Загальна хірургія
.pdf
1.8. Оперативна хірургічна техніка |
171 |
|
|
|
|
а |
б |
в |
г |
|
|
Рис. 1.8.15. Інструментидляопераційна
груднійклітцііорганахгрудної порожнини: а – распатор Дуайєна; б – кусачки Дуайєна; в – кусачки Шумахера; г – кусачки Штіле.
а
бв
2. Інструменти для операцій на органах грудної порожнини (рис. 1.8.15).
Для резекції ребра використовують распатори, призначені для відокремлення надкісниці. Для резекції ребер застосовують спеціальні реберні кусачки Дуайєна Шумахера, Штіле.
Для розведення й утримання країв рани при торакальних операціях використовують спеціальні ранорозширювачі (Госсе, Микулича, Сіга-
ла тощо; рис. 1.8.9, с. 168).
Для операцій на легенях використовують спеціальні довгі кровоспинні затискачі Федорова, для захоплення легень – вікончасті щипці Люєра або Фрідріха (рис. 1.8.16). У легеневій хірургії для ушивання кореня легені набули великого поширення спеціальні апарати УКЛ-40, 60 УО-40 (рис.1.8.17).
При операціях на серці застосовують спеціальні дзеркала і розширювачі різної конструкції (вальвулотоми, комісуротоми), для розширення звужених отворів серця (рис 1.8.18). Поряд з цим, у серцевій хірургії використовують апарати для ушивання вушка серця.
Рис. 1.8.16. Інструменти для операцій |
Рис. 1.8.17. Апаратдлязшиваннятканин |
на легенях: а – затискач Федорова; |
і органів (УО-40). |
б – вікончасті щипці Люера; в – |
|
щипці Фрідріха. |
|
172 |
Загальна хірургія |
3. Інструменти для операцій на органах черевної порожнини. При опера-
ціях на органах черевної порожнини, крім загальних інструментів, для розширення ран використовують черевні дзеркала (рис 1.8.19.).
При операціях на порожнистих органах застосовують еластичні і роздавлюючі кишкові та шлункові затискачі для надійного утримування кишки, шлунка; внутрішня поверхня робочої частини затискачів має поздовжні насічки. Для захисту органів від пошкоджень застосовують шпатель Ревердена (рис.1.8.20), або лопаточку Буяльського.
При операціях на жовчному міхурі та жовчних шляхах використовують великі і малі печінкові дзеркала, зігнуті затискачі, щипці для видалення жовчних каменів, зонди для дослідження жовчних шляхів (рис. 1.8.21)
При операціях на прямій кишці для розширення і огляду відхідника застосовують ректоскоп, ректальне дзеркало, ректороманоскоп. Для захоплення гемороїдальних вузлів використовують затискачі Люера, на робочих губках яких
а |
б |
|
Рис. 1.8.18. Розширювачі для отворів серця: |
Рис. 1.8.19. Черевні дзеркала. |
|
а – вальвулотом; б – комісуротом. |
|
|
Рис. 1.8.20. Шпатель |
Рис.1.8.21. Щипцідлявидаленнякаменів, |
Ревердена. |
зондидляжовчнихшляхів. |
1.8. Оперативна хірургічна техніка |
173 |
|
|
|
|
Рис. 1.8.22. Троакари.
Рис. 1.8.23. Щипці та ложки для
видаленнякаменівізсечовогоміхура.
Рис. 1.8.24. Загальний вигляд
цистоскопа.
аб
в
Рис. 1.8.25. Катетери: а – еластичний; б – жіночий; в – чоловічий.
є кільцеподібні канавки, які надійно утримують вузли.
Для пункції черевної порожнини застосовують троакари . Вони складаються із стилета з рукояткою і порожнистої трубки діаметром 1,2; 2,5 і 4 мм
(рис. 1.8.22).
Інструменти для операцій на нирках та сечовивідних шляхах. При опе-
раціях на нирках використовують дзер- кало-лопатку, для захоплення і затиснення судин ниркової ніжки застосовують зігнуті затискачі Федорова. Для видалення каменів користуються спеціальними щипцями (рис. 1.8.23).
Для огляду сечового міхура, вивчення функцій нирок використовують цистоскопи, що мають оптичну систе-
му (рис. 1.8.24).
Для катетеризації сечового міхура застосовують м’які гумові, поліхлорвінілові, металеві уретральні катетери, вони бувають різних розмірів. Чоловічі катетери, залежно від діаметра, випускають семи розмірів (від 2,5 до 6,5 мм), жіночі – чотирьох (від 2,5 до 5,5 мм) і дитячі – теж чотирьох розмірів (від1,5
до 3,5 мм; рис. 1.8.25).
5. Інструменти для операцій на кістках. Для розсічення, довбання кісток використовують різних розмірів і форм долота, молотки. Для відокремлення надкісниці застосовують распа-
тори (рис. 1.8.26).
Для розпилювання кісток призначені медичні пилки: для великих кісток застосовують рамочну пилку, для розпилювання дрібних кісток використовують ножову, дротяну пилку Джіглі
(рис. 1.8.27).
Для вишкрібання кісткових порожнин та видалення дрібних кісткових ос-
174 |
Загальна хірургія |
|
|
|
а |
|
|
|
б |
а |
б |
в |
|
Рис. 1.8.26. Распатори: а – прямий; |
Рис. 1.8.27. Пилки: а – ножова; б – пилка |
||
|
б – зігнутий; в – реберний. |
|
Джіглі. |
Рис. 1.8.28. Колово- |
Рис. 1.8.29. Апарат для |
ротзнаборомфрез. |
обробкикісток. |
Рис. 1.8.30. Дрельки для свердл, фрез.
колків застосовують ложки Фолькмана, для скушування ділянок кістки – кусачки Лістона і Люера. Для просвердлювання кістки використовують коловорот або дрельку з набором фрез і свердел (рис. 1.8.28- 1.8.30).
Слід зазначити, що список вищеперерахованих спеціальних інструментів далеко не повний. Сучасні операційні, особливо спеціального профілю, обладнані досить складною апаратурою і високоточним інструментарієм. Операційні для лапароскопічних і малоінвазивних втручань обладнані телевізійними цифровими медичними камерами, оптичними приборами, галогеновими, ксеноновими освітлювачами, високоточним модульним інстру-
ментарієм (рис. 1.8.31, 1.8.32). Сер-
цево-судинні операційні обладнані апаратами штучного кровообігу, для контролю за діяльністю серця – електрокардіоскопами, для запису біопотенціалів головного мозку –
1.8. Оперативна хірургічна техніка |
175 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
електроенцефалографами. Для забезпечен- |
|
|
|
|
ня офтальмологічних і стоматологічних |
|
|
|
|
хворих випускають спеціальні установки. |
|
|
|
|
Для різання тканин і зупинки кровотечі за- |
|
|
|
|
стосовують лазерні, електрохірургічні мо- |
|
|
|
|
нополярні – для різання та біполярні апара- |
|
|
|
|
ти – для коагуляції тканин. |
|
|
|
|
Зберіганняхірургічнихінструментів |
|
|
|
|
Інструменти зберігають у сухому при- |
|
|
|
|
міщенні, що опалюється, при температурі |
|
|
|
|
15-20 0С. У цих приміщеннях не можна од- |
|
|
|
|
ночасно зберігати такі речовини, як хлорне |
|
|
|
|
вапно, кислоти, йод. |
|
|
|
|
Інструменти постійного користування |
|
|
|
|
зберігають у шафах або спеціальних ящи- |
|
|
|
|
ках. Ножі та скальпелі кладуть окремо на |
|
|
|
|
спеціальні підставки так, щоб не пошко- |
|
|
|
|
джувались їх леза. |
|
|
|
|
Для довготривалого зберігання і транс- |
|
Рис. 1.8.31. Відеоустановка “KARL |
портування інструменти, виготовлені з вуг- |
|||
|
STORZ”. |
лецевої сталі, змащують нейтральним ва- |
||
|
|
|
зеліном і покривають парафіном. Для цьо- |
|
|
|
|
го їх занурюють у розтоплений вазелін, |
|
|
|
|
розігрітий до температури 60-70о, після чого |
|
|
|
|
загортають у парафіновий тонкий папір. |
|
|
|
|
Інструменти з нержавіючої сталі (мають |
|
|
|
|
клеймо НР або Н), а також алюмінію, ла- |
|
|
|
|
туні та бронзи змащуванню не підлягають. |
|
|
|
|
Перед змащуванням інструменти ре- |
|
|
|
|
тельно знежирюють бензином або кип’ятін- |
|
|
|
|
ням у воді з милом або содою, потім проми- |
|
|
|
|
вають водою, висушують і оглядають. Цю |
|
|
|
|
роботу необхідно виконувати в рукавич- |
|
|
Рис. 1.8.32. Інструменти для |
ках, оскільки дотик до інструментів рука- |
||
|
ми може викликати появу іржі. При появі |
|||
|
лапароскопічнихоперацій. |
|||
|
іржі на інструментах, її зчищають нашатир- |
|||
|
|
|
||
ним спиртом, маслом або віддають для нікелювання. Контроль за станом інструментів та їх облік здійснює старша операційна сестра.
176 |
Загальна хірургія |
1.9. ХІРУРГІЧНА ДІЯЛЬНІСТЬ НА ОСНОВНИХ ЕТАПАХ ЛІКУВАННЯ
1.9.1. ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ ТА ПРИНЦИПИ ПЕРШОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Поняттяпропершумедичнудопомогу
Досить часто гострі хірургічні захворювання та травматичні пошкодження вимагають термінової медичної допомоги, від своєчасності та якості якої залежить доля людини. Комплекс термінових медичних заходів, які здійснюють при раптових захворюваннях, пошкодженнях на місці пригоди або під час транспортування хворого (потерпілого) в лікувальний заклад, називають першою медичною допомогою. Залежно від умов її надання на догоспітальному етапі, вона може бути у вигляді само-, взаємодопомоги або надаватись медичними працівниками.
Рівні надання першої медичної допомоги
Розрізняють такі рівні надання першої медичної допомоги: а) перша медична некваліфікована допомога, надається не медиком (самоабо взаємодопомога), або медичним працівником, який немає спеціальних засобів і медикаментів; б) перша медична долікарська допомога, здійснюється медичним працівником, який має спеціальну підготовку з надання невідкладної допомоги; в) перша лікарська медична допомога, надається лікарем, який має у своєму розпорядженні необхідні апарати, інструменти, лікарські засоби, кровозамінники тощо.
Завдання першої медичної допомоги
Основним завданням першої медичної допомоги є: 1) термінове припи-
нення дії пошкоджуючого фактора – високої чи низької температури, електричного струму, стиснення, удавки та ін.; 2) термінове і кваліфіковане виконання медичних прийомів, які попереджують розвиток біологічної смерті (закритий масаж серця, штучна вентиляція легень) або грізних смертельних ускладнень (зупинка кровотечі, накладання асептичної пов’язки, інтубація трахеї, іммобілізація кінцівки та ін.); в) організація транспортування потерпілого або хворого в лікувальний заклад.
При наданні першої допомоги від медичного працівника вимагаються не тільки знання основних ознак пошкодження або гострого хірургічного захворювання, а й зібраність, активність та акуратність при виконанні різних прийомів невідкладної допомоги. При цьому: а) слід швидко оцінити стан потерпілого і на основі короткого опитування, огляду визначити вид і тяжкість пошкодження (захворювання), вибрати найбільш оптимальний спосіб і послідовність проведення першої медичної допомоги; б) всі дії надаючого допомогу, повинні бути послідовними, спрямованими, поміркованими, швидкими і виконуватися спокійно; в) першими повинні проводитися заходи, спрямовані
1.9. Хірургічна діяльність на основних етапах лікування |
177 |
|
|
|
|
на відновлення дихання, кровообігу (штучна вентиляція легень, зовнішній масаж серця), зупинку кровотечі (накладання джгута, притискання судини на якомусь протязі, в рані) і профілактику шоку (іммобілізація, введення знеболюючих, реополіглюкіну, реоглюману тощо); г) засоби, які необхідні для надання першої медичної допомоги, слід підбирати виходячи з умов в кожному конкретному випадку (підручні засоби, стандартна апаратура, інструменти, медикаменти); д) після надання першої медичної допомоги фельдшер або акушерка організовує і здійснює перевезення потерпілого (хворого) в лікувальний заклад, контролюючи його стан під час транспортування.
1.9.2. СЛУЖБА ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Метазазавданнястанціїшвидкоїдопомоги
З метою наближення першої медичної допомоги до населення, у нас в країні створена широка сітка служби швидкої медичної допомоги, до складу якої входять станції, лікарні швидкої допомоги, санітарна авіація та науково-дослідні інститути. Основне навантаження з надання першої медичної допомоги лягає на станції швидкої медичної допомоги (Станція), які створені в усіх містах та сільських адміністративних районах. Основним завданням Станції є:
1.Надання екстреної медичної допомоги хворим та потерпілим, стан яких загрожує їх життю або здоров’ю, на визначеній території обслуговування на догоспітальному етапі.
2.Доставка в лікувально-профілактичні заклади хворих, потерпілих, по-
роділь та новонароджених, крім інфекційних хворих, які потребують екстреної медичної допомоги в умовах стаціонару та носилкового санітарного автотранспорту.
3. Участь у ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій.
Функціїспеціалізованихбригад
Для надання екстреної медичної допомоги на Станції створюють виїзні бригади швидкої медичної допомоги (лікарська, фельдшерська). Вони можуть бути загальнопрофільними (лікар, фельдшер і водій), спеціалізованими (реанімацій- но-хірургічна, кардіологічна, токсикологічна тощо) та перевізними (фельдшер або акушерка, водій). Основними завданнями фельдшера виїзної бригади швидкої медичної допомоги є: 1. У штаті лікарської бригади – виконання визначених інструментальних обстежень, медичних процедур і маніпуляцій при наданні екстреної медичної допомоги хворим і потерпілим на догоспітальному етапі. 2. У штаті фельдшерських бригад – надання екстреної медичної допомоги хворим і потерпілим на догоспітальному етапі, згідно з відповідними медичними стандартами, та забезпечення екстреної госпіталізації осіб, стан яких потребує невідкладної стаціонарної допомоги в лікувально-профілактичних закладах, а також перевезення хворих і потерпілих, яким необхідний медичний супровід.
178 |
Загальна хірургія |
Станція забезпечує прибуття виїзних бригад швидкої медичної допомоги до місць викликів у 15-хвилинний термін від моменту їх надходження у містах та 30хвилинний – у сільській місцевості. Для своєчасного надання медичної допомоги та забезпечення встановлених термінів прибуття виїзних бригад у складі Станції великих міст створюють підстанції (пункти) швидкої медичної допомоги. Виїзд бригад та госпіталізація хворих і потерпілих здійснюється спеціальним санітарним автотранспортом, який оснащений відповідною апаратурою, інструментарієм, перев’язувальним матеріалом та медикамен-
тами (рис.1.9.1.).
Оснащенняреанімобіля
Приблизний перелік оснащення реанімобіля:
1. Устаткування для дихання та наркозу (аппарат для дихання ручний,
для інгаляції кисню, апарат наркозний, відсмоктувач, кисневий балон (2 л), киснева маска, набір для інтубації трахеї).
2.Устаткування для діагностики і легенево-серцевої реанімації (стериль-
ний набір для веносекції та артеріопункції – голки, комплект судинних катетерів, скальпель, пінцети; набір трахеостомічний – голки трахеостомічні, розширювач трахеотомічний, набір трахеотомічних трубок Люера; сфігмоманометр для визначення артеріального тиску; штатив для фіксації ємкостей із розчинами для вливання).
3.Перев’язувальний матеріал (бинти різних розмірів, вата гігроскопічна, серветки стерильні, лейкопластир).
4.Іммобілізаційне обладнання ( носилки м’які, каркасні, шини транспортні, набір для фіксації голови, довга та коротка дошки з ременями тощо).
5.Медичні інструменти та предмети медичного призначення (джгут кро-
воспинний, зонди шлункові, катетери урологічні, грілки, термометр медичний
тощо).
6.Набір медикаментів (адреналін 0,1 %, еуфілін 2,4 %, корглюкон 0,05 %, мезатон 1 %, преднізолон 30 мг, реополіглюкін, гемодез, лазикс 1 % тощо).
7.Внутрішне оснащення реанімобіля ( гучномовець, радіотелефон, карта доріг, вулиць тощо).
1.9. Хірургічна діяльність на основних етапах лікування |
179 |
|
|
|
|
1.9.3. ПОРУШЕННЯ ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ ОРГАНІЗМУ
Поняттяпротермінальністани
Для життєдіяльності організму потрібне постійне надходження кисню. Поставку кисню здійснює система органів дихання і кровообігу. А тому зупинка діяльності серцево-судинної і дихальної систем призводить до порушення обмінних процесів в організмі та смерті. Між смертю і життям існує своєрідний перехідний стан, коли ще не настала смерть, але в потерпілого (хворого) виникли тяжкі порушення функцій основних життєво важливих органів та систем при яких самостійно організм не може функціонувати. Такі стани називаються термінальними (від лат. terminus – кінець, межа). Слід зазначити, що найшвидше незворотні зміни розвиваються в тих органах і тканинах, будова та функція яких є найбільш складною, а життєдіяльність не можлива без кисню (мозок, серце, печінка та ін.).
При термінальному стані, незалежно від його причини, в організмі людини виникають різні патологічні зміни, що відображаються, в першу чергу, на функціональному стані мозку (нервова система), серця (серцево-судинна), легень (дихальна система) – “трьох воріт смерті”. Враховуючи те, що органи і тканини потерпілих продовжують функціонувати деякий час навіть після повної зупинки серця і дихання (ріст нігтів, бороди тощо), то при своєчасному наданні першої медичної допомоги можна врятувати хворого. Пріоритет належить головному мозку, оскільки найбільше страждає від кисневого голодування (гіпоксії) кора головного мозку, в якій дуже швидко розвиваються незворотні процеси. Найбільш частим і яскравим прикладом гіпоксії головного мозку є непритомність (гостра артеріальна недостатність головного мозку, що виникає при психічних стресах, недоїданні, малокрів’ї або при різкій зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне (ортостатичне) положення). У тих випадках, коли тривалість гіпоксії перевищує 5-7 хв відновити діяльність ЦНС надзвичайно тяжко, а то і неможливо. Услід за виключенням ЦНС (кори головного мозку) виникають патологічні зміни в підкірковій ділянці головного мозку (довгастий, середній мозок). Слід відмітити, що в останню чергу гине довгастий мозок із розташованими в ньому центрами дихання і кровообігу.
Поняття про смерть, її фази, стадії
Зупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово при нещасних випадках – травмах, кровотечах, отруєнні, або поступово, як закономірний наслідок невиліковної хвороби. Безпосередньою причиною смерті частіше всього буває серцева або легенева недостатність.
При тривалому процесі вмирання розрізняють такі фази та стадії: Передагональна фаза. Агонія (грец. боротьба) – передсмертний стан орга-
нізму, при якому всі фізіологічні функції, що забезпечують життєдіяльність організму, знаходяться у фазі декомпенсації: а) функція центральної нервової системи пригнічена – хворий загальмований, але свідомість збережена; б)
180 |
Загальна хірургія |
діяльність серця ослаблена, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск знижений (макс. – 60-50 мм рт.ст., мін. – 0), нижчий критичного, знижений і венозний тиск (40-20 мм вод.ст.); в) порушена функція дихальної системи, дихання стає глибоким і частим; г) виражені порушення функції паренхіматозних органів; д) спостерігається різка блідість шкірних покривів. Такий стан може тривати від декількох хвилин до декількох днів. У цій фазі виникають різні порушення в обміні речовин в організмі. Вони проявляються, перш за все, зниженням окис- но-відновних процесів (білки, жири, вуглеводи, мікроелементи тощо), накопиченням токсичних речовин (серотоніну, плазмокініну, вуглекислоти тощо). Подібні зміни в організмі призводять до порушення кислотно-лужної рівноваги у крові і тканинах організму (ацидозу). При відсутності допомоги стан хворого погіршується і закінчується так званою термінальною паузою.
Термінальна пауза. Хворий втрачає свідомість, артеріальний тиск та серцебиття не визначаються, зупиняється дихання, не визначаються рефлекси, зіниці не реагують на світло. Термінальна пауза триває до хвилини. Після неї настає агонія (боротьба між життям і смертю).
Агональна фаза. У хворого може відновитись м’язовий тонус та рефлекси, з’являються окремі м’язові скорочення, відновлюється зовнішнє дихання, однак воно є безладним, здійснюється за участю допоміжної мускулатури; над магістральними великими артеріями (сонною, плечовою, стегновою) з’являється пульс, підвищується систолічний артеріальний тиск (до 50-70 мм рт.ст). Однак цей передсмертний ривок марний, через те що метаболічні порушення, які пройшли у клітинах організму, стають незворотними, швидко згоряють останні запаси енергії і через 20-40 секунд, а інколи і через декілька хвилин настає смерть. Взагалі, в процесі вмирання (смерті) розрізняють три стадії:
Перша стадія (клінічна смерть). Вона виникає зразу ж після зупинки серця і триває перших 4-5 хв. У цій фазі ще не наступають незворотні зміни в організмі і всі життєво важливі функції, включаючи і діяльність мозку, ще можна повністю відновити. Основними ознаками клінічної смерті є: 1) втрата свідо-
мості; 2) відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною чи стегновою); 3) стійке розширення зіниць та відсутність реакції на світло (настає через 45-60 с); 4) відсутність самостійного дихання. Допоміжними ознаками клінічної смерті є: 1) зміна кольору шкіри (блідо-сіра чи синюшна); 2) втрата рефлексів та м’язового тонусу.
Друга стадія розпочинається через 5 хв після зупинки кровообігу. Її називають соціальною (духовною) смертю. У цій фазі у хворого настають незворотні зміни в корі великих півкуль головного мозку (декортикація). Слід зазначити, що у цій фазі ще можна відновити кровообіг і дихання, однак хворі не приходять до свідомості і помирають від розвитку різних ускладнень. Ознака-
ми прижиттєвої смерті мозку є: відсутність свідомості; спонтанного дихання, яке підтримується тільки апаратом штучного дихання; арефлексія; нестабільна гемодинаміка, що підтримується медикаментозною стимулюючою терапією; відсутність електричної активності (ізолінія) на електроенцефа-