3. Глазодвигательный нерв (III пара, n. Oculomotorius), блоковый нерв (IV пара, n. Trochlearis), отводящий нерв (VI пара, n. Abducens).

Состояние глазодвигательного, отводящего и блокового черепных нервов исследуют одновременно. Устанавливают величину и равномерность глазных щелей, объем и содружественность движений глазных яблок, расположение их в орбите и мышечный тонус век. Исследуют форму и размеры зрачка, его реакции на свет и аккомодацию.

• Оценка параллельности оптических осей. 1. Исследователь находится перед испытуемым и просит его смотреть прямо вдаль, фиксируя взгляд на удаленном объекте. В норме зрачки должны находиться в центре глазной щели. 2. Исследователь держит источник света (фонарик) на уровне глаз пациента на расстоянии 1 метр, следя за симметричностью отражений света от радужек. В том глазу, ось которого отклонена, отсвет не совпадет с центром зрачка.

• Тест плавного слежения. Испытуемый должен не поворачивая головы следить за предметом (неврологический молоточек), находящимся на расстоянии 1 метра от его лица. Исследователь медленно передвигает предмет по горизонтали вправо, потом влево, затем с каждой стороны вверх и вниз (траектория движения предмета в воздухе должна соответствовать букве Н). Необходимо следить за движениями глазных яблок испытуемого во всех направлениях, интересуясь не появилось ли у него двоение при взгляде в ту или иную сторону. Проводя тест плавного слежения можно выявить не только двоение, но и нистагм, свидетельствующий о возможных поражениях мозжечка, его связей, или медиального продольного пучка.

• Тест на конвергенцию. Исследователь держит предмет (неврологический молоточек) на расстоянии 20 см от глаз испытуемого, который должен зафиксировать взгляд и не сводить его с предмета. Исследователь медленно приближает предмет к верхушке носа испытуемого, следя за его глазами. При этом отмечается сведение оптических осей — конвергенция. Если испытуемый переведет взгляд вдаль, то изображение будет двоиться.

• Тест на содружественную реакцию зрачков. Испытуемый становиться лицом к свету. Исследователь замечает ширину его зрачков, она должна быть одинаковой с обеих сторон. Далее исследователь закрывает рукой один глаз испытуемого и следит за изменением ширины зрачка открытого глаза: зрачок расширяется. Убрав руку, отметить сужение обоих зрачков.

4. Тройничный нерв (V пара, n. Trigeminus).

При исследовании тройничного нерва определяют его чувствительную и двигательную функции. Исследуется болевая, температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица. Используют булавку, волосяную мягкую кисточку, холодную поверхность неврологического молоточка, которыми поочередно синхронно прикасаются к симметричным точкам в области лба, затем щеки и подбородка.

Во время исследования двигательной функции нерва, определяют тонус и степень сокращаемости жевательных мышц. Исследуют рефлексы - надбровный, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной.

• Надбровный рефлекс. При ударе молоточком по надбровной дуге возникает смыкание век за счет сокращения круговой мышцы глаза.

• Роговичный (корнеальный) рефлекс. Рефлекторное смыкание век при легком прикосновении к роговице. Рефлекс исследуют, используя клочок ваты или полоску бумаги. Просят испытуемого смотреть на потолок и, не задевая ресниц, слегка прикасаются ваткой к краю роговицы (не к склере) с нижней наружной стороны (не над зрачком!). Оценивают симметричность реакции справа и слева. В норме испытуемый вздрагивает и мигает. Сохранность чувствительности роговицы при наличии паралича мимических мышц подтверждается морганием контралатерального глаза.

• Коньюктивальный рефлекс. Рефлекторное смыкание век при раздражении конъюнктивальной оболочки глазного яблока.

• Нижнечелюстной рефлекс. Рефлекс вызывается нанесением легких ударов по подбородку при полуоткрытом рте, что приводит к смыканию челюстей. Испытуемого просят расслабить мышцы лица и слегка приоткрыть рот. Исследователь кладет указательный палец на подбородок испытуемого и наносит лёгкие удары неврологическим молотком сверху вниз по дистальной фаланге этого пальца, сначала с одной стороны нижней челюсти, затем с другой. При этом жевательная мышца на стороне удара сокращается и нижняя челюсть поднимается кверху (рот смыкается). У здоровых людей рефлекс часто отсутствует или вызывается с трудом. Повышение нижнечелюстного рефлекса свидетельствует о двустороннем поражении пирамидного тракта выше средних отделов моста.

5. Лицевой нерв (VII пара, n.facialis). Состояние лицевого нерва определяют при осмотре лица и исследовании лицевой мускулатуры. Для этого испытуемого поочередно просят зажмурить глаза, поднять вверх брови, оскалить зубы, посвистеть. Просят набрать в рот воздух и надуть щёки; в норме при давлении на щёки испытуемый удерживает воздух, не выпуская его через рот. При этом отмечается симметричность движений с обеих сторон и определяется слабость мимических мышц.

• Мигательный рефлекс. Прикасаясь тупым концом карандаша или ручки к коже вблизи глаза (внутреннему краю глаза, внешнему краю глаза), к бровям, наблюдается мигательный рефлекс.

6. Преддверно-улитковый нерв (VIII пара, n.vestibulocochlearis). Исследование преддверноулиткового нерва состоит из определения локализации источника звука (ототопики) и определения остроты слуха, которую проверяют шепотной и громкой речью. В норме шепотная речь слышна на расстоянии не менее 6 м. Если обследуемый плохо слышит шепотную речь, слух проверяют громкой речью. При этом испытуемый должен встать к исследователю боком и смотреть прямо перед собой, закрыв одно ухо пальцем. При определении локализации звука обследуемый с закрытыми глазами должен определить направление источника звука. Обследование слуха дополняют определением воздушной и костной проводимости с помощью проб Ринне, Вебера. Состояние преддверной части нерва можно исследовать, вращая больного на стуле или с помощью проб Ромберга.

• Тест Ринне применяют для сравнения костной и воздушной проводимости. Ножку вибрирующего высокочастотного камертона (128 Гц) помещают на сосцевидный отросток. После того как испытуемый перестаёт слышать звук, камертон подносят вплотную к его уху (не касаясь его). У здоровых людей и воздушная проводимость лучше, чем костная, поэтому после поднесения камертона к уху обследуемый вновь начинает слышать звук (положительный симптом Ринне).

• Тест Вебера. Вибрирующий камертон (128 Гц) устанавливают на середине темени пациента и интересуются, каким ухом он слышит звук лучше. В норме звук слышится одинаково правым и левым ухом (по центру).

• Кахлеарно-пальпебральный рефлекс. Звук, подаваемый около уха испытуемого камертоном (С4), вызывает подергивание верхнего века. Рефлекторная дуга рефлекса замыкается в продолговатом мозге на уровне расположения ядер лицевого и улиткового нервов. Рефлекс является непостоянным, поэтому его отсутствие не является критерием глухоты. Нужно иметь ввиду, что рефлекс этот быстро истощается и после двукратного-трехкратного его вызывания совершенно исчезает.

7. Языкоглоточный, блуждающий нервы (IX, X пары, n.glossopharyngeus, n.vagus). Языкоглоточный и блуждающий нервы исследуют одновременно, так как они совместно обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани, мягкого нёба, вкусовую чувствительность задней трети языка, секреторную иннервацию околоушной слюнной железы. При этом уточняют форму и положение мягкого неба и язычка, сохранность акта глотания жидкой и твердой пищи, голоса, глоточных рефлексов и вкуса на задней трети языка.

• Испытуемому предлагают широко открыть рот и произнести «а-а-а» и «э-э-э», следя за состоянием мягкого неба, дужек и язычка. Оценивают, насколько полно, сильно и симметрично поднимается мягкое нёбо при фонации; не отклоняется ли в сторону язычок нёбной занавески.

• Проверяют акт глотания и сохранность вкуса. Последний исследуют нанесением на язык капли раствора сахара, уксусной кислоты, хлорида натрия и настойки полыни. Перед нанесением раствора пациент должен прополоскать рот. Вкусовые восприятия проверяют поочередно с каждой стороны.

• Гнусавость голоса выявляется при произношении слогов, имеющих в своём составе гортанные звуки (га-га-га, кай-кай-кай). При одностороннем параличе голосовых связок человек не способен произнести звук "и-и-и" или форсированно кашлять.

• Небный и глоточный рефлексы. Деревянным шпателем осторожно прикаснуться к слизистой оболочке мягкого нёба поочерёдно с двух сторон. Нормальный ответ заключается в подтягивании нёбной занавески вверх. Затем дотронуться до задней стенки глотки, также справа и слева. Прикосновение вызывает глотательные, иногда рвотные движения. Рефлекторный ответ выражен в различной степени (у пожилых лиц может отсутствовать), однако в норме он всегда симметричный. Отсутствие или снижение рефлексов на одной стороне указывает на периферическое поражение IX и Х пар черепных нервов. Попросите испытуемого сделать несколько глотательных движений подряд; обратите внимание на отсутствие глотательного рефлекса, когда во рту не останется слюны. Глотание возможно только при раздражении задней части языка слюной, пищей и т.п., а рефлекторная дуга глотательного рефлекса замыкается в ядрах блуждающего нерва продолговатого мозга.

8. Добавочный нерв (XI пара, n.accessorius). Функцию добавочного нерва начинают исследовать при осмотре, наблюдая за движениями головы вперед, назад, в стороны. Состояние трапециевидной мышцы исследуют с помощью выполнения пациентом пожимания плечами ("поднять плечи к ушам") и запрокидывания головы назад (исследователь оказывает сопротивление этому движению). Для исследования функции грудинно-ключично-сосцевидной мышцы испытуемому предлагают форсированно повернуть голову в сторону, преодолевая сопротивление руки исследователя, который надавливает на его нижнюю челюсть. При одностороннем сокращении грудино-ключично-сосцевидная мышца производит наклон головы и шеи в свою сторону и при этом дополнительно поворачивает голову в противоположную сторону. Поэтому, тестируя правую мышцу, укладывают руку на левую половину нижней челюсти пациента, и наоборот.

9. Подъязычный нерв (XII пара, n.hypoglossus). При анализе функций этого нерва определяют положение языка в полости рта и при высовывании (язык по средней линии или сдвигается в сторону), подвижность языка (вверх, вниз, в стороны), тонус мышц языка.

Результаты. Записать результаты исследования функций каждого черепного нерва.

Выводы. Отметить функции каких структур ЦНС можно оценить, используя методики исследования функций черепных нервов.