План обследования больного
При составлении плана обследования больного следует учитывать, что его проведение преследует две цели:
доказательство (верификация) основного предварительного диагноза и исключение других заболеваний со сходной клинической симптоматикой (дифференциальная диагностика), и
определение общего функционального статуса больного.
План обследования должен включать все необходимые для больного лабораторные и инструментальные исследования и объяснение, с какой целью будет применяться тот или иной метод обследования.
Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов (выписываются из истории болезни курируемого больного)
Дифференциальный диагноз
Анализу и синтезу должны подвергаться не только жалобы, анамнез и объективные данные, но и результаты лабораторного и инструментального исследований. За основу берется один из ведущих симптомов диагностированного заболевания, и затем последовательно сопоставляются те заболевания, при которых встречается данный симптом (не менее двух заболеваний). В результате сравнения заболеваний делается вывод о диагнозе больного.
Например:
Ведущим симптомом в клинике заболевания являются боли в эпигастральной области. Подобные жалобы могут встречаться при абдоминальной форме инфаркта миокарда. Боли при инфаркте миокарда чаще всего связаны с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением, не связаны с приемом пищи, плохо купируются нитратами и не проходят после приема антацидов, блокаторов протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторов. Подобные боли могут возникнуть впервые или им могут предшествовать эпизоды болей, возникающих при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, купирующиеся нитроглицерином. У пациента боли в эпигастрии возникают после приема пищи, не связаны с физической нагрузкой, купируются приемом антацидов, блокаторов протонной помпы. В анамнезе имеется сезонность обострений в осенний период. На ЭКГ в острую стадию инфаркта миокарда выявляется подъём сегмента S-T более, чем на 2 мм над изолинией, патологический зубец Q. У пациента сегмент S-T на изолинии. В биохимическом анализе крови могут увеличиваться КФК-МВ, тропонин, миоглобин. У пациента данные показатели в биохимическом анализе крови в пределах нормы. При инфаркте миокарда на ЭХО-КГ выявляются участки дискинезии миокарда. У пациента на ЭХО-КГ отсутствуют участки гипо/акинезии миокарда. Однако при ФГДС выявлена язва тела желудка.
Формулировка окончательного клинического диагноза и его обоснование
Должны быть приведены все обоснования окончательного диагноза по следующей схеме: На основании: жалоб больного на: ……; – на основании анамнеза заболевания: ……; анамнеза жизни : ……; – данных объективного обследования: ……; – на основании результатов лабораторных и инструментальных исследований (описать только те изменения в анализах и данных исследований, которые подтверждают диагноз); – на основании данных клинического наблюдения: ……; можно поставить окончательный диагноз:
Основное заболевание.
Осложнения.
Сопутствующие.
Например:
На основании жалоб на интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, купирующиеся приемом маалокса или омепразола, отрыжки воздухом;
анамнеза заболевания: Подобные боли впервые возникли 5 лет назад и повторялись ежегодно, каждую осень.
анамнеза жизни: Питание нерегулярное, психоэмоциональные перегрузки на работе, отец умер от прободения язвы желудка в возрасте 60 лет;
объективных данных: При пальпации имеется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области;
результатов лабораторных и инструментальных исследований: При ФГДС выявлена язва тела желудка диаметром 1,5 см. Helycobacter pylory положительный. В биоптате, взятом из края язвы – признаки прогрессирующей язвы. H.p. (+).
Можно поставить предварительный диагноз:
Язвенная болезнь, в стадии обострения. Язва желудка.
Лечение
Лечение заболевания:
Описываются основные принципы лечения, назначаемого при данном заболевании. Необходимо привести характеристику и обоснование режима, диеты, медикаментозного и хирургического лечения с подразделением на этиологическую, патогенетическую, заместительную и симптоматическую терапию, лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. Следует привести обоснование, почему показана та или иная группа лекарственных препаратов (механизмы действия, показания и противопоказания).
Лечение больного.
Указать рекомендации по режиму и диете. Отдельно привести рецептурные прописи конкретных препаратов, показанных данному больному.