Микроциноз влагалища при б.В.

Нельзя понять процессы при Б.В. не сравнив с нормой.

В чем особенность микроценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста - это прежде всего производство лактобактерий. Это происходит под действием эстрогенов - накопление гликогена в эпителии. Из гликогена под действием пироксин продуцирующих бактерий образуется молочная кислота и РН меньше 4.5. И это создает условия для гибели большинства патогенных микроорганизмов.

Безусловно во влагалище есть и сапрофиты: энтеробактерии, дрожжевые грибы, кишечная палочка , но экосистема функционирует так , что заболевание не развивается.

При Б.В. : в основном экосистема меняется таким образом, что во влагалище превалируют анаэробы, чаще всего это гарднереллы. (могут быть коринобактерии и др.). Вот почему старое название - гарднереллез.

Раньше Б.В. называли бактериальным вагинитом, бактериальным кольпитом, но затем в Женеве в 1988 году на последнем совещании по классификации кольпитов(сейчас называют вагиниты) было решено называть бактериальный вагиноз, в виду того, что “вагинит” не соответствует характеру процесса, т.к. отсутствует воспалительная реакция. Это так называемый дисбиоз влагалища. Это ненормальное заселение его анаэробными микроорганизмами:

- гарднереллы. другие анаэробы

- большое количество аминов ( рыбный запах)

- РН больше 4,5 ( до 6)

- воспаление влагалищной стенки проявляется только при кольпоскопии.

Микробиологическая характеристика биоценоза при Б.В. в отличии от нормы:

- общее количество микроорганизмов такое же как и в норме, но лактобациллы резко снижены или отсутствуют ( в норме - 95%)

- ключевые клетки

Т.О. в мазке при Б.В. нет лактобацилл +ключевые клетки.

Для кандидоза ,например, лактобациллы хорошо соседствуют с кандидой.

- условнопатогенные микроорганизмы ( анаэробы) доминируют.

- отсутствие лейкоцитов.

Вот патогномоничные признаки мазков при Б.В.:

- нет лейкоцитов

- ключевые клетки

- нет лактобацилл.

клинические признаки:

-неприятный запах из половых путей (гнилой рыбы) женщина сама отмечает.

-молочно-серые гомогенные выделения из половых путей

- зуд, жжение в области половых путей

- диспариуния

- дизурические расстройства.

Следует отметить, что уретра претерпевает те же изменения, что и влагалищныйэпителий под действием эстрогенов (созданы из влагалищной трубки) , поэтому мы всегда говорим урогенитальные нарушения.

Методы исследования, которые применяются для диагностики:

1. клинический

2. кольпоскопический

3. микробиологический (выявляет ассоциации, дорогой)

4. “золотой стандарт” - бактериоскопический ( ключевые клетки)

5. РН-метрия влагалищного отделяемого

6. аминный тест с КОН

Для большинства гинекологов возможность этого диагноза всегда существует, т.к. методы исследования не представляют собой чрезвычайно сложные.

Еще раз особенности клинического течения.

- обильные, гомогенные молочно-серого цвета выделения с неприятным запахом

- рецидивирующее течение, если не лечить

- РН больше 4.5

- ключевые клетки

Принципы лечения Б.В.

1. лечение должно быть направлено на востановление микроциноза влагалища.

- ликвидация условнопатогенных микроорганизмов

- востановление нормальной микрофлоры влагалища

2. предотвращение обсеменения влагалища другими конкурентными микроорганизмами.

Что мы видим на практике?

Любая женщина , которая поступает к врачам с белями с признаками кольпита, подвергается тяжелой антибактериальной терапии, а следовательно и супресивной терапии. Когда длительно ее лечат различными, абсолютно неконтролируемыми и приводят к усугублению патологического процесса .

В известной мере, а скорее всего в большинстве своем, Б.В. можно представить как ятрогенную патологию, обусловленную неправильными действиями врача при ведении больной с патологическими выделениями из половых путей , т.е. так называемыми кольпитами ( вагинитами ).

В основелечения Б.В. должно быть два процесса :

- ликвидация анаэробов, которые конкурентно подавляют всю другую микрофлору и приводят к тяжелейшему дисбиозу и к неспособности влагалища выполнять свою защитную функцию.

- восстановление влагалищной микрофлоры.

Эффективность лечения:

- метронидазол 80-90%

- клиндомицин 90-96%

- сульфаниламиды, тетрациклин,ампициллин, эритромицин 14-56% (длительное применение способствует развитию устойчивости).

ЛУЧШЕ - далацин( клиндомицин)

-дифлюкан

-ацилакт

Именно в той последовательности. Любая а/б терапия, особенно сильными а/б , к которым относится далацин и клиндомицин, чревата тем, что она осложняется возникновением вагинального кандидоза. И нужно четко отдавать себе отчет в этом при лечении больных с Б.В.

I этап - Клиндомицин по 300 мг 2 раза в день per os-7 дней

- Метронидазоловый вагинальный крем 0,75% - 12 дней

+ Далацин-вагинальный крем 7 дней

Преимущество вагинального крема-отсутствие системных реакций (минимальное влияние на макроорганизм с максимальным терапевтическим эффектом ).

II этап - однократно дифлюкан 150 с целью профилактики вагинального кандидоза.

III этап - после получения отр. посева на грибы. Применение эубиотика ацилакт интравагинально 10 дней в виде свечей.

Если мы проводим только Iэтап без II-го (можно любой в свечах антигрибковый) и III , то можем получить усугубление процесса.

Если посев на грибы положительный (высеваем хотя бы мицелий), то назначение эубиотиков (ацилакт, бифидумбактерин) - является совершенно бесперспективным.