Хирургическое лечение

Показания к тиреоидэктомии приведены в табл. 5-3 (термин «тиреоидэктомия» означает тотальное удаление щитовидной железы, чему в последнее время отдают предпочтение, однако также нередко проводят субтотальную резекцию). Таблица 5-3. Показания к тиреоидэктомии

Показания	Комментарии
Большой размер зоба	Терапия  333I в данном случае эффективна, но в конечном счете эффект достижим при повторных курсах радиоЙодтерапии
«Холодный» узел на фоне болезни Грейвса	При сомнительных результатах биопсии или невозможности ее проведения
Эндокринная офтальмопатия, активная фаза	При активной фазе эндокринной офтальмопатии предпочтительно консервативное лечение.Если тиреоидэктомия необходима с целью профилактики прогрессирования офтальмопатии, назначают глюкокортикоиды.
Отказ пациента от радиойодтерапии	Назначается пациентам при неэффективности консервативной терапии или при развитии аллергической реакции на тиреостатики.
Токсическая аденома	Большая аденома или наличие гиперфункционирующей эктопированной ткани щитовидной железы делают проведение радиойодтерапии проблематичным из за образования значительного косметического дефекта и развития гипотиреоза соответственно
При беременности и непереносимости тиреостатиков	Пациенткам, имеющим в анамнезе выраженные побочные эффекты при тиреостатической терапии, операция может быть произведена во II триместре беременности.
Тиреоидит, не поддающийся лечению	Не поддающиеся лечению амиодарон-индуцированный тиреоидит и рецидивирующий подострый тиреоидит(в крайне редких случаях).

Рецидив болезни Грейвса после хирургического лечения развивался у 23,8% пациентов с субтотальной резекцией щитовидной железы, в то время как после предельно субтотальной резекции случаев рецидива отмечено не было. Частота осложнений зависит от степени квалификации и опыта хирурга.

Примерные сроки нетрудоспособности

В зависимости от тяжести заболевания — 15–25 дней при консервативном методе лечения, до 30 дней при хирургическом лечении.

Дальнейшее ведение больного

■ Необходимо динамическое наблюдение за пациентами, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления её побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. ■ После терапии 131I необходимо исследование уровней свободного T4 и ТТГ каждые 4 нед для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. ■ После терапии 131I прогрессивно снижается функция щитовидной железы, что может потребовать назначения заместительной терапии, при которой тоже необходим лабораторный контроль для определения адекватности подобранной дозы и при необходимости коррекции субклинического тиреотоксикоза (неблагоприятное воздействие на сердце и минеральную плотность костей) и субклинического гипотиреоза (увеличение атерогенных фракций липидов, прибавка в весе, депрессия). ■ В течение 1 года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы — 1 раз в 3–6 мес, далее — через каждые 6–12 мес. ■ В течение 1 года после радиойодтерапии у пациентов с болезнью Грейвса отмечают низкий или слегка подавленный уровень ТТГ, поэтому для решения вопроса об адекватности назначенной заместительной терапии используют определение уровня свободного T4. ■ После терапии радиоактивным йодом или хирургического лечения больного следует наблюдать в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.

Обучение больного

Необходимо ознакомить пациента со всеми методами лечения тиреотоксикоза, их преимуществами и недостатками/побочными эффектами, объяснить пациенту возможные побочные эффекты тиреостатической терапии (сыпь, боль в горле, желтуха, симптомы гипотиреоза), в случае развития которых необходимо срочно обратиться к врачу. Предупредить о возможности развития эндокринной офтальмопатии или её прогрессировании во время лечения. Хорошо ориентированные в своем заболевании пациенты скорее обратят внимание на развитие у них побочных эффектов и своевременно сообщат об этом врачу.

Прогноз

Прогноз в отношении синдрома тиреотоксикоза относительно благоприятный и определяется в первую очередь своевременностью диагностики и адекватности проводимого лечения. Синдромы тиреотоксикоза могут быть вылечены в 100% случаев (йодом или операцией), но длительность тиреотоксикоза прямо пропорциональна развитию осложнений. Среди них главную роль занимают: ■ патология сердца (постоянная аритмия и/или сердечная недостаточность); ■ остеопороз; ■ тромбоэмболии; ■ токсический гепатит. Поскольку одной из задач оперативного и радиоизотопного лечения диффузного токсического зоба является развитие гипотиреоза, необходимо помнить о последующей пожизненной терапии левотироксином натрия.