Загальна хірургія

довільному стані і нормальному перебізі післяопераційного періоду після видалення гриж, апендектомії хворим дозволяють вставати на 2-3-й день. Після складних операцій (резекції шлунка, холецистектомії, резекції кишечника та ін.) хворих необхідно піднімати на 5-6-ий день за вказівкою лікаря. Після операції на кінцівках, судинах, органах грудної клітки тощо вставати дозволяють у різні строки, індивідуально для кожного хворого.

При догляді за післяопераційним хворим важливе значення має нагляд за пов’язкою. Необхідно уважно слідкувати, щоб пов’язка не просочилась кро- в’ю, не зсунулась, не оголила рану. При значному просочуванні пов’язки кро- в’ю слід негайно викликати лікаря і вжити заходів для припинення кровотечі (при значній кровотечі притиснути рану, поставити міхур із льодом, тягар – мішечок із піском та ін.).

При чистих ранах, які добре загоюються, пов’язку міняють на другий день після операції і на 7-8-ий день після зняття швів. При нагноєнні перев’язку проводять частіше, очищають, промивають рани антисептиком, дренують.

Зняття швів у більшості хворих проводять на 7-8-й день, в ослаблених, літніх хворих – на 10-12-й день. У дітей шви можна знімати на 5-6-й день після операції.

Функціонально-діагностичнийконтрользастаномхворого

Надзвичайно важливе значення в прогнозуванні перебігу, особливо раннього післяопераційного періоду, має оцінка діяльності основних функцій організму.

Серцево-судинна система. Про діяльність серцево-судинної системи судять за показниками пульсу, артеріального тиску, забарвленням шкірних по-

кривів. Сповільнення і збільшення напруги пульсу (40-50 ударів за хвилину)

може свідчити про порушення діяльності центральної нервової системи внаслідок набряку мозку, менінгіту. Прискорення й ослаблення пульсу (більше 100 ударів за хвилину) на тлі зниженого артеріального тиску, блідих шкірних покривів можуть бути проявом гострої серцевої недостатності, вторинного шоку або кровотечі. Для профілактики і лікування вторинного шоку використовують протишокові засоби; переливання компонентів крові – еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів, плазми, альбуміну; кровозамінників – поліглюкіну, желатинолю; введення серцевих препаратів, тонізуючих засобів.

Органи дихання. У післяопераційний період під впливом наркозу, статичного положення в ліжку, зменшення екскурсії діафрагми погіршується вентиляція легень, з’являється часте і поверхневе дихання, накопичується харкотиння в бронхах, трахеї. Такий стан може призвести до запалення легень, формування гнійників. Ось чому важливе значення має профілактика цих ускладнень

– активний рух із перших днів, дихальна гімнастика, інгаляції зволоженим киснем, антибіотикотерапія.

Сечовидільна система. У нормі за добу людина виділяє близько 1500 мл сечі (40-50 мл за годину). Зниження функції нирок може бути при інтоксикації, яка призводить до олігурії (зменшення виділення сечі) і анурії (повного припинення виділення сечі). Часто затримка сечі може виникати при застосуванні морфію, омнопону.

Органи травлення. Будь-яке оперативне втручання відображається на функції органів травлення, навіть, якщо операцію проводили не на них. Для виникнення цього патологічного стану мають значення вісцеро-вісцеральні рефлекси, гальмівна дія центральної нервової системи, обмежена активність хворого. Важливу інформацію можна отримати уже при огляді язика. Густий, бурий наліт на сухому язиці і тріщини на ньому можуть спостерігатись при перитоніті, затяжному парезі кишечника. При сухому язиці з тріщинами рекомендують полоскання і протирання ротової порожнини розчином соди (1 чайна ложка на склянку води), 2 % розчином борної кислоти, пероксидом водню (2 чайні ложки на склянку води), розчином перманганату калію 1:400, змазування гліцерином, антибактеріальними мазями. У тяжкохворих може розвиватись стоматит, паротит (запалення привушної залози). Для підвищення салівації (слиновиділення) у воду додають лимонний сік, сік журавлини. Можна призначати 3 краплі 1 % розчину пілокарпіну під язик. Важливим симптомом ураження органів травлення може бути нудота і блювання. Перш за все необхідно з’ясувати їх причину. Для ліквідації цих симптомів необхідно поставити зонд, промити шлунок содовим розчином. Хороший ефект можна отримати після приймання атропіну, димедролу, церукалу, реглану.

Всі оперативні втручання на органах черевної порожнини, як правило, супроводжуються порушеннями моторно-евакуаторної функції кишечника. Вони виникають в основному після ургентних операцій із приводу механічної кишкової непрохідності, проривної виразки шлунка або іншого захворювання, що супроводжується перитонітом. У хворого спостерігають здуття живота, нудоту, блювання (часто кишковим вмістом темно-зеленого кольору з неприємним запахом), гикавку, затримку газів, випорожнення. У цієї групи хворих швидко розвивається інтоксикація, зневоднення, погіршується загальний стан. Важливе значення в оцінці стану моторно-евакуаторної функції кишечника має аускультація черевної порожнини. Поява перистальтики (бурчання) кишечника свідчить про скорочення м’язів його стінки. Відсутність перистальтики свідчить про параліч кишечника і розвиток функціональної кишкової непрохідності. Для попередження такої непрохідності, особливо у хворих із гострими захворюваннями органів черевної порожнини, ускладненими перитонітом, під час операції проводять інтубацію кишечника тонкою хлорвініловою трубкою діаметром 1-2 см (див. рис. 1.7.7).

Важливим моментом догляду за такими хворими є підрахунок добової кількості рідини, що виділилася через зонд. Втрату рідини необхідно поповнювати адекватною кількістю парентерально. При видаленні застійного кишкового вмісту доцільно проводити промивання просвіту кишки малими (300400 мл) дозами теплого ізотонічного розчину хлориду натрію (1-1,5 л на кожну процедуру). Медичний персонал повинен слідкувати за станом зонда та виділеннями з нього. При відсутності пасивного виділення рідини слід регулярно, через кожні 2-3 год, відсмоктувати кишковий вміст за допомогою шприца Жане або електровідсмоктувача. Для боротьби з патогенною внутрішньо-

кишковою мікрофлорою і для стимуляції кишкових скорочень доцільно 3-4 рази на добу в зонд вводити кисень (250-300 см3) за допомогою шприца Жане. При дотриманні основних правил декомпресії післяопераційний період перебігає гладко, без симптомів парезу кишечника: здуття живота, відрижки, гикавки, блювання, утрудненого дихання та ін.

У хворих з інтубацією кишечника необхідно обов’язково часто проводити аускультацію живота для визначення часу появи перистальтичних скорочень кишечника. Об’єктивними ознаками появи перистальтики є періодичне пульсуюче виділення світлого кишкового вмісту через зонд, самостійне відходження газів, випорожнення, покращання самопочуття хворого. Моторна функція кишечника відновлюється на 3-4-ту, рідше на 5-ту добу після операції. Зонд видаляють на 6-7-му добу. Декомпресія тонкої кишки є досить ефективним методом профілактики і лікування післяопераційної функціональної непрохідності кишечника. Вона є незамінним засобом при оперативному лікуванні загального перитоніту, странгуляційної кишкової непрохідності (завороту, вузлоутворення, інвагінації), для розвантаження швів при резекції кишечника.

Досить часто успіх оперативного втручання і своєчасне відновлення моторної активності кишечника залежить від методу дренування черевної порожнини, яке забезпечує повне видалення рідини (ексудату, гною та ін.) з черевної порожнини. Дренування, як правило, проводять спареними двома-трьома хлорвініловими трубками діаметром 0,5-2 см (див. рис. 1.7.1).

Важливе значення має спостереження за дренажами, їх подовжують і поміщають в окремі посудини (пляшечки з-під розчинів). Для нормального відтоку рідини з відповідної ділянки черевної порожнини хворому надають положення з ледь піднятим головним кінцем, на боці, спині тощо. Поява в дренажних трубках крові є ознакою післяопераційної кровотечі; вмісту шлунка або кишечника – недостатності швів анастомозу. Дренування триває від 3-4 до 5- 7 діб, в окремих випадках і довше. Дренажі треба видаляти своєчасно, оскільки вони можуть викликати пролежні на кишці, кровотечу, а також створюють умови для виникнення спайкового процесу в черевній порожнині. Видаляти дренажні трубки треба обережно і повільно, для цього знімають лігатуру, яка фіксує трубку до шкіри хворого. Після видалення дренажних трубок необхідно слідкувати за станом пов’язки на передній черевній стінці, оскільки можливі виділення крові, ексудату.

Харчуваннятагодуванняхворих

Годування хворих після операції залежить від об’єму і характеру оперативного втручання.

Годування хворих проводять тільки з дозволу і під контролем лікуючого лікаря. Після операції на верхньому відділі шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок) перші два дні хворому забороняють вживати будь-яку рідину і їжу. Дозволяють лише змочувати губи, язик перевареною водою за допомогою чайної ложечки, обгорнутої марлею. З третього дня після операції дозволяють пити мінеральну воду (без газу) “Лужанську”, “Миргородську”, содову воду. Году-

вання хворих розпочинають із відновленням перистальтики кишечника. Дозволяють вживати свіжий кефір, йогурт, кисіль, бульйон, манну кашу, сирі яйця та ін. (стіл № 0). З четвертого дня хворому призначають стіл № 1а або № 1б. При нормальному перебігу післяопераційного періоду хворому поступово розширюють дієту і з 12-13 дня призначають загальний стіл (№ 15).

Після операції на дванадцятипалій кишці, тонкому кишечнику хворий перші дві доби теж не отримує ентерального харчування. Йому проводять парентеральне живлення: введення 5 % розчину глюкози з інсуліном, компонентів крові (альбуміну, протаміну, плазми крові), кровозамінників. З третього дня призначають стіл № 0 (кефір, кисіль, бульйон), з 4-5 дня – стіл №1а (механічно і хімічно щадна їжа), надалі з покращанням загального стану хворого з 10-12-го дня його переводять на загальний стіл.

Після оперативних втручань, не пов’язаних із порушенням цілісності шлун- ково-кишкового тракту (холецистектомії, операції на підшлунковій залозі, селезінці), у перші два дні теж виключають ентеральне харчування за наявності післяопераційного парезу кишечника (вісцеро-вісцеральний рефлекс) і розвитку функціональної кишкової непрохідності. З кінця 2-3-го дня таким хворим призначають кефір, кисіль, стіл № 1а. З четвертого дня призначають стіл № 13 (протерті супи з сухарями, кисіль та ін.). Треба пам’ятати про особливості годування хворих після операції на товстій кишці. У перші дві доби воно не відрізняється від годування хворих при операціях на тонкій кишці. Призначають їжу, яка не містить клітковини, з тим розрахунком, щоб протягом 4-5 діб у хворого не було випорожнення. Поряд із цим, для зменшення перистальтики товстої кишки хворим призначають по 8-10 крапель настойки опію на день.

Після операцій, не пов’язаних із шлунково-кишковим трактом (резекції легень, щитоподібної залози та ін.), у перші 1-2 дні хворому призначають стіл № 1а або № 1б і надалі – стіл № 15.

Вставання хворих після операції. При нормальному перебізі післяопераційного періоду хворі, як правило, з другого-третього дня стають активними, починають ходити і не потребують спеціального догляду. У цих випадках вставати і ходити хворим дозволяє лікар, який оперував, або лікар-куратор.

1.14.3. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ, ЇХ ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА

Важливе значення в одужанні хворого має профілактика, своєчасна діагностика та лікування післяопераційних ускладнень. Найбільш частими і небезпечними ускладненнями післяопераційного періоду є: ускладнення зі сто-

рони рани, серцево-судинної, дихальної, сечовидільної системи, шлунково-киш-

кового тракту. За термінами виникнення всі ускладнення поділяються на ранні і пізні. Ранні – це ускладнення, які виникають у перші 48 год після операції. До них відносять гостру дихальну недостатність, кровотечу з операційної рани, гостру серцево-судинну недостатність та ін. Пізні – це ускладнення, які вини-

кають через 48 год після операції. До них відносять нагноєння, абсцеси, перитоніт, пролежні, тромбоемболії та ін. При догляді за післяопераційними хворими особливу увагу необхідно приділяти температурі тіла хворого, слідкувати за частотою пульсу, артеріальним тиском, глибиною і частотою дихання, станом післяопераційної рани, дренажними трубками.

Ускладненнязісторонирани

Найбільш частим ускладненням є кровотеча. Для своєчасної її діагностики необхідно слідкувати за пульсом, артеріальним тиском, показниками гемограми. Кровотеча після операції може бути трьох видів: зовнішня (виділення крові здійснюється у операційну рану, промокає пов’язка); кровотеча по дренажу; внутрішня кровотеча (кров виливається в порожнину організму). Для профілактики кровотечі з рани – кладуть міхур з льодом і мішечок з піском.

Другим ускладненням післяопераційної рани є її нагноєння. У хворого виникає біль у ділянці рани, почервоніння її країв, набряклість. Для профілактики нагноєння, обов’язково на другий день після операції, здійснюють перев’язку, краї рани обробляють антисептиком і накладають захисну асептичну по- в’язку. Після цього пов’язку міняють раз у 3-4 дня за показаннями (відклеїлась, промокла, появився біль).

При нагноєннях рани, зниженні реактивності організму може виникнути розходження швів. Розходження швів після операції на органах черевної стінки називаєть евентрацією. Для профілактики розходження швів на рані і виходу внутрішніх органів (евентрації) на живіт накладають спеціальний бандаж, пояс або перев’язують складеною пеленкою, простирадлом.

Ускладненнянервовоїсистеми

Основними ускладненнями є біль, порушення сну, психіки.

Біль після операції спостерігається у всіх хворих. Сила, інтенсивність і тривалість больового відчуття залежать від об’єму оперативного втручання, його травматичності, тривалості, стану нервової системи. Особливо сильний і інтенсивний біль виникає після великих операцій на органах черевної і грудної порожнин. Для зменшення болю призначають аналгетики, наркотичні речовини (50 % розчин анальгіну, 3-5 мл баралгіну, омнопон, кетолонг, промедол тощо) протягом перших 2-3 днів після операції.

Можливим ускладненням після операції є розвиток шоку, профілактикою якого є раціональна передопераційна підготовка, хороше знеболювання, висока хірургічна техніка хірурга, ретельне спостереження та догляд за оперованим хворим.

Порушення сну часто виникає при надмірній збудливості нервово-психіч- ної сфери хворого; вираженій больовій реакції; розвитку післяопераційних ускладнень; інтоксикації. Таким хворим призначають снодійні (фенобарбітал – 0,1; етамінал натрію – 0,3; барбаміл – 0,3), психоседативні препарати (аміназин 2,5 % – 1 мл; пропазин 2,5 % – 2 мл; галоперидол 0,5 % – 1 мл; дроперидол

0,25 % – 5-10 мл тощо).

Порушення психіки часто спостерігають після травматичних операцій, а також в алкоголіків і наркоманів. Хворі стають збудженими, їх поведінка немотивована, мова безладна, можуть бути галюцинації. Ці порушення можуть виникати відразу ж після операції або через деякий час. Післяопераційні психози не тільки порушують нормальний перебіг післяопераційного періоду, але й створюють загрозу для життя хворого. При збудженні, його прив’язують до ліжка. Для заспокоєння використовують психоседативні препарати, призначають клізми з розчином хлоралгідрату (20-40 мл 5 %). Лікування хворих із психозом обов’язково проводять за участю психіатра.

Ускладненняфункціїорганівдихання

У післяопераційний період за рахунок зменшення частоти і глибини легеневої вентиляції, скупчення бронхіального вмісту, вимушеного положення можуть виникати різні ускладнення: застійні пневмонії, ателектази, бронхіти, плеврити, гостра дихальна недостатність. У хворих спостерігається кашель, задишка, підви-

Ускладненняфункціїсерцево-судинноїсистеми

Найчастіше ускладнення бувають у формі гострої серцевої і судинної недостатності. Ускладнення можуть виникнути як під час операції, так і в найближчий час після неї. Гостра серцева і судинна недостатність проявляється різким погіршенням стану хворого, прискоренням пульсу, зниженням артеріального тиску. При несвоєчасній діагностиці і наданні допомоги може настати зупинка серця. Розрізняють дві форми зупинки серця: асистолію (справжню зупинку серця) і фібриляцію шлуночків (нескоординоване скорочення міофібрил). У кожному з цих випадків у розпорядженні особи, яка надає першу медичну допомогу, є 4- 5 хв для встановлення діагнозу і відновлення кровообігу. У цих випадках необхідно терміново розпочати масаж серця й одночасно штучну вентиляцію легень “рот до рота”, “рот до носа” або за допомогою мішка Амбу з частотою 1215 вдувань на хвилину. Для відновлення серцевої діяльності використовують 0,1 % розчин адреналіну, розведеного в 5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або глюкози. З цією ж метою використовують дигоксин 0,025 % – 1 мл; целанід 0,02 % – 1 мл; строфантин 0,05 % – 1 мл; корглюкон 0,06 % – 1 мл. Хороший ефект дає застосування ефедрину, мезатону, норадреналіну, дофаміну.

Для профілактики цих тяжких ускладнень слід старанно готувати хворих до операції, систематично, в міру необхідності, вводити серцеві засоби під час операції і після неї. Внаслідок серцевої недостатності у хворих може розвинутись і набряк легень. Для його попередження хворим вводять серцеві глюкозиди, 2,4 % розчин еуфіліну у 20 мл 40 % глюкози, сечогінні препарати, накладають венозні джгути на кінцівки. Найбільш грізним ускладненням судинної недостатності є емболія і тромбоз великих судин. Найчастіше розвивається емболія легеневої артерії. Закупорення основного стовбура легеневої артерії або її гілок може бути викликане тромбом (емболом), принесеним плином крові з периферичних вен, а також септичним емболом з порожнин серця. Трапляється емболія краплями жиру або повітрям. Найчастіше джерелом емболії легеневої артерії (85 %) є венозна система нижньої порожнистої вени і нижніх кінцівок (варикозна хвороба, серцева недостатність, вимушене положення в ліжку, похилий вік і т. ін.). У більшості випадків емболія легеневої артерії розвивається раптово. Виникає біль за грудниною, задишка, різкий ціаноз, колапс, втрата свідомості. На ЕКГ виявляють ознаки перевантаження правих відділів серця, а також дифузну гіпоксію міокарда. Лікування полягає у швидкому введенні внутрішньовенно великих доз фібринолізину (20-40 тис. ОД) в комбінації з 10-20 тис. ОД гепарину (10 000 ОД гепарину на 20 000 ОД фібринолізину); стрептокінази 750 000 ОД; стрептодекази 1 500 000 ОД. Для попередження тромбоутворення хворим призначають гепарин, фраксипарин, фенилин, пелентан та інші антикоагулянти. Описані окремі випадки успішних операцій видалення ембола з легеневої артерії за допомогою негайної емболектомії. При емболії гілок легеневої артерії розвивається інфаркт легені, хворі скаржаться на сильний біль у грудній клітці, кашель із виділеннями кров’янистого харкотиння, задишку, загальну слабість. При рентгенологічному обстеженні виявляють затемнення ураженої ділянки ле-

гені. Для лікування інфаркту легень призначають теж фібринолітики, антикоагулянти, антибіотики, сульфаніламідні препарати, серцеві засоби.

Нерідко ускладненням з боку судин є тромбози, тромбофлебіти. Основними причинами їх виникнення є варикозне розширення вен, порушення згортальних властивостей крові, сповільнений кровотік та ін. При тромбозі (закупоренні) і запаленні вени виникає тромбофлебіт. Переважно він розвивається на венах нижніх кінцівок, як на поверхневих, так і глибоких. При тромбофлебіті поверхневих вен спостерігають запальний інфільтрат, ущільнення по ходу вен, почервоніння шкіри, підвищення температури тіла. Для тромбофлебіту глибоких вен нижніх кінцівок характерним є набряк кінцівки, біль у проекції глибоких вен гомілки, підвищення температури тіла.

Для профілактики післяопераційних емболій, тромбозів, тромбофлебітів необхідно активно лікувати хворих після операції, не допускати зневоднення організму, слідкувати за станом згортання крові (час і тривалість кровотечі, коагулограма, тромбоеластограма). При підвищеній здатності крові до згортання призначають антикоагулянти і знижують рівень протромбіну до 70 % протягом 10-15 днів після операції. При наявності розширених вен на нижніх кінцівках необхідно використати еластичні панчохи або бинтування. При появі ознак тромбофлебіту надають підвищене положення кінцівці (валик, шина Белєра), накладають масляно-бальзамічну пов’язку (мазь Вишневського), призначають троксевазин, глівенол, гепарин, фраксипарин і т. ін. Після зменшення запальних явищ у кожному окремому випадку вирішується питання подальшого лікування тромбофлебіту (фізіотерапія, оперативне лікування).

Ускладненняорганівтравлення

Найчастішими ускладненнями після операції є нудота, блювання. Нерідко вони виникають рефлекторно, внаслідок наркозу та маніпуляцій на органах че-

3 доби проводять декомпресію шлунка за допомогою тонкого зонда, проведеного через носовий хід. При наявності застійного вмісту шлунок промивають теплим розчином соди до “чистої води”.

Гикавка виникає, як правило, після операції на органах черевної порожнини і має рефлекторний характер внаслідок подразнення діафрагмального або блукаючого нерва. Досить часто причиною гикавки є переповнення шлунка або розвиток піддіафрагмального абсцесу (гнійника). Якщо шлунок переповнений, його слід терміново звільнити від вмісту і промити. Хороший ефект одержують від застосування метоклопраміду, атропіну сульфату, аміназину, димедролу та ін. В окремих випадках проводять шийну вагосимпатичну блокаду або блокаду діафрагмальних нервів над ключицею. Якщо гикавка не припиняється, а прогресує, це може свідчити про формування гнійників у черевній порожнині або розвиток перитоніту.

Метеоризм (здуття живота). Причинами його можуть бути післяопераційний парез, розвиток перитоніту, формування гнійників у черевній порожнині. Для ліквідації метеоризму необхідно: 1) періодично піднімати хворого, ставити газовідвідну трубку в пряму кишку, проводити очисну або гіпертонічну клізму (150-200 мл 10 % розчину хлориду натрію), вводити внутрішньовенно 40-50 мл 10 % розчину хлориду натрію, 1-2 мл 0,08 % розчину прозерину або пітуітрину підшкірно; 2) при затяжному метеоризмі зробити сифонну клізму (10-12 л води). В окремих випадках проводять паранефральну блокаду, гальванізацію сонячного сплетення, ставлять клізму за Огнєвим (30 мл гліцерину, 30 мл 3 % розчину пероксиду водню, 30 мл 10 % розчину хлориду натрію і 150 мл води).

Пронос. Причини різні: ахілія (зниження кислотності шлункового вмісту), кишковий дисбактеріоз, перитоніт. Лікування повинно бути спрямоване на усунення причини.

Ускладненнясечостатевоїсистеми

Найчастішими ускладненнями є ішурія – затримка сечовипускання, запалення сечового міхура і нирок, анурія – затримка виділення сечі нирками. Ішурія в основному виникає внаслідок вісцеро-вісцерального рефлексу після операції на органах черевної порожнини. Нерідко хворий не може мочитись, лежачи в ліжку. А тому, якщо немає особливих протипоказань, слід дозволити хворому спорожнити сечовий міхур сидячи або стоячи. Ефективним може бути призначення грілки на ділянку сечового міхура, промежину; очисна клізма. При відсутності ефекту проводять катетеризацію сечового міхура з дотриманням правил асептики. У тих випадках, коли хворий тяжкий і необхідно слідкувати за діурезом, катетер залишають у сечовому міхурі. Для профілактики висхідної інфекції його два рази на добу промивають антисептиком (фурациліном).