Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Измайлова_Топ_диагн_и_семиотика_пор_нерв_сист
.pdf
И.Г. ИЗМАЙЛОВА
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
И СЕМИОТИКА
ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Учебное пособие
АСТРАХАНЬ 2017
1
ФГБОУ ВО «АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РОССИИ
И.Г. ИЗМАЙЛОВА
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
И СЕМИОТИКА
ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Учебное пособие
АСТРАХАНЬ 2017
2
УДК: 616. 8-07
ББК: 56. 12
И 32
Измайлова И.Г. Топическая диагностика и семиотика по-
ражений нервной системы. Учебное пособие. - Астрахань: Изда-
тельство Астраханского государственного медицинского уни-
верситета, 2017. – 104 с.
Учебное пособие подготовлено по решению областного
научного общества неврологов.
В учебном пособии освещены вопросы топической диа-
гностики, симптомов и синдромов поражения центральной, пе-
риферической, вегетативной нервной системы на различных
уровнях, по каждому разделу представлены ситуационные зада-
чи и тесты.
Книга предназначена для неврологов, нейрохирургов, вра-
чей ФУВ, ординаторов, интернов и студентов высших медицин-
ских учебных заведений.
Рецензенты:
Белопасов В.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедры
неврологии, нейрохирургии с курсом ПДО Астраханского ГМУ
Зурнаджан С.А. – д.м.н., профессор, заведующий кафед-
рой топографической анатомии и хирургии Астраханского ГМУ
Печатается по рекомендации редакционного издательско-
го совета ГБОУ ВПО «Астраханский государственный меди-
цинский университет» Минздрава России.
ISBN 978-5-4424-0235-3
И.Г. Измайлова
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный
медицинский университет» Минздрава России
3
ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ.
ПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА.
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ
Движение обеспечивается интегративным влиянием нерв-
ной системы. Произвольные целенаправленные движения осу-
ществляются при участии коры больших полушарий, контроли-
руются пирамидной системой. Непроизвольные движения
(простые и сложные рефлекторные акты) обеспечиваются экс-
трапирамидной системой, ретикулярной формацией, сегментар-
ным аппаратом спинного мозга.
Произвольные движения обеспечиваются двигательной
системой, состоящей из 2 нейронов – центрального и перифери-
ческого.
■ Путь центрального нейрона (пирамидный путь):
Первый (центральный нейрон) – клетки Беца в третьем и
пятом слое прецентральной извилины. В нижнем отделе изви-
лины расположены двигательные нейроны для иннервации язы-
ка, глотки, жевательной и мимической мускулатуры; в среднем
отделе – для иннервации мышц руки; в верхнем – зоны тулови-
ща, ноги.
От клеток Беца нижнего отдела прецентральной извилины
начинается корково-ядерный путь – к ядрам черепно-мозговых
нервов (ЧМН) - осуществление произвольных движений мышц
лица, глотки, гортани.
От клеток Беца среднего и верхнего отдела прецентраль-
ной извилины формируется корково-спинномозговой путь -
осуществление произвольных движений мышц туловища, ко-
нечностей.
Аксоны центральных нейронов формируют лучистый ве-
нец и, сближаясь, проходят во внутренней капсуле: корково-
ядерный путь через колено, корково-спинномозговой путь - че-
рез передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы.
Далее волокна корково-ядерного пути проходят в ствол
мозга, где заканчиваются на ядрах ЧМН своей и противополож-
ной стороны (за исключением нижней части ядра лицевого не-
рва и ядра подъязычного нерва, которые получают корковую
иннервацию только с противоположной стороны).
4
Корково-спинномозговой путь проходит в основании
ствола мозга (среднего мозга, моста, продолговатого мозга),
осуществляет перекрест на границе продолговатого и спинного
мозга, большая часть волокон переходит на противоположную
сторону, поступает в боковой канатик спинного мозга. Заканчи-
вается пирамидный путь в передних рогах спинного мозга, где
расположен 2-ой (периферический) нейрон, для иннервации рук
на шейно-грудном уровне, ног – на пояснично-крестцовом
уровне.
■ Путь периферического нейрона: передний рог → перед-
ний корешок → сплетение → периферический нерв → нервно-
мышечный синапс → мышца.
Симптомы поражения двигательной системы
Паралич (плегия) – полное отсутствие движений.
Парез – снижение силы и ограничение объема произволь-
ных движений.
Монопарез – поражение одной конечности.
Парапарез – поражение двух верхних или двух нижних
конечностей.
Гемипарез – поражение одноименных конечностей (руки и
ноги на одной стороне) – правосторонний или левосторонний.
Нарушение произвольных движений возникает при пора-
жении двигательной системы на любом уровне: при поражении
центрального пути (центральный парез/паралич) или перифери-
ческого пути (периферический парез/паралич).
Признаки центрального паралича:
1) Повышение мышечного тонуса (гипертонус) сгибате-
лей руки, разгибателей ноги.
2) Повышение (гиперрефлексия) глубоких рефлексов
(например, сгибательно-локтевого, луче-запястного,
коленного, ахиллового) и снижение поверхностных
(брюшных) рефлексов.
3) Патологические рефлексы:
а) кистевые: сгибательные – сгибание пальцев кисти при
ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой ко-
сти (Якобсона-Ласки), ладонной поверхности кисти (Жу-
ковского), тыльной поверхности кисти (Бехтерева), поду-
шечкам 2-4 пальцев (Россолимо);
5
б) стопные:
сгибательные – сгибание пальцев стопы при ударе моло-
точком по подошвенной поверхности стопы (Жуковского),
по тыльной поверхности стопы или по пятке (Бехтерева),
по подушечкам 2-4 пальцев (Россолимо);
разгибательные – разгибание большого пальца стопы и ве-
ерообразное разгибание остальных пальцев при штрихо-
вом раздражении наружного края стопы в направлении от
пятки к большому пальцу (Бабинского), при проведении с
нажимом 1 и 2 пальцами по большеберцовой кости сверху
вниз (Оппенгейма), при сжимании икроножной мышцы
(Гордона), при сжимании ахиллова сухожилия (Шеффера),
при сдавливании дистальной фаланги мизинца (Гроссма-
на).
4) Патологические синкинезии (содружественные движе-
ния) паретичной конечности: а) глобальная синкинезия
– сгибание паретичной руки (м.б. и разгибание ноги)
при форсированном напряжении мышц туловища во
время вставания из положения лежа, при кашле, чиха-
нии; б) координаторная синкинезия - сопровождающая
активные сокращения мышц паретичной конечности
(содружественное разгибание в лучезапястном суставе
при сжатии кисти в кулак; пронаторная синкинезия
предплечья при сгибании в локтевом суставе); в) ими-
тационная - сопровождающая (имитирующая) актив-
ные сокращения симметричных мышц здоровой сто-
роны.
5) Клонусы (например, клонусы стопы – колебательные
сгибательно-разгибательные непроизвольные движе-
ния стопы при пассивном резком тыльном сгибании
стопы).
6) Защитные рефлексы – например, тройное (во всех су-
ставах) сгибание ноги при раздражении подошвы (хо-
лодным предметом, иголкой) или резком подошвенном
сгибании пальцев.
Признаки периферического паралича:
1) Снижение мышечного тонуса (гипотония, атония).
2) Снижение рефлексов (гипорефлексия, арефлексия).
6
3) Снижение объема мышцы (гипотрофия, атрофия).
4) Фибриллярные, фасцикулярные подергивания - харак-
терны для поражения переднего рога, переднего ко-
решка – непроизвольные сокращения отдельных мы-
шечных волокон.
Методы исследования:
1. Оценка походки –
а) паретическая (циркумдирующая) – носок ноги описыва-
ет полукруг – при гемипарезе;
б) спастическая - с опорой на передний отдел стоп (на
носки) с приведением бедер, на согнутых в коленных су-
ставах ногах – при двустороннем поражении пирамидных
путей (например, спастическая диплегия при детском це-
ребральном параличе (ДЦП);
в) степпаж (петушиная походка) - при поражении мало-
берцового нерва стопа свисает и при ходьбе больной вы-
соко поднимает ногу, чтобы не зацепить носком о пол,
стопа «шлепает»;
г) утиная походка – при слабости мышц тазового пояса,
бедер (миопатии, миозит).
2. Исследование объема активных движений во всех суставах.
3. Проба Баре – верхняя (выявление пареза руки): больной,
стоя, удерживает руки поднятыми до горизонтального уровня
– на стороне пареза рука из-за слабости опускается; нижняя
(выявление пареза ноги) – пациент, лежа на спине, удерживает
ноги, поднятые под углом 50-60°, на стороне пареза нога
опускается.
4. Определение силы:
5 баллов – активные движения в полном объеме, мышечная
сила не снижена;
4 балла (легкий парез) – легкое снижение силы, ограничения
объема движений нет;
3 балла (умеренный парез) – умеренное снижение силы, в
пробе Барре больной удерживает конечность лишь короткое
время;
2 балла (выраженный парез) – выраженное снижение силы,
больной не может поднять разогнутую конечность и удер-
живать ее на одном уровне со здоровой;
7
1 балл (грубый парез) – отмечаются сокращения лишь от-
дельных мышечных групп;
0 баллов (плегия, паралич) – движения в конечности отсут-
ствуют.
Объективная оценка силы сгибателей пальцев рук с помо-
щью динамометрии.
5. Если объем активных движений в каком-либо суставе огра-
ничен, исследуют объем пассивных движений в этом суставе.
6. Исследование мышечного тонуса – пациента просят рассла-
биться и производят пассивные сгибательно-разгибательные
движения поочередно справа и слева.
7. Исследование физиологических (нормальных) рефлексов:
Рефлексы с лица:
Надбровный рефлекс - глубокий, периостальный; вызывается легким ударом моло-
точка по латеральному краю надбровной дуги, ответ - смыкание век; дуга: верхняя ветвь трой-
ничного нерва - чувствительное ядро V нерва - двигательное ядро VII нерва (Варолиев мост) -
лицевой нерв – круговая мышца глаза.
Нижнечелюстной рефлекс - глубокий периостальный; вызывается постукиванием
молоточка по подбородку или по шпателю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом
рте, ответная реакция - смыкание челюстей; рефлекторная дуга - нижняя ветвь тройничного
нерва - чувствительное ядро V нерва - двигательное ядро V нерва (Варолиев мост) – жеватель-
ные мышцы.
Корнеальный рефлекс - поверхностный, со слизистой оболочки; вызывается осто-
рожным касанием ватки роговицы над радужной оболочкой, ответ - смыкание век; рефлекторная
дуга: верхняя ветвь тройничного нерва V нерва, чувствительное ядро V нерва, двигательное ядро
VII нерва (Варолиев мост) - лицевой нерв – круговая мышца глаза.
Глоточный рефлекс - поверхностный, со слизистой оболочки; вызывается раздраже-
нием задней стенки зева, ответ - кашлевые, рвотные движения; дуга: чувствительные волокна,
ядро IX, X нервов (продолговатый мозг), двигательное ядро и волокна IX,X нервов – мышцы
глотки.
Рефлексы с верхних конечностей:
сгибательно-локтевой (рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы) – глубокий, сухо-
жильный; при исследовании рефлекса предплечье больного, согнутое под тупым углом, распола-
гается на левой руке исследующего, удар молоточка наносится по сухожилию двуглавой мышцы
плеча, ответ - сгибание предплечья; рефлекторная дуга замыкается на уровне С5-6.
Разгибательно-локтевой (рефлекс с трехглавой мышцы плеча) – глубокий сухожиль-
ный; вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы плеча, при вызывании
рефлекса исследующий поддерживает плечо больного выше локтя, при этом предплечье и кисть
свободно свисают, ответ – разгибание
предплечья в локтевом суставе; рефлекторная дуга – С7-8.
8
Пястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс – глубокий, периостальный. Иссле-
дующий поддерживает за лучезапястный сустав согнутую в локте руку. Удар молоточка нано-
сится по шиловидному отростку лучевой кости, вызывает легкое сгибание руки в локтевом
суставе и пронацию кисти. Дуга рефлекса: C5-8.
Рефлексы с нижних конечностей:
Кремастерный рефлекс - поверхностный,
кожный, при штриховом раздражении
внутренней поверхности бедра у мужчин происходит поднятие яичка. Рефлекторная дуга – L1-2.
Коленный рефлекс – глубокий, сухожильный; при ударе по сухожилию четырехгла-
вой мышцы бедра ниже коленной чашки (в положении сидя ноги обследуемого находятся в
расслабленном состоянии, стопы не должны упираться о пол; в положении лежа рука исследую-
щего подводится под коленные суставы согнутых под тупым углом ног исследуемого, мускула-
тура ноги расслаблена); вызывает разгибание голени; рефлекторная дуга – L2-4.
Ахиллов рефлекс – глубокий, сухожильный; сокращение икроножной мышцы и подош-
венное сгибание стопы в ответ на удар молоточком по ахиллову сухожилию. Способы исследо-
вания: больной становится на стул на колени, стопы свободно свисают; в положении лежа: на
животе захватываются обе стопы за пальцы и удерживаются в согнутом под прямым углом в
голеностопных суставах положении, после этого наносят удары молоточком попеременно по
правому и левому ахиллову сухожилию. В положении лежа ахиллов рефлекс можно вызвать в
положении на спине: одна нога исследуемого, согнутая под тупым углом в коленном суставе,
располагается на другой ноге, следует слегка произвести тыльное сгибание стопы и нанести удар
по ахиллову сухожилию. Рефлекторная дуга – S1-2.
Подошвенный рефлекс - поверхностный, кожный, вызывается штриховым раздраже-
нием подошвы по наружному краю стопы по направлению к большому пальцу, пальцы при этом
сгибаются. Рефлекторная дуга – L5 – S1.
Рефлексы с туловища:
Лопаточно-плечевой рефлекс - глубокий, периостальный; при ударе молоточком по
внутреннему краю лопатки происходит приведение и ротация плеча. Дуга рефлекса: C5-6.
Брюшные рефлексы - поверхностные, кожные (верхний, средний, нижний); вызыва-
ются штриховым раздражением кожи живота заостренным предметом по направлению от пери-
ферии к средней линии живота (верхний рефлекс - параллельно нижнему краю реберной дуги,
средний - на уровне пупка, нижний - над пупартовой связкой), ответ - сокращение мышц живо-
та. Рефлекторные дуги: сегменты Th7-8, Th9-10, Th11-12 соответственно для верхнего, среднего
и нижнего брюшного рефлекса.
Анальный рефлекс - поверхностный, кожный; вызывается уколом кожи около задне-
го прохода, сокращается наружный сфинктер прямой кишки. Дуга рефлекса: S3-4.
8. Исследование патологических рефлексов: кистевых, стоп-
ных, орального автоматизма (хоботковый – при ударе моло-
точком по верхней губе, губы вытягиваются в «трубочку»; ди-
станс-оральный – тот же эффект возникает уже при прибли-
жении молоточка к губам; ладонно-подбородочный – при
9
штриховом раздражении ладони в области тенера, сокраще-
ние подбородочной мышцы).
9. Исследование патологических синкинезий, клонусов, за-
щитных рефлексов.
10. Выявление атрофий – визуально и при измерении санти-
метровой лентой объема конечностей (плеча, предплечья, бед-
ра, голени) на симметричном уровне слева и справа.
Уровни поражения пирамидного пути
1) Прецентральная извилина – контралатеральный централь-
ный монопарез (симптом выпадения) + Джексоновские
фокальные тонико-клонические судороги (симптом раз-
дражения) в паретичной конечности; судороги могут быть
локальными или с распространением на половину тела
(Джексоновский моторный марш) без потери сознания или
могут предшествовать генерализованному тонико-
клоническому приступу с потерей сознания.
2) Лучистый венец - контралатеральный центральный моно-
парез (симптом выпадения), симптом раздражения (судо-
роги) не характерен.
3) Внутренняя капсула - контралатеральный центральный
гемипарез + контралатеральный центральный парез лице-
вого нерва (сглажена носогубная складка) и контралате-
ральный центральный парез подъязычного нерва (язык от-
клоняется в противоположную очагу сторону, атрофии
языка нет).
4) Ствол мозга – альтернирующие параличи: гомолатераль-
ный периферический парез ЧМН + контралатеральный
центральный гемипарез.
а) средний мозг – синдром Вебера - поражение ядра глазодви-
гательного нерва (III пара) + пирамидный путь: гомолатераль-
но птоз (опущение верхнего века), мидриаз (расширение зрач-
ка), расходящееся косоглазие + контралатеральный централь-
ный гемипарез;
б) мост – синдром Мийяра-Гублера - поражение ядра лицевого
нерва (VII пара) + пирамидный путь: гомолатерально перифе-
рический парез мимических мышц (гипомимия половины ли-
ца) + контралатеральный центральный гемипарез;
Соседние файлы в предмете Неврология