10. Подслизистое расположение миоматозного узла. Клин. Диагн. Леч.

Для подслизистого расположения узла (субмукозная миома) наиболее характерны обильные менструации, а при больших размерах, когда узел начинает занимать большую площадь полости матки, кровянистые выделения из половых путей теряют свою цикличность, а порой и вообще не прекращаются.

При таком расположении узла у пациентки в связи с обильными кровянистыми выделениями из половых путей практически всегда развивается анемия. Субмукозная миома может давать боли схваткообразного характера, наиболее часто возникающие в дни менструации. Субмукозный узел представляет собой своеобразное «инородное» тело для матки, от которого она пытается освободиться. Иногда такие узлы даже могут самостоятельно «рождаться». Этот процесс сопровождается очень сильными схваткообразными болями и кровотечением. При гинекологическом обследовании наблюдается сглаживание и раскрытие шейки матки, при этом узел заполняет весь цервикальный канал и рождается во влагалище. В зеркалах виден нижний полюс объёмного образования от белесоватой до синюшнобагровой окраски в зависимости от степени выраженности нарушения кровоснабжения узла. При влагалищном исследовании пальпируют объёмное образование (нижний его полюс) различной консистенции от плотноватой до мягкой, резко болезненное; края шейки матки определяют по периферии узла, либо не пальпируют. Бимануально: тело матки может быть увеличенным за счёт миоматозных узлов другой локализации, либо быть чуть больше нормы, пастозным, резко болезненным. Выделения из матки практически всегда кровянистые, обильные. Данные влагалищного исследования позволяют установить правильный диагноз и определить положение ножки узла.

При общеклиническом исследовании в крови выявляют лейкоцитоз, иногда со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ, анемия различной степени выраженности.

Дополнительными методами исследования служат трансвагинальное ультразвуковое исследование и лечебно- диагностическая гистероскопия.

При гистероскопии субмукозные узлы видны в виде овоидной или округлой формы образований белесоватого цвета с ровными и чёткими контурами, при длительном сдавливании узла контуры могут быть неровными, капсула узла отёчна, окраска может изменяться до синюшнобагровой. При гистероскопии могут определяться узлы, которые не видны даже на гистерограммах. Важно оценить их размеры, место расположения, наличие или отсутствие ножки узла.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с:

   абортом в ходу;

   полипом шейки матки;

   саркомой матки;

   РШМ.

Обычно диагноз не вызывает сомнений. Однако в затруднительных случаях при размягчении узла, некротических его изменениях и изъязвлениях возможны диагностические ошибки. Но поскольку тактика при указанной выше патологии аналогична (удаление образования и выскабливание эндометрия), окончательный диагноз подтверждают при гистологическом исследовании удалённого препарата.

Учитывая характерную клиническую картину заболевания, больные с рождающимся миоматозным узлом, как правило, не нуждаются в консультации хирурга. По общепринятым правилам, больную, поступившую по экстренным показаниям, осматривает дежурный терапевт и анестезиолог.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Остановка кровотечения, устранение боли и предупреждение развития инфекции (субмукозные узлы, как правило, инфицированы).

Подозрение на рождающийся миоматозный узел — показание к экстренной госпитализации в гинекологический стационар.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Немедикаментозное лечение недопустимо. Основной метод лечения — хирургический по экстренным показаниям.

Медикаментозное лечение проводят в сочетании с хирургическим.

Операцию следует производить влагалищным путём, даже если на матке имеются другие миоматозные узлы, под внутривенным наркозом. Принцип операции состоит в следующем: при раскрытой шейке матки узел захватывают щипцами Мюзо и низводят, выкручивая, а его ножку отсекают ножницами. Затем проводят выскабливание слизистой оболочки матки, проводят гистероскопический контроль.

Очень редким осложнением при рождении субмукозного узла может быть выворот матки. Если выворот возник остро, то следует отсечь узел опухоли и попытаться вправить матку. При длительно существующем вывороте матки возникает отёк и некроз тканей вследствие нарушения их кровоснабжения. В этих случаях показано удаление матки. Медикаментозное лечение после миомэктомии включает: маточные сокращающие средства (окситоцин по 5 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки, либо по 5 ЕД внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 1– 2 раза в сутки), препараты, повышающие свёртываемость крови (аминокапроновая кислота по 100,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, этамзилат по 2 мл 3 раза в сутки), антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки перорально, либо цефазолин по 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно, метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки перорально), антимикотики (флуконазол по 0,15 г 1 раз в неделю перорально).

Как правило, не возникает необходимости привлекать к лечению женщин с данной патологией других специалистов, исключая случаи наличия экстрагенитальной патологии.

Сроки нетрудоспособности зависят от доступа и объёма хирургического лечения: при эндоскопическом доступе (гистероскопическая консервативная миомэктомия, лапароскопическое удаление матки) — 9 дней, при лапаротомии и удалении матки — 14 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Все пациентки, перенёсшие хирургическое лечение по поводу рождающегося миоматозного узла, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства с обязательным трансвагинальным ультразвуковым контролем органов малого таза. Кратность трансвагинального УЗИ в течение первого года после операции составляет 4 раза в год, в течение последующего времени — 2 раза в год. При сохранении матки и желании женщины иметь ребёнка беременеть рекомендуют не ранее чем через 6 мес после операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Ежегодный профилактический осмотр гинеколога с обязательным УЗИ органов малого таза.

При обнаружении субмукозной ММ показано хирургическое лечение в плановом порядке (консервативная миомэктомия влагалищным доступом, либо надвлагалищная ампутация матки).

При появлении резких схваткообразных болей внизу живота, кровянистых выделений из половых путей необходимо срочно обратиться к врачу.

ПРОГНОЗ

При своевременно оказанной медицинской помощи благоприятный для жизни и здоровья