2. Современные методы исследования в гинекологии. Система опроса гинекологических больных.

Обследование гинекологических больных проводится в следующей последовательности:

Выяснение паспортных данных, профессии, условий труда и быта.

Выяснение жалоб больной.

Выяснение анамнеза заболевания.

Выяснение анамнеза жизни: общего и гинекологического.

Проведение общего объективного исследования.

Проведение гинекологического исследования.

Проведение специальных методов исследования.

Основными жалобами гинекологических больных являются: боли, бели, нарушения менструальной функции, нарушение репродуктивной функции.

Боли у гинекологических больных отличаются большим разнообразием по характеру (ноющие, схваткообразные, тянущие, давящие, острые и др.), степени выраженности (сильные, умеренные слабые), локализации (надлонная, подвздошные, пояснично-крестцовая и др.), иррадиации (область наружных половых органов, прямой кишки, в нижние конечности, в пояснично-крестцовую, гипогастральную область), времени появления и т.д. Интенсивность болевых ощущений находится в связи с особенностями нервной системы, эмоциональным состоянием женщины, степенью вовлечения в патологический процесс нервных окончаний, висцеральной брюшины, обменными нарушениями в патологическом очаге и рядом других факторов.

Наиболее сильные боли обычно возникают при остром воспалительном процессе матки и придатков, разрыве маточной трубы, кисты или опухоли яичника, их перекруте. При хронических воспалительных заболеваниях придатков матки отмечаются постоянные ноющие боли, локализующиеся главным образом в боковых отделах нижней части живота. Интенсивные боли в паховой области, иррадиирующие в область прямой кишки, часто появляются при прервавшейся трубной беременности. При скоплении в брюшной полости значительного количества крови нередко происходит раздражение нервных окончаний, расположенных в диафрагме. У таких больных появляется френикус-симптом.. Схваткообразные боли, как правило, отмечаются при рождении подслизистого узла миомы матки или прерывании маточной беременности.

В диагностике гинекологических заболеваний большое значение имеет время появления болей. Боли, возникающие в середине менструального цикла, могут быть связаны с овуляцией. Появление прогрессирующих болей во второй половине цикла, продолжающихся в течение 1 – 2 дня менструации, характерно для эндометриоза. Боли, возникающие во время полового акта, чаще обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом.

Бели. Выясняют характер, консистенцию, цвет, количество белей, их связь с периодами менструального цикла, изменение их запаха. По происхождению выделяют следующие виды белей: вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные, трубные.

Нарушения менструального цикла могут проявляться в виде отсутствия менструаций более 6 месяцев (аменорея), нарушения длительности менструаций в виде укорочения (олигоменорея) или удлинения (полименорея), увеличения (гиперменорея) или уменьшения (гипоменорея) количества теряемой крови, редких менструаций (опсоменорея), частых менструаций (пройоменорея), кровотечений, связанных с менструальным циклом (меноррагия) или ациклическим маточным кровотечением (метроррагия), болезненных менструаций (альгодисменорея). Нарушение менструальной функции может быть проявлением различных органических заболеваний и функциональных нарушений в репродуктивной системе, а также симптомом экстрагенитальных заболеваний.

Нарушение репродуктивной функции может проявляться в виде бесплодия или невынашивания беременности.

Кроме этого, пациентка может предъявлять жалобы общего характера: на слабость, головокружение, потерю сознания, повышение температуры, тошноту, «приливы», головные боли, повышение или снижение веса, патологический рост волос на теле, стрии и др.

При сборе анамнеза заболевания выясняют последовательность появления жалоб, их динамику; какое ранее проводилось обследование, его результаты, какое ранее проводилось лечение, его эффективность. Выявляют связь начала заболевания с различными моментами: переохлаждением, физической нагрузкой, стрессом, появлением нового полового партнера, перенесенным абортом или другим оперативным вмешательством и др.

Сбор анамнеза жизни включает:

Общий анамнез: перенесенные ранее и имеющиеся общие заболевания, перенесенные травмы, оперативные вмешательства; трансфузионный, аллергологический анамнез; наличие вредных привычек; наследственность;

Специальный (гинекологический) анамнез.

Выяснение гинекологического анамнеза начинают с характеристики менструальной функции:

Возраст появления первой менструации (menarche). В норме – в 10 – 15 лет, наиболее часто – в 12 – 13 лет.

Время, через которое менструальный цикл стал регулярным. В норме – не более чем через 6 месяцев. Затянувшийся период становления менструального цикла свидетельствует о неполноценности системы его регуляции.

Продолжительность менструации. В норме – от 3 до 7 дней, наиболее часто - 4 – 5 дней.

Продолжительность менструального цикла (вычисляется от первого дня одной менструации до первого дня последующей). Нормальной считается продолжительность от 21 до 35 дней. Наиболее часто встречающаяся продолжительность менструального цикла – 28 – 30 дней.

Регулярность – постоянство продолжительности менструального цикла, свидетельствующая о наличии биологического ритма и устойчивости системы регуляции менструального цикла.

Количество теряемой крови во время менструации. Оценивается как скудные, умеренные или обильные.

Болезненность. Если она есть, то в какие дни менструации, чем сопровождается, какими лекарственными препаратами купируется. В норме менструации безболезненные.

Дата последней менструации, её особенности.

Половая функция. Выясняют возраст начала половой жизни, сопровождалось ли это появлением каких-либо нарушений. Уточняют здоровье полового партнера, особенности сексуального поведения (регулярность половых контактов, промискуитет и т.д.). Выясняют используемую контрацепцию.

Репродуктивная функция. Выясняют течение всех беременностей в хронологическом порядке.

Далее выясняют информацию о ранее перенесенных или имеющихся хронических гинекологических заболеваниях, их течение, ранее проведенное лечение.

Выяснение функции органов, связанных с половыми в анатомическом и функциональном отношениях (мочевыводящие пути и прямая кишка).

Секреторная функция. При нормальном состоянии половой системы у женщины всегда отмечаются незначительные выделения из половых путей, однако они почти не заметны, не имеют неприятного запаха и не раздражают окружающие ткани.

Общее объективное исследование начинается с оценки общего состояния больной (удовлетворительное, средней, тяжести), состояния сознания (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома), положения (активное, вынужденное, пассивное).

Затем проводят изучение типов конституции, которые находятся в тесной зависимости от функции эндокринной, нервной и других систем организма. Наряду с нормальным телосложением принято различать следующие его типы: 1)гиперстенический; 2) астенический;. 3) инфантильный; 4) интерсексуальный.

Для гиперстенического типа характерно относительное преобладание поперечных размеров тела, относительно длинное туловище и короткие конечности. Живот значительных размеров.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров над поперечными, конечностей – над туловищем, грудной клетки – над животом. Рост высокий, грудная клетка узкая. Характерно снижение мышечного тонуса, слабость соединительнотканной системы, в частности, связочного аппарата. У таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки, болезненные менструации.

Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и репродуктивной функции.

Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией половых органов, что проявляется нарушением менструальной функции, бесплодием.

Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты.

В диагностике эндокринных нарушений важное значение имеет антропометрическое исследование больных, а также оценка характера и степени развития у них вторичных половых признаков. Антропометрическое исследование включает измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии и бедер с расчетом отношения талия – бедра, при необходимости – измерение окружности грудной клетки, высоты большого вертела от пола, расстояния между большими вертелами, расстояния между плечевыми костями на уровне больших бугорков с последующим составлением морфограммы.

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

Масса тела, кг

(рост, м)²

В норме показатель ИМТ у женщин репродуктивного возраста равен 20 – 26.

Степень развития жировой ткани и ее распределение в значительной степени отражает функцию эндокринных желез. Тип ожирения определяется измерением отношения объёма талии к объёму бедер (ОТ/ОБ).

Андроидный тип ожирения (мужской, кушингоидный, висцеральный, по типу «яблока») диагностируется при значении ОТ/ОБ >0,85, характеризуется отложением жировой ткани в области передней брюшной стенки, плечевого пояса, мезентерия внутренних органов, ассоциируется с риском развития метаболических нарушений, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью.

Гиноидный тип ожирения (женский, по типу «груши») диагностируется при ОТ/ОБ <0,85, характеризуется отложением жира преимущественно в области бедер и ягодиц.

При осмотре кожи отмечают её цвет, который в основном зависит от состояния кровеносных сосудов и пигментации, наличие патологических изменений. Из патологических изменений кожи могут встречаться полосы растяжения (стрии) от бледно-розового до багрового цвета, указывающие на гиперкортицизм, угревая сыпь, указывающая на гиперандрогению, «нигроидный акантоз», проявляющийся в виде шероховатых пигментированных участков в местах трения и естественных складок, являющийся маркером инсулинорезистентности.

Важное клиническое значение имеют те или иные особенности распределения волосяного покрова тела.

Гипертрихоз – чрезмерное оволосение в андроген-независимых областях тела: голени, предплечья, верхняя губа. Является вариантом нормы.

Гирсутизм – оволосение по мужскому типу на так называемых андрогензависимых областях тела: подбородок, зона бакенбард, околососковые области, внутренняя поверхность бедер, спина, область грудины, ягодицы.

Для оценки гирсутизма в повседневной практике можно использовать шкалу Барона (1974), которая выделяет три степени гирсутизма:

I степень, слабая (+):

• оволосение белой линии живота;

• оволосение верхней губы;

• оволосение околососковых полей;

II степень, средняя (++):

• три признака I степени +

• оволосение подбородка;

• внутренней поверхности бедер.

III степень, сильная (+++):

три признака II степени +

• оволосение груди;

• оволосение спины;

• оволосение ягодиц;

• оволосение плеч.

Так же для оценки степени развития гирсутизма предложена балльная шкала Ферримана – Галвея (общее число баллов – 44).

Состояние внутренних органов исследуется после общего осмотра. Производится измерение АД, частоты дыхательных движений, ЧСС, определение характера пульсовой волны. Осуществляется перкуссия и аускультация сердца и легких.

В обязательном порядке производится исследование молочных желез. Осмотр молочных желез проводят в положении стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы.

У всех пациенток определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках; жидкие прозрачные или зеленоватые выделения характерны для кистозных изменений. Большое диагностическое значение имеет выделение молока или молозива. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет предположить диагноз одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции - галакторею-аменорею и требует обследования для исключения или подтверждения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза. Пальпация молочных желез позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии и при известном опыте определить ее форму - фиброзную, железистую, кистозную или смешанную. При выявлении мастопатии женщины должны быть дополнительно обследованы. Им проводят УЗИ и маммографию

При осмотре живота обращается внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки выявляют её напряжение, наличие болезненности, патологических новообразований, симптомов раздражения брюшины. Перкуссия передней брюшной стенки позволяет определить границы отдельных органов, контуры опухолей. Наличие свободной жидкости в брюшной полости. Аускультация живота проводится с целью оценки перистальтики кишечника.

Гинекологическое обследование проводят на гинекологическом кресле. Начинают его с осмотра наружных половых органов. Оценивают состояние и величину больших и малых половых губ, состояние слизистых оболочек (сочность, сухость, окраску), величину клитора, состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, степень и характер развития волосяного покрова, состояние промежности, наличие патологических изменений (опухоли, воспаление, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища - клинические признаки гипоэстрогении. Сочность слизистой оболочки, цианотичность окраски вульвы, обильная прозрачная секреция шеечной слизи - признаки повышенного уровня эстрогенов.

Обращают также внимание на зияние половой щели, наличие признаков опущения и выпадения стенок влагалища и матки (самостоятельно или при натуживании женщины).

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. При этом исследовании можно оценить состояние слизистой влагалища, экзоцервикса, характер выделений во влагалище и из цервикального канала. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, для цитологического исследования.

Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование производится путем введения II и III пальцев во влагалище. При этом представляется возможным определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность).

Ректальное исследование производят II пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке. К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью. Ректовагинальное исследование выполняется введением II пальца во влагалище, а III пальца – в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки.

Специальные методы исследования проводятся в зависимости от предполагаемой патологии.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами.

Бактериоскопические исследования основаны на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям – из прямой кишки. Материал наносят тонким равномерным слоем на 2 предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метиленовым синим, другой – по Грамму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания.

В соответствии с результатами исследования различают 4 степени чистоты мазка:

I степень – определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень – лейкоцитов 10 – 15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень – лейкоцитов 30 – 4- в полое зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень – большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, флора представлена различными микроорганизмами, могут бать гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степеней чистоты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут бактериологической петлей или стерильным ватным тампоном из патологического очага (влагалище, цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны).

Вирусологический метод используют для выявления хламидий, вирусов.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизмы по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К ним относят определение уровня специфичесаких иммуноглобулинов различных классов (Ig G, Ig M).

Тесты функциональной диагностики позволяют определить функциональное состояние репродуктивной системы.

Симптом «зрачка» основан на изменении состояния наружного отверстия шеечного канала и секреции слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие канала шейки матки приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома «зрачка» определяют, как +, ++, +++. Сильнее всего симптом «зрачка» выражен в период овуляции, затем под влиянием прогестерона он уменьшается до +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи основан на изменении химического состава её, а соответственно и физических свойств под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из цервикального канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько сантиметров растягивается слизь. Нормальными показателями при 28-ми дневном менструальном цикле считается натяжение слизи на 4 – 6-й дни цикла на 2 – 3 см, на 8 – 10-й дни – 4 – 6 см, на 12 – 14-й дни – более 6 – 8 см, на 16 – 18-й дни – 4 – 3 см, на 20 – 22-й дни – 1 – 0 см, на 24 – 26-й дни – 0 см.

Симптом «листа папоротника» основан на изменении свойств цервикальной слизи под влиянием эстрогенов. Проявляется кристаллизацией шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. Этот симптом можно установить между 7-м и 20 – 21-м днем нормального менструального цикла, наивысшего развития достигает к моменту овуляции.

Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия. В соответствии со структурой слизистой оболочки влагалища в мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные. У женщин репродуктивного возраста при овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки. При выраженной эстрогенной недостаточности в мазке появляются парабазальные клетки. Кариопикнотический индекс (КПИ) – отношение количества поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему количеству поверхностных клеток в мазке. КПИ характеризует эстрогенную насыщенность организма. В течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла КПИ составляет 25 – 30%, во время овуляции – 60 – 70%, в фазе развития желтого тела – 25 – 30%.

Базальная температура является простым информативным показателем произошедшей овуляции. Измерение производят в прямой кишке ежедневно утром (после 6-часового и более длительного сна) в одно и то же время, в течение 5 – 8 мин, не вставая с постели, до опорожнения мочевого пузыря, кишечника, до принятия пищи, воды. В первой половине цикла базальная температура не превышает 37°С, непосредственно после овуляции повышается на 0,4 – 0,8°С и держится на таком уровне 10 – 12 дней (имеет двухфазный характер). Снижение температуры происходит непосредственно перед менструацией. Подъём температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла базальная температура имеет менее выраженный подъём и гипертермическая фаза длится менее 10 - 8 дней. При различных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной.

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия, полученного за 2 – 3 дня до начала менструации. Обнаружение секреторных изменений эндометрия указывает на произошедшую овуляцию с точностью до 90%.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование.

Биопсия прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микроскопического исследовании. В гинекологии используют эксцизионную биопсию, прицельную биопсию под визуальным контролем расширенной кольпоскопии, пункционную биопсию.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки с гистологическим исследованием соскоба дает представление о циклических изменениях эндометрия, наличии патологических процессов в нем и в слизистой цервикального канала (рак, гиперпластические процессы), остатков плодного яйца. Противопоказаниями являются: III – IV степени чистоты влагалища, наличие признаков острого и подострого воспалительного процесса в матке и придатках, инфекционные заболевания.

Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объёмные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Цитологические исследования являются скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин.

Определение гормонов и их метаболитов, гормональные пробы применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка.

Методом ИФА определяют ФСГ, ЛГ, Пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, 17 – ОП, ДГЭА – С, кортизол, АКТГ, СТГ, ТТГ, сТ4, Т3, АТ-ТГ, АТ-ТПО, инсулин.

Таблица 1. Содержание ЛГ, ФСГ, эстрадиола и прогестерона в плазме крови у женщин репродуктивного возраста.

ЛГ	Лютеинизирующий гормон, МЕ/мл	1-я фаза цикла	0,5 – 12,8
		Овуляторный пик	32 - 60
		2-я фаза цикла	0,6 - 8
ФСГ	Фолликулостимулирующий гормон, МЕ/мл	1-я фаза цикла	2,7 - 10
		Овуляторный пик	12 - 30
		2-я фаза цикла	1,7 – 6,5
Е2	Эстрадиол, пг/мл	1-я фаза цикла	30 - 90
		Овуляторный пик	120 - 320
		2-я фаза цикла	60 - 200
П	Прогестерон, нмоль/л	1-я фаза цикла	0,1 – 6,4
		2-я фаза цикла	6 - 64

Из функциональных проб применяют:

Проба с гестагенами. Таблетированные прогестагены (норколут, дюфастон) в дозе 10 мг в сутки или 1% раствор прогестерона по 1 мл в/м в течение 10 дней. Проба считается положительной при появлении менструальноподобных выделений на 2 – 6 день после отмены препарата, говорит о наличии дефицита прогестерона, незначительном дефиците эстрогенов, исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба говорит о выраженном дефиците эстрогенов, не исключена маточная форма аменореи.

Проба с эстрогенами и гестагенами. Препараты эстрогенов (эстрофем, прогинова по 2 мг) перорально в течение 10 дней, после чего назначают гестагены в течение 10 дней. Отрицательная проба (отсутствие менструальноподобных выделений после отмены гестагенов) говорит о маточной форме аменореи.

Проба с кломифеном. Кломифен (стимулятор овуляции) назначают по 50 – 100 мг в день с 5 по 10-й день менструального цикла. При положительной реакции прием препарата сопровождается повышением секреции ФСГ и ЛГ, в результате чего происходит овуляция.

Проба с гонадотропинами. Гонадотропные препараты (меногон, пергонал) вводят ежедневно или через день в течение 7 – 10 дней под контролем содержания эстрадиола в крови и ежедневного УЗ-мониторинга, при котором измеряются диаметр доминантных фолликулов и толщина эндометрия. Проба положительная: увеличение размеров фолликулов и достижение ими преовуляторных размеров, повышение содержания эстрадиола в крови до преовуляторных значений свидетельствуют о гипоталамо-гипофизарном уровне поражения и сохраненной функциональной активности яичников. Проба отрицательная: отсутствие вышеназванных изменений свидетельствует о яичниковом уровне поражения.

Проба с агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) проводится для дифференциальной диагностики гипоталамического и гипофизарного уровня поражения. В/в вводят 100 мкг синтетического ГнРГ. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после этого через постоянный катетер берут кровь для определения содержания ЛГ. Проба положительная: к 60 мин отмечают нарастание содержания ЛГ, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и доказывает гипоталамический уровень поражения репродуктивной системы.

Проба с дексаметазоном проводится для уточнения источника гиперандрогении, а также для установления функционального или опухолевого генезе гиперандрогении. Проба основана на способности дексаметазона подавлять образование и выделение АКТГ и – опосредованно – уменьшать образование и выделение андрогенов в надпочечниках. Дексаметазон назначают в дозе 0,5 мг каждые 6 часов в течение 3 суток. За 2 дня до пробы и на следующий день после пробы определяют содержание в крови тестостерона, ДГЭА- С, 17-ОП. Проба положительная: снижение исходных показателей более чем на 50%, указывающее на надпочечниковое происхождение андрогенов и исключающее их опухолевый характер.

Проба с АКТГ (синактеном) проводится для установления источника гиперандрогении. 1 мг синактена-депо вводится внутримышечно, забор крови производится до введения препарата, через 12 и 24 часа после. Повышение 17-ОН-прогестерона в 5 раз и более после стимуляции синактеном свидетельствует о наличии ВДКН на фоне дефицита 21-гидроксилазы. Повышение концентрации андрогенов (ДГЭА-С и тестостерона) более чем на 50% свидетельствует о надпочечниковом характере гиперандрогении. Повышение концентрации андрогенов менее чем на 50% свидетельствует о яичниковом характере гиперандрогении.

Инструментальные методы исследования.

Эндоскопические методы:

Кольпоскопия – осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа.

При простой кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу эпителиев.

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков, состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. После детального осмотра проводят пробу Шиллера – шейку матки обрабатывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки не прокрашиваются.

Кольпомикроскопия – осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой, дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем полости матки и цервикального канала, является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии:

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины;

Кровянистые выделения в постменопаузе;

Подозрение на внутриматочную патологию, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, инородное тело в полости матки, перфорацию стенки матки.

Уточнение расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов перед его удалением.

Бесплодие;

Невынашивание беременности в анамнезе;

Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.

Осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочному вмешательству: общие инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания половых органов, III – IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов; желанная беременность, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания к плановой лапароскопии:

Бесплодие;

Синдром поликистозных яичников;

Опухоли и опухолевидные образования яичников;

Миома матки;

Генитальный эндометриоз;

Пороки развития внутренних половых органов;

Боли внизу живота неясной этиологии;

Опущения и выпадения матки и влагалища;

стрессовое недержание мочи;

Стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

Внематочная беременность;

Апоплексия яичника;

Острые воспалительные заболевания придатков матки;

Подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, перекрут субсерозного миоматозного узла;

Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

Геморрагический шок;

Заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;

Некоррегируемая коагулопатия;

Заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга;

Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.

Относительные противопоказания к лапароскопии:

Поливалентная аллергия;

Разлитой перитонит;

Выраженный спаечный процесс после перенесенных ренее операций;

Поздние сроки беременности (более16 – 18 недель);

Миома матки больших размеров (более 16 нед беременности).

Противопоказания к выполнению плановых лапароскопий включает в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 недели назад острые инфекционные или простудные заболевания.

УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних гениталий является одним из ведущих дополнительных методов диагностики в гинекологии. Метод УЗИ позволяет оценить расположение матки, её размеры, наружный контур, внутренние структуры. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эхо, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре.

Таблица 2. Толщина эндометрия (М-эхо), мм

Начало пролиферативной фазы цикла	5 - 7
Преовуляторный период	9 - 12
Конец секреторной фазы цикла	10 - 14

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 0,3 – 3,0 см. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула (размеры зрелого фолликула – 18 - 22 мм), зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела.

Широкое применение находит исследование кровообращения матки и яичников при помощи цветового допплеровского картирования с допплерографией (ЦДК и ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в половых органах в течение менструального цикла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволило внедрение гидросонографии (ГСГ). Методика основана на введении жидкого контраста в полость матки, который создает акустическое окно и позволяет точнее определить структурные изменения при внутриматочной патологии. При создании оптимального давления жидкость поступает в маточные трубы, в результате чего можно диагностировать их проходимость и при наличии обтурации определять ее уровень.

Рентгенологические методы исследования

Гистеросальпингография применяется в настоящее время редко для установления проходимости маточных труб, выявления внутриматочной патологии, спаечного процесса в малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества.

С целью определения костного возраста производится рентгенография кисти с лучезапястными суставами. Опережения костного возраста характерно для преждевременного полового развития по женскому типу и при ВДКН, отставание – при задержке полового развития, дисгенезии гонад.

Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. Производят исследование формы, размеров и контуров турецкого седла.

При подозрении на опухоль по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа или магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя таким образом судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на явлении ядерного магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает преимуществами: отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа.

Генетические исследования при гинекологических заболеваниях включают изучение семейного анамнеза, составление генеалогического дерева, определение полового хроматина (нормальное содержание у женщин – 20 – 60%), кариотипирование, определение биохимических маркеров наследственных заболеваний, ДНК-диагностику, направленную на выявление патологических генов.

Зондирование матки осуществляется маточным зондом, позволяет установить длину матки, имеющиеся в полости матки деформации, порки развития. Зондирование матки предшествует всем внутриматочным манипуляциям.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производят с целью обнаружения крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости.