АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней
с курсом последипломного образования
Зав. кафедрой, д.м.н., проф. Б.Н.Левитан
Преподаватель:
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Ф.И.О. больного, возраст
Окончательный диагноз:
Куратор - студент
…. группы 4 курса лечебного
факультета (Ф.И.О.)
Астрахань - 20__
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Титульный лист (отдельная страница)
Паспортная часть.
Жалобы: основные и выявленнные при опросе по системам органов.
Анамнез основного и сопутствующих заболеваний.
Анамнез жизни.
Данные объективного исследования больного.
План обследования.
Данные лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов.
Дифференциальный диагноз.
Окончательный клинический диагноз (обоснование и формулировка).
Лечение больного и его обоснование.
Дневник курации больного.
Эпикриз.
Прогноз.
Рекомендации.
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия.
Жалобы
В истории болезни отражаются жалобы больного:
на момент поступления в стационар,
на момент начала курации студентом,
жалобы при опросе по системам.
После вопроса о жалобах больного, ему предоставляется возможность самостоятельно изложить все свои ощущения.
Далее куратором задаются отдельные вопросы, при помощи которых он стремится, возможно, подробнее выяснить и детализировать основные жалобы больного. Расспрос ведется по следующей схеме: характер, локализация патологических ощущений, их продолжительность, когда они возникают и чем купируются.
Далее, с помощью наводящих вопросов следует провести детальный опрос о состоянии остальных систем организма (исключая систему, состояние которой описано в основных жалобах).
Опрос по системам органов – в историю болезни записываются только патологические отклонения. Анамнез данного заболевания
Начало болезни: когда и как началось заболевание, внезапно или постепенно, каковы были его первые проявления, значение условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климатических факторов).
Состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, термические влияния, погрешности в диете, возможности заражения, предполагаемая причина заболевания.
Течение заболевания, последовательность проявления и развития различных симптомов, периоды обострения и ремиссии.
Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные анализы, рентгенологические и ЭКГ-данные и т. д. (в т. ч. по выписным документам из других стационаров).
Способы лечения, применявшиеся до поступления в клинику, в т.ч. на амбулаторном этапе: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические, санаторно-курортные, диетические и их эффективность.
Непосредственные причины данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, поступление в порядке неотложной помощи, уточнение диагноза.
Изменение в самочувствии больного за время пребывания в клинике.
При наличии конкурирующего заболевания пишется второй анамнез болезни.
Например:
Считает себя больным с июня 2010 г., когда впервые возникло затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель с вязкой мокротой во время цветения лебеды. В первое время подобные жалобы появлялись непостоянно, с начала сентября до середины октября, к врачам не обращался. В течение последних 2-х лет появились приступы экспираторной одышки при контакте с домашней пылью, с холодным воздухом. Приступы удушья учащались на фоне ОРВИ. В связи с этим в 2013 г. при очередном ухудшении самочувствия обратился в поликлинику по месту жительства. На спирометрии выявлено уменьшение ОФВ1, положительная проба с симпатомиметиком. Был установлен диагноз: Бронхиальной астмы, смешанного генеза (атопическая, инфекционно-зависимая), легкая интермитирующая. Рекомендован прием сальбутамола при приступе. С января 2014 г. после ОРВИ появились приступы удушья по ночам 2-3 раза в месяц и ежедневно в дневное время, незначительно ограничивающие физическую активность. Стал чаще пользоваться сальбутамолом.
Настоящая госпитализация – после переохлаждения неделю назад участились приступы удушья, до 6 -8 раз в день стал пользоваться ингалятором. На третий день обострения ингаляции сальбутамола стали не эффективными. С целью лечения и обследования в экстренном порядке госпитализирован в пульмонологическое отделение. За время нахождения в стационаре отмечает улучшение самочувствия, уменьшилась одышка, стала отходить мокрота.
Анамнез жизни
Образование и профессиональный анамнез: образование, профессия и профессионально-производственные условия, наличие (и каких) неблагоприятных профессиональных факторов.
Жилищные условия (удовлетворительные или неудовлетворительные), режим питания и его характеристика (рациональное, злоупотребление солью, жирами и т. д.), характеристика личного гигиенического режима (физическая активность, прогулки, занятия спортом).
Перенесенные заболевания и травмы, контузии ранения (при наличии сопутствующих заболеваний вне обострения и не влияющих на тяжесть состояния больного, описать их в этом разделе).
Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, наркотики, как часто и с какого возраста.
Наследственность: внимание обратить на патологию, имеющую значение для заболевания больного.
Аллергологический анамнез: переносимость лекарств, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты и т.п. с описанием клиники аллергической реакции (в виде вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке и др.).
Эпидемиологический анамнез: перенесенные желтухи, инфекционные заболевания, гемотрансфузии в течение всей жизни, инъекции лекарств, выезд за пределы постоянного места жительства в течение последних 6 месяцев, контакт с инфекционными больными/
Страховой анамнез: работает или не работает, пенсионер, длительность последнего больничного листка, общая продолжительность больничных листков по данному заболеванию за последние 12 мес. Наличие и группа инвалидности с какого года.
Данные объективного исследования больного
Оценка тяжести общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сознание (ясное, спутанное, сопорозное, коматозное). Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное с его особенностями). Телосложение (правильное, наличие сколиоза или других деформаций грудной клетки, особенности строения черепа и т. д.). Рост. Вес. Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник).
Кожа и слизистые оболочки: окраска (бледность, цианоз, желтушность, пигментация), эластичность, плотность, влажность. Сыпи, рубцы, расчёсы, изъязвления, сосудистый рисунок. Волосяной покров (выпадение волос, недостаточное или чрезмерное оволосение и его распределение). Ногти, их форма, ломкость. Подкожная жировая клетчатка, её распределение, толщина кожной складки на уровне пупка. Отеки - их локализация, характер, теплые или холодные, изменение кожи над отеками.
Лимфатические узлы: описание по группам величины, консистенции, болезненности, подвижности, спаянности между собой и с кожей. Описание зева, миндалин.
Описание щитовидной железы: величина, наличие узлов, консистенция, болезненность при пальпации. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе и Мебиуса).
Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц, их тонус и сила. Активная и пассивная подвижность суставов, их деформация, припухлость, болезненность, ограничение функции, хруст при движении.
Система органов кровообращения.
пульс, его частота, ритм, напряжение, наполнение, высота пульсовой волны. Сравнение пульса правой и левой руки (симметричность). Сосудистая стенка вне пульсовой волны прощупывается или нет. Осмотр и ощупывание доступных пальпации артерий в различных областях тела (височных, сонных артерий и артерий верхних и нижних конечностей). Наличие шума над почечными артериями.
Состояние вен – осмотр и ощупывание вен, набухание шейных вен, венозные коллатерали брюшной и грудной стенки, варикозное расширение вен.
Артериальное давление на правой и левой руке.
Осмотр и ощупывание сердечной области. Выпячивание области сердца (сердечный горб). Верхушечный толчок, его локализация, сила и протяженность, при наличии описание сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, эпигастральной и ретростернальной пульсаций. Перкуссия границ относительной и абсолютной сердечной тупости (по межреберьям). Перкуссия сосудистого пучка в 1 и 2 межреберье с двух сторон от грудины.
Аускультация во всех пяти точках выслушивания сердца. Сила, характер, ритм, расщепление и раздвоение тонов, акценты. Шумы: их характер (систолический, пресистолический, диастолический), локализация, сила, тембр, проведение шумов. Изменение шумов после физического напряжения и при перемене положения тела. Шум трения перикарда. Кроме словесной характеристики, в истории болезни нарисовать «фонокардиограмму» определяемую над всеми точками выслушивания сердца.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки, ее деформация или асимметрия. Состояние межреберий, западение отдельных частей грудной клетки. Тип дыхания. Состояние дыхания (равномерность движения грудной клетки при дыхании, отставание той или иной половины). Глубина, ритм, частота дыхания в минуту. Одышка и ее характер.
Ощупывание ребер, грудины, межреберий (припухлость, деформация, болезненность). Голосовое дрожание на передней, боковой и задней поверхности (симметричность или усиление с одной из сторон).
Топографическая перкуссия легких: Перкуторное определение нижней границы легочного звука слева и справа по опознавательным линиям.
Сравнительная перкуссия легких, характер перкуторного тона в различных симметричных отделах легкого по передней, боковой и задней поверхностям.
Аускультация легких: характер дыхательных шумов, хрипы, их локализация, количество, характер (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры.
Система органов пищеварения и брюшной полости.
Осмотр полости рта и зева (язык, зубы, десны, нёбо).
Живот — участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, выбухание брюшной стенки в отдельных областях, вздутие, грыжи, расхождение прямых мышц, состояние пупка. Видимая перистальтика.
Поверхностная пальпация живота: в подложечной области, в подреберьях, в боковых, околопупочном и подвздошных отделах, над лоном. Определение болезненности, а также зон повышенной чувствительности. Глубокая пальпация кишечника и желудка (область пальпации, форма, подвижность, уплотнение, плеск, урчание). При пальпации новообразований указывается их локализация, размер болезненность. Определение методом перкуссии наличия свободной жидкости в брюшной полости в различных положениях больного, феномен флюктуации.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову. Пальпация печени и определение степени ее выступания из-под реберной дуги, консистенция, болезненность, характер края. Наличие пульсации печени. Пальпация желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Ортнера.
При исследовании поджелудочной железы проводится глубокая пальпация в холедохо-панкреатико-дуоденальной зоне и в области между пупком и левым подреберьем (по Гротту). Указываются болезненность, увеличение размеров.
Селезенка. Пальпация селезенки (выстояние нижнего полюса из-под реберной дуги, плотность, болезненность, характер края). Перкуторное определение ее границ по Курлову.
Система мочевыделения. пальпация почек, их форма, величина, оценивается болезненность при поколачивании по поясничной области с двух сторон.
Нервная система: психическое состояние. Вегетативная нервная система (побледнение кожи или покраснение, похолодание конечностей, акроцианоз, слюнотечение, потливость). Особенности походки. Зрачковые, сухожильные и кожные рефлексы. Патологические рефлексы. Тремор.