханки (при целости паренхимы), которые проиходится наблюдать. Этим можно объяснить, почему так легко наступает разрыв гидронефротической почки.

Несомненно большое значение имеют индивидуальные особенности организма, подвергшегося травме. Здесь играет роль возраст (хрупкость ребер), крепость мускулатуры, количество подкожножировой клетчатки, кровяное давление, наполнение кишечника и состояние внутрибрюшного давления.

Особое значение имеет травма аномалийной или патологически изменен­ной почки. В литературе имеется много подобного рода описаний. Нам пришлось наблюдать 2 случая разрыва гидронефротической почки. В од­ном случае разрыв гидронефротической почки произошел у молодой жен­щины, которую сдавили при посадке в трамвай, во втором случае — у молодого мужчины при ударе в живот футбольным мячом. В обоих слу­чаях сила, произведшая травму, была относительно невелика.

Иногда повреждение почки может возникнуть на стороне, противопо­ложной месту применения травмы. Такого рода повреждения наблюда-

ются при сильном ударе, вызывающем сотрясение всего тела. Об этом следует помнить, чтобы при осмотре больного обследовать почку, располо­женную на противоположной от удара стороне. Чаще всего в этих случаях наблюдаются множественные разрывы паренхимы, идущие в радиарном направлении.

Отдельное место занимают повреждения почек при ретроградной пиело­графии. Широкое распространение последней привело к тому, что повреж­дения от пиелографии стали встречать чаще. Во всяком случае они описы­ваются значительно реже, чем это имеет место. В 1957 г. в Московском урологическом обществе были демонстрированы 2 больных, у которых произошла перфорация: в одном случае лоханки, в другом мочеточника. Причинами такого рода повреждений являются чаще всего недостатки в технике: 1) введение под давлением большого количества рентгено-конт-растного препарата, 2) применение жестких мочеточниковых катетеров с острым концом. Естественно, что перфорация легко наступает при патологически измененной почке или при искривлении мочеточника. К счастью, эти повреждения протекают в большинстве случаев благоприятно и обычно не требуют оперативного вмешательства.

Сила травмы имеет относительное значение. Иногда при сравнительно слабом ударе разрыв почки оказывается значительно большим, чем при сильном. Однако при легкой травме всегда следует заподозрить, что до повреждения почка была патологически изменена.

Патологическая анатомия. По характеру повреждения закрытые трав­мы почек бывают различными. Этим, очевидно, обусловливается много­образие клинической картины. При всей трудности классифицировать эти многочисленные формы повреждений и при всех недостатках любой класси­фикации, всегда являющейся в той или иной степени схематичной, в ней имеется необходимость. Практическому врачу важно разобраться в основ­ных формах повреждения и в основных клинических его проявлениях. Поэтому классификация должна быть в той или иной степени клинико-анатомической. Иначе говоря, клинические симптомы должны соответст­вовать в известной мере формам анатомического повреждения органа.

С нашей точки зрения наиболее удобной является следующая класси­фикация.

1. Поверхностные повреждения почек и окружающих тканей.

2. Субкапсулярные повреждения почек.

3. Значительные повреждения (разрывы) почек с перфорацией лоханки и чашечек.

4. Повреждение (отрыв) почечной ножки.

К первой группе относятся наиболее легкие повреждения. Для этой формы характерны неглубокие надрывы коркового слоя и экхимозы без повреждения лоханки или чашечек (см. рис. 96, а, б).

Одновременно всегда наблюдается большее или меньшее повреждение окружающей жировой клетчатки, мышц и часто нижних ребер. В клетчатке обычно имеются кро­воизлияния, а иногда и большие гематомы. Поскольку лоханка и чашечки целы, мочевая инфильтрация при этой форме не наблюдается. При этой форме гематурия обычно незначительна.

Для второй группы характерна целость фиброзной капсулы почки, под которой могут быть видны небольшие кровоизлияния и экхимозы. Однако при внешней картине сохранения целости почки повреждения могут иметь место в ее глубине. Они могут быть выражены в надрыве или перфорации слизистой оболочки лоханки или в более глубоких надрывах, проникаю­щих в мозговое вещество почки. Механизм такого рода повреждений лучше всего объясняется теорией гидростатического давления Кюстера. При плоском, имеющем широкую поверхность ударе снаружи получается противоудар от находящейся в лоханке жидкости, вследствие чего проис­ходят надрывы слизистой оболочки лоханки. Такого же рода повреждения наступают при ретроградной пиелографии, когда имеется непосредствен­ное приложение травмы к слизистой оболочке лоханки (давление жид­кости изнутри). Поскольку кровотечение имеет выход только через моче­точник в пузырь, гематурия при этой форме повреждения бывает резко выражена.

К третьей группе относятся наиболее тяжелые повреждения почек. Глубокие разрывы, часто множественные, проникают от поверхности почек до чашечек и лоханки. Они часто имеют характерное радиарное направ­ление, т. е. идут соответственно сосудистому строению почки. При этом могут наблюдаться отрывы отдельных частей почки, нижнего или верхнего полюса. Наряду с глубокими разрывами в паренхиме могут быть множест­венные мелкие разрывы, иногда с размозжением почечной ткани (см. рис. 96, в, г, д).

Само собой разумеется, что при этой форме разрыва, как правило, проис­ходит повреждение и окружающих мягких тканей — клетчатки и мышц. Вследствие обычного в этих случаях сильного кровотечения жировая клетчатка пропитывается кровью, отодвигается от фиброзной капсулы. В зависимости от количества излившейся крови в ней могут образоваться большей или меньшей величины гематомы. При разрыве почечной фасции кровоизлияние может распространиться по позадибрюшинному простран­ству далеко вниз. Подобные большие кровоизлияния рассасываются медленно и в дальнейшем ведут к образованию значительных рубцов и втяжений, иногда же сохраняются в виде кровяных кист (псевдогидро­нефрозы). (Рубцовые втяжения могут быть причиной образования настоя­щих гидронефрозов.)

Если при этого вида повреждениях имеется одновременно разрыв брюшины, то кровь по наименьшему сопротивлению изливается преиму­щественно в ее полость и кровотечение принимает особенно опасный, угрожающий жизни характер.

Поскольку при этой форме повреждения имеется перфорация лоханки или чашечек, моча изливается в окружающие ткани и может быть причи­ной образования мочевой флегмоны. Чем больше функционирующей ткани сохранилось, тем больше выделяется мочи. При проникновении инфекции возникает опасность нагноения (паранефрита). Опыт показывает, что при закрытых повреждениях почек опасность инфекции (в отличие от откры­тых) невелика. Так, на большом материале Kanze на 170 случаев закрытых повреждений почек не было ни одного случая инфекции; у Douse на 83 больных был только онин случай инфекции. При травме от ретроградной пиелографии, когда, казалось бы, опасность восходящей инфекции особенно велика, нагноение наступает очень редко.

Самыми тяжелыми являются повреждения четвертой группы. К ним относятся размозжения или отрыв сосудистой ножки и, что бывает реже, отрыв мочеточника. Повреждение сосудов может быть полным или частич­ным, но при всех этих травмах имеет место сильное кровотечение и из-за нарушения питания в дальнейшем наступает некроз почки. Вследствие прекращения секреторной деятельности почки мочевая инфильтрация при этой форме не наблюдается.

Само собой разумеется, что указанное выше деление на 4 группы яв­ляется условным. Могут быть переходные формы и комбинация поврежде­ний. Так, при субкапсулярной форме наблюдается значительное поврежде­ние околопочечной клетчатки. При четвертой группе наряду с поврежде­нием сосудов могут одновременно быть значительные разрывы паренхимы. Однако при каждом повреждении необходимо выявить наиболее важный и ведущий для данного повреждения признак, который определяет клини­ческую картину и прогноз. Именно этот момент, как мы увидим дальше, имеет важное значение в диагностике и тактике хирурга.

В заключение следует сказать еще об одной форме повреждений почек, при которых никаких патологических изменений не обнаруживают и ко­торые носят название commotio renis. Эти повреждения наступают в резуль­тате легкой травмы, имеют благоприятное течение. Тем не менее они бы­вают причиной шока и рефлекторной анурии, которая может держаться 2—3 суток.

Выше было сказано, что благодаря анатомическому положению почек совеем изолированные повреждения встречаются редко. Обычно имеются сопутствующие повреждения других органов. Наиболее часто одновременно находят переломы ребер. При множественном их повреждении может сильно пострадать функция дыхания. Второе место по частоте занимают разрывы брюшины, что в значительной степени осложняет тяжесть заболе­вания. О повреждениях других органов живота говорится в соответствую­щих главах данного руководства.

Последствия повреждения почек. Непосредственно после поврежде­ния в почке имеют место кровоизлияния — отек и гибель той части парен­химы, которая подверглась сильному повреждению. В дальнейшем про­исходит рассасывание нежизнеспособных элементов и замещение их фиб­розной соединительной тканью. Таким образом, заживление идет с по­мощью образования рубцов. Регенерация почечной ткани не наблюдается; может идти речь лишь о гипертрофии оставшейся паренхимы. Почка, под­вергшаяся травме, имеет характерный вид. На ее поверхности видны иду­щие в глубину рубцовые втяжения, придающие ей дольчатое строение. Часто почка значительно уменьшается в размерах. Рубцовые изменения имеются также в большем или меньшем количестве в окружающих тканях. Они обычно в такой степени спаяны с поверхностью почки, что отделить их, не повредив коркового слоя, не представляется возможным.

Различного рода патологические процессы наблюдаются в почке в те­чение длительного времени после нанесенного повреждения. Как это по­казали экспериментальные исследования П. Г. Дивненко, проведенные на собаках и кроликах, эти изменения в зависимости от силы повреждения наблюдались от 276 до 373 дней после травмы. При легких травмах П. Г. Дивненко обнаружил изменения главным образом в фиброзной капсуле, которая оказывалась утолщенной за счет разрастания соединительной ткани. Идущие от нее в глубь паренхимы одиночные или множественные рубцы делают невозможным отделить капсулу от коркового слоя. Местами име­ются видимые рубцы на слизистой оболочке лоханки. В участках повреж­дения клубочки сморщены, в просвете канальцев находят слущенный эпи­телий. Более значительные изменения наблюдаются при тяжелой травме с разрывом и размозжением почечной ткани. Фиброзная капсула оказыва­ется сильно измененной и утолщенной далеко от рубцов, временами имеет хрящевую консистенцию и также тесно спаяна с паренхимой. Вследствие многочисленных рубцов, глубоко проникающих внутрь, почка приобретает дольчатый вид. Между рубцами могут сохраниться отдельные участки неизмененной паренхимы. Те же участки паренхимы, где было нарушено питание, подвергаются некрозу и замещению соединительной тканью. Слизистая оболочка лоханки местами утолщена и инкрустирована солями. При микроскопическом исследовании П. Г. Дивненко выявил почти полное замещение паренхимы рубцами, между которыми клубочки и канальцы находились в разных стадиях атрофии. Некоторые клубочки были смор­щены и гиалинизированы, а канальцы не имели просвета. Вне рубцов об­наружены умеренно деформированные клубочки и канальцы. На основании своих исследований П. Г. Дивненко приходит к выводу, что дегенера­тивные изменения в почках сохраняются через длительный срок после травмы. Указанные выше изменения являются, очевидно, причиной посттравматических заболеваний.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травматический гидронефроз. Травматический гидронефроз следует отли­чать от гидронефроза, существовавшего (хотя и не диагностированного) до травмы и разорвавшегося в момент травмы. Причиной травматического гидронефроза является затруднение в оттоке мочи, вызванное последстви­ями травмы. Таковыми являются рубцовые стриктуры и искривления мо­четочника, сдавление мочеточника гематомой и т. д.

В результате травмы могут образоваться так называемые псевдогидро­нефрозы, или гематонефрозы, или кровяные кисты. Они представляют собой отграниченную от почки полость, окруженную фиброзной капсулой. Находящаяся в полости жидкость является мочой или кровью, излив­шейся в жировую клетчатку в момент травмы.

Нефролитиаз. Нередко после травмы почек наблюдается камнеобразо-вание. Давно установлено, что травма, в особенности травма мочевых ор­ганов, способствует камнеобразованию, однако механизм камнеобразова-ния вследствие травмы не выяснен. Несомненно, при травме почек соз­даются условия, способствующие образованию камня. Таковыми явля­ются: кровяные сгустки, некротические элементы паренхимы, затрудне­ние к оттоку мочи. Только в том случае можно видеть связь между образо­ванием камня и травмой, если после травмы сделан рентгеновский снимок, на котором камня не видно, и если в дальнейшем при появлении камня в его центре видно светлое ядро (сгусток крови).

Травматический нефрит. Пиелонефрит. В течение длительного времени после травмы в моче больных находят патологические элементы: белок, цилиндры, эритроциты и пр. Некоторые авторы трактуют эти изменения в моче как проявление травматического нефрита (М. А. Мухаринский, М. С. Рабинович). Другие авторы отрицают существование травматического нефрита и считают, что патологические изменения мочи зависят от остаточ­ных явлений травмы. Из приведенной выше экспериментальной работы П. Г. Дивненко видно, что дегенеративные изменения в почечной парен­химе можно наблюдать еще долгое время после травмы. Следует также иметь в виду, что травма могла спровоцировать заболевание, бывшее до того не замеченным и не диагностированным.

Не так редко после травмы возникает вследствие присоединившейся инфекции пиелонефрит, который наблюдается не только в поврежденной почке, но и в'противоположной. Пиелонефрит может в значительной сте­пени ухудшить процесс выздоровления, вызвать образование значитель­ных рубцов, конечным результатом которых является сморщенная почка.

Относительно более редким последствием травмы почек является обра­зование мощных рубцов в фиброзной и жировой капсуле (периренальный фиброз), которые могут в виде панциря окружать почку.

Аневризмы почечных сосудов. В результате повреждения почечных сосудов могут образоваться аневризмы почечной артерии или вены. По­добные наблюдения неоднократно описывались в литературе. Нам при­шлось наблюдать больного с большой аневризмой почечной артерии, си­мулировавшей опухоль почки. Травма произошла за несколько лет до по­ступления в клинику.

Симптоматология и клиника. Основными симптомами травмы почек являются: боль, припухлость почечной области (околопочечная гематома) и гематурия. Не всегда можно наблюдать эти три симптома, но если они все налицо, диагноз повреждения почек можно считать установленным.

Боль является наиболее постоянным симптомом. Она часто имеет лока­лизованный характер, но при увеличивающемся кровоизлиянии может распространяться книзу с отдачей в мочеточник. Боль имеет постоянный характер, бывает разной интенсивности и в более выраженных случаях является причиной шока. В тех случаях, когда имеется субкапсулярное повреждение почки без перфорации лоханки и мочеточник закупоривается сгустком, боль может иметь характер типичной почечной колики. После отхождения кровяного сгустка боль исчезает. Для травмы почек харак­терна локализованная острая боль при надавливании на мягкие ткани поясничной области. Такая же боль характерна для переломов нижних ребер, и дифференцировать ее от боли при повреждении почек невозможно. Если одновременно имеется повреждение брюшины или внутренних орга­нов, то перитонеальные явления настолько стушевывают клиническую кар­тину, что во многих случаях даже не возникают подозрения о наличии почечного повреждения.

Околопочечная гематома. Припухлость в почечной области является важным, но далеко не частым симптомом, так как она наблюдается не при всех формах повреждения почек. Так, на 78 закрытых травм почек, по дан­ным В. И. Рождественского, опухоль в почечной области была только 7 раз, по данным И. Н. Гуревича — в 15%. Этот симптом менее выражен при хо­рошо развитой мускулатуре и при частичном кровоизлиянии в разорван­ную брюшину. Быстрый рост опухоли является признаком продолжаю­щегося интенсивного кровоизлияния.

Гематурия. Гематурия является самым частым, но не обязательным симптомом повреждения почек. По данным В. И. Рождественского, она наблюдалась у 76 из 78 больных, по данным Douse, в 78,5%. Интенсив­ность гематурии может быть выражена в разной степени — от небольшой микроскопической до резко выраженной с большим количеством кровяных сгустков. Степенью гематурии не всегда определяется тяжесть поврежде­ния. Как указывает Boeminghaus, при наличии сильной гематурии, по­скольку кровь выделяется через мочевые пути, можно полагать, что при данном повреждении нет перфорации лоханки и чашечек, нет отрыва по­чечной ножки, иначе говоря, повреждение не принадлежит к наиболее тяжелым видам.

Длительность гематурии может быть различной — от 1—2 дней до не­скольких недель. Иногда наблюдаются поздние или вторичные кровотече­ния, которые могут наступать даже через 3—4 недели после травмы. При­чиной вторичных кровотечений являются эрозия сосудов, отхождение сгу­стков. Кроме основных симптомов, при повреждении почек наблюдается ряд косвенных симптомов. Они не специфичны для травмы почек, но по своей интенсивности могут настолько выступить на первый план, что прежде всего обращают на себя внимание и затрудняют диагностику. К таким симптомам относятся прежде всего тошнота, рвота и паретические явления со стороны кишечника, напоминающие картину динамической непроходи­мости.

Почти постоянно наблюдается некоторое напряжение мышц на повреж­денной стороне. Оно может быть резко выраженным при повреждении брюшины, но и без повреждения брюшины этот симптом может быть поло­жительным вследствие раздражения позадибрюшинных нервных узлов.

Наиболее важными и опасными для жизни симптомами являются шок и коллапс, наступающие сразу после травмы. Больной обращает на себя внимание резкой бледностью кожи. Лоб и лицо покрыты холодным по­том. Пульс малый, частый, иногда плохо прощупывается. Сознание обычно сохранено. При тяжелом шоке трудно выявить другие симптомы заболева­ния. Учитывая, что шок может быть вызван любым повреждением внутрен­них органов, поставить правильный диагноз трудно. В этих случаях надо прежде всего провести все мероприятия по борьбе с шоком (покой, тепло и пр.), и лишь потом становится возможным выяснить диагноз. Однако степень шока не соответствует тяжести повреждения. Иногда шок может быть резко выражен при сравнительно легком повреждении.

Анемия наблюдается при шоке, но независимо от шока она может быть симптомом почечного кровотечения. Если с исчезновением шока она не исчезает, а, наоборот, имеет тенденцию к увеличению, если артериальное давление падает, пульс становится слабее, то можно не сомневаться, что кровотечение продолжается и состояние больного становится угрожаю­щим. Чем сильнее признаки кровотечения, тем сильнее тяжесть поврежде­ния. Анемия не является специфичным симптомом, поскольку она может наблюдаться и при повреждениях органов живота.

При повреждении брюшины излившиеся в ее полость кровь и моча могут быть причиной перитонита. Следует помнить, что перитонит может возникнуть также от одновременного повреждения внутренних органов.

Диагностика. Если имеется подозрение на повреждение почки, хирург должен правильно оценить тяжесть повреждения, выяснить, имеется ли одновременное повреждение внутрибрюшинных органов, при изолирован­ных травмах определить форму повреждения.

При легких формах повреждения общее состояние больных остается удовлетворительным, шок бывает слабо выражен и быстро проходит, пульс и кровяное давление нормальны. Если при этом имеются ссадины, под­кожные кровоизлияния в почечной области, локализованная боль при на­давливании между краями ребьр и позвоночником, припухлость в пояснич­ной области, то диагноз повреждения почки не вызывает затруднения.

Гораздо труднее поставить диагноз при тяжелых повреждениях, если у больного имеются явления шока, анемии (признаки внутреннего крово­течения), перитонита. В этих случаях установить точный диагноз трудно, и задача врача заключается в первую очередь в мероприятиях по выведе­нию больного из состояния шока. Когда это удается, клиническая картина становится более ясной. Если же состояние больного остается тяжелым и нет возможности произвести специальные исследования, больной должен быть оперирован.

Далеко не всегда удается установить, имеется ли изолированное или комбинированное повреждение внутренних органов. Явления перитонита могут наблюдаться при обоих видах повреждения, и поэтому точная диа­гностика невозможна. В этих случаях тактика хирурга должна быть такой же, как при комбинированных повреждениях.

При изолированных повреждениях (без явлений перитонита) диагноз и форма травмы могут быть установлены на основании следующих данных.

Симптомами поверхностных повреждений (первая группа) являются: локализованная боль, припухлость почечной области, слабо выраженная гематурия, отсутствие или слабо выраженный шок, общее удовлетворитель­ное состояние, дальнейшее благоприятное течение заболевания.

Симптомами субкапсулярных повреждений являются (вторая группа): локализованная боль, иногда по типу почечной колики, выраженная гема­турия, отсутствие околопочечной гематомы, шок быстропроходящий, удо­влетворительное общее состояние.

Симптомы глубоких повреждений паренхимы (третья группа): боль в по­ясничной области, имеющая тенденцию к распространению вниз. Гематурия может отсутствовать и может быть резко выраженной со сгустками. Отечность в поясничной области, которая может распространяться до мо­шонки или половых губ. Напряжение мышц. Шок. Анемия. Падение арте­риального давления, ухудшение пульса. Общее состояние тяжелое.

При повреждении (отрыве) сосудов ножки (четвертая группа) наблю­дается тяжелая форма шока, анемия, падение артериального давления, мягкий, частый пульс. Гематурия отсутствует. Из-за явлений шока уста­новить место повреждения трудно. Состояние больного, как правило, угро­жающее. Указанные выше признаки позволяют заподозрить повреждение почек и определить тяжесть повреждения. Но они недостаточны для окон­чательного установления диагноза. Поэтому во всех случаях, когда это возможно по состоянию больного, необходимо прибегнуть к урологиче­скому обследованию. Хромоцистоскопия при травме почек представляет значительную ценность. При гематурии она может выявить сторону по­вреждения (что очень важно при многочисленных ушибах тела и невоз­можности определить источник гематурии), она может выявить двусторон­ний характер повреждения. Отсутствие выделения синьки и мочи из устья мочеточника указывает на нарушение звакуаторной способности почки или на значительное нарушение секреторной функции. Наконец, хромоцисто­скопия дает возможность установить функцию второй почки (что очень важно перед операцией) и в сомнительных случаях дифференцировать по­вреждение мочевого пузыря от травм почек.

Обзорный рентгеновский снимок при хорошем качестве рентгено­граммы показывает наличие второй почки, не диагностированного до травмы камня, забрюшинной гематомы (смазанность края m. psoatis.).

Особые преимущества имеет экскреторная урография. Она безопасна, проста, доступна для хирурга, не владеющего специальными методами урологического исследования, и при положительном ее результате доста­точна для подтверждения диагноза и определения тяжести повреждения. Экскреторная урография дает возможность установить наличие второй почки, ее анатомическое строение и секреторную функцию. На стороне повреждения определяется характер морфологических изменений, состоя­ние секреторной функции поврежденной почки.

При перфорации лоханки можно определить направление и форму мочевых затеков (рис. 97).

Рис. 97. Схема урографических признаков при различных закрытых повреждениях почек.

Указанные преимущества делают экскреторную урографию пока­занной при всех травмах почки. Она должна применяться в первую очередь, раньше всех других урологических методов исследования.

К сожалению, при отрицательном результате экскреторной урографии диагностическая ценность ее значительно снижается. В тех случаях, когда нет выделения контрастного препарата на предполагаемой больной стороне, в первую очередь следует думать о том, что отсутствие секреторной функции зависит от тяжести повреждения, разрушения паренхимы на большом протяжении или вследствие отрыва почечной ножки. Следует, однако, помнить, что экскреторная урография может быть недостоверной и по другим причинам: 1) оттого, что травме подверглась патологически изме­ненная почка, ранее не функционировавшая; 2) из-за большой кровопо-тери и резкого падения артериального давления; 3) из-за рефлекторной анурии. В последних двух случаях экскреторная урография указывает на отсутствие функции обеих почек.

При отрицательном результате экскреторной урографии, когда диагноз остается неясным, показана ретроградная пиелография.

Д о недавнего времени ретроградная пиелография считалась опасной и противопоказанной при свежей травме. Большинство авторов (И. Н. Гуре-вич, В. И. Рождественский) считали возможным производить пиело­графию не ранее 14-го дня после травмы (ввиду опасности инфекции и до­полнительной травмы за счет пиелографии). Такая поздняя пиелография могла иметь значение лишь для выяснения последствий травмы, а не для диагностики. В настоящее время сторонников ранней ретроградной пие­лографии непосредственно после травмы становится все больше (Boeming-haus, Voelker, В. Е. Субоцкий и др.). Единственным противопоказанием является тяжесть состояния больного. Как показал опыт, опасность ин­фекции незначительна, а ценность в смысле диагностики и успешности лечения настолько велика, что опасностью инфекции можно пренебречь.. Что касается риска усиления травмы от пиелографии, то при правильной технике эта опасность незначительна. Целесообразно применять более концентрированный раствор препарата (40—50%), но в небольшом коли­честве — от 2 до 5 мл. Небольшие количества препарата лучше выявляют все мелкие детали повреждения, чем большие. Boeminghaus рекомендует делать 2—3 снимка с количеством контрастного вещества 2—4—6 мл (рис. 98).

Ретроградная пиелография, особенно в сочетании с экскреторной, мо­жет дать полное представление о характере повреждения. Она позволяет судить о форме повреждения, о перфорации лоханки, об имеющихся зате­ках и о повреждениях мочеточника. Независимо от характера повреждения, контрольная урография должна быть сделана перед выпиской больного для выявления последствий повреждения. В этих случаях она может выявить начальные стадии посттравматических заболеваний почек (пиело-эктазия, гидронефроз, перегибы мочеточников, камни и пр.).

Лечение. При подозрении на травму почки больной во всех случаях должен быть немедленно госпитализирован в лечебное учреждение. Даже кажущиеся вначале легкими травмы могут в дальнейшем иметь тяжелое течение. Первая помощь должна заключаться в борьбе с шоком (покой, тепло, переливание крови и пр.). До установки диагноза желательно воз­держаться от наркотиков, а также от приема пищи (ввиду возможного повреждения желудочно-кишечного тракта).

После выведения больного из состояния шока проводят указанные выше методы исследования. Если состояние больного остается тяжелым, должен быть поставлен вопрос об операции без уточненного диагноза. Обычно в этих случаях имеются тяжелые повреждения, требующие опе­ративного лечения.

Основная задача, которую должен решить хирург при всех повреж­дениях почек, заключается в решении: имеется ли необходимость в срочной операции или следует придерживаться консервативной тактики. Сроч­ной операции подлежат вое больные, у которых имеются комбинированные повреждения почек и внутрибрюшных органов. Должны оперироваться также больные при подозрении на комбинированное повреждение. Лучше при операции убедиться, что нет повреждения внутреннего органа, чем рисковать жизнью больного, не сделав своевременной операции. Срочная операция может также потребоваться при изолированных тяжелых повреж­дениях (третьей и четвертой группы) почек, если общее состояние больных угрожающее.

Рис. 98. Закрытая траима почки.

а — ретроградная пиелограмма; б — фотоснимок препарата поврежденной почки.

Основным показателем к срочной операции у этих больных является угрожающее жизни кровотечение (анемия, падение пульса и давления, нарастающая припухлость в поясничной области). Больной должен быть оперирован в первые же часы после выведения из состояния шока.

При ясных признаках комбинированного повреждения целесообразно сделать раньше лапаротомию. По вскрытии заднего листка брюшины производят ревизию почечной области, а затем, если нужно, переходят к операции на почке.

При подозрении на комбинированное повреждение целесообразно пользоваться почечным разрезом по Федорову, продолжив его несколько ближе к средней линии. У медиального края разреза вскрывают брюшину, делают ревизию брюшной полости, а затем переходят к операции на почке.

При более легких формах повреждения почек и если нет указанных выше показаний к срочной операции, целесообразно держаться выжида­тельной тактики. Опыт показывает, что большинство почечных повреж­дений не требует срочной операции и вообще заканчивается благополучно при консервативном лечении. В. И. Рождественскому, наблюдавшему 78 случаев закрытых повреждений почек, пришлось оперировать только 11 раз. М. Г. Рамм из 24 таких больных оперировал 7 человек, но в 5 слу­чаях не из-за повреждения почек, а по другим показаниям. Таким обра­зом, в большинстве случаев, если нет особых показаний к срочной опера­ции, выжидательная тактика себя оправдывает. Больному должен быть предоставлен полный покой, строгий постельный режим. В первые сутки назначают лед на почечную область, кровоостанавливающие средства, переливания крови, антибиотики. Необходим строгий контроль за состоя­нием больного, пульсом, гемоглобином, осадком мочи. При благополучном течении заболевания вставать с постели разрешается не раньше 2 недель после остановки кровотечения при хорошем общем состоянии и при нор­мальном анализе мочи. Раннее вставание может быть причиной вторич­ного кровотечения.

Несмотря на все благополучие больного непосредственно после травмы, никогда нельзя быть уверенным, что операция не понадобится в более позднем периоде. Необходимость в отсроченной операции может возник­нуть: 1) если прощупываемая в почечной области гематома не имеет тенден­ции к рассасыванию; 2) при нарастающей высокой температуре и лейко­цитозе и отсутствии функции поврежденной почки при экскреторной урографии и ухудшении в общем состоянии больного.

Ухудшение состояния больного может возникнуть вследствие непре-кратившегося (а иногда усилившегося) с момента травмы кровотечения и нарастающей анемизации, а также вследствие вторичного кровотечения.

В результате детального урологического исследования могут возник­нуть показания к отсроченной операции, даже при благополучном состоя­нии больного. Показанием к такой операции служат выявленные при пие­лографии изменения, которые могут вести к потере функции почек (раз­ного рода деформации, искривления мочеточников и пр.), или некоторые осложнения (например, мочевые затеки).

Отсроченная операция имеет то преимущество, что она может быть проведена в более благоприятных для больного условиях, после соответст­вующей подготовки.

В тех случаях, когда необходимость операции становится ясной, перед хирургом возникает вопрос о характере оперативного вмешательства, т. е. следует ли произвести нефрэктомию или пластическую операцию. Вопрос о выборе оперативного вмешательства при повреждениях почек является дискутабельным. Одни авторы являются сторонниками расширения пока­заний к нефрэктомии, считая, что, поскольку потребовалась операция, рассчитывать на восстановление функции невозможно (из-за степени по­вреждения), а нефрэктомия избавляет больного от всех последствий и осложнений травмы. Другие авторы являются сторонниками консерва­тивных операций, считая, что всегда надо стремиться к сохранению органа.

В течение последнего десятилетия в литературе преобладает тенден­ция к расширению показаний к пластическим органосохраняющим опе­рациям. Какая же тактика является правильной? Нельзя, конечно, дать готового рецепта на все случаи. Можно высказать лишь некоторые прин­ципиальные положения, а от врача требуется в каждом случае индиви­дуальный подход для решения вопроса, какая тактика является наиболее целесообразной для данного больного.

Нет смысла сохранять почку, когда повреждению подверглась большая часть ее паренхимы, когда сильно повреждена или оторвана сосудистая ножка. При надрывах почки, особенно если они идут радиарно и можно рассчитывать на сохранение кровоснабжения, следует стремиться к со­хранению почки. При поперечном отрыве отдельных ее частей (верхнего или нижнего полюса) целесообразно сделать резекцию почки. Экспери­ментальными и клиническими наблюдениями установлено, что если сохра­нилась даже треть паренхимы, то и тогда ценность почки с точки зрения ее функции будет удовлетворительной. При решении вопроса о характере оперативного вмешательства необходимо учесть также состояние больного и его возраст. У стариков и у больных, ослабленных вследствие большой кровопотери, при необходимости быстрее закончить операцию целесообраз­но сделать нефрэктомию. При хорошем состоянии больного желательно принять все меры к сохранению почки.

Следует указать на некоторые особенности операций при закрытых повреждениях почек.

Как указывалось выше, мы рекомендуем федоровский разрез, который следует продолжить в поперечном направлении к средней линии, если имеется подозрение на комбинированное повреждение. После обнажения почки для быстрой остановки кровотечения следует временно зажать пальцами почечную ножку, освободить почечное ложе от кровяных сгуст­ков и ориентироваться в характере и деталях травмы. Швы на рану следует накладывать редко и в полость ее ввести дренаж. Это мероприятие дик­туется следующими соображениями. Во-первых, это дает возможность следить за возможным кровотечением в послеоперационном периоде и, во-вторых, даже мало измененные по внешнему виду мягкие ткани (жировая клетчатка) имеют тенденцию к нагноению в послеоперационном периоде.

В случае тяжелого повреждения почки, сопровождающегося профузным кровотечением, практически нет времени для определения функции контралатеральной почки. Между тем вопрос о возможности нефрэктомии необходимо решить немедленно. В этих случаях можно произвести индиго-карминовую пробу на операционном столе. Производят внутривенную инъекцию раствора индигокармина, а в мочевой пузырь вводят катетер. Для временной остановки кровотечения сдавливают сосудистую ножку у поврежденной почки (благодаря чему прекращается поступление индиго­кармина в поврежденную почку) или же сдавливают мочеточник с тем, чтобы индигокармин не поступал в мочевой пузырь. Появление из катетера окрашенной мочи доказывает наличие другой функционирующей почки. Как правило, нефрэктомия не должна быть произведена без проверки наличия контралатеральной функционирующей почки.

Если по характеру повреждения есть возможность сохранить почку, то для успешного решения этой задачи необходимо надежно остановить кровотечение и убрать нежизнеспособные ткани. Для остановки крово­течения из крупных сосудов последние обкалывают кетгутом с помощью круглых игл. Лоханку и чашечки желательно при этом не прошивать. Для остановки кровотечения из мелких сосудов при глубоко идущих разрывах лучше всего соединить разошедшиеся части почки матрацными швами, поместив внутрь раны кусочки мышц (биологическая тампонада), жировой ткани или гемостатической губки. Если швы прорезываются, целесообразно кетгутовые швы затягивать над кусочками мышц. Поверх­ностные небольшие разрывы можно совсем не зашивать. Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. Оторванные части почки, пита­ние которых нарушено, следует удалять, так как они в дальнейшем под­вергаются некрозу, и рассчитывать на коллатеральное кровообращение не приходится (учитывая особенности почечного кровообращения). К об­наженной поверхности пришивают (для тампонады) мышечную ткань или делают клиновидное иссечение (как при резекции почки), чтобы сблизить края почечной раны и ушить ее. Применять марлевые тампоны для оста­новки кровотечения не рекомендуется.

Разрывы лоханки или чашечек не следует зашивать, так как возмож­ная закупорка мочеточника кровяным сгустком вызовет растяжение почки, почечную колику и кровотечение. При отрыве мочеточника от лоханки его можно пришить и таким образом восстановить проходимость верхних мочевых путей. В рану обязательно вводят дренаж. На рану наклады­вают редкие швы.

В заключение необходимо отметить, что больные, перенесшие даже легкую форму травмы почек, должны через некоторый срок (2—3 месяца) после выписки подвергнуться контрольному урологическому обследова­нию. Некоторые последствия повреждения почек могут выявиться через значительное время после травмы. Контрольное исследование дает воз­можность установить начальные формы гидронефроза, перегибы и стрик­туры мочеточника и т. д. Вовремя проведенное лечение может спасти в этих случаях почку от дальнейшей гибели.

ОТКРЫТЫЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Частота. Открытые повреждения почек встречаются в мирное время очень редко, значительно реже, чем закрытые. Наоборот, в военное время они встречаются чаще закрытых, главным образом в виде огнестрельных ранений. Точных данных о количестве ранений почек в военное время нет, так как они, во-первых, учитывались в статистических сводках в группе ранений живота и, во-вторых, часто не диагностировались. Поэтому о частоте ранений почек можно судить лишь по отчетам отдельных авторов. По данным литературы, эти ранения встречались в прошлых войнах очень редко. Так, во франко-прусскую войну было описано всего 18 случаев ра­нений почек, в русско-японскую войну только 4 случая. Первая мировая война дала значительное увеличение числа ранений почек. Так, Chevassu сообщил о 56 таких случаях. Legueu — о 27. К концу первой мировой войны (1919) В. А. Гораш вместе с собственными 24 случаями собрал из мировой литературы 621 случай ранений почек. Особенно резкое увеличение числа ранений почек дала вторая мировая война. Это объясняется, с одной сто­роны, резким насыщением огнестрельным оружием сражающихся армий, с другой стороны, лучшим учетом, диагностикой и организацией военно-санитарной службы. За время Великой Отечественной войны отдельные авторы сообщили о большом личном материале. Так, Г. Д. Сперанский наб­людал 100 случаев ранений почек, Н. М. Иглицын — 89, А. М. Гаспарян — 58. В процентном отношении к другим ранениям почки занимают одно из последних мест. По данным В. А. Гораша, процент ранений почек равен 0,14, по данным Л. И. Дунаевского — 0,7, по данным Г. И. Гольдина — от 1,4 до 4,4%.

В действительности количество ранений почек значительно больше, но вследствие тяжести повреждения многие раненые погибают на поле сра­жения. Так, Borst при вскрытии 1500 лиц, погибших на поле сражения, у 3,5% из них обнаружил ранения почек. По данным А. А. Васильева, 2,5% умерших в войсковом районе имели ранения органов мочевой системы, преимущественно почек. Из-за высокого процента тяжелых травм многие раненые погибают и не поступают в тыловые госпитали, поэтому количе­ство раненых в почки в тыловых учреждениях значительно меньше, чем на передовых этапах эвакуации. По данным Л. И. Дунаевского, смерт­ность в МСБ при изолированных повреждениях составляла 37,5%, при комбинированных — 62,5%, по данным И. Н. Шапиро — в среднем 44%. В соответствии с этим количество ранений в почки на передовых этапах хирургической помощи составляло 29,4% по отношению к другим ранениям в мочеполовые органы, а в тыловых госпиталях Ми­нистерства здравоохранения РСФСР-8,8% (П.Н.Шапиро).

Рис. 99. Тень металлического осколка на уровне L 1.

Механизм повреждения. В мирное время открытые ранения почек производятся колющим или режущим (нож) оружием. В современных вой­нах ранения холодным ору­жием встречаются крайне редко. Практически, как пра­вило, приходится иметь дело с огнестрельными ранениями.

По характеру ранящего снаряда первое место зани­мает пуля, на втором месте осколки мин и снарядов. Ха­рактер ранения в известной степени зависит от вида сна­ряда, скорости и расстояния, на котором был сделан выст­рел. На близком расстоянии (первая зона) ранение имеет характер разрывной раны. Почка оказывается разорван­ной как бы на отдельные части. При более далеком расстоянии (зона пробивного действия) пуля пронизы­вает почку, и рана имеет малую зону повреждения. При этих ранениях входное отверстие иногда трудно найти. Наконец, при поражении на даль­нем расстоянии, когда теряется начальная скорость пули, рана имеет ушиб­ленный рваный вид. Чаще всего при этом виде наблюдаются слепые ране­ния, а в паренхиме почки обнаруживаются инородные тела. При ударе тупым широким предметом (осколок артиллерийского снаряда) может ска­заться эффект гидростатического давления (см. „Закрытые повреждения").

Воротами для проникновения ранящего снаряда является область кзади и кнаружи от сосковой линии, ограниченная сверху реберной дугой и снизу гребешком подвздошной кости. Однако снаряд может проделать рикошетом извилистый путь от входных ворот. При входных воротах в поясничной области почка может оказаться неповрежденной и, наоборот, раненой при входных воротах в другой области (рис. 99).

Патологическая анатомия. В зависимости от механизма повреждения и ранящего снаряда формы огнестрельных ранений почек могут быть чрез­вычайно разнообразными. Наблюдаются легкие степени повреждения, когда имеются касательные ранения коркового слоя почки или точечные ранения с узким каналом и малой зоной повреждения и большие массив­ные разрывы с размозжением значительной части паренхимы.

Гистологические изменения при ранениях почек имеют характер нек­роза, выраженного в разной степени. Степень некроза зависит от близости раневого канала к воротам почки. Повреждение сосудов ведет к образо­ванию инфаркта той части почки, которая питается данным сосудом. В от­личие от асептических инфарктов, которые наблюдаются при закрытых повреждениях почек, при огнестрельных ранениях инфаркты имеют всег­да септический характер с нагноением некротизированных участков. При повреждении сосудистой ножки неизбежно наступает некроз всей почки.

Рассчитывать на коллатерали (А. А. Голубев) не приходится. По наблю­дениям А. М. Долгова, ранения медуллярного слоя гораздо опаснее ране­ний кортикального.

Микроскопическое исследование различных участков почки при каса­тельном ранении показывает, что вблизи раневого канала наблюдается сплошной некроз канальцев, имеются участки с кариорексисом ядер (Л. И. Дунаевский). Часть клубочков некротизирована, часть сохраняет свое строение. На ближайшем от ранения участке паренхимы наблюдается рез­кая отечность эпителия извитых канальцев, местами некроз. Клубочки не изменены. Участки ткани вдали от ранения имеют нормальное строение.

Таким образом, основным элементом гистологической картины является различная степень зоны некроза в месте поражения и в участке, где нару­шено питание вследствие повреждения сосуда. Вне зоны питания повреж­денного сосуда наблюдается нормальное строение ткани.

При огнестрельных ранениях почек комбинированные повреждения встречаются чаще, чем при закрытых повреждениях. Одновременно с поч­ками повреждаются органы грудной клетки и живота (желудок, печень, селезенка, кишечник и т. д.). По данным Л. И. Дунаевского, комбиниро­ванные ранения встречаются в 55% (желудок и кишечник — 15%, печень и селезенка — 10%, диафрагма — 5%, остальные органы — 15%), по дан­ным Maisonnet — в 75%; А. М. Гаспарян приводит данные, согласно кото­рым на 58 ранений почек было 20 комбинированных.

Классификация. Существует несколько классификаций огнестрель­ных ранений почек. В. А. Гораш делит их на ранения касательные, сквоз­ные, глухие, размозжения почек, контузию и ранения околопочечной клет­чатки. Ktimmel различает: ранения по касательной, желобообразные, сле­пые контузии почки, частичные или полные разрывы, повреждения сосу­дов и повреждения лоханки.

Приведенные классификации, как и многие им подобные, имеют чисто анатомический характер. Boeminghaus считает, что вследствие огром­ного многообразия форм огнестрельных ранений нет возможности выделить типичные формы, как при закрытых повреждениях. Тем не менее при всем многообразии имеются отдельные типы огнестрельных ранений, которые обладают специфической для них клинической картиной. Л. И. Дунаев­ский предложил следующую классификацию огнестрельных ранений по­чек: 1) ранения околопочечной клетчатки, 2) ранения коркового слоя, 3) ранения медуллярного слоя, ранения лоханки, 4) ранения сосудов почки. Для ранений первой группы характерным является кровотечение из раны, околопочечная гематома, отсутствие крови в моче или незначительная ге­матурия, удовлетворительное общее состояние больного. Ранения второй группы характеризуются микрогематурией или макроскопической гема­турией, не достигающей резкой степени. Мочевая инфильтрация отсутст­вует при ранениях как первой, так и второй группы. При ранениях третьей группы отмечается резко выраженная гематурия. В дальнейшем образуется мочевой свищ. Ранения четвертой группы отличаются резко выраженной анемизацией с падением артериального давления (признаки внутреннего кровотечения). Гематурия в этих случаях вовсе отсутствует, отмечается сильное кровоизлияние в окружающие полости, в частности в брюшную полость при ранении брюшины. Мочевая инфильтрация не наступает. Поч­ка, как правило, гибнет.

Приведенная выше классификация имеет условное значение. Некото­рые ранения могут быть отнесены к двум группам сразу. Однако, как мы увидим ниже, на основании отдельных симптомов можно выяснить, к какой группе относится данное ранение, в соответствии с чем определяется тактика хирурга.

Симптомы и клиника. Основными симптомами огнестрельного ранения почки являются гематурия, околопочечная гематома (опухоль) и моча в ране. Эти симптомы не все обязательны, но при наличии каждого из них следует заподозрить ранение почки.

Гематурия является наиболее важным и наиболее частым симп­томом ранения почек. По данным В. А. Гораша, она наблюдалась в боль­шинстве случаев, Л. И. Дунаевский отметил гематурию в 80% случаев. Наличие ее является признаком повреждения какого-то участка моче­вого тракта. При повреждении уретры и мочевого пузыря наряду с гема­турией имеются также дизурические явления. Гематурия без других симп­томов чаще всего является признаком повреждения почек. Однако у неко­торых больных обильная гематурия, сопровождающаяся образованием сгу­стков, может вызвать задержку мочи и симулировать, таким образом, по­вреждение мочевого пузыря. В этих случаях возможны диагностические ошибки, чреватые неприятными последствиями. Бывшую вначале гемату­рию просматривают, а наступившую внезапно задержку мочи принимают за признак ранения мочевого пузыря. Отсутствие гематурии не исключает ранения почек, но чрезвычайно усложняет диагностику. Как правило, гематурия бывает при всех ранениях, проникающих в лоханки и чашечки, но она может иметь место и при ранениях, не проникающих в полость ло­ханки.

Полное отсутствие гематурии наблюдается при отрыве сосудистой нож­ки, ранениях мочеточника и закупорке его кровяными сгустками. В от­дельных случаях гематурия наступает не в первые часы после ранения, а спустя несколько дней. Некоторыми авторами описаны случаи наступления поздней гематурии, даже через сравнительно большие сроки после ранения.

В случае, о котором сообщает Langard, гематурия наступила на 10-й день, Legueu — на 23-й. Трудно допустить появление такой поздней пер­вичной гематурии. Чаще всего речь идет о незамеченной гематурии в на­чальные часы ранения, в особенности если она имеет микроскопический характер. Условия боевой обстановки не дают возможности исследовать мочу у всех раненых на передовых этапах эвакуации. Поэтому чрезвычайно важно производить макроскопический осмотр мочи всем раненым в груд­ную и брюшную полость. Таким путем удается выявить ранение мочевых органов, когда оно вовсе не предполагается. Поздняя гематурия — это чаще всего вторичная гематурия, имеющая более резко выраженный харак­тер, в то время как первичная гематурия имела микроскопический харак­тер. Она наступает вследствие отрыва кровяных сгустков, эрозии сосудов, отхождения закупорившего мочеточник кровяного сгустка.

Вторичная гематурия может быть опасной для жизни, так как нередко носит профузный характер и возникает из-за кровотечения из крупного сосуда. Опыт показывает, что в большинстве случаев она наступает в тече­ние 2—3 недель после ранения. В этот период больные подлежат динами­ческому ежедневному наблюдению за состоянием мочи. Иногда у раненого с благоприятным вначале течением после вторичного кровотечения раз­вивается резкая слабость и угрожающее состояние.

Продолжительность гематурии колеблется от нескольких часов до нескольких месяцев. Кратковременная гематурия бывает при сравнительно легких случаях ранения.

Степень и продолжительность гематурии не всегда определяют тяжесть повреждения. Повреждение следует считать серьезным, если гематурия ведет к анемии, падению пульса и артериального давления.

Как уже указывалось, кровоизлияние может прокладывать себе путь не только через мочевые пути. Кровь может излиться в окружающее почку пространство и выделяться из отверстия раны поясничной области.

При узком раневом канале, в особенности если он закупоривается кро­вяным сгустком, может образоваться околопочечная гематома, которая определяется в виде большей или меньшей величины опухоли в почечной области. Этот признак имеет большое значение в диагностике ранений почки, но при огнестрельных ранениях он встречается реже, чем при за­крытых повреждениях. Так, поданным Л. И. Дунаевского, при огнестрель­ных ранениях он встретился в 10% случаев, по данным И. Н. Гуревича, при закрытых повреждениях — в 15%. Таким образом, представление о частоте этого симптома при повреждениях почек преувеличено. Наоборот, наличие околопочечной гематомы не всегда обязательно говорит о ране­нии самой почки, а может зависеть от ранения околопочечной клетчатки.

Определить наличие околопочечной гематомы удается не всегда. Гема­тома может распространиться вниз по забрюшинному пространству вдоль m. psoatis, а при одновременном ранении плевры или брюшины излиться в плевральную или брюшную область.

Выделение мочи из раны служит безусловным доказательством ране­ния почки. К сожалению, как показывает опыт, этот симптом в первые часы после ранения встречается редко, а обычно определяется значительно позже. Выделение кровянистой мочи из раны принимается нередко за кровоизлияние и лишь специфический запах повязки (которую надо всегда внимательно осматривать) дает возможность поставить правильный диагноз.

Для определения примеси мочи в отделяемом раны можно применить пробу с раствором брома (для определения мочевины): бурное выделение пузырьков газа (азота) при орошении раневой повязки раствором брома указывает на наличие мочи. Можно также использовать индигокармин-ную пробу: окраска повязки в синий или голубой цвет указывает на проникновение мочи в рану.

Следует помнить, что при ранении соседних органов моча может про­никать и в другие полости, чаще всего в полость брюшины, и быть причиной тяжелых перитонитов.

Если мочевые затеки представляют опасность при закрытых повреж­дениях почек, то особенно большую опасность они представляют при ог­нестрельных ранениях, которые, как правило, всегда сопровождаются ра­невой инфекцией. Мочевой перитонит в этих случаях имеет молниенос­ный характер и представляет грозное, весьма опасное для жизни ослож­нение. Еще более тяжелым является положение раненых при одновремен­ном ранении кишечника, которое может быть опаснее ранения почки.

При внебрюшинных затеках мочи мочевая инфильтрация и мочевая флегмона наблюдаются в более поздние сроки после ранения.

Кроме указанных выше типичных симптомов, при ранениях почек наблюдается ряд нетипичных симптомов. К ним в первую очередь относится боль, шок и напряжение мышц. Боль обычно соответствует месту ранения, но так как при ранениях этого рода чаще всего имеются комбинированные повреждения, она не может служить признаком ранения почек.

За редким исключением, все раненые поступают в состоянии шока. При комбинированных повреждениях внутренних органов шок выражен обыч­но сильнее, причем клиническая картина в значительной степени зату­шевывается картиной шока. Необходимо вывести больного из состояния шока и лишь после этого произвести обследование.

При этом могут быть обнаружены напряжение мышц живота и пери-тонеальные явления. Напряжение мышц живота наблюдается почти всегда в зоне ранения. Перитонеальные явления могут наблюдаться без повреж­дения брюшины вследствие раздражения париетального ее листка. Однако как бы слабо они ни были выражены, всегда следует думать о комбиниро­ванном ранении с повреждением внутренних органов.

При комбинированных ранениях на первый план выступает картина перитонита, а все указанные выше типичные для почек симптомы остаются часто незамеченными. Поэтому во всех случаях, когда производят опера­цию по поводу ранения органов живота, следует сделать ревизию задней стенки брюшины, чтобы не пропустить ранения почек. При ранении почки можно видеть резкое посинение и выбухание задней стенки брюшины вслед­ствие инфильтрации ее кровью.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЧЕК

Огнестрельные ранения почек дают высокую летальность. Как показывает материал вскрытий погибших на поле сражения, большое количество ра­неных из-за тяжести повреждения вовсе не доходит до врачебной помощи. Приблизительно 40% раненых (по И. Н. Гуревичу— 38%, по Г. Д. Сперан­скому — 42%) погибают в первые же часы и дни на передовых этапах эва­куации. Но и оставшиеся в живых страдают в дальнейшем от осложнений и последствий ранения.

Инфекция. Если в первые часы и дни после ранения основным факто­ром, определяющим течение болезни, является кровотечение, то уже с 3—5-го дня доминирующую роль начинает играть инфекция. Даже при колотых и резаных ранах мирного времени инфекция легко проникает в рану. Огнестрельные ранения, особенно минные и оскольчатые, как пра­вило, являются инфицированными. В зависимости от характера ранения, степени повреждения паренхимы и вирулентности инфекции в почке и ок­ружающей клетчатке развиваются воспалительно-гнойные процессы, ча­сто принимающие хроническое затяжное течение. Больной, который из­бавился от опасности шока и кровотечения и, казалось бы, находится на пути к выздоровлению, внезапно начинает лихорадить, теряет аппетит, сла­беет. Язык становится сухим, глаза западают, нарастает лейкоцитоз крови. В моче появляются лейкоциты и другие патологические элементы. Общее состояние больных ухудшается в связи с развитием дегенеративных явлений в других органах (печени, селезенке и пр.). В итоге развивается картина раневого истощения, т. е. картина уросепсиса.

Хотя термин «уросепсис» с давних пор встречается в литературе, однако точного, всеми принятого понятия «уросепсис» не существует. Неправиль­но, как это иногда делается, видеть уросепсис при всякой мочевой инфек­ции. Не совсем точно, с нашей точки зрения, определение А. И. Васильева, который считает, что „уросепсис — это сепсис, имеющий активный очаг инфекции в мочеполовом тракте мужчины и мочевом женщины". Во-первых, уросепсис может развиться из активного очага инфекции в других органах при здоровых до того почках (чего не отрицает и А. И. Васильев), и, во-вторых, другим обязательным признаком уросепсиса является недостаточ­ность функции почек. Следовательно, уросепсис можно рассматривать как сепсис, который, имея первичный очаг или входные ворота в любом органе, в том числе и мочевом (уретра, пузырь, почки), получил новый очаг в почках и привел к недостаточности последних. При уросепсисе наблюда­ется двусторонний почечный процесс, хотя первичное заболевание (ране­ние) могло иметь место в одной почке или в другом органе. Таким образом, уросепсис может быть проявлением как раневого сепсиса при ранении любого органа, так и органа мочевой системы. Те изменения, которые на­блюдаются в почках при всяком раневом сепсисе, и те, которые бывают во второй почке при ранении первой, идентичны.

Дифференциальная диагностика между сепсисом и уросепсисом, а так­же между уросепсисом, имеющим первичный очаг в почках или первичный очаг в других органах, очень трудна. Принимая во внимание частоту ком­бинированных ранений, этот вопрос имеет большое практическое значение, так как от этого зависит целесообразно направленное лечение. При уросеп-сисе почечного происхождения чаще всего показана нефрэктомия, при дру­гом виде уросепсиса необходимо активное лечение очага инфекции.

В дифференциально-диагностическом отношении, по мнению А. И. Ва­сильева, главное значение имеет анамнез. Уросепсис другого происхожде­ния с самого начала начинается как сепсис, и лишь в дальнейшем присое­диняется клиника уросепсиса (изменения со стороны мочи, признаки почеч­ной недостаточности). Уросепсис мочевой локализации с самого начала имеет признаки сепсиса.

Причиной уросепсиса при огнестрельных ранениях почек чаще всего бывает нагноение некротизированного участка почки.

Уросепсис является грозным осложнением и часто оканчивается смер­тельно. Летальность, по данным Sutter, равна 50%. В Великую Отечествен-. ную войну в госпиталях Министерства здравоохранения РСФСР уросепсис был причиной смерти, по данным И. Н. Шапиро, в 7,6% случаев, по данным А. И. Васильева — в 36%, в передовых госпиталях — в 3,2% (А. И. Ва­сильев).

Столь высокий процент летальности от уросепсиса требует от врача на­стороженности при первых проявлениях инфекции. В поздних случаях всякая терапия остается безрезультатной. Лечение уросепсиса при огне­стрельных ранениях в основном хирургическое. Оно должно быть на­правлено на ликвидацию источника активной инфекции. Если таковым является раненая почка, то в большинстве случаев требуется нефрэктомия. Кроме хирургического лечения, необходимы мероприятия общего харак­тера: антибиотики, вливания физиологического раствора, переливание крови и пр.

Однако не всегда нефрэктомия может спасти раненого. Нередко инфек­ция имеет тенденцию распространяться в околопочечной жировой клет­чатке, всегда в той или иной степени страдающей при огнестрельном ра­нении. Кровоизлияние и мочевая инфильтрация создают исключительно благоприятные условия для развития инфекции. Тяжелые паранефриты имеют тенденцию распространяться по клетчатке книзу (ретроперитониты, параколиты по Федорову) и независимо от ранения почки являются причи­ной сепсиса и раневого истощения.

Паранефрит может возникнуть или остро, очень быстро после ранения, или выявляется в более позднем периоде, приобретая с самого начала вялое хроническое течение. Очень часто такого рода паранефриты возни­кают при слепых ранениях, причем очагом инфекции являются инородные тела. Несомненно, в клинике паранефрита играет роль характер бактери­альной флоры, особенно анаэробная инфекция.

При огнестрельных ранениях почек наблюдаются две формы паранефри­та: гнойные и склерозирующие. Гнойные паранефриты принципиально не отличаются от паранефритов мирного времени. Обычно они возникают по­сле видимого заживления раны и могут самостоятельно вскрыться, найдя выход по раневому каналу. В этих случаях возникают длительно не зажи­вающие, гнойные свищи.

При склерозирующем паранефрите образуется плотная соединитель­нотканная оболочка вокруг почки. Она может достигать значительной толщины — до 6—8 см, имеет деревянистую или хрящевую консистенцию и, как панцирь, окутывает почку и лоханку со всех сторон. Р. М. Фронштейн считал, что склеротические паранефриты возникают вследствие просачи­вания мочи в клетчатку из поверхностных повреждений чашечек и лоханки. Такие склерозирующие паранефриты, оказывая давление на почку, нарушают ее нормальное питание и в конечном счете ведут к полной атрофии органа.

Иногда наблюдаются смешанные формы паранефрита, когда в толще склерозированной рубцовой ткани имеются отдельные полости, выполнен­ные гноем.

Лечение паранефритов, как правило, оперативное. До операции боль­ной должен быть детально обследован. Необходимо установить состояние почки в морфологическом и функциональном отношении и положение ино­родного тела. Чаше всего при паранефритах показана нефрэктомия. При склерозирующих формах паранефрита оперативное вмешательство пред­ставляет значительные технические трудности вследствие наличия очень плотных спаек между почкой и окружающими тканями. Выделение почки из окружающих тканей чрезвычайно затруднено и сопровождается обычно ранением брюшины или плевры. При операции рекомендуется удаление всей склерозированной капсулы, хотя задача эта представляется далеко не легкой. Операция должна заканчиваться введением дренажной трубки. На края раны накладывают редкие швы.

Свищи. Свищи являются одним из частых последствий огнестрельных ранений почек, надолго задерживающих раненых на госпитальной койке. Они бывают гнойные, мочевые и смешанные. Гнойные свищи образуются чаще при околопочечных и касательных ранениях и вследствие нагноитель-ного процесса в клетчатке могут длительное время существовать и после нефрэктомии. Мочевые свищи образуются при ранении чашечек и лоханки. Причинами длительно не заживающих мочевых свищей являются: 1) об­разование гнойных полостей в почке; 2) нарушение эвакуаторной способ­ности лоханки вследствие рубцовых сужений мочевых путей; 3) инородные тела; 4) так называемые губовидные свищи.

Вопрос о методе лечения свищей должен решаться после обследования больного и выяснения причины его образования. В диагностике главное значение имеют рентгенологические методы исследования.

Если свищ открылся вскоре после ранения, нет необходимости сразу оперировать. Многие свищи закрываются самостоятельно при консерватив­ном лечении. Оперативному лечению прежде всего подлежат длительно не заживающие свищи, сопровождающиеся явлениями сепсиса. Операция может заключаться в удалении инородного тела, удалении почки, устра­нении причин (рубцов), препятствующих нормальному оттоку мочи из лоханки. Показания к нефрэктомии ставятся в зависимости от особенно­стей решения и клинического течения болезни. Главным показанием явля­ется септическое состояние больного.

Гидронефроз. Огнестрельные ранения могут вызвать значительную деформацию почки и лоханки. Возникшие в процессе выздоровления рубцы ведут к образованию стриктур и перегибам мочеточников. Вследствие на­рушения динамики мочевыделения появляются гидронефрозы. Обычное урологическое исследование дает возможность поставить диагноз. Лечение см. „Гидронефроз и гидроуретер".

Травматический нефрит. В течение длительного времени после ране­ния у больных часто наблюдается микрогематурия. Она может быть при­знаком травматического нефрита. Так как причиной гематурии могут быть разные факторы, то прежде чем поставить диагноз „травматический неф­рит", больной должен быть тщательно обследован. Нередко оказывается, что причиной гематурии является не диагностированное раньше инородное тело (пуля, осколок мины) или образовавшийся камень. При отрицатель­ном результате исследования должен быть заподозрен травматический неф­рит. Последний является следствием дегенеративных изменений в клубоч-ковом и канальцевом аппарате.

Раненые, у которых обнаружен травматический нефрит, нуждаются в длительном госпитальном режиме и наблюдении. Поскольку при каждом огнестрельном ранении нельзя исключить фактор инфекции, больным следует профилактически назначить антибиотики. Р. М. Фронштейн реко­мендует применять тепло, диатермию.

Огнестрельное ранение почек даже при относительно благоприятном течении вызывает ряд изменений в других органах и во всем организме.

Согласно исследованиям А. Я. Пытеля, при огнестрельных поврежде­ниях органов мочевой системы резко нарушается антитоксическая функ­ция печени, что в значительной степени влияет на исход оперативного ле­чения, на послеоперационный период и прогноз. Из 22 раненых в почки у 19 А. Я. Пытель обнаружил резкое угнетение антитоксической функции пе­чени. После медикаментозной и физиотерапевтической подготовки она восстановилась. Медленное восстановление антитоксической функции пече­ни наблюдалось при длительной лихорадке, токсемии, сепсисе.

Диагностика. Диагностика огнестрельных ранений представляет значи­тельные затруднения и часто требует всестороннего урологического обсле­дования. Все, что говорилось о методах обследования при закрытых по­вреждениях почек, в значительной степени относится и к огнестрельным ранениям. Однако диагностика огнестрельных ранений имеет некоторые особенности. Необходимо учесть, что огнестрельные ранения — это травмы военные, а в военной обстановке не всегда можно провести те методы исследования (особенно рентгеновские), которые легко доступны в мирной обстановке. Заподозрить ранение почки можно при локализации раны в поясничной области, по ходу раневого канала, если линия, соединяющая входное и выходное отверстия, по топографическим данным соответствует положению почек. При слепых ранениях обзорный рентгеновский снимок может помочь установить местонахождение инородного тела и ход раневого канала.

Как указывалось выше, наиболее частым симптомом ранения почек яв­ляется гематурия. Однако определение источника гематурии (т.е. выясне­ние стороны повреждения) представляет при многочисленных ранениях значительные трудности. Хромоцистоскопия в этих случаях может оказать весьма ценную услугу. Она дает возможность установить сторону пораже­ния, выяснить, нет ли повреждения мочевого пузыря, установить наличие второй функционирующей почки. Диагностическая ценность хромоцисто-скопии при огнестрельных ранениях почек признается в настоящее время всеми и не вызывает сомнения. Спорным является вопрос о возможности применения ее на передовых этапах эвакуации, где она особенно нужна. Опыт работы урологов в Великую Отечественную войну показал полную возможность применения хромоцистоскопии в медико-санитарных ба­тальонных и дивизионных госпиталях. Следует считать, что там, где можно оперировать, там можно и цистоскопировать. Так как при огне­стрельных ранениях почек очень часто необходима операция, и при этом нефрэктомия, то необходимо установить наличие второй функционирую­щей почки.

Экскреторная урография при открытых повреждениях имеет те же до­стоинства, что и при закрытых. Ее следует применять во всех случаях, когда это возможно.

Ретроградную пиелографию надо применять в тыловых госпиталях. Она имеет огромную ценность для диагностики осложнений и последствий огне­стрельных ранений и часто является единственным способом, который дает возможность выбрать правильный метод лечения.

В период Великой Отечественной войны широкое распространение по­лучила фистулография. Техника ее проста, а диагностическая ценность

огромна. Очень ценные данные получают при сочетании экскреторной или ретроградной пиелографии с фистулографией.

Лечение. Поскольку открытые или огнестрельные ранения почек явля­ются в основном травмой военного времени, то о лечении их следует гово­рить, исходя из условий боевой обстановки.

Первая помощь на полковом пункте при подозрении на ранение почки должна заключаться в наложении повязки на рану, даче препаратов морфия (при шоке) и скорейшей эвакуации в медико-санитарный батальон для ре­шения вопроса об оперативном лечении. Транспорт должен быть по воз­можности щадящим. В медико-санитарном батальоне больной прежде всего должен быть по возможности выведен из состояния шока назначением соответствующих мероприятий. После обследования раненого и осмотра мочи хирург должен решить основной вопрос о показаниях к неотложной операции.

Ввиду того что значительная часть ранений почек является комбини­рованной с ранением грудной и брюшной области, показание к операции ставится в зависимости от ранения этих органов. Следует считать, что все комбинированные ранения подлежат немедленному оперативному лечению. В этих случаях нет никакой необходимости и часто возможности применять специальные урологические исследования. Н. Н. Еланский совершенно справедливо указывает, что диагностические возможности ограничены и речь идет о спасении жизни раненого. Характер и степень почечного по­вреждения определяются на операционном столе. При повреждении внут­ренних органов целесообразно прежде всего сделать лапаротомию и после операции на внутренних органах произвести ревизию почечной области. Осмотр заднего листка брюшины, покрывающей почку, дает возможность увидеть при ранении почки кровоизлияние, гематому и часто определить характер ранения.

Через внутрибрюшинный разрез путем пальпации обязательно следует установить наличие второй почки. Некоторые авторы (Р. М. Фронштейн) считают, что ревизия через брюшную полость не всегда дает возможность установить ранение почки, предлагают производить экстраперитонеальную ревизию через поясничный разрез. Спорным также является вопрос о це­лесообразности операции на почке через уже сделанный внутрибрюшинный разрез. Для лучшего осмотра (со всех сторон) раненой почки, а также для операции на почке более удобен обычный поясничный разрез. Поэтому при подозрении на ранение почки после сделанной лапаротомии целесообразно больного уложить, как для почечной операции, и сделать транслюмбальный разрез. Преимущество такой тактики заключается в возможности внебрю-шинного дренирования, которое обычно является необходимым после вся­кой операции на раненой почке.

Абсолютным показанием к немедленной операции являются также все ранения, при которых имеется только подозрение на комбинированное ра­нение. В таких случаях целесообразнее начинать операцию с обычного поясничного разреза. Произведя операцию на почке, можно продолжить разрез к средней линии, вскрыть брюшину и произвести ревизию внутрен­них органов.

До Великой Отечественной войны существовали значительные разно­гласия в тактике хирурга в отношении показаний к операции при изоли­рованных ранениях почек.

Консервативной тактики рекомендовал держаться Chevassu. Marion считал, что у 65—70% таких лиц можно применять консервативное лече­ние. Сторонниками активного вмешательства являются Joseph, Kiimmel и др. Г. И. Гольдин, рекомендовавший после боев у Халхин-Гола консер­вативное лечение, после Великой Отечественной войны изменил свою точку зрения в сторону активной терапии. Большой опыт советских урологов в период Великой Отечественной войны, подведенный на конференциях эвакогоспиталей, привел к известному единогласию в этом вопросе. Не следует держаться сугубо консервативной тактики, как нельзя и опериро­вать во всех случаях. В каждом отдельном случае следует исходить из оценки формы ранения, состояния раненого и боевой обстановки. Основ­ными показаниями к операции на передовых этапах хирургической помо­щи являются непрекращающаяся гематурия с явлениями анемизации или признаки внутреннего кровотечения (без гематурии). Иначе говоря, не­отложной операции на передовых пунктах хирургической помощи подле­жат все раненые, у которых имеются признаки сильного кровотечения. Остановка кровотечения любым способом является основной задачей хи­рурга.

Если в вопросе о показаниях к операции в настоящее время нет раз­ногласий, то в вопросе о характере оперативного вмешательства — нефрэктомия или консервативная операция — существуют различные точки зрения. Этот вопрос был предметом дискуссии на итоговой конференции урологов госпиталей Наркомздрава.

Р. М. Фронштейн, И. М. Эпштейн и Г. И. Гольдин, исходя из того, что консервативные операции на почках дают в дальнейшем целый ряд ослож­нений, рекомендуют расширять показания к нефрэктомии. Показанием к пластическим операциям на почке являются, по их мнению, только те ра­нения, при которых имеются отрыв полюса, сквозные ранения без глубоких разрывов почечной ткани, поверхностные ранения с поверхностным дефек­том почечной ткани и при двусторонних ранениях.

Консервативной точки зрения предлагают держаться А. Я. Духанов, А. И. Васильев и А. И. Маянц, рекомендующие по возможности сохранять почку.

Успехи пластической почечной хирургии последних лет, большие воз­можности борьбы с раневой инфекцией дают большие возможности при­менения органосохраняющих операций. Поэтому нефрэктомия показана только тогда, когда по условию ранения нет возможности спасти почку. В тех же случаях, когда в результате операции можно рассчитывать на сохранение хотя бы части функционирующей почечной ткани, надо дер­жаться консервативной тактики.

Ряд осложнений, которые наблюдались в госпиталях тыла после кон­сервативных операций на фронте, зависели от того, что неправильно ставились показания к органосохраняющим операциям (недостаточно учитывался характер повреждения почечных сосудов) и не было проведено достаточной борьбы с инфекцией. Правильные показания к пластической операции являются залогом ее успеха.

Огнестрельные ранения имеют столь разнообразный характер, что труд­но предвидеть их возможные варианты. Поэтому при выборе метода опера­ции хирург должен помнить об особенностях почечного кровообращения. При оценке характера ранения необходимо предвидеть зону предполагае­мого некроза. Некрозу подвергается сектор, расположенный периферийно от пораженного сосуда и имеющий вид треугольника, вершиной обращен­ного к месту ранения (соответственно строению почечных сосудов). Чем ближе раневой канал подходит к сосудистой ножке, тем больше зона некро­за и тем больше показаний к нефрэктомии.

Следует считать, что показанием к нефрэктомии являются ранения, при которых имеются массивные повреждения почечной паренхимы с глу­боко идущими разрывами и размозжением почечной паренхимы, при кото­рых раневой канал проходит близко к почечной ножке, а также при отрыве почечной артерии. В случае отрыва полюсов почки при поверхностных ранениях целесообразно сохранить почку. Ранение только почечных вен, по мнению А. П. Фрумкина, не является показанием к нефрэктомим.

Приводим некоторые особенности техники операции при огнестрельных ранениях почек.

Наиболее удобным является разрез по С. П. Федорову, дающий воз­можность продолжить его в поперечном направлении в случае надобности произвести ревизию брюшной полости. Экономные разрезы применять нецелесообразно, так как только большой разрез позволяет хорошо осмот­реть почку и окружающие ткани, надежно остановить кровотечение и, если надо, произвести пластическую операцию.

После обнаружения почек рекомендуется прижать пальцами сосуды почки для временной остановки кровотечения, очистить рану от сгустков крови, после чего становится возможным хорошо осмотреть рану и ориен­тироваться в особенностях ранения. Сильно кровоточащие артерии почки подлежат обкалыванию. Диффузное капиллярное кровотечение паренхи­мы быстрее всего останавливается мышечной тампонадой. При отрыве полю­сов почки лучше всего сделать клиновидную резекцию, в полость раны ввес­ти куски мышцы или кровоостанавливающую губку и наложить матрац­ные швы. В рану обязательно вводят дренаж и на ее края накладывают редкие швы.

Пластические операции на почках требуют известного опыта и техники. Кроме того, они отнимают больше времени, чем нефрэктомия. Поэтому, если нет экстренных показаний, целесообразно эти операции всегда применять специальных урологических отделениях армейского или фронтового вайона.

Само собой разумеется, что при решении вопроса о характере операции всегда следует учитывать состояние больного. Тяжелым, обескровленным больным, которым необходимо быстро закончить операцию, следует при­менять нефрэктомию.

Если состояние больного не требует немедленной операции на передо­вых этапах эвакуации, то следует произвести первичную обработку раны. Однако при глубоких проникающих ранах с узким раневым ходом иссече­ние раны часто не представляется возможным. При этом надо сделать рас­сечение раны, рану ни в коем случае не зашивать и лучше всего вставить в нее дренажную трубку.

Обнажение почки при первичной обработке также без особых показаний не должно производиться.

Некоторые особенности имеет обработка и лечение слепых ранений поч­ки. При этих ранениях, если есть возможность, желательно удалить ино­родное тело. Однако при глубоком его положении или при многочислен­ных мелких осколочных ранениях это не всегда доступно. Если нет кро­вотечения и других показаний к операции, вопрос об удалении инородных тел должен решаться в тыловых госпиталях.

Инородные тела, лежащие в околопочечной клетчатке, подлежат уда­лению, если они являются причиной нагноения и паранефрита. При отсутст­вии клинических явлений они могут быть оставлены без операции. Метал­лические осколки и пули в паренхиме почки также в некоторых случаях инкапсулируются и ничем себя не проявляют, однако в большинстве слу­чаев рано или поздно вызывают нагноения, мигрируют в почечную лоханку и могут быть причиной пионефроза. Инородные тела в лоханке ведут себя как камни, инкрустируются солями и также могут вести к уросепсису и гибели почки. Поэтому инородные тела в почке и почечной лоханке должны быть своевременно удалены.

Всем раненым, которым по каким-либо причинам не была сделана нефр­эктомия на передовых этапах эвакуации, особенно больным, имеющим слепые ранения, необходимо произвести тщательное урологическое иссле­дование в тыловых и специальных урологических госпиталях тыла. Это исследование позволяет выявить имеющиеся осложения и последствия ра­нения, тем самым окажется возможным принять все меры для спасения поч­ки и для скорейшего выздоровления раненого.

Одной из причин плохого заживления раны почки (даже после нефрэктомии) является воспалительный нагноительный процесс в околопочечной клетчатке, весьма чувствительной к инфекции. Поэтому при всех операциях по поводу огнестрельных ранений необходимо хорошо дренировать рану. В некоторых случаях (при сильно выраженном гнойном процессе, при ана­эробной инфекции) приходится держать рану открытой.

Повреждения мочеточников

Закрытые повреждения мочеточников встречаются очень редко. Благодаря эластичности и подвижности здорового мочеточника он легко смещается при травме. В литературе описаны только единичные случаи закрытых повреждений мочеточника, которые произошли при попадании больного под колеса тяжелого транспорта. Обычно ранению подвергается нижняя треть мочеточника. Поскольку при этих травмах одновременно происходит повреждение органов брюшной полости, симптомы ранения мочеточника неясны или отступают на задний план перед симптомами повреждения внутрибрюшинных органов. Во всяком случае при стерильной моче в тече­ние первых дней после повреждения никаких специфических признаков ранения мочеточников обычно не наблюдается. Напряжение мышц, рвота и прочие симптомы могут быть отнесены за счет повреждения внутрибрю­шинных органов, и у врача ввиду большой редкости травмы мочеточника обычно не возникает никаких подозрений на это повреждение. Лишь через несколько дней после травмы появляются признаки мочевой инфильтрации и мочевых затеков.

Мочевая инфильтрация ретроперитонеальной клетчатки вызывает болез­ненность при надавливании в поясничной области, припухлость. При рас­пространении мочи книзу у мужчин появляется опухоль мошонки, а у женщин — половых губ.

Ввиду того что указанные симптомы наступают относительно поздно, ранняя диагностика трудна. При наличии признаков мочевой инфильтра­ции необходимо их дифференцировать от возможных повреждений почек.

Как и при травмах почки, очень ценные данные можно получить при экскреторной урографии. При отрицательных или сомнительных данных экскреторной урографии следует применить ретроградную уретеропиело-графию, которая дает возможность точно установить факт разрыва моче­точника и его локализацию. Ценные сведения дает также хромоцистоско-пия и катетеризация мочеточников. На стороне повреждения устье моче­точника обычно не сокращается, индигокармин не выделяется. При кате­теризации мочеточников катетер встречает препятствие в месте травмы, что позволяет точно установить место ранения.

Лечение повреждений мочеточника, как правило, оперативное. Только операция может предупредить опасность мочевой инфильтрации и гибели почек. Чем раньше производится операция, тем больше возможности восста­новить проходимость мочеточника и тем самым спасти почку. При ранней операции чаще можно сделать наиболее желательную операцию — сшива­ние мочеточника конец в конец (на мочеточниковом катетере). В более позд­них случаях вследствие мочевой инфильтрации и образовавшихся много­численных рубцов сшивание мочеточника конец в конец становится невозможным. При низко расположенном повреждении целесообразнее всего пересадить мочеточник в пузырь. Если это невозможно, то мочеточник пе­ресаживают в кишку или удаляют почку.

Последние годы получили большое распространение пластические опе­рации, имеющие целью замещение мочеточника за счет выкроенного из мочевого пузыря лоскута (операция Боари). Пересадка мочеточников в киш­ку обычно ведет к тяжелому пиелонефриту. Менее желательна, особенно у молодых людей, нефрэктомия.

Особое место занимают повреждения мочеточников, происходящие во время операции в малом тазу, главным образом при гинекологических операциях (экстирпация матки по Вертгейму). Если повреждение мочеточ­ника замечено во время операции, следует найти периферический и цент­ральный конец мочеточника и наложить первичный шов. Иногда при слож­ных анатомических условиях найти периферический конец невозможно или не удается без натяжения соединить периферический центральный конец. В этих случаях надо произвести уретероцистонеостомию с дрени­рованием тазовой забрюшинной клетчатки по Буяльскому. Нередко ране­ние в момент операции не замечается, и больные поступают в урологическое отделение уже с явлениями мочевых затеков или с мочеточниково-влага-лищными свищами. В этих случаях больные подлежат специальному уро­логическому исследованию для выяснения стороны и участка, на котором имеется повреждение.

При наличии мочевой инфильтрации целесообразно разделить операцию на два момента. Вначале производят нефростомию для отведения мочи и ликвида­ции мочевой инфильтрации, затем (второй момент — через 3—4 недели) — уретеро­цистонеостомию. Если последняя невоз­можна из-за более высокого места повре­ждения, производят операцию Боари.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Огнестрельные ранения мочеточников по сравнению с ранениями других органов встречаются очень редко. В. А. Горашпосле первой мировой войны собрал из всей ми­ровой литературы только 14 случаев ране­ния мочеточников. Благодаря лучшей орга­низации медицинской и, в частности, уро­логической помощи количество диагности­рованных ранений мочеточников в период Велршой Отечественной войны значитель­но увеличилось. Так, Н. М. Иглицын сооб­щил о 17 случаях ранений мочеточников, Б. А. Шмуклер — о 15, Л. И. Дунаевский — о 8, Г. Д. Сперанский — о 7, А. И. Маянц — о 7, М. Б. Абиев — о 11 случаях.

Рис. 100. Тень осколка определяется в просвете левого мочеточника.

Симптомы ранения мочеточников в первые дни после ранения обычно отсутствуют, поэтому ранняя диагностика трудна и диагноз ставится только в тыловых учреждениях. Как правило, при ранениях мочеточника имеются одновременно ранения внутрибрюшинных органов, которые требуют оперативного лечения. Только при ревизии брюшной полости иногда удается обнаружить свежее ранение мочеточника. В большинстве случаев правильный диагноз ставится тогда, когда наблюдается основ­ной симптом ранения мочеточника — появление мочи в ране. Обычно этот симптом появляется через несколько дней после ранения; иногда он определяется поздно вследствие того, что кровянистую мочу, которой пропитывается повязка, принимают за кровь.

Урологическое обследование больных, о котором говорилось выше, дает возможность поставить правильный диагноз. При слепых ранениях боль­шую ценность имеет обзорный рентгеновский снимок, дающий возмож­ность установить наличие инородного тела и его положение. В выявлении отношения инородного тела к мочеточнику большую пользу оказывает снимок с введением в мочеточник катетера (рис. 100). Фистулография дает возможность выявить характер мочевых затеков, существование по­лостей и пр. Ввиду обычно поздней диагностики ранения мочеточника не­обходимо путем пиелографии выяснить состояние почки. Имеющееся за­труднение оттока мочи и инфекция делают почку к моменту исследования настолько пострадавшей, что сохранение ее нецелесообразно. Опыт Вели­кой Отечественной войны показал, что большинство ранений мочеточника оканчивалось нефрэктомией. Тем не менее при ранней операции можно произвести сшивание концов мочеточника и тем самым спасти почку. В бо­лее поздних случаях пластические операции показаны только при сохра­нении функциональной способности почки и устранении тяжелой мочевой инфекции.

Литература

В а с и л ь е в А. И. Урология, 1939, 16, 2, 7.

ВикснинЮ. С. Хирургия, 1958, 10, 29.

Д и в н е н к о П. Г. В кн.: Труды итоговой республиканской конференции урологов госпиталей Наркомздрава РСФСР. Л., 1946, стр. 126.

Дивненко П. Г. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне. Под ред. А. П. Фрумкина. Т. 3. М., 1955, стр. 79.

Дунаевский Л. Й. Хирургия, 1940, 9, 149.

Дунаевский Л. И. В кн.: Труды 1-й конференции урологов эвакогоспиталей Нар­комздрава РСФСР и фронта. Л., 1945, стр. 71.

Бпишин Н. М. В кн.: Сборник трудов Рязанского медицинского института имени И. П. Павлова, 1963, т. 17, в. 2.

Иглицын Н. М. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне. Под ред. А. П. Фрумкина. Т. 13, М., 1955, стр. 125.

Пытель А. Я. В кн.: Труды итоговой республиканской конференции урологов госпи­талей Наркомздрава РСФСР, Л., 1946, стр. 68.

Пытель А. Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение. Медгиз, 1959.

Паливода Н. И. Здравоохранение Белоруссии, 1962, 7, 20.

Рождественский В. И. В кн.: Труды итоговой республиканской конференции урологов госпиталей Наркомвдрава РСФСР, Л., 1946, стр. 122.

СубоцкийВ. Е. Урология, 1958, 5, 28.

ТовстолесК. Ф. Урология, 1961, 5, 3.

ФронштейнР. М. В кн.: Труды итоговой республиканской конференции урологов госпиталей Наркомздрава РСФСР, Л., 1946, стр. 118.

Фронштейн Р. М., Эпштейн И. М. В кн.: Труды 1-й конференции урологов эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР и фронта. Л., 1945, стр. 56.

Ш а п и р о И. Н. Огнестрельные ранения органов мочевой и половой системы. Л., 1941.

Ш н а п е р Л. М. Урология, 1960, 1, 52.

BaudischE., HinzschJ. Urologe, 1965, 4, 126.

BoeminghausH. Verletzungen der Harnorgane. Leipzig, 1949.

CibertJ., Revol M. Les lesions traumatiques de l'uretere. Paris. 1959.

DeutickeP. Klin. Med., 1962, 17, 521.

Douse J., К i h n R. B. Brit. J. Surg., 1963, 50, 353.

G e b e 1 e H. В кн.: Handbuch der Urologie. Berlin, 1928, 3, 357.

Horpprecht K. J. Ghir., 1962, 87, 1418.

HodgesC. V., Gilbert D.R., Scot tW.W.J. Urol., 1951, 66, 627.

Maisonnet. Milit. Surg., 1925, 57, 6, 561.

M e i n a r d i J. Ospedali d'ltalia chir. Firenze, 1961, 4, 2, 522.

OlssonO., LunderquistA. Acta Radiol., 1963, 1, 1, 1.

PetzeltG.,PortmannJ. Fortschr. Rent., 1965, 102, 460.

S a b a d i n i L., DucassonJ. Les contusions du rein. Paris, 1952.

SilvisR., Hughes W., H о 1 m e s T. Am. J. Surg., 1956, 91, 3, 339.

Siffre, Rachan, Rollet. J. Urol. et Nephrol., 1962, 68, 644.

О г k i n L. Trauma of the ureter. Philadelphia, 1964.

Petkovi6S. Les blessures de l'uretere. Treiso, 1964, Edit. „Urologia".

VanderdorpF.,LemaitreG.,Du BoisR.J. Radiol-Electroi., 1965, 46, 344.

Wright J. Austr. N. Zel. J. Surgery, 1965, 34, 320.

Z e t k i n M. Die Chirurgie des Traumas. Berlin, 1955.

Глава десятая

Опущение почки,

патологически подвижная

почка—nephroptosis

Под опущением почки принято понимать такое болезненное состояние, при котором почка выходит из своего ложа за пределы нормальных физиоло­гических границ ее респираторной и статической подвижности. Диапазон нормальной подвижности почки при положении человека стоя равен 1— 2 см, а на высоте глубокого вдоха — до 3—5 см. Вследствие этого термин „ren mobilis" (подвижная почка) не соответствует определению патоло­гического состояния, как и название заболевания „сверхподвижность почки" („ren hypermobilis"). Нефроптоз может быть фиксированным, со­провождаясь определенным симптомокомплексом, однако почка в этом слу­чае не будет обладать сверхподвижностью. Не вошли в практику и такие определения заболевания, как „prolapsus renis" и „dystopia renis". Под каждым из этих определений в настоящее время принято понимать особое заболевание с ему только присущей клинической картиной. Таким образом, наиболее приемлемым следует считать термин „нефроптоз", опре­деляющий совокупность болезненных явлений, вызываемых ненормаль­ным положением, патологической подвижностью органа.

Прошло свыше 400 лет с момента первого упоминания о нефроптозе (Mesus, 1561). Этой работой и исследованиями Fr. de Pedemontium (1589) было положено начало учению о нефроптозе. В 1682 г. Riolan более по­дробно описал это страдание, аВ_ауегв „Трактате о болезнях почек" (1839— 1841) дал описание патологической анатомии и клинической симптомато­логии нефроптоза. Однако ни этими работами, ни рядом последующих описаний симптоматологии патологически подвижной почки и операций при ней не-было создано ясного представления о нефроптозе. Большую роль в изучении нефроптоза сыграли оригинальные исследования русских ученых. Так, В. Т. Покровский в своей диссертации (1880) „Материалы для патологии подвижных почек" обобщил клинические наблюдения и данные литературы, обогатив учение о нефроптозе. С. П. Боткин (1884), М. М. Волков (1897), С. Н. Делицин (1902), Ф. Г. Буткевич (1911) внесли много ценного в изучение клиники, диагностики и лечения неф­роптоза. Не меньшую роль в изучении патогенеза и терапии нефроп­тоза сыграли исследования А. А. Кадьяна (1893), В. Ф. Снегирева (1893) и др.; несмотря на противодействие со стороны терапевтов и высокий процент послеоперационной летальности (доходившей до 30%), хирурги продолжали лечить больных нефроптозом оперативно, добиваясь опреде­ленного успеха.

Уже вскоре после внедрения в практику нефропексии (Hahn, 1881) выявились отрицательные ее стороны, что вынудило даже самых активных

сторонников этой операции (Tuffier, 1894) относиться к ней весьма сдер­жанно. Разочарование в оперативном лечении нефроптоза было связано с отсутствием четко выработанных показаний к ней. Весьма часто операции производились больным с заболеваниями органов брюшной полости (спланх-ноптоз) или по поводу истероидных реакций, симулировавших нефро-птоз. Неудовлетворенность результатами нефропексии побудила ряд кли­ник продолжать исследование. Среди работ следует назвать весьма круп­ную и, пожалуй, единственную в своем роде монографию М. М. Волкова и С. Н. Делицина „Патогенез подвижной почки" (1897).

Среди работ последнего времени заслуживают внимания диссертация И. Э. Сандуковского (1937) и многочисленные статьи С. П. Федорова (1908— 1930), А. Г. Радзиевского (1912, 1931), монография Д. Д. Мурванидзе (1962), диссертации Р. Б. Ахмедзянова (1964), М. А. Гончарова (1964) и ряд дру­гих, посвященных патогенезу и лечению нефроптоза с помощью нефро­пексии. В последние годы опубликовано большое количество работ по ис­пользованию для нефропексии аллопластических материалов (капрона, нейлона, тефлона и др.).

Развитие учения о нефроптозе можно разделить на 4 периода: первый период — от 1551 г., когда был впервые описан нефроптоз, по 1869 г., когда Simon произвел нефрзктомию. Второй период — от 1881 г. до 30-х годов нашего столетия — характеризуется увлечением нефропексией. Третий период — с 1935 по 1950 г. — отличается тем, что большой процент неу­дач нефропексии любым из предложенных методов вынудил резко су­зить показания к этой операции. И, наконец, четвертый период — с 1950 г. по настоящее время — характеризуется возрастающим интересом к не-фроптозу как причине пиелонефрита (В. С. Рябинский, 1963), фактору, способствующему появлению гипертонии (Н. А. Лопаткин и А. Я. Пытель, 1965) или форникальных кровотечений (А. Я. Пытель, 1956). Исходя из большой роли нефроптоза в возникновении указанных заболеваний, новых возможностей в рентгенодиагностике нефроптоза (вертикальная ангио­графия— Н. А. Лопаткин, 1962) и благодаря внедрению в практику искус­ственных материалов для фиксации почки, вновь возрос интерес к нефро­пексии.

Частота нефроптоза. Частота заболеваемости нефроптозом в значитель­ной степени зависит от конституционных особенностей организма, усло­вий жизни, быта, характера выполняемой работы, травм и др. В дореволю­ционной России нефроптоз наблюдался у 19,4% (Е. А. Головин) — 22,4% (С. П. Федоров) женщин, в то время как в настоящее время удается обнару­жить нефроптоз у 1,54% женщин и у 0,12% мужчин. Наиболее достовер­ны данные Р. Б. Ахмедзянова (1964), которым было обследовано 22 622 чело­века (14 210 женщин и 8412 мужчин). Опущение почки было обнаруже­но у 220 (1,5%) женщин и лишь у 16 (0,2%) мужчин. Клиническая картина нефроптоза с присущим ему симптомокомплексом была обнаружена у 53 больных, которым была произведена нефропексия. Таким образом, неф­роптоз преобладает у женщин и чаще отмечается правосторонняя локали­зация. Заболевание наблюдается в возрасте от 25 до 40 лет.

Этиология и патогенез. Среди факторов, предрасполагающих к раз­витию нефроптоза, прежде всего следует указать на предшествующие ин­фекционные заболевания, которые в значительной степени снижают актив­ность мезенхимы, приводят к тяжелым изменениям в соединительноткан­ных образованиях, в частности в связочном аппарате почки. Эти изменения в комбинации со снижением мышечного тонуса брюшной стенки и резким похуданием, в комбинации с беременностью могут быть причиной развития нефроптоза. Campbell (1957) считает, что патологическая подвижность почки (ren mobilis eu migrans) может быть результатом неправильного развития ее кровоснабжения. В таких случаях, по его мнению, сосудистая ножка необычно длинна, что обусловливает большую ее подвижность. Околопочечная жировая клетчатка у таких больных выражена слабо и плохо развита. Мочеточник имеет нормальную длину, но с изменением поло­жения почки он искривляется, что вызывает боли и даже приступы почеч­ной колики. Причинами возникновения нефроптоза могут явиться непосиль­ный физический труд, травмы, приводящие к перерастяжению или даже разрыву связочно-поддерживающего аппарата почки (падение с высэты, резкие перегибы туловища назад с одновременным поднятием тяжести). К нефроптозу могут привести и более легкие, но частые напряжения брюш­ного пресса (с натуживанием на выдохе). Большая частота нефроптоза у женщин объясняется некоторыми конституционными моментами, в част­ности, более широким тазом и в связи с этим благоприятными условиями не только для возникновения нефроптоза, но и развития общего спланх-ноптоза. Как у женщин, так и у мужчин чаще наблюдается правосторонний, нефроптоз. Это объясняется более низким стоянием правой почки и более сильным связочно-поддерживающим аппаратом левой почки.

Несмотря на многовековую историю развития учения о нефроптозе, до сих пор нет единого мнения о значении отдельных анатомических обра­зований для фиксации и поддержания почки. Данные литературы и опыт клиники убеждают в существовании таких элементов, и из них в фикса­ции правой почки ведущую роль играют складки брюшины, переходящей с печени, толстого кишечника и двенадцатиперстной кишки на переднюю поверхность почки (lig. duodeno-renale, hepato-renale). Левая почка также фиксируется двумя связками — lig. pancreatico-renale и lig. lieno-renale. Некоторые клиницисты большую прочность фиксации левой почки объяс­няют существованием именно этой связки. Значительную роль в фикса­ции почки играет ее фиброзная капсула, которая плотно спаяна с лохан­кой почки, переходит на почечную ножку, сливаясь с влагалищем сосудов почки. Часть фиброзных волокон собственной капсулы почки входит в со­став фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы очень плотен, он безусловно играет фиксирующую роль, и его принято называть lig. suspensorium renis. He менее важную роль для правильного положе­ния почки имеет и жировая ее капсула. Несомненным является факт, что прогрессивное истончение этой капсулы способствует возникновению неф­роптоза или ротации почки. Весьма важная роль в определении правиль­ного положения почки принадлежит почечной фасции и другим элемен­там — фиброзным тяжам в области верхнего полюса, плотной жировой клетчатке между надпочечником и почкой и некоторым другим. Припи­сываемая некоторыми исследователями роль основного фиксирующего аппарата почечным сосудам не соответствует действительности. В этом отношении весьма наглядны опыты Legueu, который, пересекая сосуды, оставлял почку на месте и при этом не наблюдал развития нефроптоза.

Таким образом, в удержании почки на соответствующем уровне играют роль 5 основных анатомических образований — брюшные складки — связ­ки, форма и глубина почечных вместилищ, образованных фасциальными листками, диафрагмой и мышцами брюшной стенки, фиксирующие эле­менты корня брыжейки восходящей и нисходящей кишки и собственно фасциально-жировой аппарат почки.

Несмотря на фиксацию многочисленными элементами, почка сохра­няет определенную подвижность, которая является физиологической и необ­ходимой для нормальной ее функции. Однако существование такой подвиж­ности является до известной степени фактором, который при определенных неблагоприятных условиях (похудание, травма, тяжелая физическая ра­бота) является определяющим увеличение диапазона колебаний или скольжения почки вдоль своей оси. Только при тяжелых травмах происходят разрывы фиксирующих почку элементов. При легких и частых травмах, физических напряжениях происходит их постепенное растяжение и атро­фия вследствие нарушения в них лимфо- и кровообращения, что и приво­дит к опущению и патологической подвижности почки.

В настоящее время принято различать три степени нефроптоза. При I степени нижний полюс почки хорошо пальпируется, но при выдохе уходит в подреберье. Степень II характеризуется выходом почки из подреберья в вертикальном положении человека. Степень III определяется легким перемещением почки в забрюшинном пространстве при пальпации. Однако подобное деление нефроптоза на степени является весьма относительным, как и попытки дать определение степени нефроптоза в математических вели­чинах.

По нашему мнению, патологическая анатомия нефроптоза должна опре­деляться теми изменениями, причиной которых он является. В связи с особенностями забрюшинного пространства, различной прочностью и длиной связочного аппарата опущение почки не может происходить в строго вертикальном направлении. Почка в процессе скольжения в за­брюшинном пространстве вниз совершает ротацию вокруг поперечной оси, проходящей через сосуды — ворота — тело почки. Вследствие этого ниж­ний полюс приближается к средней оси тела человека, верхний отходит в латеральную сторону. Если в I стадии нефроптоза эти изменения мало выражены, то во II стадии ротация вокруг почечной оси достигает значи­тельных размеров (рис. 101, 102). При этом сосуды почки растягиваются и перегибаются. Запрокидывание и ротация почки приводят к скручиванию сосудов. Диаметр почечной артерии уменьшается почти в 1,5—2 раза, ее длина увеличивается до 2 раз. Наконец, в III стадии имеет место перегиб мочеточника, что приводит к расширению чашечно-лоханочной системы. Столь большие изменения в положении почки и ее физиологической под­вижности не проходят бесследно для почечной паренхимы, лоханки и мочеточника, а также и для кровеносных и лимфатических сосудов. Не остается безразличной к постоянным изменениям патологического диапа­зона движений почки ее нервная система и окружающая клетчатка. По­стоянные изменения диаметра и длины кровеносных и лимфатических по­чечных сосудов приводят к венозному застою и гипоксии органа. В связи с нарушением лимфооттока почки создаются благоприятные условия для развития инфекции в почечной паренхиме, раннее возникновение склеро­тических процессов и уростаза. Чем большая степень опущения почки, тем отчетливее бывают выражены признаки нарушения гемодинамики и уродинамики почки. Именно эти два фактора являются предпосылками к развитию пиелонефрита или вазо-ренальной формы нефрогенной гипер­тонии.

Рис. 101. Нефроптоз. Уретеропиелограмма в положении больно­го стоя.

Не осложненные пиелонефритом формы нефроптоза, как и не сопро­вождающиеся грубыми гемодинамическими расстройствами, не дают обычно изменений в почечной паренхиме.

Течение и симптоматология. Для нормальной функции почки необ­ходимы стабильность давления забрюшинного пространства и ее подвиж­ность в пределах 1—1^г1₂ позвонков. При этих условиях в почке сохраня­ется правильное кровообращение и осуществляется полный отток мочи.

Незначительное увеличение диапазона движений почки, как орто-статического, так и дыхательного, изменяет до некоторой степени гемо­динамику почки и создает условия для оттока мочи из лоханки под боль­шим давлением. Однако эти изменения бывают мало выражены и часто не вызывают каких-либо субъективных ощущений. Именно поэтому имеется большое расхождение между количеством людей, имеющих чрезмерную подвижность почки, и числом лиц, у которых подвижная почка сопровож­дается определенными проявлениями болезни. Так, по данным урологи­ческой клиники II Московского медицинского института, из 143 больных, имевших чрезмерную подвижность почки, лишь у 59 жалобы и обнару­женные изменения соответствовали симптомокомплексу нефроптоза. Это свидетельствует о больших компенсаторных возможностях почки, и именно поэтому принято говорить о бессимптомном течении нефроптоза. Нередко подвижная почка обнаруживается случайно самим больным или при осмотре пациента врачом, и у мнительных больных это является иногда на­чалом заболевания. Своим упорством в объяснении всех своих жалоб подвижной почкой эти пациенты нередко вводят в заблуждение врача и даже вынуждают его к оперативному лечению.

Рис. 102. Уретеропиелограмма в положе­нии больного лежа.

Симптомы подвижной почки без изменений со стороны ее гемодинамики и уродинамики весьма скудны и мало приметны. Больные обычно отмечают умеренные тупые боли, усталость в поясничной области, что заставляет их иногда менять положение тела, но боли эти никогда не заставляют лечь в постель. Столь бедная симптомами клиническая картина нефроптоза ти­пична для начальной стадии (I) болезни, при которой объективным под­тверждением во время физикального обследования пациентов является пальпируемая нижняя половина почки в положении стоя. Боли являются следствием натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С течением времени при увеличении диапазона смещаемости почки картина болезни значительно обогащается симптомами. Однако и эта стадия (II) болезни по количеству и интенсивности признаков находится в большой зависимости от характера нервной системы субъекта. Несомненной является склон­ность неврастеников преувеличивать силу болей в области почки, которые в ряде случаев напоминают почечную колику, но во II стадии никогда не сопровождаются полным нарушением пассажа мочи. В эти периоды боль­ные могут отмечать боли по всему животу с иррадиацией в спину, под­вздошную область или область мочевого пузыря. Иногда одновременно наб­людаются боли в области желудка с явлениями дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта. Если в I стадии нефроптоза при исследо­ваниях мочи не удается выявить каких-либо изменений, то во II стадии может иметь место альбуминурия и микрогематурия. Боли в области почки, протеинурия и микрогематурия являются следствием травмы форникальных вен повышенным давлением в венозной системе почки (А. Я.Пытель). Патологические сдвиги усиливаются от физических напряже­ний, которые способствуют определенному опущению почки, натяжению и скручиванию сосудистой ножки. По мере увеличения степени опущения почки (III степень) возрастает интенсивность болей. Они иногда начинают напоминать почечную колику, становятся постоянными, лишают человека обычной его работоспособности.

Далеко зашедшие стадии нефроптоза характеризуются и рядом сопут­ствующих симптомов: усиливаются явления психической депрессии, ис­чезает аппетит. Нередко наблюдаются диспепсические расстройства, кото­рые можно объяснить рефлекторной реакцией в ответ на раздражение око­лопочечного и солнечного сплетений. Явления дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта обьясняются частым сочетанием нефроптоза с энтероптозом. Длительное время многие авторы связывали с нефроптозом явления неврастении. Не исключено, что нефроптоз, особенно в ком­бинации с энтероптозом, усугубляет течение неврастении, доводя ее иногда до крайних степеней. Об этом следует помнить и проявлять особую осмот­рительность при определении показаний к оперативному лечению блуж­дающей почки.

Широкий диапазон движений почки в забрюшинном пространстве спо­собствует возникновению асептического воспалительного процесса в окру­жающей ее клетчатке. В подобных случаях между капсулой почки и клет­чаткой (чаще подвздошной ямки) развивается спаечный процесс. Массив­ные рубцовые сращения приводят к ограничению подвижности почки и ее фиксации на новом, более низком уровне. Обычно это наблюдается у лиц полных, с дряблой передней брюшной стенкой, а также у лиц, занимающихся физическим трудом с длительным рабочим днем, что создает условия для продолжительного пребывания почки в атипичном месте. Вследствие этих причин возникает атипичная форма нефроптоза «фиксированный невроптоз», иногда сопровождающийся значительным улучшением состояния больных. В таких случаях наступает как бы самоизлечение. Однако период улучшения бывает непродолжительным. Он зависит от компенсаторных возможностей гемодинамики почки и нервно-мышечного аппарата верхних мочевых путей. Чем меньше были выражены симптомы болезни в пред­шествующих стадиях, тем продолжительнее период ремиссии в фазе фиксированного нефроптоза. Однако с течением времени стойкое изме­нение диаметра сосудов почки, затрудненный отток по изогнутому моче­точнику приводят к появлению новых признаков болезни и возобнов­лению прежних, но в значительно большей интенсивности.

Больные отмечают головные боли, повышенную утомляемость, раздра­жительность, шум в ушах, иногда чувство распирания за ушами и другие признаки повышения артериального давления. Вначале эти явления носят транзиторный характер, становясь с течением времени постоянными, ли­шая больных работоспособности. Возникают небольшой продолжитель­ности боли в подвздошной области с иррадиацией в спину и по ходу моче­точника, затем продолжительные типичные почечные колики или зна­чительной интенсивности тупые, тянущие или распирающие боли в обла­сти почки. Подобная патологическая фиксация почки приводит к весьма тяжелым последствиям, среди которых гипертония и пиелонефрит зани­мают одно из главных мест.

Осложнения. Анализ признаков патологически подвижной почки пока­зывает, что только тупая боль является симптомом, который может быть отнесен к специфическим признакам чрезмерной подвижности почки. Все остальные признаки — коликообразные приступы болей, микро- и макро­гематурия, альбуминурия — являются симптомами осложнений или забо­леваний блуждающей почки:

1. Гидронефроз и гидроуретер считали едва ли не единственным, ос­новным осложнением патологически подвижной почки. Однако частота этого осложнения небольшая. Так, по наблюдениям клиники II Москов­ского медицинского института, из 143 больных, у которых была обнару­жена патологически подвижная почка, лишь у 3 наблюдалась эктазия лоханки и чашечек. При этом ни у одного из них, несмотря на крайнюю степень опущения, не отмечалось нарушения пассажа мочи. К. В. Караффа-Корбут (1907, 1908) и др. в экспериментах на животных, у которых соз­давали искусственную подвижность почки, ни в одном случае не встретили развитие гидронефроза. И. М. Эпштейн (1934) обследовал больных нефроптозом при давности заболевания до 10 лет и больше и ни у одного из них не нашел нарушения функции или динамики лоханки и мочеточника. Ана­логичной точки зрения придерживаются и другие клинисты. По мнению А. Я. Абрамяна (1956), нефроптоз не вызывает гидронефроза не потому, что при нем нет стойкого нарушения оттока мочи, а вследствие того, что перегиб мочеточника, образующийся при смещении почки, выпрямляется мощными его движениями. Относительная редкость перегибов объясня­ется укорочением мочеточника вследствие его сокращения при нефроптозе.

Однако возможность, хотя и в редких случаях, развития гидронефроза на почве патологически подвижной почки полностью отрицать нельзя. Это осложнение возможно в случаях фиксированных перегибов мочеточ­ника Рубцовыми тяжами, добавочными сосудами и в случаях резкого скру­чивания мочеточника вокруг своей оси при комбинации нефроптоза с ро­тацией почки вокруг своей продольной оси. В подобных случаях нефроптоз как этиологический фактор скорее носит вторичный характер, а первопри­чиной является фиксация мочеточника. В таких случаях гидронефроз изле­чивается нефропексией.

2. Форникальные кровотечения являются весьма частым осложнением нефроптоза. Особенностью этих кровотечений является то, что они связаны с физическим напряжением, возникают в конце рабочего дня и исчезают после пребывания больного в спокойном, горизонтальном положении. Патогенез этих кровотечений детально описан А. Я. Пытелем (1959), Ferulano и Petrarota (1961). Возникновение форникального кровотечения из мобильной почки связано с рефлюксами, возникающими на почве нейрогенных и гемодинамических нарушений. В значительно меньшей степени играют роль редко встречающиеся расстройства уродинамики. Как уже указывалось, резкое смещение почки вниз приводит к перегибу сосудистой ножки. При этом резко изменяется угол между почечной и нижней полой веной, достигая всего лишь иногда 10—15°, и происходит скручивание вены вокруг своей продольной оси. Это скручивание особенно резко бывает выражено в воротах почки, в месте слияния внутриорганных ветвей, где имеется специфическое расширение, являющееся подобием „депо крови" при кратковременных стазах тока крови в нижней полой вене. В период скручивания этого участка застой крови возникает уже во всей сети форни-кальных вен, при этом нарушение оттока бывает весьма длительным, при­водящим к перенапряжению тонкостенных вен форникальных зон. Если при этом учесть расстройство в нервно-мышечном аппарате чашечно-сосочковых зон, то станет вполне понятной возможность появления рефлюксов форникального типа. Тубулярные рефлюксы встречаются значительно реже в связи с редким возникновением гидронефротической трансформа­ции в патологически подвижной почке (А. Я. Пытель, 1959). Форникальные рефлюксы при нефроптозе могут быть как пиеловенозные, так и венозно-лоханочные. В тех и других случаях может наблюдаться макрогематурия интермиттирующего типа иногда большой интенсивности из форникально-венозного канала, описанного А. Я. Пытелем у больных нефроптозом. Двум больным в связи с профузным кровотечением была произведена резекция соответствующего полюса почки, а двум другим нефрзктомия, поскольку не была установлена точно зона кровотечения и форникальные каналы были выявлены в удаленных почках.

3. Пиелонефрит — весьма частое осложнение нефроптоза. Так, из 143 больных нефроптозом у 10 имел место пиелонефрит. Как показали экспери­ментальные и клинические исследования А. Я. Пытеля (1959), С. Д. Голи-горского (1963), В. С. Рябинского (1961), Я. Брода (1961) и др., предпосыл­кой к возникновению пиелонефрита являются венозный стаз, нарушение уродинамики и изменения в нервно-мышечном аппарате почки. Все эти три момента в той или иной степени в зависимости от стадии болезни имеют место при нефроптозе и создают благоприятные условия для развития виру­лентной флоры. Пиелонефрит резко осложняет течение болезни, делает ее весьма грозной и многие симптомы, которые приписывались раньше нефроптозу, следует отнести к пиелонефриту. Головные боли, повышенная утомляемость, боли в животе, периодические лихорадочные состояния, а нередко и транзиторная артериальная гипертония — безусловные признаки нефроптоза, осложненного пиелонефритом. Тщательное исследование мочи современными методами (по Каковскому — Аддису, на степень бактериурии и пр.), частое обнаружение в моче у больных с патологически подвижной почкой клеток Штернгаймера—Мальбина подтверждают сочетание этих двух заболеваний и вынуждают по-новому рассматривать вопросы лечения и показания к оперативному лечению нефроптоза.

4. Артериальная гипертония при нефроптозе до недавнего времени считалась сопутствующим заболеванием. Развитие новых методов диагно­стики и особенно почечной ангиографии, выполняемой в вертикальном, а затем в горизонтальном положении больного нефроптозом, позволило выявить особенности архитектоники почечных сосудов и изменений в них при патологической подвижности почки, а также установить патогенети­ческую связь между состоянием сосудов почки при нефроптозе и гиперто­нией (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1965). По данным клиники II Москов­ского медицинского института, среди 143 больных нефроптозом у 17 имелась артериальная гипертония, у 7 из них она была обусловлена вазо-ренальным фактором.

Сравнительно большой процент страдающих гипертонией среди боль­ных нефроптозом заставляет искать патогенетическую связь между этими заболеваниями, в частности, причинную зависимость между тракцией и, скручиванием почечной артерии с фибромускулярным стенотическим ее поражением.

При сопоставлении результатов ангиографического обследования груп­пы больных нефроптозом и больных гипертонией в сочетании с опухолью, гидронефрозом и кистозным заболеванием почек было получено подтвер­ждение патогенетической зависимости стенотического растяжения и сме­щения сосудистой ножки почки в возникновении гипертонии у больных нефроптозом. При изучении нормальной рентгеноанатомии почечной арте­рии и почечной вены по данным почечных ангиограмм 810 больных, об­следованных в нашей клинике, оказалось, что у 87% больных почечные артерии берут начало на уровне середины тела I поясничного позвонка, отходя от аорты чаще под углом 80°. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену под тем же углом. Угол, образуемый почечными артериями и венами с аортой и нижней полой веной, в нормальных условиях варьирует в зависимости от положения тела в пределах 8—10° и в зависимости от ды­хательных экскурсий — в пределах 3—5°. Столь небольшие колебания являются физиологичными. Указанный диапазон подвижности почечной сосудистой ножки не изменяет длины и просвета почечной артерии и по­чечной вены.

Для уяснения локализации и степени возможных повреждений почечной артерии при чрезмерной ее растяжимости представляет интерес экспери­ментально-морфологическое исследование А. В. Айвазяна (1963). Он изучал на 400 почках умерших растяжимость почечной артерии и нижней полой вены, силу, потребную для полного разрыва почечной артерии, и силу, при которой наступает повреждение интимы артерии, а также локализации его. Было установлено, что почечная артерия обладает большой эластичностью и способна удлиняться под действием тяжести почки в 1,5—2 раза. Увели­чение веса почки пропорционально вызывает удлинение почечной артерии. Удлинение артерии сопровождается сужением ее просвета. Значительное растяжение почечной артерии приводит к нарушению целости одного из слоев ее и даже к разрыву сосуда, причем, как правило, в средней части его.

Не лишены интереса экспериментальные исследования Kaufman, Hanafee и Maxwell (1964), которые у собак в ответ на тракцию почечной артерии отмечали значительное уменьшение почечного кровотока; однако как толь­ко тракция прекращалась, восстанавливался нормальный кровоток.

Аналогичные условия возникают и у больных при нефроптозе. Силой собственной тяжести, усугубляемой повышенным внутрибрюшинным дав­лением, значительными мышечными напряжениями и даже быстрой ходь­бой, почка, опускаясь вниз, резко изменяет угол отхождения почечной артерии и вены. Помимо того что эти сосуды, растягиваясь, удлиняются, диаметр их сильно уменьшается.

Сравнительные измерения на ангиограммах, полученных в вертикаль­ном и горизонтальном положении больного, длины и диаметра почечных сосудов у больных нефроптозом при вертикальном положении, т. е. при опущенной почке, показали удлинение почечной артерии в 1,5—2 раза (до 120—140 мм), сужение ее диаметра в положении больного стоя на 40— 50% (с 7—8 до 3,5—4 мм) и изменение угла отхождения артерии от аорты с 80—90 до 10—15° (рис. 103, 104). Что же касается изменений при нефро­птозе со стороны почечной вены, то на 7 венограммах установлен значитель­ный в ней стаз при вертикальном положении больных. Венозный стаз в са­мой почке и в стволовой части почечной вены подтверждается более позд­ним появлением венозной фазы циркуляции рентгеноконтрастной жид­кости при артериографии (рис. 105).

Рис. 103. Нефропоз. iAp-териограмма в положе­нии больного стоя.

Рис. 104. Артериограмма в положении больного лежа.

Артериальное давление у больных повышалось на 15—30 мм рт. ст., когда они находились в вертикальном положении, по сравнению с тем, которое отмечалось у них в горизонтальном положении.

Столь большие изменения, возникающие в магистральных сосудах поч­ки при патологической подвижности ее, не являются безразличными для гемодинамики почки и организма в целом. Натяжение сосудов и скручи­вание их при нефроптозе сопровождаются значительными изменениями в стенке почечной артерии и раздражением нервных сплетений, оплетающих сосудистую ножку, не говоря уже о расстройствах лимфатического оттока из почечной паренхимы и почечного синуса. Наибольшие изменения воз­никают в средней части артерии, где при растяжении ее чаще всего наблю­даются микротравмы внутренней эластической мембраны и мышечной обо­лочки. Значительное натяжение и растяжение почечной артерии при не­фроптозе Auvert (1963) справедливо рассматривает как тяжелое повреж­дение, способствующее гипертонии.

Рис. 105. Венограмма в положении больного ле­жа.

Исследования Romansky и МсСапп (1940), Kineses и Horvath (1962), Teplin и Johnson (1963) показывают, что у больных нефроптозом развива­ется ортостатическая гипертония вследствие уменьшения почечного кро­вотока в вертикальном положении тела.

Постоянное изменение положения патологически подвижной почки и повышенные требования, предъявляемые к ее сосудистой ножке, которая с момента возникновения нефроптоза выполняет роль фиксирующего аппа­рата почки, могут привести к надрывам интимы и внутренней эластической мембраны, a. renalis с последующими рубцовыми процессами в ее стенке. Наблюдения над больными, имевшими вазоренальную гипертонию, в осно­ве которой лежат локальные стенотические поражения в стволовой части артерии, обусловленные фибромускулярной гиперплазией ее, наглядно показывают, что у всех этих больных изменения в почечной артерии соче­тались с чрезмерной мобильностью почки.

Фиброзная и фибромускулярная гиперплазия обычно возникает в сред­ней и реже в дистальной части артерии и характеризуется чередующимися участками сужения и дилятации. Наличие «четок» или складчатости почеч­ных сосудов подтверждает существование растяжений и сужений почечной артерии в результате патологической подвижности почки (рис. 106).

Таким образом, нефроптоз может явиться патогенетическим фактором в возникновении у некоторых больных артериальной гипертонии. В тех случаях, когда изменения в стенке почечной артерии еще носят функцио­нальный характер, можно рассчитывать на успех нефропексии, но при воз­никновении изменений органического характера в сосудах почки необхо­димы восстановительно-пластические операции на почечной артерии с од­новременной нефропексией.

Рис. 106. Фибромускупярный стеноз правой почечной артерии при нефроптозе.

Диагноз. Различные и тяжелые осложнения нефроптоза — пиелонефрит, форникальное кровотечение, артериальная гипертония и фибромускуляр-ная гиперплазия почечной артерии, а также сходство некоторых признаков болезни с опухолью почки обязывают к раннему распознаванию нефроп­тоза. Своевременно и правильно поставленный диагноз позволяет оп­ределить вид лечения и в случае необходимости произвести нефропексию как лучшее средство профилактики возможных серьезных ослож­нений.

При распознавании нефроптоза очень большое значение имеют анам­нестические данные. Необходимо весьма тщательно выяснить жалобы боль­ного, точно установить характер и продолжительность болей в области почки, их связь с физическим напряжением и вертикальным положением, наличие гематурии и ее связь с физической работой, характер поведения больного во время работы, сон и т. п. Равным образом необходимо уточнить характер головных болей, их локализацию; у многих больных имеют место жалобы на боли в желудке, кишечнике, запоры, чередующиеся с поносами. В процессе осмотра больного и беседы с ним особое внимание должно быть обращено на его нервно-психическое состояние. Выяснение всех этих мо­ментов в значительной степени определяет решение вопросов терапии и ее успех. При осмотре больного обращают внимание на тип строения скелета, мышечный тонус, особенно передней брюшной стенки, развитие жировой клетчатки. При пальпации в большинстве случаев удается прощупать по­движную почку. Пальпировать подвижную почку удается легче в вертикальном положении больного при согнутом в поясничном отделе туловище. Определяя форму и размеры почки, необходимо выяснить болезненность пальпации и степень смещаемости почки.

Уточнению диагноза помогают инструментальные и рентгеновские мето­ды диагностики.

Хромоцистоскопия при нефроптозе лишь у отдельных больных в III ста­дии заболевания выявляет некоторое запаздывание выделения инди-гокармина.

Большое значение в диагностике нефроптоза и определении его стадии имеет экскреторная урография. Рентгенограммы следует производить в по­ложении больного как лежа, так и стоя. При этом весьма целесообразно на трахоскопе произвести снимок вначале в положении больного стоя, а за­тем, изменив положение стола (а не больного!) на горизонтальное, произ­вести снимок на той же пленке.

Ретроградная пиелография должна производиться с большой осторож­ностью. При фиксированном перегибе мочеточника и использовании жест­кого катетера возможна перфорация мочеточника в месте его перегиба. Уретеропиелографию производят при наличии катетера в мочеточнике не выше чем 10 см от пузырного устья в положении стоя и лежа, лучше сов­мещенной экспозицией и с введением небольшого количества контрастного вещества (3—5 мл). Для выявления форникального канала пользуются ретроградной пиелографией в модификации Klami.

В распознавании нефроптоза, особенно осложненного нефрогенной гипертонией, исключительно ценной является вертикальная почечная ангиография. При вертикальной ангиографии наблюдается лучшее запол­нение почечных артерий и с менее рентгеноконтрастным изображением сосудов соседних органов, чем при горизонтально выполненной ангиогра­фии. Помимо этого, извитость почечных артерий, которая делает трудным определение стеноза, исключалась на аортограммах в вертикальном поло­жении больного.

Вертикальная почечная ангиография позволяет чаще и рельефнее выяв­лять стенотические изменения в почечной артерии, дает хорошую ангио-грамму надпочечников. Осложнений при вертикальной ангиографии мы не наблюдали.

Почечную ангиографию при нефроптозе производят следующим обра­зом: аорту по методу Сельдингера наполняют рентгеноконтрастным вещест­вом, вначале в положении больного стоя (вертикальная ангиография), а спустя 10 минут при отсутствии какой-либо реакции повторяют ангио­графию, но в горизонтальном положении больного. Такая методика позво­ляла лучше изучить все фазы циркуляции контрастного вещества в почках как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больных.

Опыт нашей клиники, а также наблюдения Dore, Teplin и Johnson (1963) позволяют широко рекомендовать для выявления влияния нефроптоза на функцию почки изотопную ренографию. Она определяет степень кровотока в опущенной почке, когда больной находился в положении сидя и в поло­жении ничком.

Для более правильного определения показаний к оперативному лечению нефроптоза, помимо рентгеновского исследования почки, больным нефро-птозом рекомендуется производить рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта для исключения общего спланхноптоза, что позволяет выяснить этиологию желудочно-кишечных симптомов.

В определении осложнений нефроптоза большое значение имеют лабо­раторные методы диагностики. Исследование мочи по Каковскому—Аддису, определение клеток Штернгаймера—Мальбина, реакции ТТХ и др. помо­гают выявить латентные формы пиелонефрита в блуждающей почке.

Дифференциальный диагноз. Подвижную и неподвижную, но низко расположенную почку прежде всего следует дифференцировать от почеч­ной дистопии. Для этой цели можно пользоваться ретроградной пиело­графией, но в некоторых случаях единственным методом дифференциальной диагностики может оказаться аортография (Н. А. Лопаткин, 1961). Дистопированная почка — поясничная и подвздошная всегда имеет низкое отхождение множественных почечных артерий.

В случаях пальпируемой почки и гематурии весьма нередко встает вопрос об опухоли почки. В этих случаях аортография в комбинации с методами лабораторных исследование мочи (на атипичные клетки) и крови (реакция Данилина) возволяет правильно определить характер заболевания.

Пальпируемую почку приходится дифференцировать от целого ряда опухолей брюшной полости — опухоли толстого кишечника, водянки желч­ного пузыря, спленомегалии, кисты яичника и ряда других заболеваний. Во всех этих случаях правильное применение методов диагностики позво­лит избежать диагностических ошибок. В случаях, когда основным симп­томом нефроптоза является боль, дифференциальный диагноз приходится проводить с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости — с острым аппендицитом и холециститом, гастроэнтероколитом и воспалительными заболеваниями женской половой сферы.

Прогноз заболевания без лечения весьма неблагоприятный. Почти в 20% больные теряют работоспособность и переходят на инвалидность. Состояние их здоровья прогрессивно ухудшается и тем становится тяжелее, чем серьезнее осложнение.

Прогрессивное развитие нефроптоза уже во II стадии болезни сопро­вождается изменениями со стороны психики и органическими изменениями в почке со всеми вытекающими отсюда последствиями. Именно поэтому нельзя относиться к нефроптозу как к заболеванию не серьезному. Необ­ходимо своевременно и правильно проводить его лечение в зависимости от стадии болезни и ее осложнений. Нефроптоз почти всегда является ослож­ненным заболеванием, и поэтому его лечение не может ограничиваться тем или иным консервативным или оперативным вмешательством, но в обяза­тельном порядке должно сочетаться с лечением имеющихся осложнений. Только в этом случае можно добиться полного восстановления трудо­способности. Проводя комбинированную терапию, мы получили вос­становление трудоспособности у 35 из 38 оперированных больных, Р. Б. Ахмедзянов (1964) — у 45 из 51 больного; Д. Д. Мурванидзе (1962) у 29 больных из 32 получил положительные результаты, М. А. Гончар (1964) хорошие результаты получил у 57 из 59 леченных им больных.

Лечение нефроптоза является сложной и ответственной задачей, а вы­бор метода лечения не может быть осуществлен в амбулаторных условиях, так как для решения этого вопроса требуется детальное и всестороннее обследование больного с целью выявления стадии болезни и ее осложне­ний. Именно поэтому каждый больной нефроптозом должен быть госпита­лизирован в урологическое отделение.

В зависимости от стадии болезни и имеющихся осложнений лечение может быть причинным или симптоматическим. Оценивая результаты пер­вого и второго, следует отметить, что при нефроптозе симптоматическое лечение не ликвидирует причину болезни. Когда нефроптоз сопровождается приступами почечных колик, требуется применение обезболивающих средств, теплых ванн и т. п. Применение всех обезболивающих средств оказы­вается эффективным лишь в том случае, если будет произведено вправление почки положением больного на кровати с поднятым ножным ее концом. В то же время причинное лечение может быть консервативным и опера­тивным и обязательно должно сочетаться с симптоматическим. Консер­вативное лечение неосложненного нефроптоза заключается в применении бандажа даже в I стадии болезни, когда никаких признаков, кроме паль-пируемости почки, нет. Раннее применение бандажа явится лечением неф­роптоза и профилактикой его осложнений. Бандаж изготовляется инди­видуально, надевать его больные должны только в горизонтальном поло­жении утром до подъема с кровати. Ношение бандажа должно обязательно комбинироваться со специальным комплексом гимнастических упражне­ний, направленных на укрепление мышц передней брюшной стенки, и усиленным питанием у лиц истощенных для увеличения слоя жировой ткани вокруг почки. При осложнении нефроптоза латентно протекающим пие­лонефритом необходимо проводить длительную медикаментозную терапию последнего.

В течение последних 30 лет в проблеме хирургического лечения] неф­роптоза наблюдалась крайняя разноречивость.

С начала 50-х годов стал намечаться перелом в скептическом отношении к нефропексии. С внедрением аллопластических материалов в хирургию они стали использоваться и для нефропексии. Соответственно стал расти интерес к нефропексии, которая в последние годы применяется не только при нефроптозе, но и при других операциях, производимых по поводу кам­ней, гидронефроза, подковообразной почки, аномалии почек. Некоторые хирурги считают нефропексию необходимым завершающим этапом вся­кой операции на почке, связанной с мобилизацией этого органа. Однако и теперь оперативная активность при нефроптозе, по литературным данным, колеблется от 1 до 70%.

Вопрос о показаниях к операции решается на основании индивидуаль­ной оценки характера болей и связи их с опущением почки с учетом осо­бенностей этиологического фактора, данных объективного исследования и снижения трудоспособности в связи с нефроптозом и имеющимися ослож­нениями.

Наличие нефроптоза с небольшой степенью опущения без каких-либо побочных явлений или даже при небольших болях в области опущенной почки является весьма относительным показанием к оперативному лече­нию. В то же время значительное смещение почки, а тем более осложнен­ное гематурией, пиелонефритом, не говоря уже о признаках гипертонии, является решающим моментом в пользу абсолютной показанности к опера­тивному лечению.

Противопоказанием к нефропексии является неврастения с истероид-ными реакциями и общий спланхноптоз.

В настоящее время насчитывается большое количество способов нефро­пексии. В 1911 г. Ф. Г. Буткевич приводит описание 70 способов. В 1927 г.

Я. Г. Готлиб говорил о том, что уже тогда существовало свыше 150 спо­собов этой операции; Alken в 1950 г. насчитывал их 100. Р. Б. Ахмедзянов нашел описание 74 способов нефропексии, опубликованных после 1911 г. Таким образом, если к 70 способам, перечисленным Ф. Г. Буткевичем, прибавить 74 способа, выявленных Р. Б. Ахмедзяновым, то можно счи­тать, что к настоящему времени существует около 150 оперативных спо­собов фиксации опущенной почки.

Все существующие оперативные методы лечения больных нефроптозом Wildbok разделяет на три группы. Первой группой объединяются методы фиксации почки за фиброзную или жировую капсулу и путем наложения швов непосредственно через почечную паренхиму. Во вторую группу Wild-bolz включил все аллопластические методы, и, наконец, в третью группу входят способы фиксации почки фасцией или мышечным лоскутом.

Помимо этой, предлагались и предлагаются другие классификации ме­тодов нефропексии. Одни более громоздкие, другие — менее, но нам кажется вполне удобной классификация Вильдбольца, тем более что вообще сомни­тельна практическая целесообразность существующих или вновь создава­емых классификаций методов нефропексии; эти классификации не раскры­вают патогенетической сущности болезни, не помогают ставить диагноз и определить необходимость оперативного лечения.

С точки зрения современного представления о физиологии почки к нефропексии следует предъявлять определенные требования и оценивать тот или иной способ, руководствуясь именно этими положениями. Фик­сация почки должна быть прочной и надежной, и в то же время почка должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологическую подвиж­ность. Коррекцией положения почки не должна нарушаться физиологи­ческая ось почки. Операция не должна вызывать большого воспалитель­ного процесса в окружающей почку клетчатке, особенно в области ее ворот и лоханочно-мочеточникового сегмента.

Если рассматривать с точки зрения этих требований все три группы операций, можно считать многие из них нефизиологичными, в значительной степени нарушающими функцию и, что особенно важно, извращающими гемодинамику почки. В этом отношении особенно неблагоприятны различ­ные модификации нефропексии с применением синтетических материалов — капрона, нейлона, тефлона в виде сеток, гамаков, тесемок, лямок и пр. (Д. П. Чухриенко, 1961; Д. Д. Мурванидзе, 1962) (рис. 107). Как ни индиф­ферентны эти материалы, даже в небольшом количестве помещенные в живую ткань, они вызывают воспалительный процесс с образованием плот­ных рубцов. Образование таких рубцов в окружности почки делает ее неподвижной, изменяет ее ось, что не может не сказаться в конечном итоге на ее функции. Способы двух других групп операций, хотя и в меньшей степени, но все же вызывают воспалительный процесс в паранефрии; боль­шим отрицательным моментом этих операций является грубое нарушение оси почки по отношению к телу и искусственно создаваемая полная непо­движность почки.

Нефропексия любым способом должна выполняться под наркозом, желательно с применением миорелаксантов. Этот вид обезболивания дает хороший доступ к ночке, позволяет избрать наиболее правильное ее поло­жение и тщательно произвести фиксацию, не травмируя почки, что часто имеет место при оперировании под местным обезболиванием.

Рис. 107. Нефропексия по спо­собу Чухриенко капроновым гамаком.

Большой популярностью пользовалась нефропексия по Федорову (1903). Ее производят из обычного поясничного разреза. Найденную почку выделяют из окружающей жировой клетчатки и выводят в рану. По вы­пуклому краю почки рассекают ее фиброзную капсулу и отсепаровывают от паренхимы до самых ворот почки. Край отслоенной капсулы прошивают на всем протяжении кетгутом № 5—6, оба конца нити проводят вокруг XII ребра, поднимая при этом почку предельно вверх, и завязывают. Клет­чаткой покрывают все обнаженные участки почки, под нижний полюс ее подводят на 5—6 суток марлевый тампон для образования спаек. После опе­рации больной должен находиться в горизонтальном положении 3 недели.

В последние годы получил распространение способ нефропексии по Rivoir (1954) (рис. 108), который относится к группе мышечно-капсулярных. Разрезом по Федорову обнажают почку. Жировую клетчатку вскрывают по задней поверхности почки и разделяют только те спайки, которые пре­пятствуют легкому смещению почки вверх. Вскрывают perimisium m. psoas и иссекают сегмент из средней части мышцы шириной 1,5—2 см, толщиной 1—1,5 см. Эту порцию мышцы отделяют тупо от места ее начала до пересе­чения с подвздошными сосудами, где пересекают. Культю порции обши­вают кетгутом, концы шва служат лямками для протягивания мышцы под капсулой нижнего полюса почки. Периферический конец мышцы заводят вокруг XII или XI ребра и фиксируют к нему.

Из всех способов нефропексии лучшими, по нашему мнению, являются операции, которыми достигается поддерживание почки с помощью мышеч­ных лоскутов. Однако их использование хотя и дает хорошие результаты фиксации почки, фиксация почки к мышце или помещение почки в толщу мышцы предусматривает резкое ограничение физиологической подвижности почки.

Даже операция Ривоира (Rivoir, 1954), являясь наиболее физиологич­ной, не отвечает всем требованиям, предъявляемым к способам нефропексии. В связи с этим мы несколько видоизменили метод Ривоира. По спо­собу клиники нами за последние 3 года произведена нефропексия у 36 боль­ных. Анализ отдаленных результатов подтверждает надежность фиксации, сохранность физиологической подвижности почки в продольном и попе­речном направлении и минимальное количество спаек между почкой и паранефральной клетчаткой лишь в области нижней половины задней по­верхности почки (рис. 109).

Рис. 108. Нефропексия по способу Rivoir.

Рис. 109. Нефропексия по способу Rivoir в модификации Пытеля—Лопаткина фасциально-мышечным лоскутом.

Техника операции. Разрезом по Федорову длиной 10—12 см вскры­вают забрюшинное пространство поясничной области. Обычно под боль­ше или меньше выраженной почечной фасцией лежит почка, обращенная своим нижним полюсом к средней линии. Очень бережно вскрывают почеч­ную фасцию и, сохраняя паранефральную клетчатку, производят полную мобилизацию почки во всех отделах, за исключением верхнего полюса. Такая мобилизация необходима для исключения противотяги почки вниз и к средней линии спайками при окончании нефропексии и облегчения укладывания почки на должном уровне. После мобилизации почку подни­мают в сторону диафрагмы так, чтобы просвечивающийся в клетчатке моче­точник не имел перегибов, а ворота почки находились примерно на уровне середины тела I поясничного позвонка, что легко определить по самой верхней точке прикрепления латерального брюшка m. psoas. Почку удер­живает помощник в самом верхнем положении, и в этот момент производят выделение порции мышцы из латерального брюшка m. psoas. Толщина порции не должна быть более 2 см. Периферический ее конец пересекают на уровне безымянной линии. При выделении порции мыщцы ни в коем случае не следует захватывать мышечную ветвь m. psoas. В противном слу­чае могут быть боли в фиксированной почке при движениях ноги. Следую­щим этапом на уровне ворот почки или несколько ближе к нижнему по­люсу в поперечном направлении рассекают капсулу почки размером 2— Зсм и тупым инструментом делают субкапсулярный тоннель в сторону ниж­него полюса почки, вокруг нижнего полюса с переходом на переднюю по­верхность почки. На передней поверхности почки соответственно длине мышечного лоскута также в поперечном направлении рассекают капсулу почки и в тоннель протягивают лоскут мышцы. При этом почку следует „надевать" на мышцу до тех пор, пока останется мышечная ножка длиной 2—2,5 см. Субкапсулярно расположенную мышцу фиксируют к капсуле отдельными узловыми тонкими шелковыми или капроновыми швами. Де­фект в m. psoas ликвидируют сближением краев мышцы непрерывным кетгутовым тонким швом. Почку окутывают паранефральной клетчаткой и обязательно восстанавливают целостность почечной фасции. Рану заши­вают наглухо.

В послеоперационном периоде больным в обязательном порядке проводят лечебную гимнастику и тщательное лечение осложнений нефроптоза — пиелонефрита или гипертонии — до полной их ликвидации. Поэтому эти больные должны находиться под диспансерным наблюдением и должны быть освобождены на 3—6 месяцев от тяжелой физической работы.

Ранняя и правильно выполненная нефропексия является единст­венным средством профилактики развития пиелонефрита и гипертонии у этих больных.

Литература

А б р а м я я А. Я. В кн.: Руководство по хирургии. Т. IX. М., 1959.

Айвазян А. В. Урология, 1963, 6, 9.

Ахмедзянов Р. Б. Хирургическое лечение нефроптоза. Дисс. канд. Куйбышев, 1964.

Б о т к и н С. П. Еженедельн. клинич. газета, 1884, № 123.

Б о т к и н С. П. Клинические лекции. Т. 2. М., 1889.

БуткевичФ. Г. Подвижная почка и ее оперативное лечение. Дисс. СПБ, 1911.

В о л к о в М. М., ДелицинС. Н. Патогенез подвижной почки. СПБ, 1897.

Г о н ч а р М. А. Фиксация патологически подвижной почки кожным лоскутом на нож­ке. Дисс. канд. Симферополь, 1964.

Г о т л и б Я. Г. Нов. хир. арх, 1925, 1, 2, 260—268.

Г о т л и б Я. Г. Нов. хир. арх., 1931, XXIII, 89—90.

ДелицинС. Н. Рус. хир. отд. XXXVIII, 1902.

К а д ь я н А. А. Больн. газета Боткина, 1893, № 18, 19.

Караффа-КорбутК. В. Значение мочеточников в этиологии почечных заболева­ний. Дисс. докт. СПБ, 1908.

ЛопаткинН. А. Транслюмбальная аортография. М., 1961.

МурванидзеД. Д. Оперативное лечение нефроптоза. Тбилиси, 1962.

Покровский В. Т. Мед. вестн., 1864, № 5.

П ы т е л ь А. Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение. М., 1959.

ПытельА. Я. и ЛопаткинН. А. Урол. и нефрол., 1965, 1, 5—12.

РадзиевскийА. Н. Нов. хир. арх., 1931, XXIII, 89—90.

Рябинский В. С. Патогенез острого и хронического пиелонефрита. Дисс. канд. М., 1963.

Сандуновский И. Э. Материалы к вопросу о нефроптозе. Канд. дисс. Харьков, 1938.

Сандуновский И. Э. Хирургия, 1940, № 11.

Федоров С. П. Рус. врач., 1908, VII, 1.

ФедоровС. П. Хир. арх. Вельяминова, 1912, № 1.

ФедоровС. П. Хирургия почек и мочеточников. В. 3. М.—Пг, 1923.

ФедорченкоП. М. Нов. хир. арх., 1961, 3, 80—82.

Федорченко П. М. Врач, дело, 1964, 6, 46—48.

ФронштейнР. М. К вопросу о почечной хирургии. Избр. труды, М., 1953.

ЧухриенкоД. П. Вести, хир., 1961, 6, 110—112.

ЭпштейнИ.М. и МиловидовВ. Е. Урология, 1934, 11, 2, 10—21.

А 1 k e n С. Е. Ztschr. Urol., 1950, 43, 9—10, S. 413—419.

Campbell M. Principles of urology. An introductory textbook to the diseases of the иго-genital tract. Philadelphia—London, Saunders Company, 1957, 11, p. 622.

Do re E. K.,TaplinG. V., Johns on D. J. A. M. A., 1963,185, 925.

FerulanoO. e PetraroiaF. Quaderni di urologia, 1961, 11, 54—87.

H a a s e H. W. 1 Tagung Med. Wissensch. Gesellsch. Chir. Universitaten Greifswald u. R о s t о к 23/1 1960, Greifswald, 1960.

H e i s e G. W. Urologia, 1957, XXIV, 348—357.

Kaufman J.J.,Hanofee W.,Maxwell M. N. J. A. M. A., 1964,181, 977.

Kineses J., HorvathCs. Ztschr. Urol., 1962, 55, 49.

Michalowski E. Urologia operacyjna. Warszawa, 1954, p. 71.

Rivoir J. F. Chirurg., 1954, 6, 270—273.

Глава одиннадцатая

Воспалительные неспецифические заболевания почек и мочеточников

К воспалительным неспецифическим заболеваниям почек и верхних моче­вых путей относятся острый и хронический пиелонефрит, пионефроз, эмпиема культи мочеточника, острый и хронический паранефрит, фиброз­ный периуретерит, кистозный пиелоуретерит.

Пиелонефрит (pyelonephritis)

Пиелонефрит — сочетанное неспецифическое воспаление почки и почечной лоханки.

Исследования последних десятилетий позволили свести к одной нозо­логической единице ряд заболеваний, протекающих со схожей клиниче­ской картиной, но различающихся в зависимости от локализации источника инфекции и характера его, а также интенсивности воспалительной реакции. Так, при гематогенном заносе инфекции в почечную паренхиму было при­нято говорить об апостематозном нефрите или пионефрите; когда же преоб­ладал воспалительный процесс в почечной лоханке, ставили диагноз пиелита и апостематозного нефрита, т.е. поражения только почечной лоханки или только почечной паренхимы практически не существует.

Не оправданы также термины, определяемые в зависимости от локали­зации очага инфекции внутри или вне просвета мочевых путей. Во фран­цузской литературе в прежние годы часто пользовались термином „нефрит мочевиков" (la nephrite des urinaires), а в последнее время — „восходя­щий нефрит". Этим уточняется наличие у больного в нижних мочевых путях гнойного очага до возникновения воспалительного процесса в почке. Такой очаг, безусловно, сказывается на клиническом проявлении и течении заболевания. Накопленные данные показывают, что и в этих случаях инфекция достигает почки и почечной лоханки в подавляющем большинстве случаев гематогенным путем. Распространение инфекции по просвету мочеточника возможно только при наличии пузырно-мочеточ-никового рефлюкса. Морфологические изменения в почке бывают одни и те же независимо от путей проникновения инфекции.

С. П. Федоров (1925) не разграничивал острые гнойные воспалитель­ные процессы в почке в зависимости от пути проникновения инфекции. Он лишь рекомендовал ставить в одних случаях диагноз нефропиелоуретерита, а в других — уретеропиелонефрита. А. П. Фрумкин (1939), исходя из клинико-морфологических сопоставлений, также считал, что подразделение на апостематозный гематогенный нефрит и уриногенный пиело­нефрит морфологически не оправдано, так как в обоих случаях имеются одни и те же гистологические изменения. При гематогенном поражении возникает в первую очередь поражение коркового вещества и лишь впо­следствии появляется гнойная инфильтрация межуточной ткани с образо­ванием радиарных зон таких же, как при уриногенном распространении инфекции. Правда, А. П. Фрумкин предпочел объединить эти заболевания термином „апостематозный нефрит". Мы считаем это неправильным, ибо термин „пиелонефрит" отражает поражение как почки, так и лоханки, а апостематозный нефрит — только почки.

В связи с первичным поражением межуточной ткани был предложен термин „межуточный" или „интерстициальный нефрит". Эти названия не находят широкого применения, так как воспалительный процесс в после­дующем захватывает и почечные канальцы, а позже и клубочки, к тому же оно не отражает сочетанное воспаление мочевых путей. Еще менее оправдано название „хирургический нефрит".

Пиелонефрит является одним из наиболее доказательных примеров стирания границ между так называемыми хирургическими и терапевти­ческими заболеваниями почек.

Следовательно, как с точки зрения морфологических изменений, так и характерных черт клинического течения наиболее оправданным является термин „пиелонефрит". Он принят в настоящее время большинством уро­логов СССР и зарубежных стран.

Отечественными и иностранными урологами предложены различные классификации пиелонефрита. А. А. Чайка (1939) различал пиелонефрит острый, хронический и атрофический (он рассматривал отдельно множест­венные корковые абсцессы и карбункул почки). Близки к этой класси­фикации предложения некоторых американских нефрологов. Так, Weiss и Parker (1939) делят пиелонефрит на: 1) острый, 2) хронический, 3) излечен­ный с рецидивами. При излеченном пиелонефрите происходит в большей или меньшей степени сморщивание почки, так как процесс излечения протекает с замещением почечной ткани соединительной. Colby (1959) рекомендует различать пиелонефрит: 1) острый неосложенный и ослож­ненный и 2) хронический неосложненный и осложненный.

В этих классификациях за основу взято течение заболевания без учета путей распространения инфекции, а также особенностей фона, на котором оно возникло.

В классификации М. В. Пиневича (1939), предпочитавшего в то время название „гнойный нефрит", имеются следующие подразделения, основан­ные частично на данных С. П. Федорова: 1) nephritis exssudativa serosa — серозное пропитывание, обратимый процесс, который может перейти в гнойную форму; 2) nephritis septica acutissima — диффузный отек и обиль­ная гнойная инфильтрация межуточной ткани; 3) апостематозный нефрит; 4) абсцесс почки; 5) карбункул почки; 6) nephritis metastatica papillaris с поражением не только межуточной ткани, но и канальцевого аппарата. В этой классификации отсутствуют данные о состоянии органов мочевой системы и путях проникновения в них инфекции.

Spiihler и Zollinger (1950) в предложенной классификации основываются в основном на патогенезе поражения почки. Они предлагают различать следующие формы пиелонефрита: А) восходящие: 1) острый неспеци­фический и 2) хронический неспецифический; Б) гематогенные: 1) острый гнойный, 2) острый негнойный; последний подразделяют на сероз­ный, межканальцевый и преимущественно периваскулярный, склерозирующий. Эта классификация может привести к неоправданному заклю­чению, будто гематогенный пиелонефрит протекает только в острой форме.

Между тем имеются многочисленные наблюдения, которыми можно объяс­нить возникновение хронического пиелонефрита только гематогенным заносом инфекции при отсутствии изменений в мочевых путях.

Исходя из клинической характеристики течения пиелонефрита, Reubi (1954) различает следующие формы: 1) латентную, или олигосимптомати-ческую (часто нераспознаваемую); 2) экссудативную, или цистопиелити-ческую; 3) анемическую; 4) гематурическую; 5) гипертоническую с подраз­делением на: а) при двустороннем поражении почек и б) при поражении одной почки; 6) формы с канальцевым поражением: нефрит с потерей соли, псевдоаддисонизм, почечный диабет, гиперхлоремический ацидоз и т. д.; 7) азотемическую. Эта классификация страдает определенными недостат­ками. Вряд ли имеет смысл выделять как особую форму цистопиелити-ческую. В клинике азотемическая форма всегда сопровождается анемией. Нам не приходилось наблюдать больных хроническим пиелонефритом с выраженной анемизацией без высокой азотемии.

Исходя из необходимости располагать рабочей схемой, которая могла бы быть использована широко в клинике для построения рационального лечения, нами была предложена классификация, в которой учитываются пути проникновения инфекции, состояние организма к моменту начала заболевания, предшествующие урологические заболевания (1961). Особое внимание было уделено поражению одной или обеих почек.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Пиелонефрит односторонний или двусторонний

I. По течению болезни:

1. Острый пиелонефрит.

2. Хронический пиелонефрит.

3. Рецидивирующий пиелонефрит.

II. По путям проникновения инфекции:

1. Гематогенный пиелонефрит.

2. Уриногенный пиелонефрит.

III. По особенностям течения, связанным с возрастом больного, изме­нениями его физиологического состояния или наличием у него патологи­ческого процесса:

1. Пиелонефрит новорожденных и пиелонефрит детского возраста.

2. Пиелонефрит у больных пожилого и старческого возраста.

3. Пиелонефрит беременных.

4. Пиелонефрит у больных диабетом.

5. Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга.

Большое значение следует придавать возникновению пиелонефрита у больного с ранее интактной мочевой системой — первичный пиелонефрит, или же на фоне другого урологического заболевания— вторичный пиело­нефрит.

Исходя из наиболее часто встречающихся случаев осложнения уроло­гических заболеваний пиелонефритом, было выделено несколько групп: а) пиелонефрит у больных мочекаменной болезнью; б) пиелонефрит у боль­ных туберкулезом почек; в) пиелонефрит у больных с нарушением прохо­димости или с инфекцией нижних мочевых путей. По-видимому, имеет смысл выделить как отдельную группу пиелонефрит у больных поликистозом почек.

В соответствии с приведенной классификацией диагнозы должны зву­чать примерно следующим образом: „односторонний гематогенный пиело­нефрит", или „двусторонний хронический пиелонефрит у больного диабе­том", или „двусторонний калькулезный хронический пиелонефрит", „двусторонний хронический пиелонефрит у больного со спинальными расстройствами" и т. д.

Каждый из таких диагнозов позволяет более рационально определить соответствующую терапию.

Статистические данные. Пиелонефрит — самое частое заболевание почек как в урологической, так и в терапевтической практике. Согласно данным А. Я. Пытеля (1959), острый пиелонефрит в больничных условиях встречается у 14% больных, хронический — у 33%. Н. А. Лопаткин (1963) указывает, что среди этих больных у подавляющего большинства имелось вторичное поражение почек, т. е. пиелонефрит развивался на фоне пред­шествовавшего урологического заболевания (247 из 308 больных). Это вполне объяснимо, если учесть, что речь идет о наблюдениях, сделанных в условиях урологической клиники. По данным А. С. Портного (1963), пиелонефрит в урологических стационарах наблюдается у 35% всех боль­ных, из них лишь у 8% имеет место первичный пиелонефрит.

В условиях терапевтических клиник были получены другие данные. Так, в клинике Brod (1957) соотношение первичных пиелонефритов к вторичным было 35—65%.

О числе больных острым и хроническим пиелонефритом можно судить по следующим данным. Среди 182 297 больных, прошедших через клиники Массачусетского госпиталя за 8 лет, пиелонефрит был диагностирован у 1180 (0,6%). В 277 случаях заболевание протекало остро, в остальных — в хронической форме (Colby, 1959). Согласно данным Kass (1957), хрониче­ский пиелонефрит обнаружен в 10—20% вскрытий, причем прижизненный диагноз был установлен лишь в 20—30% случаев. Таким образом, имеется значительная диссоциация между количеством больных, которым диагноз пиелонефрита был поставлен в клинике, и фактическим числом поражения почек пиелонефритом. Правда, среди недиагностированных случаев пиелонефрита часто речь идет о латентно протекающем процессе, не явившемся причиной летального исхода. Так, по данным 2579 вскры­тий, произведенных в больницах штата Иллинойса, хронический пиело­нефрит у взрослых найден в 10,5%, но лишь в ¹/₃ случаев он был одной из причин летального исхода (Kipnis с сотр., 1955).

Хронический пиелонефрит, по Brod (1957), в 36,2% является причиной уремии (хронический гломерулонефрит в 18%, нефросклероз в 14,5%, другие заболевания почек в 30,5%).

Согласно Oberling (1954), пиелонефритом заболевают в 80—85% слу­чаев женщины. Более частое заболевание пиелонефритом женщин подтвер­ждается всеми исследователями. Е. М. Тареев (1958) указывает, что пиело­нефрит у женщин бывает чаще двусторонний, а у мужчин — односторон­ний. Преимущественное поражение почек у женщин объясняется частотой инфекции мочевых путей у девочек, а также наличием предрасполагаю­щего фона во время беременности.

По Oberling (1954), пиелонефрит наблюдается чаще в раннем детском возрасте и у взрослых старше 40 лет; по Longcope (1937), хронический пиелонефрит встречается наиболее часто у женщин в возрасте 15—-30 лет. Это несоответствие находит свое объяснение в том, что некоторые авторы говорят о пиелонефрите вообще, а другие — только о его хронической форме.

Наши наблюдения и данные литературы позволяют прийти к выводу, что острый пиелонефрит, как правило, встречается наиболее часто в детском возрасте, а затем в период 20—35 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Микробной флоре и путям ее проникновения в почку и почечную лоханку посвящено значительное число сообщений.

В России первые исследования в этой области принадлежали В. И. Земблинову (1883), К. Я. Степанову (1899), а затем М. Н. Москалеву (1913). К. Я. Степанову удалось вызвать экспериментальный пиелонефрит путем введения патогенных микробов в кровь или в мочеточник после его пере­вязки. Им было отмечено, что воспалительный процесс возникал одновре­менно и во второй почке. При гистологическом исследовании микробы чаще всего находили в межуточной ткани, реже в канальцах почки и очень редко в ее сосудах. Данные К. Я. Степанова были подтверждены исследованиями М. Н. Москалева. Последний внес большой вклад в изу­чение пиелонефрита. Он показал, что повторные введения микробов в мочевой пузырь приводят к воспалительному процессу даже при свобод­ном оттоке мочи по уретре. Инфекция в последующем распространяется гематогенным или лимфогенным путем. М. Н. Москалев считал, что в опы­тах с перевязанным мочеточником проникновение инфекции в почку проис­ходит также гематогенным или лимфогенным путем. Частоту возникно­вения пиелонефрита у беременных женщин М. Н. Москалев относил за счет гематогенного заноса инфекции при наличии фактора сдавления мочеточников.

Данные М. Н. Москалева о микрофлоре пиелонефрита представляют интерес и сегодня. Мочу для исследования он получал путем катетеризации мочеточника либо пункцией почечной лоханки во время оперативного вме­шательства. В большинстве случаев им была выделена кишечная палочка, обычно в ассоциации с другими микробами. Заражение подопытных живот­ных культурами высеянных микробов показало, что кишечная палочка была патогенной в 11 из 13 случаев, золотистый стафилококк — в 5 из 7, белый стафилококк — в 2 из 10, стрептококк — в 3 из 3, протей — в 2 из 2, протей Ценкера — в1из1. Данные М. Н. Москалева о необязательной пато-генности микробов, высеянных из мочи, находят свое подтверждение в многочисленных современных работах.

Преимущественное поражение почек и верхних мочевых путей колиба-циллярной инфекцией наблюдается независимо от формы пиелонефрита (А. А. Чайка, 1939; В. И. Воробцов, 1930; А. Я. Пытель и С. Д. Голигор-ский, 1961; Strominger, 1935; Longcope, 1937; Cottier с сотр., 1958, и др.).

Выяснению патогенеза пиелонефрита и роли находящейся в мочевых путях микробной флоры посвящены работы IV Всесоюзной конференции урологов (1963), II и III Международных конгрессов нефрологов (1963, 1966). Установлено, что пиелонефриту предшествует и сопутствует обычно бактериурия. Бактериурия отсутствует лишь при непроходимости соот­ветствующего мочеточника или образовании выключенного гнойника в почечной паренхиме. Своевременное устранение бактериурии при бере­менности исключает риск пиелонефрита. Однако наличие бактериурии не является еще свидетельством болезни. Бактериурия может наблюдаться вне воспалительного поражения мочевых путей.

Kass (1955) отметил, что у многих больных при так называемой асимпто-матической бактериурии имеет место поражение почек. У некоторых боль­ных это поражение ведет к снижению концентрационной способности почек. Риск преждевременных родов и мертворождаемости у женщин с бактериурией в 3 раза больше, чем у здоровых. Таким образом, бактериурия является важным компонентом пиелонефрита.

За последние годы все чаще раздаются голоса видных ученых, указы­вающих на то, что в возникновении пиелонефрита бактерии нельзя рас­сматривать как единственную основу поражения почек. Помимо бакте­риального фактора, имеются другие причины, которые играют весьма су­щественную роль в возникновении и развитии хронического пиелонефрита. Следует иметь в виду, что высеянная флора не всегда патогенна. В значи­тельном проценте наблюдений высеянная флора оказывается невирулент­ной либо вообще непатогенной. В частности, мы в этом имели возможность убедиться в наших исследованиях, относящихся к изучению вторичной инфекции при туберкулезе почек.

Многие исследователи указывают, что за последнее десятилетие микро­флора пиелонефрита изменилась. Так, согласно Schreiner (1958), в этиоло­гии пиелонефрита находят стафилококковую инфекцию у 46% больных, а ко ли бациллярную — лишь у 22%. В. И. Воробцов (1930) придерживается мнения, что стафилококковая инфекция первично встречается чаще, но в последующем стафилококки вытесняются кишечной палочкой.

Внедрение в практику химиопрепаратов и антибиотиков безусловно ока­зало значительное влияние на флору пиелонефрита. Burghele (1956) под­черкивает в этой связи большое значение внутрибольничной инфекции. Всеми хирургами и урологами признана большая роль устойчивых к анти­биотикам штаммов стафилококков. По данным Burghele (1963), в руково­димой им клинике за 10 с лишним месяцев 1960 г. было произведено в об­щей сложности 5479 посевов мочи различных урологических больных; наиболее часто — у 296 больных — был высеян протей, кишечная палочка— у 275, стафилококк — у 228, синегнойная палочка — у 119, энтерококк — у 90, паракишечная палочка — у 54, klebsiella — у 13 и анаэробный энте­рококк — у одного больного. Чаще всего высеивались микробы, постоян­ным местом нахождения которых является кишечник. Ljunggren (1963) со­общил данные обследования 164 тщательно подобранных больных пиело­нефритом. Он исключил женщин старше 65 лет в связи с наслоением се-нильных изменений, мужчин старше 55 лет с аденомой или раком простаты, а также всех больных, у которых пиелонефрит протекал на фоне гидронеф­роза, мочекаменной болезни; равным образом были исключены из статис­тики и больные с гипопластической почкой, так как трудно решить, имеется ли у больного первичная гипопластическая почка со вторичным пиелонеф­ритом или пиелонефритически сморщенная почка. При посевах мочи в 80% случаев была найдена кишечная палочка, а затем по частоте следо­вали — протей, энтерококк, стафилококк и др. Как видно из сравнения приведенных выше данных, несоответствие между результатами различ­ных исследователей зависит в значительной мере от контингента больных.

Анализ наших клинических наблюдений показывает, что первичное за­ражение стафилококком или кишечной палочкой стоит в прямой зависи­мости от расположения первичного очага в организме. Стафилококк пре­имущественно повинен в тех случаях пиелонефрита, в которых очаг ин­фекции находится вне мочевых путей и кишечника. У тех же больных, у которых инфекция проникла в почку и почечную лоханку из нижних мочевых путей или из половых органов, обычно преобладает колибациллярная флора.

Последние годы при пиелонефрите чаще высеиваются протей и сине-гнойная палочка, что объясняется подавлением обычной флоры современ­ными антибиотиками и химиопрепаратами.

Характерными для бактериальной флоры пиелонефрита являются частое наличие смешанной инфекции, исчезновение из мочи первоначального ин-

фицирующего агента и замена его другим, что имеет большое значение для построения рационального лечения. По ходу лечения меняется флора и из­меняется ее чувствительность к антибиотикам. Отсюда вытекает необходи­мость в повторных посевах мочи и антибиограммах.

Много исследований посвящено путям проникновения инфекции в почку и почечную лоханку. Выяснялась возможность оседания микробов в почке, даже в условиях свободного пассажа мочи. Согласно секционным данным, пиелонефрит наблюдается иногда и при отсутствии нарушения проходи­мости мочевых путей, однако это происходит в 12 раз реже, чем при на­рушенной проходимости (Bell, 1942). Некоторые клиницисты считают, что гематогенный пиелонефрит невозможен при нормальном пассаже мочи и объясняют его возникновение функциональными расстройствами мочевы-ведения. Eisendrath и Rolnick (1938) придают большое значение токси­ческой или нейрогенной атонии мочевых путей.

Трудно представить себе возможность гематогенной инфекции до того нормальной почки в отрыве от условий, которые встречаются у больных в клинической практике. Многое зависит от вирулентности флоры и массив­ности микробного заноса, от состояния макроорганизма, его иммунобиоло­гических особенностей.

В опытах Freedman и Beeson (1957), вводивших культуры кишечной палочки непосредственно в ткань почки, было показано, что развитие воспа­лительного процесса во многом зависит от количества бактерий. В опытах В. Прата, Д. Бенешовой с сотр. (1959) (опыты проводились с нарушением пассажа мочи) было показано значение микробного штамма. Известно, что больные диабетом относительно часто заболевают пиелонефритом, причем течение пиелонефритического процесса у них бывает более тяжелым и часто сопровождается сосочковым некрозом. Тяжелое течение пиелонеф­рита наблюдается у ослабленных больных в раннем детском возрасте.

В урологической практике в основном наблюдаются больные, у которых гематогенный занос инфекции произошел на фоне уже предшествовавшего какого-либо урологического заболевания.

А. П. Фрумкин (1939) указывал на то, что бактериурия не ведет сама по себе к возникновению гнойного процесса в почке. Пиелонефрит возни­кает лишь при наличии благоприятствующих условий — нарушения функции или повреждения почки. Анализ его 43 наблюдений апостематозного нефрита показал, что у 8 больных инфекция проникла в почку мета­статически, а у остальных имелась уриногенная инфекция. Самой частой предрасполагающей причиной пиелонефрита среди его больных было ущем­ление камня в мочеточнике.

Фиксации инфекции в почке при гематогенном заносе ее из отдаленного очага могут способствовать различные факторы. А. А. Чайка (1939) полагал, что поражению почки гнойным процессом способствуют: 1) аномалии раз­вития мочевых и половых органов; 2) морфологические изменения (узость просвета мочеточника, уретры); 3) функциональные нарушения (выделение раздражающих веществ, например, при диатезах).

В группу функциональных нарушений следует отнести атонию моче­точника и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при которых создаются не­обходимые условия для возникновения как гематогенного, так и восходя­щего пиелонефрита.

Имеются работы, из которых явствует значение нарушенного венозного оттока из почки в фиксации инфекции в последней. Еще М. Н. Москалев (1911) показал возможность создания экспериментального пиелонефрита с помощью подкожного введения культуры стафилококка животным с пере­вязанной почечной веной. Нашим сотрудником В. С. Рябинским (1963) были произведены опыты на кроликах, у которых вызывали сужение почечной вены. В результате развивался пиелонефрит. Анализируя затем другую серию опытов, в которых кроликам производили перевязку мочеточника, В. С. Рябинский пришел к выводу, что и в этих условиях возникновению пиелонефрита способствует венозный стаз вследствие сдавления почечной вены растянутой лоханкой. Роль нарушенного венозного оттока им объяс­няется полнокровием почки и расстройством ее функции, способствующими локализации бактерий в мелких сосудах (особенно в венозных капиллярах, оплетающих канальцы), нарушением проницаемости стенок сосудов и тро­фики тканей. Все это способствовало проникновению микробов из сосудов в межуточную ткань и вызывало воспалительный процесс. Другой наш сотрудник Б. С. Горев (1965) изучал воздействие микробных культур, вво­димых в клетчатку почечного синуса у собак. В основном им были исполь­зованы культуры микробов, высеянных из мочи больных пиелонефритом. Помимо изменений в клетчатке ворот почки, у подопытных животных воз­никал пиелонефрит. Воспалительным процессом у большинства животных поражались обе почки, при этом в большей мере та почка, в гилюс которой вводили микробы. Таким образом, и в указанных условиях проникновение микробов в почку обусловлено гематогенным заносом. По-видимому, из­менения в клетчатке почечного синуса приводят к сдавлению лимфати­ческих сосудов и нарушению оттока лимфы из почки и тем самым способ­ствуют возникновению пиелонефрита.

Морфологические и патофизиологические исследования ряда урологов, опубликованные за последнее десятилетие, значительно изменили взгляды на возможность проникновения инфекции в почку по лимфатическим пу­тям и по мочеточнику (Babies и Renyi-Vamos, 1957, и др.). Установлено, что лимфатическая система почки выполняет не афферентную, а только эфферентную роль. Лимфатическая система почки, являясь естественным дренажем, не может служить путем проникновения инфекции в почку. Эти данные соответствуют представлениям Сагг (1955) о значении нарушен­ного лимфооттока в патогенезе мочекаменной болезни. В настоящее время сочетанные поражения кишечника и почки рассматриваются как проявле­ния колибациллеза, заболевания, носящего общий характер.

Также было опровергнуто прежнее представление о возможности за­носа инфекции в почку по лимфатическим сосудам мочеточника. Щели в межмышечной и интерстициальной ткани стенки мочеточников раньше принимались за лимфатические ходы. Оказалось, однако, что лимфатиче­ские сосуды имеются только в адвентиции мочеточника и поэтому вряд ли они могут служить путем распространения инфекции из мочеточника в почку.

Значительной эволюции подверглись взгляды на роль восходящей уриногенной инфекции. Имеются данные о возможности распространения ин­фекции из нижних мочевых путей по стенке мочеточника. Субэпителиаль­ная ткань мочеточника представляет собой непрерывный слой, соединяю­щийся с межуточной тканью почки. Этот слой может служить проводни­ком для инфекционного начала. Такой путь теоретически кажется обосно­ванным, но его нельзя не поставить в прямую зависимость от нарушения уродинамики мочеточника. При поражении субэпителиального слоя на­ступает атония соответствующих цистоидов мочеточника. По-видимому, атония и способствует в последующем распространению инфекции в почку.

Большое значение в патогенезе пиелонефрита имеют пузырно-мочеточ-никовый и лоханочно-почечные рефлюксы. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляется все чаще с тех пор, как его начали настойчиво искать. Недостаточность замыкательного аппарата устьев мочеточников возникает на почве аномалии развития, нарушения оттока из мочевого пузыря при сужениях или сдавлениях уретры и шейки мочевого пузыря, инфекции.

Доказано, что пузырно-мочеточниковный рефлюкс может быть причиной распространения инфекции, а также ее результатом. Наши наблюдения показывают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается довольно часто у больных аденомой предстательной железы при нарушении оттока мочи из мочевого пузыря и присоединении инфекции. Возникновение пиело­нефрита у больных аденомой предстательной железы, по-видимому, чаще всего связано именно с этим механизмом. В ряде случаев пузырно-моче­точниковый рефлюкс продолжает существовать и после удаления аденомы, способствуя рецидивам пиелонефрита, несмотря на восстановление свобод­ного пассажа мочи. Такое положение наблюдается и при других заболева­ниях, осложненных пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе происходит забрасывание ин­фицированной мочи в просвет мочеточника и в почечную лоханку (забра­сывание происходит почти постоянно при пассивном или только в момент мочеиспускания при активном рефлюксе), что в свою очередь приводит к нарушению динамики верхних мочевых путей и созданию условий для возникновения лоханочно-почечных рефлюксов. В результате лоханочно-почечных рефлюксов инфекция проникает в межуточную ткань почки и при наличии нарушения динамики мочевыведения способствует возникно­вению пиелонефрита (А. Я. Пытель, 1959; А. Я. Пытель и С. Д. Голигор-ский, 1961, и др.).

Резюмируя имеющиеся представления о способах проникновения ин­фекции в почку и механизме возникновения пиелонефрита, можно заклю­чить, что в большинстве случаев занос микробов происходит гематогенным путем независимо от локализации первичного очага. Восходящий путь по просвету мочеточника может наблюдаться только при его неврогенной ато­нии, инфекции в субэпителиальном слое, а также при наличии пузырно-мочеточникового и лоханочно-почечных рефлюксов.

Couvelaire (1954) наблюдал 76 больных интерстициальным нефритом и составил длинный перечень урологических заболеваний, при которых воз­никает это заболевание. В этом списке фигурирует 24 наименования бо­лезней и хирургических вмешательств, начиная от некроза сосочков у диа­бетиков и кончая болезнями простаты и уретры. Couvelaire справедливо указывает, что при заболеваниях нижних мочевых путей не обязательно возникает поражение почек. Он допускает распространение инфекции из очага в нижних мочевых путях в почку по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также при рефлюксе и мочевом стазе. Однако только инфекцией и местными изменениями нельзя объяснить полностью патогенез пиело­нефрита. Выше указывалось на возможность существования бактериурии без признаков пиелонефрита. Значительное число лиц с аномалиями почек, различными урологическими заболеваниями не страдают пиелонефритом. В патогенезе пиелонефрита большое место занимает нарушение сопро­тивляемости организма к инфекции вследствие переутомления, гиповита­миноза простудных эндокринных заболеваний, нарушения нервной тро­фики, болезней печени и сердечно-сосудистой системы. Большое значение имеет и возрастной фактор. Эти же нарушения общего порядка зачастую повинны в рецидивах пиелонефрита, в его переходе в хроническую стадию.

Поэтому при обследовании больного пиелонефритом необходимо об­ращать внимание не только на местные причины заболевания, но и учиты­вать очаги инфекции, расположенные вне органов мочевой системы. Только при анализе всех этих данных можно получить представление о патогенезе пиелонефрита в каждом отдельном случае, а в связи с этим и назначить рациональное лечение.

Исследованиями ряда клиницистов показано, что при отсутствии ин­фекции в почках могут возникнуть морфологические и функциональные нарушения, имеющие общие черты с хронически протекающим инфекцион­ным пиелонефритом.

Так, Spiihler и Zollinger (1950) наблюдали интерстициальный нефрит у больных множественной миеломой, а также после переливания иногрупп-ной крови. Они относят изменения в почках за счет накопления токси­ческих веществ в межуточной ткани с последующим воспалением, которое проявляется околососудистой инфильтрацией, отеком.

Simonsen с сотр. (1953), изучая интерстициальные изменения в почеч­ных гомотрансплантатах, отметили, что клеточная инфильтрация в них более выражена, чем при пиелонефрите, и напоминает морфологическую картину хронического пиелонефрита.

В зарубежной литературе имеется большое число работ, посвященных пиелонефриту, возникшему у больных, злоупотреблявших приемом аналь­гетиков, в частности фенацетина. В выступлении Ljunggren (1963) на IV Всесоюзной конференции урологов указывалось, что можно отнести за счет фенацетина случаи хронического пиелонефрита у лиц, которые еже­дневно принимали по 1 г фенацетина в течение года, или же при суммарной дозе этого анальгетика 2 кг. По данным этого автора, 46% больных хрони­ческим пиелонефритом злоупотребляли фенацетином. Среди больных пиело­нефритом, осложненным некрозом сосочков, в 75% имело место злоупотреб­ление фенацетином.

Однако Reubi (1954), основываясь на клиническом опыте и экспери­ментальных данных, отрицает столь большое значение фенацетина в пато­генезе пиелонефрита. Он отмечает, что одним из проявлений хронического пиелонефрита служат боли в поясничной области, по поводу которых боль­ные и принимают препараты, содержащие фенацетин. Таким образом, пиелонефрит часто предшествует избыточному применению медикаментов. Экспериментально ему не удалось получить более выраженные изменения в почках после введения вирулентных культур кишечной палочки кро­ликам в условиях предварительного ежедневного приема в течение 15—18 месяцев 1—2 г саридона. В конечном итоге Reubi пришел к выводу, что фенацетин играет лишь второстепенную роль в патогенезе пиело­нефрита.

Некоторые авторы, отмечая, что пиелонефрит не наблюдается у больных, принимающих длительное время аспирин, обосновывают этим мнение о нефротоксичности фенацетина. Имеются высказывания относительно роли примесей к фенацетину. Некоторые препараты последнего содержат аце-тат-4-хлоранилид, который даже в ничтожных дозах может оказаться токсичным при весьма длительном приеме. Возможно, что известную роль играют продукты метаболизма фенацетина: 4-гидроксиацетанилид или фенатидин. Не исключается значение мет- и сульфогемоглобинемии, воз­никающих в организме после приема фенацетина.

В доказательство существования фенацетиновых поражений почек при­водятся некоторые морфологические и клинические особенности. Отмечен резко выраженный интерстициальный фиброз, утолщение базальной мем­браны, более значительное отложение липофусцина как в почках, так и в печени. Длительность жизни эритроцитов более короткая, чем при дру­гих формах пиелонефрита.

Сопоставление данных разных авторов позволяет заключить, что фена­цетин играет далеко не последнюю роль в патогенезе пиелонефрита. В СССР не приходится наблюдать больных со столь длительным и массив­ным приемом фенацетина.

В патогенезе пиелонефрита некоторое место отводится гипокалиемии. По-видимому, речь идет не столько о роли самой гипокалиемии, сколько о тех патологических состояниях, которые могут вызвать последнюю.

Наконец, необходимо указать на гипотезу Kincaid-Smith (1955), со­гласно которой в патогенезе хронического пиелонефрита наряду с воспале­нием следует допустить значение сосудистых нарушений. Почечная ише­мия благоприятствует фиксации инфекции. Этим она считает возможным объяснить столь четкую границу между пораженными и неизмененными участками почечной паренхимы при хроническом пиелонефрите, при кото­ром инфекция локализуется главным образом в участках ишемии. Наруше­ние кровоснабжения играет большую роль и в развитии острого пиелонеф­рита, о чем свидетельствуют сообщения М. Н. Москалева (1913), В. С. Рябин-ского (1963) и др.

Итак, пиелонефрит почти постоянно сопровождается инфекционным процессом. В его возникновении определенную роль играют аллергичес­кий фактор, нарушение кровоснабжения, снижение резистентности орга­низма, эндокринные нарушения и т. д. Большое значение имеют местные факторы, предшествующие заболеванию мочевых путей. Тщательный ана­лиз значительного числа больных пиелонефритом показывает, что воспали­тельный процесс в почках может возникать иногда и без нарушения проходимости до того нормальных мочевых путей.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Характерными чертами морфологических изменений при хроническом и остром пиелонефрите являются их очаговость и полиморфность. При дву­стороннем процессе почки поражаются неравномерно, при односторон­нем — степень поражения в разных участках неодинакова. Наряду со здоровыми или малоизмененными зонами можно обнаружить очаги воспаления и склероза.

При остром пиелонефрите в зависимости от пути проникновения инфек­ции в самом начале заболевания наблюдаются некоторые морфологические различия, однако они быстро стираются. Не подтвердилось мнение о том, что при гематогенном пути инфекции поражается перинефрий. А. И. Абрикосов и А. И. Струков (1954) показали, что пиелонефрит и паранефрит возникают как при гематогенном, так и при уриногенном пиелонефрите. Для начальной стадии гематогенного пиелонефрита характерно возникно­вение мелких абсцессов в корковом слое, для уриногенного — первоначаль­ное поражение сосочков.

При остром пиелонефрите почка увеличена в размерах, а капсула ее утолщена. При декапсуляции поверхность почки кровоточит. Обычно имеются явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участ­ки желтоватой окраски, суживающиеся по направлению к гилюсу. Мик­роскопически в межуточной ткани определяются многочисленные пери-васкулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках (рис. 110). Одновре­менно на почве эмболии капилляров вокруг канальцев могут возникнуть гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей межу­точной ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, наблюдается чаще при хроническом пиелонефрите (Ю. А. Пытель, 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровообращения в нем. При уриногенной инфекции происходит обратное чередование поражения мозгового и коркового слоев почки.

Рис. 110. Апостематозный нефрит.

Мелкие абсцессы могут слиться, образуя крупный гнойник.

Карбункул почки (рис. 111) возникает', либо в результате слияния мелких гнойничков, либо вследствие закупорки крупного сосуда септи­ческим эмболом. Макроскопически в почке на уровне карбункула определя­ется выпячивание. Карбункул может иметь различную величину. В этих случаях он бывает размером с вишневую косточку, в других — захваты­вает значительный участок почки, распространяясь не только на корковый, но и на мозговой ее слой, сдавливая чашечки и лоханку. Карбункул может быть одиночным или множественным. Обычно поражается одна почка, редко обе. На разрезе карбункул состоит из множества маленьких гнойных очагов, окруженных воспалительным инфильтратом и участками некроза. В более поздних стадиях болезни находят в очаге карбункула некротичес­кую ткань со скоплением гноя.

В окружности гнойного очага — карбункула — имеются множествен­ные мелкоклеточные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов. Мочевые канальцы в разной степени сдавлены воспа­лительным инфильтратом межуточной ткани. Наряду с этим наблюдается расширение просвета канальцев вследствие гибели выстилающих их эпи­телиальных клеток. В зоне инфильтратов эпителий канальцев плохо дифференцируется и находится в стадии зернистого распада. Местами опре­деляется соединительнотканная организация клубочков, расширение сосудов.

В лоханке имеется моча с примесью гноя. Уротелий лоханки и чашечки находится в состоянии гиперемии, местами некротизирован. В стенке ло­ханки множественные лейкоцитарные инфильтраты и отек.

При благоприятном течении происходит рассасывание инфильтратов и затем разрастание на их месте соединительной ткани, в которой можно обнаружить небольшие инкапсулированные гнойнички. Замещение гнойных очагов соединительной тканью ведет к образованию на поверхнос­ти почек рубцовых втяжений, вна­чале темно-красного, а затем белого цвета. На разрезе почки эти рубцы имеют форму клина, подходящего вплоть до лоханки.

Рис. 111. Карбункулы почки.

У больных, выздоровевших по­сле острого пиелонефрита, соедини­тельнотканное замещение носит обычно очаговый характер, но в случаях, в которых воспалительный процесс распространился на значи­тельную часть паренхимы, проис­ходит сморщивание почки.

При остром пиелонефрите на­блюдаются значительные измене­ния в околопочечной клетчатке. Они наиболее выражены в области почечного синуса. Воспалительный процесс в паранефральной клет­чатке может ограничиться лейко­цитарной инфильтрацией, но мо­жет прогрессировать и привести к гнойному расплавлению ее. В на­стоящее время, по-видимому, в связи с применением химио- и антибиотикотерапии, нередко встречаются при остром пиелонефрите ограниченные гнойные полости в околопочечной клетчатке.

В процессе выздоровления в околопочечной клетчатке происходит раз­растание фиброзной ткани. Этот склеротический процесс особенно выра­жен в области почечного синуса. В последующем фиброзный педункулит может привести к нарушению функции почки вследствие сдавления лим­фатических сосудов и мочевых путей. Сдавление мочеточника нижнеполяр­ным сосудом объясняется фиброзом клетчатки, в связи с чем сосуд как бы натягивается над мочеточником.

В зоне рубцов, расположенных на поверхности почки, происходит спаяние с ней склерозированной фиброзной капсулы и клетчатки, создаю­щее определенные трудности при оперативных вмешательствах.

Описывая патологическую анатомию хронического пиелонефрита, Staemler и Dopheide (1930) различают 4 его стадии. В I стадии имеются хорошо сохранившиеся клубочки, равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани. Во II ста­дии некоторые клубочки гиалинизированы, имеется более выраженная атрофия канальцев, уменьшение зон воспалительной инфильтрации с за­меной их соединительной тканью. Просвет большого количества каналь­цев расширенный и выполненный коллоидной массой. Капсула некоторых клубочков утолщена. В III стадии наблюдается гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференциро­ванным эпителием и выполнены коллоидной массой (рис. 112). Микро­скопическое строение такой почки напоминает строение щитовидной железы и носит название „щитовидная почка" (рис. 113). В IV стадии воз­никает резкое уменьшение размеров коркового вещества почки, которое состоит у таких больных в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Рис. 112. Хронический пиелонефрит — III стадия. „Щитовидная почка" (микрофото)

Для сморщенной пиелонефритической почки характерна следующая микроскопическая картина: 1) хроническое воспаление почечной лоханки с преимущественным поражением чашечек; значительное разрастание эпи­телия и его метаплазия в чашечках и на верхушке сосочков; 2) хронический, в основном продуктивный, воспалительный процесс в мозговом веществе почки с разрушением мальпигиевых пирамид и образованием соединитель­нотканной границы в пирамидах вблизи коркового вещества; 3) хрони­ческий воспалительный процесс с медленно прогрессирующим уничтоже­нием кортикального вещества, возникновением картины „щитовидной почки'' и полным исчезновением клубочков (Staemmler и Dopheide, 1930).

Картина „щитовидной почки" возникает вследствие склеротических изменений в почечном синусе и сосочко-форникальных зонах лоханки, рубцового сдавления канальцев в области верхушек мальпигиевых пира­мид; канальцы постепенно расширяются, их эпителий становится сплю­щенным, просвет заполняется белковыми массами.

Сморщивание почки может произойти двумя путями. В одних случаях воспалительный процесс распространяется по межуточной ткани с пер­воначальным щажением клубочков. Морфологическая картина напоми­нает гидронефроз, однако процесс протекает более интенсивно со значитель­ным развитием грануляционной ткани и запустением клубочков. В других случаях возникает отграничение воспалительного процесса и образование барьеров и ретенционных кист на кортико-медуллярной границе с прог­рессирующей атрофией клубочков. Кисты располагаются среди облите-рированных клубочков, что и приводит к возникновению «щитовидной почки». Оба процесса сморщивания почки могут сочетаться.

Fahr (1938) считал сморщивание по типу строения струмы проявлением гипогенеза одного из сосочков, что может способствовать возникновению пиелонефрита.

При хроническом пиелонефрите воспалительный процесс распространя­ется по межуточной ткани и поражает в первую очередь канальцы. Затем возникает продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Склероз артериол является одной из причин дальнейшей атрофии почки. Лишь в конечной стадии вовлекаются в про­цесс клубочки. Медленное нарастание морфологических изменений объяс­няет своеобразное течение болезни — длительно сохраняющийся диурез с изостенурией, а затем гипостенурией, сравнительно лучший прогноз с точки зрения продолжительности жизни.

При хроническом пиелонефрите наблюдается умеренное расширение лоханки и чашечек. Это расширение является результатом атрофии почеч­ной паренхимы. В связи с этим в разгаре болезни чашечки и лоханка кажут­ся более расширенными, нежели это имеет место в действительности.

Рис. 113. Некроз сосочков и малышгиевых пирамид.

А — папиллярный некроз; 1 — отсутствие секвестрации сосоч­ка; 2 — образование канала си­нусового тракта, начало секве­страции; 3 — кольцевидная тень после отторжения сосочка; 4 — полость на месте бывшего со­сочка.

Б — медуллярный некроз: 1 — маленькие сегменты медулляр­ного некроза; 2 — прогрессиро-вание некроза; з — извержение некротических маи_ч: в чашечку; 4 — образование полости в пи­рамиде .

Иногда возникает жировое замещение почки. Чаще оно наблюдается при пиелонефрите у больных мочекаменной болезнью. Распространение жировой ткани происходит со стороны почечного синуса. В далеко зашед­ших случаях почка превращается в большей ее части в плотный ком склерозированной жировой клетчатки с гнойными полостями. При калькулезе в центре жировой массы обычно располагается конкремент.

Мы приводим таблицу Mansfield, Mallory и Ellis (1940) с перечислением изменений, характерных для различных заболеваний почек.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит может быть первичным, когда ему не предшествует заболевание почек и мочевых путей, или вторичным, если он возникает при наличии патологических изменений в мочевой системе. Соответственно меняется и клиническая картина: при первичном остром пиелонефрите преобладают симптомы общего инфекционного заболевания, к которым в последующем присоединяются и местные признаки. При вторичном пи­елонефрите местные проявления преобладают.

Острый гематогенный первичный пиелонефрит возникает либо во время существования в организме внепочечного гнойного очага или вскоре после ликвидации последнего (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина и т. д.). При отсутствии выраженных местных проявлений болезни могут иметь место диагностические затруднения. Затруднения в распо­знавании наблюдаются и при вторичном пиелонефрите. Озноб и по­вышение температуры иногда ошибочно рассматриваются как признаки

обострения гнойного очага в нижних мочевых путях. Тщательное обсле­дование больного, динамическое наблюдение за ним, наличие признаков прогрессирования патологического процесса в почке позволяют установить истинную причину ухудшения в состоянии больного.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Общее состояние больных, как правило, бывает тяжелым. Наблюдается общая слабость, ломота во свем теле, плохой аппетит, тошнота, рвота, сухой язык, учащенный (соответственно высокой температуре) пульс.

Характерным симптомом являются потрясающие ознобы. До введения в практику современных антибактериальных средств или в случае неэффек­тивности антибактериального лечения ознобы наблюдаются ежеднзвно или через день, часто в одно и то же время суток. В особо тяжелых слу­чаях ознобы повторяются 2—3 раза в течение суток. Вслед за ознобом повышается температура до 39—-40° с последующим потом и адинамией. Между приступами температура может оставаться повышенной или сни­жаться до нормы. Имеет место лейкоцитоз до 30 000—40 000, анзозино-филия и резкий нейтрофилез. Степень лейкоцитоза зависит от иммунобио­логического состояния организма, проводимого лечения. Небольшой лейкоцитоз наблюдается у ослабленных больных, лиц пожилого и стар­ческого возраста, а также у леченных антибиотиками и химиопрепаратами. Редко наблюдается у больных лейкопения.

Местные проявления болезни выражаются болью в области почек, что помогает установлению диагноза при одностороннем пиелонефрите, когда боли ощущаются на одной стороне. Боли остаются локализованными или иррадиируют в подреберье.

При бимануальной пальпации почечной области определяется выра­женная болезненность на стороне поражения, а также напряжение пояс­ничных мышц, мышц передней брюшной стенки. Из-за мышечного напря­жения трудно прощупать почку даже при ее увеличении. Диагностическое значение имеет определение болевых точек: сзади на уровне перекрестка нижнего края XII ребра с длинными разгибателями спины, спереди — соответственно верхней мочеточниковой точке, на три пальца справа или слева от пупка.

Мышечное напряжение определяется как сопротивление при попытке глубокой пальпации. Сравнительная пальпация с обеих сторон помогает выявлению напряжения мышц с больной стороны. Мышечное напряжение менее выражено у тучных людей.

При выявлении болей с помощью бимануальной пальпации области почки не имеет смысла проверять симптом Пастернацкого. Поколачивание по XII ребру вызывает у больного выраженную болевую реакцию. Симп­том Пастернацкого показано искать в неясных случаях, когда спонтан­ная боль и боль при бимануальной пальпации почечной области не выра­женные.

Вовлечение в воспалительный процесс паранефрия ведет к усилению болей в поясничной области, усилению мышечного напряжения.

У женщин боли иногда возникают внизу живота, что может привести к ошибочному представлению о локализации воспалительного процесса в тазу.

При одностороннем остром пиелонефрите обычно отсутствуют признаки почечной недостаточности. Лишь в редких случаях отмечается нарастание азотемии и других проявлений глобальной почечной недостаточности. Та­кое состояние можно объяснить рефлекторным или нефротоксическим по­давлением функции второй почки. При двустороннем остром пиелонефрите,

особенно при распространенном процессе, имеются более или менее вы­раженные признаки почечной недостаточности.

Возникновение острой почечной недостаточности проявляется умень­шением количества мочи, значительно выраженной интоксикацией, симп­томами, обусловленными нарушением водно-электролитного равновесия.

М. В. Пиневич (1939) предложил различать следующие формы острого пиелонефрита: острейшую, острую и подострую. Эта классификация была несколько видоизменена А. Я. Пытелем и С. Д. Голигорским (1961) с учетом особенностей течения заболевания в условиях современного лечения.

Классификация клинических форм острого пиелонефрита

1. Острейшая форма: тяжелое общее состояние, высокая темпера­тура с потрясающим ознобам, повторяющимся 2—3 раза в течение су­ток, общей картиной сепсиса со скудными местными проявлениями болезни.

2. Острая форма: более выраженные местные симптомы болезни и озноб.

3. Подострая, или очаговая, форма: общие симптомы менее выражены и на первом плане находятся местные проявления болезни.

4. Латентная форма, не представляющая непосредственной уг­розы жизни больного, но чреватая тяжелыми последствиями. Она проте­кает с минимальными проявлениями местного характера. О ней можно су­дить в случае операции по характерным рубцовым изменениям в парен­химе почки и в паранефрии. Латентные рецидивирующие вспышки пиело­нефрита лежат в основе пиелонефритически сморщенной почки.

Клиника острого пиелонефрита варьирует в зависимости от возраста, пола состояния организма, предшествующего состояния почек и мочевых путей.

У маленьких детей различают острый и подострый пиелонефрит. При остром течении имеет место бурное начало, высокая температура постоян­ного или ремиттирующего типа. Вследствие значительной интоксикации отмечаются обычно признаки поражения центральной нервной системы — затемненное сознание, судороги, менингеальные явления. Обычно на­блюдаются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, столь „банальные" у маленьких детей: понос, рвота. Одновременно возникает дегидратация: западение родничка, ввалившиеся глаза, снижение тургора кожи. Температура высокая. Бледность кожных покровов, несмотря на высокую температуру.

При подострой форме начало заболевания протекает при субфебриль-ной температуре. Дети бледны, у них плохой аппетит. Причину недомога­ния удается обычно определить после исследования мочи (пиурия).

У детей старшего возраста острый пиелонефрит протекает так же, как и у взрослых больных.

У больных пожилого возраста острый пиелонефрит протекает торпид-но. Для них характерны снижение общей реакции организма, мало выра­женные клинические проявления при острой инфекции (П. В. Рыжов и С. Д. Голигорский, 1960). Температура у больных старческого возраста даже при тяжелых формах острого пиелонефрита может остаться субфебрильной. Лейкоцитоз повышается лишь умеренно. В клинической картине заболе­вания преобладают явления общей интоксикации. У мужчин старше 60 лет острый пиелонефрит является в основном осложнением аденомы предста­тельной железы.

Острый пиелонефрит (так же как и хронический) встречается значитель­но чаще у лиц женского пола. Особенно это относится к маленьким девоч­кам и молодым женщинам. Острый пиелонефрит нередко осложняет течение беременности.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Возникновению острого пиелонефрита у беременных способствует расши­рение верхних мочевых путей, наступающее вследствие своеобразных гор­мональных сдвигов и механического сдавления мочеточников. У беремен­ных бактериурия встречается в 7% без признаков воспаления мочевых путей. Вследствие этого у беременных имеются благоприятные условия для развития инфекции в почках и мочевых путях. Различные причины, ведущие к ослаблению сопротивляемости инфекции, могут привести к ос­трому пиелонефриту. Те же причины предрасполагают беременных к ре­цидивам и обострению хронического пиелонефрита.

Статистические данные о частоте острого пиелонефрита у беременных варьируют в зависимости от проведения наблюдений в амбулаторных или в стационарных условиях. Согласно данным А. Е. Маневича (1943), 7,5% беременных страдают пиелонефритом. Статистические данные указывают на преобладающую частоту пиелонефрита при первой беременности. Так, из 120 больных, обследованных Е. Р. Сум-Шик (1956), 65 болели острым пиелонефритом во время первой беременности; среди 257 больных, по дан­ным А. Е. Маневича (1943), 63% имели первую беременность.

По данным Е. Р. Сум-Шик (1956), пиелонефрит при первой беременности начинается на IV—V месяце, при повторных — на VI—VII месяце. При наличии гинекологических заболеваний пиелонефрит может наблюдаться и в начале беременности. В 70% случаев острый пиелонефрит у беременных женщин является односторонним, в 30% — двусторонним; при односторон­нем процессе значительно чаще поражается правая почка. Согласно на­блюдениям А. Е. Маневича (1943), процент двусторонних поражений боль­ше — 43,5.

Из особенностей клинического течения острого пиелонефрита у бере­менных нужно указать на боли внизу живота, более частые дизурические явления. Заболевание начинается ознобом и повышением температуры. Интоксикация бывает более выраженная, что находит объяснение в появле­нии лоханочно-почечных рефлюксов, возникающих в результате растяже­ния почечной лоханки и повышения в ней давления во время беременности. В ряде случаев заболевание протекает более доброкачественно, с умерен­ным повышением температуры, небольшим познабливанием, умеренными болями и незначительной дизурией.

Течение острого пиелонефрита у беременных зависит от вирулентности инфекции, общего состояния организма. В условиях современной анти­бактериальной терапии удается у подавляющего большинства женщин, болеющих пиелонефритом, сохранить" беременность. Лишь у некоторых больных из-за опасности ypocencncai и возникновения почечной недоста­точности приходится ее прерывать.

Клиническая картина острого пиелонефрита во многом зависит от фона, на котором развивается инфекция. Особо тяжелые формы наблюдаются у больных диабетом.

При наличии предшествовавшего урологического заболевания клиника острого пиелонефрита слагается из симптомов последнего и той болезни, которая ему предшествовала. Чрезвычайно тяжело протекает острый пиело­нефрит при наличии обструкции мочеточников или нижних мочевых путей.

Осложнениями острого пиелонефрита являются: некроз сосочков, гной­ный паранефрит, метастатические гнойники, при двустороннем и редко при одностороннем процессе острая почечная недостаточность. Об условиях возникновения острой почечной недостаточности сказано выше. Подробно это осложнение описано в главе XVIII.

НЕКРОЗ ПОЧЕЧНЫХ СОСОЧКОВ

Некроз почечных сосочков впервые был описан Friedreich в 1877 г., у нас — Г. В. Шором в 1911 г. Число распознанных в клинике случаев нек­роза сосочков за последнее время значительно увеличилось благодаря применению новых методов диагностики. В прежние годы диагноз ставился в основном лишь на секционном столе. Изменилось и мнение, согласно которому некроз сосочков наступает только при диабете. При анализе зна­чительного числа наблюдений диабет как причина некроза сосочков на­блюдается редко. В патогенезе некроза сосочков основным элементом яв­ляется ишемия в сочетании с повышенным внутрилоханочным давлением. Ранее считали, что ишемия возникает в результате эмболии кровеносных сосудов, токсического поражения, вазомоторных нарушений. В последние годы все большее значение придают сдавлению сосудов мальпигиевых пи­рамид воспалительным инфильтратом.

Ю. А. Пытелем (1964, 1967, 1968) на основании большого числа наблю­дений изучена клинико-рентгенологическая картина болезни и диагно­стика.

Различают острую, подострую и хроническую формы некроза сосочков. Для острой формы характерны: септическое состояние, быстро нарастаю­щая азотемия, олигурия, кома. Летальность при этой форме достигает 65%. Выздоровление возможно только при одностороннем поражении. Помимо общих симптомов, имеются боли в области почки, гематурия, дизурия. При подострой форме симптомы постепенно нарастают. Хроническая форма по своему течению напоминает обычный хронический пиелонефрит с ре­миссиями и рецидивами. Некроз сосочка происходит во время одного из обострений и проявляется почечной коликой и гематурией. Диагноз не­кроза сосочков, кроме перечисленных признаков, основывается на данных рентгеновского исследования, нахождения в моче частиц омертвевшего со­сочка. В начальной стадии некроза сосочков имеется сходство с картиной туберкулезного папиллита. Характерными являются кольцевидные тени в области сводов чашечек и сосочков, неправильное расширение и изъеден-ность сосочков и малых чашечек. Позднее на пиелограмме определяется проникновение контрастного раствора в почечную паренхиму, напоминаю­щее пиелотубулярный рефлюкс (рис. 113, 115). Иногда диагноз возможно установить при цистоскопии: в полости пузыря находят секвестрированный сосочек пирамиды.

Лечение некроза сосочков то же, что и при других тяжелых формах острого пиелонефрита, в основном антибактериальное. При одиночном по­ражении сосочка предпринимают резекцию почки.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика острого пиелонефрита основывается на данных анамнеза кли­нических симптомов и специальных методов исследования. Среди послед­них особое место занимает анализ мочи.

При изучении анамнеза особое внимание следует уделять выявлению недавно перенесенного гнойного процесса, а также предшествовавшим ата­кам пиелонефрита (обострение хронического пиелонефрита), что имеет важное значение для прогноза и лечения. Нужно учитывать, что острый пиелонефрит может осложнить течение не только острогнойных процессов, но и хронических (вяло текущий сепсис, подострый септический эндокар­дит и др.).

При исследовании мочи необходимо обращать внимание на три об­стоятельства: 1) при гематогенном пиелонефрите изменения со стороны осадка мочи могут отсутствовать в течение нескольких первых дней забо­левания; 2) у больных любым острогнойным заболеванием иногда опреде­ляются в моче патологические элементы (белок, цилиндры, эритроциты и др.) как следствие воздействия микробных токсинов и продуктов повышенного катаболизма; 3) наличие в моче гноя может быть вызвано другой локализа­цией воспалительного процесса (простата, нижние мочевые пути).

Рис. 114. Некроз сосочков. Ретроградная пиелограмма.

Для острого пиелонефрита характерна олигурия, высокий удельный в есмочи, протеинурия, пиурия, гематурия и бактериурия, иногда цилиндрурия. Олигурия и высокий удельный вес мочи зависят от значительных потерь жидкости через легкие и кожные покровы, а также от повышенного катаболизма. Протеинурия обычно колеблется в пределах 1—3%₀. Иног­да — умеренное количество гиалиновых цилиндров, реже эпителиаль­ных. При более длительном или более тяжелом процессе находят зер­нистые и даже восковидные цилиндры. Патогномоничными для пиелоне­фрита являются лейкоцитарные цилиндры. Наличие цилиндров позволяет уточнить почечное происхождение пиурии.

Гематурия большинства больных микроскопическая, но может быть и макроскопической. Возникновение почечной колики и макрогематурии во время острого пиелонефрита может наблюдаться при некрозе почечных сосочков.

Важнейшим признаком пиелонефрита является интенсивная пиурия. Она отсутствует в первые дни гематогенного заноса инфекции в почки из отдаленного очага, а также при непроходимости мочеточника.

Бактериурия часто предшествует началу пиелонефрита и является по­стоянным его симптомом. Ее находят у многих больных и после исчезновения клинических проявлений заболевания. Бактериурия определяется в большинстве случаев бактериоскопическим методом. Однако для уточне­ния вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам необходимо бактериологическое исследование. При подсчете бактерий, согласно Kass (1957), у 95% больных обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи. Моча является хорошей средой для размножения микробов, и большое их количество находят даже при небольшом поступлении из воспалительного очага в почке. Малое количество бактерий может наблюдаться при наруше­нии проходимости мочеточника.

Рис. 115. Правосторонний острый пиелонефрит.