болезни ЖКТ

Болезни желудка

Среди заболеваний желудка наибольшее значение имеют хронический гастрит, язвенная болезнь и рак.

Гастрит

Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка.

Острый гастрит

• Развивается вследствие раздражения слизистой оболочки алиментарными, токсическими, микробными факторами.

• В зависимости от особенностей морфологических изменений выделяют следующие формы острого гастрита:

а. Катаральный (простой).

б. Фибринозный.

в. Гнойный (флегмонозный).

г. Некротический (коррозивный).

• Наиболее часто встречающейся формой является катаральный гастрит.

Хронический гастрит

• В морфогенезе хронического гастрита большую роль играют нарушение регенерации и структурная перестройка слизистой оболочки.

Классификация хронического гастрита.

1. По этиологии и особенностям патогенеза выделяют гастриты А, В и С. Преобладает гастрит В, гастриты А и С встречаются редко.

1) Гастрит А — аутоиммунный гастрит.

• Аутоиммунное заболевание, связанное с появлением аутоантител к липопротеиду париетальных клеток и внутреннему фактору, блокирующих его связывание с витамином B12.

• Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, Аддисонова болезнь).

• Проявляется преимущественно у детей и стариков.

• Локализуется в фундальном отделе.

• Характерны резкое снижение секреции НС1 (ахлоргидрия), гиперплазия G-клеток и гастринемия.

• Сопровождается развитием пернициозной анемии.

2) Гастрит В — неиммунный гастрит.

• Наиболее часто встречаемая форма гастрита.

• Этиологию связывают с Helicobacter pylori, который обнаруживают у 100 % больных.

• В развитии также играют роль различные эндогенные и экзогенные факторы (интоксикации, нарушение ритма питания, злоупотребление алкоголем).

• Локализуется в антральном отделе, может распространяться на весь желудок.

3) Гастрит С — рефлюкс-гастрит.

• Связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

• Часто возникает у людей, перенесших резекцию желудка.

• Локализуется в антральном отделе.

• Секреция НС1 не нарушена и количество гастрина не изменено.

2. По топографии процесса выделяют антральный, фундальный гастрит и пангастрит.

3. В зависимости от морфологической картины выделяют поверхностный (неатрофический) и атрофический гастрит.

• Для каждой из этих форм характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки.

• В зависимости от интенсивности клеточного инфильтрата различают легкий, умеренный и выраженный гастрит.

• Гастрит может быть активным и неактивным. Для активной фазы характерны полнокровие, отек стромы, появление в инфильтрате ПЯЛ и лейкопедез (проникновение ПЯЛ в эпителиальные клетки).

а. Поверхностный гастрит.

• Лимфоплазмоцитарный инфильтрат располагается в поверхностных отделах слизистой оболочки желудка на уровне валиков.

• Прогноз обычно благоприятный. В ряде случаев может переходить в атрофический гастрит.

б. Атрофический гастрит.

• Слизистая оболочка истончена, количество желез уменьшено.

• В собственной пластинке диффузный лимфоидноплазмоцитарный инфильтрат, выраженный склероз.

• Характерна структурная перестройка с появлением фокусов кишечной и пилорической метаплазии.

В первом случае вместо желудочных валиков появляются кишечные ворсинки, выстланные кишечным эпителием с многочисленными бокаловидными клетками. Во втором случае железы напоминают слизистые, или пилорические.

• Часто возникают фокусы дисплазии. На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак желудка.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

• Язвенную болезнь необходимо дифференцировать от симптоматических язв, возникающих при других заболеваниях и состояниях (стероидные, аспириновые, токсические, гипоксические язвы и пр.).

• Хронические язвы при язвенной болезни могут локализоваться в теле желудка, пилороантральном отделе и двенадцатиперстной кишке.

П а т о г е н е з язвы тела жедудка и пилородуоденальных язв различен.

1. П а т о г е н е з п и л о р о д у о д е н а л ь н ы х я з в :

° гипертонус блуждающего нерва с повышением активности кислотно-пептического фактора,

° нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки,

° повышение уровня АКТГ и глюкокортикоидов,

° значительное преобладание кислотно-пептического фактора агрессии над факторами защиты слизистой оболочки.

2. П а т о г е н е з я з в ы т е л а ж е л у д к а :

° подавление функций гипоталамо-гипофизарной системы, снижение тонуса блуждающего нерва и активности желудочной секреции,

° ослабление факторов защиты слизистой оболочки.

М о р ф о г е н е з х р о н и ч е с к о й я з в ы . В ходе формирования хроническая язва проходит стадии эрозии и острой язвы.

а. Эрозия — это поверхностный дефект, образующийся в результате некроза слизистой оболочки.

б. Острая язва — более глубокий дефект, захватывающий не только слизистую оболочку, но и другие оболочки стенки желудка. Имеет неправильную округлоовальную форму и мягкие края.

Дно острых эрозий и язв окрашено в черный цвет вследствие накопления солянокислого гематина.

М о р ф о л о г и я х р о н и ч е с к о й я з в ы .

• В желудке чаще локализуется на малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке — в луковице на задней стенке.

• Имеет вид глубокого дефекта овальной или округлой формы, захватывающего слизистую и мышечную оболочки.

• Края язвы плотные, омозолелые. Проксимальный край подрыт и слизистая оболочка нависает над ним, дистальный — пологий, имеет вид террасы, ступени которой образованы слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями.

Микроскопическая картина: зависит от стадии язвенной болезни.

а. В стадии ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, вытесняющая мышечный слой, с единичными склерозированными и облитерированными сосудами. Нередко отмечается эпителизация язвы.

б. В стадии обострения в дне язвы отчетливо различимы 4 слоя: фибринозно-гнойного экссудата, фибриноидного некроза, грануляционной и фиброзной ткани, в которой видны склерозированные сосуды. В стенках некоторых сосудов отмечается фибриноидный некроз.

Наличие зоны некроза, отграниченной воспалительным валом, а также фибриноидных изменений в стенках сосудов свидетельствуют об обострении язвенного процесса.

О с л о ж н е н и я я з в е н н о й б о л е з н и .

1. Язвенно-деструктивные:

° прободение (перфорация) язвы,

° пенетрация (в поджелудочную железу, стенку толстой кишки, печень и пр.),

° кровотечение.

2. Воспалительные:

° гастрит, перигастрит,

° дуоденит, перидуоденит.

3. Язвенно-рубцовые:

° стеноз входного и выходного отверстий желудка,

° стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Малигнизация язвы желудка (не более чем в 1 %).

5. Комбинированные осложнения.

Рак желудка

• В течение многих лет являлся самой распространенной злокачественной опухолью, однако в последние два десятилетия во всем мире наблюдалась тенденция к отчетливому снижению заболеваемости и смертности от него.

• Преобладает в возрасте после 50 лет, чаще встречается у мужчин.

• В возникновении играют роль эндогенно образующиеся нитрозоамины и экзогенно поступающие с пищей нитриты (используют при изготовлении консервов); обсуждается возможная роль Helicobacter pylori.

К заболеваниям с повышенным риском возникновения рака желудка относят: аденому желудка (аденоматозный полип), хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, хроническую язву, культю желудка.

К предраковым процессам в желудке в настоящее время относят только тяжелую дисплазию эпителия.

Классификация желудка:

1. В зависимости от локализации выделяют рак:

а. Пилорического отдела.

б. Малой кривизны с переходом на заднюю и переднюю стенки желудка.

в. Кардиального отдела.

г. Большой кривизны.

д. Дна желудка.

В пилорическом отделе и малой кривизне локализуются 3/4 всех карцином желудка.

Рак желудка может быть субтотальным и тотальным.

2. Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка.

а. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

° бляшковидный,

° полипозный,

° грибовидный (фунгозный),

° изъязвленный рак:

а) первично-язвенный,

б) блюдцеобразный (рак-язва),

в) рак из хронической язвы (язва-рак).

б. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

° инфильтративно-язвенный,

° диффузный.

в. Рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом:

° переходные формы.

• С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка, прорастающий не глубже подслизистого слоя, т.е. поверхностный рак, при котором 5-летняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100 %.

3. Гистологические типы рака желудка (классификация ВОЗ).

а. Аденокарцинома:

° по строению: тубулярная, сосочковая, муцинозная (слизистый рак),

° по степени дифференцировки: высокодифференцированная, умеренно

дифференцированная и низкодифференцированная.

б. Недифференцированный рак.

в. Плоскоклеточный рак.

г. Железисто-плоскоклеточный рак.

д. Неклассифицируемый рак.

• Аденокарцинома как более дифференцированная форма рака чаще встречается при преимущественно экзофитном росте опухоли.

• Недифференцированные формы рака (часто со скиррозным типом роста) преобладают при преимущественно эндофитном росте, в частности при диффузном раке.

М е т а с т а з и р о в а н и е рака ж е л у д к а .

 Осуществляется лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем.

 Первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах по малой и большой кривизне желудка.

 Среди отдаленных лимфогенных метастазов с диагностической точки зрения имеют значение ретроградные метастазы:

а. В оба яичника — крукенберговские метастазы.

б. В параректальную клетчатку — шницлеровские метастазы.

в. В левый надключичный лимфатический узел — вирховская железа.

 И мплантационные метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.

 Гематогенные метастазы чаще возникают в печени, легких и др.

Болезни кишечника

Аппендицит

Аппендицит – воспаление червообразного отростка слепой кишки.

Различают две клинико-морфологические формы аппендицита: острый и хронический.

Острый аппендицит

• В развитии имеют значение:

а. Обструкция аппендикса (чаще каловыми массами) со снижением резистентности слизистой оболочки и инвазией микроорганизмов в стенку отростка.

б. Необструктивный аппендицит может возникать вторично при генерализованных инфекционных заболеваниях (чаще вирусных).

Морфологические формы острого аппендицита.

1. Простой.

Сопровождается расстройствами кровообращения, небольшими кровоизлияниями, мелкими скоплениями лейкоцитов — первичный аффект.

2. Поверхностный.

Характерен очаг гнойного воспаления в слизистой оболочке.

3. Деструктивный.

а. Флегмонозный:

° отросток увеличен, серозная оболочка тусклая, полнокровная, покрыта фибринозным налетом; стенки утолщены, из просвета выделяется гнойное содержимое,

° микроскопически выявляется диффузная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами всей толщи отростка.

б. Флегмонозно-язвенный:

° диффузное гнойное воспаление с некрозом и изъязвлением слизистой оболочки.

в. Апостематозный:

° на фоне диффузного гнойного воспаления определяются абсцессы.

г. Гангренозный:

° возникает при тромбозе или тромбоэмболии артерии брыжеечки аппендикса (первичный гангренозный аппендицит) или при тромбозе ее в связи с развитием периаппендицита и гнойного мезен-териолита (вторичный гангренозный аппендицит),

° стенки отростка приобретают серо-черный цвет, на серозной оболочке фибринозно-гнойные наложения.

О с л о ж н е н и я о с т р о г о а п п е н д и ц и т а .

° Возникают при деструктивных формах аппендицита.

а. Перфорация:

° с развитием разлитого гнойного перитонита,

° с развитием периаппендикулярного абсцесса с последующим разрастанием фиброзной ткани и уплотнением.

б. Эмпиема отростка:

° развивается при обструкции проксимальных отделов отростка.

в. Пилефлебитические абсцессы печени:

° связаны с гнойным тромбофлебитом сосудов брыжейки и пилефлебитом (воспаление полой вены).

Хронический аппендицит

 Развивается после перенесенного острого аппендицита.

 Характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Воспалительные заболевания кишечника

Болезнь Крона

 В развитии играет роль наследственная предрасположенность.

 Болезнь возникает преимущественно у молодых, хотя может встречаться в любом возрасте.

 Могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта, но наиболее характерная локализация — илеоцекальная область (старое название болезни «терминальный илеит»).

 Часто сопровождается внекишечными проявлениями: артритами, склерозирующим холангитом, разнообразными кожными проявлениями и пр.

М о р ф о л о г и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а .

• В стенке кишки развивается хроническое воспаление, захватывающее все слои стенки.

• Более чем в половине случаев образуются неспецифические гранулемы без некроза (напоминают саркоидные), выражен фиброз подслизистого слоя.

• Типично скачкообразное поражение кишки: пораженные участки кишки чередуются с нормальными.

• Характерно утолщение стенки пораженного сегмента кишки с сужением просвета.

• Глубокие щелевидные поперечные и продольные язвы; отек подслизистого слоя сохранившихся участков кишки с выбуханием покрывающей их слизистой оболочки, что придает ей вид булыжной мостовой.

О с л о ж н е н и я .

• Диарея, синдром мальабсорбции.

• Кишечная непроходимость (вследствие рубцового сужения).

• Свищи — межкишечные, кишечно-пузырные, кишечновлагалищные, наружные и пр.

• Примерно у 3 % больных развивается рак кишки.

Неспецифический язвенный колит

 Этиология неизвестна.

 Может иметь семейный характер.

 Встречается в любом возрасте, чаще молодом.

 Часты внекишечные проявления: артриты, ирит и эписклерит, склерозирующий холангит, заболевания кожи.

М о р ф о л о г и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а .

 Изменения ограничены толстой кишкой (в подавляющем большинстве случаев); прямая кишка вовлекается в процесс у всех больных; может быть поражена вся толстая кишка.

 Воспаление и изъязвления ограничены слизистой оболочкой и подслизистым слоем; характерны крипт-абсцессы (скопление полиморфно-ядерных лейкоцитов в криптах кишки).

 Изъязвления могут быть обширными с сохранением лишь небольших участков слизистой оболочки, которые образуют «псевдополипы».

 Макроскопически слизистая оболочка кишки обычно красная с гранулированной поверхностью.

О с л о ж н е н и я .

• Токсический мегаколон — состояние, при котором отмечается значительное расширение кишки.

• Перфорация кишки.

• У 5 — 10 % больных развивается рак кишки.

Псевдомембранозный колит

• Вызывается энтеротоксином, вырабатываемым Clostridium difficile (обычный компонент кишечной микрофлоры).

• Возникает (чаще всего) после лечения антибиотиками широкого спектра действия.

• Проявляется выраженной интоксикацией, диареей.

М о р ф о л о г и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а .

На поверхности слизистой оболочки толстой кишки появляются ограниченные сероватые бляшки.

Микроскопическая картина: в участках поражения определяются слизисто-некротические массы (иногда с примесью фибрина), пронизанные лейкоцитами, прикрепленные к участкам повреждения и изъязвления слизистой оболочки. Прилежащие участки слизистой обычно выглядят нормальными. В стенке кишки — выраженный отек.

Ишемический колит

• Развивается преимущественно у пожилых людей.

• Связан со склерозом сосудов стенки кишки, возникающим при атеросклерозе, сахарном диабете и других заболеваниях, сопровождающихся артериосклерозом.

М о р ф о л о г и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а .

• Сегментарный характер поражения, чаще вовлекается область селезеночного изгиба ободочной кишки.

Макроскопическая картина: изьявления, псевдополипы, фиброз стенки.

Микроскопическая картина: изьявления выполнены грануляционной тканью, окружающей пучки мышечной пластинки и распространяющейся в подслизистый слой. Определяется большое количество гемосидерина; в просвете мелких сосудов — гиалиновые тромбы, могут встречаться криптабсцессы. На поверхности экссудат из фибрина и полиморфно-ядерных лейкоцитов, в острую фазу ~ некроз слизистой оболочки.

В и с х о д е возникает выраженный склероз собственной пластинки слизистой оболочки.

О с л о ж н е н и я :

° кровотечение;

° перфорация, перитонит.