Особливості заповнення облікової медичної документації в закладі загальної практики / сімейної медицини

* В рядку "П.І.Б." зазначається код сім'ї та пацієнта

* В рядку "Заключний діагноз" крім діагнозу зазначити, чи був віднесений до групи ризику і якої. Термін зберігання – 1 рік після звітного періоду.

Консультативний висновок спеціаліста (форма № 028/о)

“Консультативний висновок спеціаліста” (форма № 028/о) використовується лікарями-консультантами лікувально-профілактичних закладів (НДІ, обласних лікарень, консультативно- діагностичних центрів тощо), куди направляється на консультацію (обстеження) хворий.

Консультативний висновок заповнює і підписує лікар-консультант та завідуючий .поліклінічним (стаціонарним) відділенням, скріплюється печаткою лікувального закладу.

Висновок підлягає пересилці лікуючому лікарю через хворого або нарочним (поштою) і вклеюється в медичну карту амбулаторного або стаціонарного хворого.

Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого (форма № 027/о)

Форма № 027/о заповнюється амбулаторно-поліклінічними закладами при направленні хворого на стаціонарне лікування і стаціонарами всіх профілів при виписці (або в випадку смерті) хворого.

Виписка служить для взаємної інформації амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці), про проведені дослідження, лікування, лікувальні та інші рекомендації хворому.

Форма № 027/о видається на руки хворому або пересилається поштою чи нарочним. Термін зберігання – 3 роки.

Журнал обліку процедур (форма № 029/о)

“Журнал обліку процедур” є оперативним документом і служить для реєстрації медичних процедур, які проводяться хворому.

Журнали заповнюються медичними сестрами в усіх кабінетах поліклініки, де проводяться процедури, а також у відділеннях стаціонару.

Для одноразових процедур можна вести журнал в більш простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа для відмітки дати проведення процедури.

У процедурних кабінетах великих лікувально-профілактичних закладів окремі журнали можна вести на кожний вид процедури.

Прізвище хворого залишається в журналі в поточному порядку тільки один раз, в день проведення першої процедури.

Якщо курс процедур більше 19, на які розрахована сторінка журналу, то слід відмічати подальшу кількість процедур без повторної реєстрації хворого.

Вимірювання температури процедурою не рахується.

Процедури, які проводяться лікарем, в журналі не враховуються; відмітки про їх проведення проводяться в медичних картах амбулаторного або стаціонарного хворого.

У поліклініках процедури, які проведені самим лікарем враховуються в “Щоденнику роботи відповідного відділення (кабінету)” – в форми № 039-5/о, № 039-6/о, № 039-7/о тощо.

Термін зберігання – 1 рік після звітного періоду.

Вимірювання артеріального тиску.

Загальні відомості.

Цифри "нормального" або "робочого" артеріального тиску в людини непостійні протягом її життя, вони можуть змінюватися з віком, залежати від стану здоров'я й наявності того або іншого захворювання. У немовляти середні показники артеріального тиску (АТ) становлять 80/50 мм рт. ст. Протягом усього періоду дорослішання цей показник поступово збільшується (див. таблицю).

Вікові норми показників артеріального тиску в дітей

Вік, років	Межі варіантів норми систолічного тиску (мм рт. ст)	Межіі варіантів норми діастолічного тиску (мм рт. ст)
3	92-105	48-62
4	93-110	48-63
5	95-113	48-66
6	95-114	51-70
7	91-114	53-71
8	76-98	43-58
9	79-99	43-58
10	79-99	45-61
11	83-102	47-63
12	85-107	47-64
13	86-108	48-65
14	90-113	49-69
15	91-115	48-69
16	91-121	50-71
17	95-117	54-71

В зрілому віці артеріальний тиск становить в середньому 120/80 мм рт. ст.

Артеріальний тиск - один з найважливіших показників функціонування організму, тому кожній людині необхідно знати його величину. Чим вищий рівень артеріального тиску, тим вищий ризик розвитку таких небезпечних захворювань, як ішемічна хвороба серця, інсульт, інфаркт, ниркова недостатність.

Для оцінки рівня артеріального тиску використовується класифікація Всесвітньої організації охорони здоров'я, прийнята в 1999 році.

 

Категорія артеріального тиску*	Систолічний(верхній) артеріальний тиск мм рт. ст.	Діастолічний (нижній) артеріальний тиск мм рт. ст.
Норма
Оптимальний**	Менше 120	Менше 80
Нормальний	Менше 130	Менше 85
Підвищений нормальний	130-139	85-89
Гіпертонія
1 ступінь(м'яка)	140-159	90-99
2 ступінь(помірна)	160-179	100-109
3 ступінь (важка)	Більше 180	Більше 110
Погранична	140-149	Менше 90
Ізольована систолічна гіпертонія	Більше 140	Менше 90

* Якщо систолічний й діастолічний артеріальний тиск виявляється в різних категоріях, вибирається вища категорія.

** Оптимальний стосовно ризику розвитку серцево-судинних ускладнень і до смертності

Терміни «м'яка», «погранична», «важка», «помірна», наведені в класифікації, характеризують тільки рівень артеріального тиску, а не ступінь важкості захворювання хворого. У повсякденній клінічній практиці прийнята класифікація артеріальної гіпертонії Всесвітньої організації охорони здоров'я, заснована на поражені так званих органів-мішеней. Це найбільш часті ускладнення, які виникають у головному мозку, очах, серці, нирках і судинах.

Методи вимірювання

Механічний тонометр складається надувної манжети, в яку нагнітається повітря, вимірювача тиску (сфігмоманометра) і стетофонендоскопа, для прослуховування тонів Короткова.

Звуки, які ми чуємо при вимірюванні АТ, називаються тонами Короткова. Вони мають 4 фази:

1. Поява тонів над артерією (тиск у манжетці = систолічний тиск)

2. Посилення інтенсивності звуків

3. Момент появи голосних тонів (звук досягає максимальної сили)

4. Ослаблення й зникнення звуків (тиск у манжетці = діастолічний тиск)

Існують певні й досить строгі вимоги до процедури вимірювання артеріального тиску. Стандартний аускультативний метод реєстрації АТ передбачає наступні правила:

1. Людина, яка проводить дослідження, повинна мати нормальну гостроту слуху. Але навіть при гарному слуху важливо мати високоякісний стетофонендоскоп

2. За 30 хв. перед вимірюванням потрібно виключити прийом їжі\ фізичне напруження та вплив холоду

3. Перед вимірюванням АТ потрібно спокійно посидіти або полежати і розслабитися

4. Вимірювання починається через 5 хв. перебування у вищевказаному положенні

5. При вимірюванні АТ в положенні сидячи спина повинна мати обов'язково опору, тому що будь-які ізометричні напруження негайно призводять до підйому АТ. Середня точка плеча повинна знаходитися на рівні серця (ІУ міжребер'я)

6. Вимірювання виконуються на обох руках пацієнта в положенні - сидячи, плече, на яке накладається манжета, розміщене під кутом 45 градусів стосовно передпліччя, яке лежить на горизонтальній опорі - лежачи, плече, на яке накладається манжета, розміщене на одному рівні з передпліччям, рука перебуває на горизонтальній опорі.

Вимірювання виконуються і на ногах, у положенні пацієнта лежачи або стоячи, при цьому манжета накладається на стегно.

7. Манжета апарата повинна відповідати довжині й окружності плеча або стегна. Ширина плечової манжети для немовлят повинна бути 2,5-4 см, довжина 5-10 см, для грудних 6-8 й 12-13 см, для дошкільнят 9-10 й 17-22 см відповідно. Для школярів може використатися стандартна манжета шириною 12-13 см і довжиною 22-23 см. Для вимірювання тиску на ногах використовується стандартна настегнова манжета для дітей і дорослих. Варто пам'ятати, що використання непомірно великої манжети дає показники нижче справжніх, а маленької - завищує результати вимірювань. Тому, щоб уникнути можливих помилок при вимірюванні, необхідно мати всі перераховані розміри манжет.

8. Манжета повинна накладатися так, щоб її нижній край розміщувався на 2-3 см вище ліктьового або колінного згину, а середина гумового мішка доводилася на проекцію плечової або стегнової артерії.

9. Перед початком вимірювання в манжету нагнітається повітря до рівня на 20 мм рт. ст. вище того, при якому зникає пульс на променевій артерії.

10. Швидкість зниження тиску повітря в манжеті повинна становити 2 мм в секунду, що дозволить забезпечити точність вимірювання +/- 2 мм рт.ст.

11. За рівень систолічного АТ приймається показник, при якому з'являється регулярний тон Короткова, за показник діастолічного - момент зникнення регулярного тону, що відповідає четвертій фазі тонів Короткова. При цьому виконується округлення показників до найближчого знизу парного значення шкали. Цей підхід дозволяє уникнути неточностей, пов'язаних з аритмією. Таким чином, результати вимірювання можуть закінчуватися тільки на парну цифру (0, 2,4,6,8).

12. У первинного пацієнта вимірювання АТ проводиться в положенні лежачи, на обох руках, а в пацієнтів молодого віку (до 50 років) додатково вимірюється АТ й на одній нозі, стоячи, через 2 хвилини після прийняття вертикального положення. Таким чином, визначається умовно "базовий тиск".

13. При повторних оглядах вимірювання АТ проводиться триразово, з інтервалом між вимірюваннями не більше 10 хвилин. В розрахунок приймається найвищий результат.

14. Пацієнт не повинен вживати каву, як мінімум, за 1 годину до проведення процедури вимірювання АТ й утриматися від паління, як мінімум, протягом 15 хвилин до дослідження. Також лікар повинен бути впевнений, що пацієнт не приймав у день дослідження адреностимулюючі препарати.

Протягом заняття вимірюється пульс і тиск

• в спокої (положення сидячи і лежачи),

• після розумового напруження,

• після прийому їжі,

• після прийому кави,

• при переході з горизонтального у вертикальне положення,

• після фізичного навантаження.

Результати порівнюються і робиться висновок про залежність вегетативних реакцій від функціонального стану організму.