Загальна хірургія

лим процесом, він може тривати від 15-20 діб до декількох тижнів. Рубець при цьому виді загоювання стає грубим, при його зморщуванні можуть спостерігатися контрактури суглобів (якщо рана розташована в ділянці суглоба) або деформація певної ділянки тіла.

3. Загоювання під струпом. Спостерігають при поверхневих ушкодженнях шкіри, опіках і відмороженнях. Струп – це кірочка, яка утворюється з крові й лімфи і щільно прилягає до ушкодженої шкіри. Загоювання рани під струпом відбувається за загальними принципами регенерації, тільки значно швидше, оскільки він виконує функцію біологічної пов’язки, захищає рану від інфікування і травматизації. Тривалість загоєння під струпом залежить від розмірів ран, а також швидкості епітелізації, і складає в середньому 8-12 діб.

Ускладненірани

Всі рани, крім тих, які завдає хірург при операціях в асептичних умовах спеціальними інструментами, вважаються первинно інфікованими. При всяких випадкових пораненнях відбувається мікробне забруднення рани. Мікроорганізми попадають у рану разом із сторонніми тілами (шматками одягу, грунту тощо). Можливий гематогенний і лімфогенний шляхи інфікування ран. Для розвитку інфекції в рані необхідні відповідні умови: вірулентна мікрофлора, пошкодження тканин із порушенням кровобігу, іннервації і зниження захисних сил організму. При несприятливих умовах для розвитку інфекції ранова мікрофлора гине.

Сукупність мікробів, які попали в рану внаслідок первинного або вторинного інфікування, складає мікрофлору рани. Слід зазначити, що склад мікрофлори може бути різним, особливо небезпечними є патогенні штами мікробів, які здатні виробляти екзо- і ендотоксини, що пошкоджують клітинні і тканинні структури та мають здатність проникати через захисні бар’єри організму за рахунок гістопатогенних ферментів (гіалуронідази, колагенази, еластази, гемолізину тощо), що їх вони продукують. Слід також відмітити, що характер перебігу ранового процесу залежить не тільки від патогенності, а й від кількості мікробів у рані. На сьогодні встановлено, що для розвитку інфекційного процесу в рані необхідно, щоб загальна кількість мікробів в 1 г тканини перевищувала “критичний рівень” обсіювання, який становить 105 бактерій.

Таким чином, нагноєння рани відбувається за рахунок первинного або вторинного мікробного забруднення і розвитку ранової патогенної мікрофлори. Нагноєння рани характеризується: почервонінням її країв, набряком і ущільненням навколишніх тканин, підвищенням як місцевої, так і загальної температури тіла, появою пульсуючого болю, порушенням функції даної ділянки тіла, наявністю ексудату. Характер запального ексудату в рані залежить від виду інфекції. Так, гнійна інфекція (стафілокок, стрептокок) перебігає з утворенням серозного або гнійного ексудату в рані. Гнильна інфекція (синьогнійна, протейна, колібацилярна тощо) характеризується вираженими первинно некробіотичними процесами в тканинах. Газова інфекція супроводжується теж

некробіотичними процесами й утворенням газів у тканинах, до цього виду інфекції відносять спороносні та деякі неспороносні анаеробні мікроорганізми (коки, бактерії). Специфічна інфекція – представники цієї групи викликають особливий, тільки їм притаманний вид запалення чи ускладнення ран (актиномікоз, дифтерія, правець, туберкульоз і т. ін.).

Отруєні рани виникають при укусах змій, скорпіонів, попаданні отруйних речовин у рану (синильної кислоти, миш’яку і т. ін.).

Комбіновані рани виникають внаслідок дії декількох травмуючих факторів (механічної + термічної дії, радіації, хімічних речовин і т. ін.).

Лікуванняран

Перша допомога при пораненнях полягає в зупинці кровотечі і накладанні асептичної пов’язки на рану, для захисту її від вторинного забруднення. Перед накладанням пов’язки на рану необхідно звільнити дану ділянку тіла від одягу або взуття. Знімати одяг слід обережно, без травматизації. Краще розрізати його по шву. При накладанні пов’язки рекомендують використовувати індивідуальний перев’язувальний пакет. Під час надання першої допомоги старанно очищають шкіру навколо рани від забруднення за допомогою ефіру або бензину і обробляють її антисептиком (хлоргексидином, пероксидом водню, фурациліном). При наявності волосся його збривають на відстані 8-10 см від краю рани. Рану зондувати не можна. При наявності поверхнево розташованих сторонніх тіл, їх видаляють за допомогою стерильного пінцета або затискача. Глибоко розташовані та фіксовані сторонні тіла видаляти не можна, це зроблять у стаціонарі. При наявності кровотечі з поверхнево розташованих судин накладають затискач або лігатуру. При ушкодженні глибоких судин проводять тампонаду рани. У разі кровотечі з великих судин кінцівок накладають джгут. При необхідності тривалого транспортування потерпілому дають аналгетики, для профілактики нагноєння вводять антибіотики, сульфаніламідні препарати. На всі рани накладають стерильні пов’язки. Вони складаються з двох частин: внутрішньої (перев’язувальний матеріал, що накладають на рану, – стерильна серветка) і зовнішньої (матеріал, яким закріплюють пов’язку, – бинт). При значних ушкодженнях і переломах кісток проводять іммобілізацію кінцівки. Для надання хірургічної допомоги потерпілого негайно госпіталізують у стаціонар. Усі поверхневі рани, які не потребують хірургічного втручання, лікують у травмпунктах та в хірургічних кабінетах поліклінік, амбулаторій. Слід зазначити, що всім пораненим необхідно проводити активно-пасивну імунізацію проти правц). Основною метою лікування ран є відновлення форми і функції пошкоджених тканин та органів в оптимальні та найкоротші терміни.

Основними завданнями лікування свіжоінфікованних ран є: 1. Боротьба з рановою інфекцією та інтоксикацією організму. 2. Визначення місцевої і загальної реакції організму на рану та інфекцію в ній. 3. Підсилення процесів загоювання залежно від фази ранового процесу. При лікуванні ран використову-

ють хірургічні, хімічні, фізичні, біологічні методи.

У більшості випадків проводять первинну хірургічну обробку (ПХО). Це перша хірургічна операція, яка здійснюється пацієнту з раною з дотриманням асептичних умов, проведенням знеболювання та виконанням наступних етапів:

а) розсікання рани; б) ревізії ранового каналу; в) висікання країв, стінок і дна рани; г) відновлення цілості пошкоджених органів і тканин; д) накладання швів на рану та її дренування (за показаннями). Завдяки цим хірургічним прийо-

мам (ПХО) всяка інфікована рана перетворюється в асептичну, яка швидко загоюється первинним натягом (рис. 2.2.5).

Залежно від давності нанесення рани розрізняють три види ПХО: рання – виконується до 24 год з моменту нанесення рани; відстрочена – виконується з 24 до 48 год після нанесення рани; пізня – після 48 годин, коли запалення стає

Первинний шов накладають тільки на оброблену свіжу рану. Такі види швів застосовують за умов нормального прилягання країв рани, без натягнення, і збереження кровопостачання тканин. При наявності великих округлих ранових дефектів шкіри площею більше 5 см2 можна використовувати різні варіанти шкірної пластики.

При пораненнях обличчя та кистей рук видаляють тільки нежиттєздатні тканини. При значних пошкодженнях і глибоких ранах у ділянці великих судин і нервів вдаються до часткового видалення некротичних ділянок тканин, розсічення рани і зупинки кровотечі. Після обколювання рани антибіотиками останню не зашивають, щоб запобігти небезпеці розвитку інфекції. Після проведеної первинної хірургічної обробки рани можна накласти первинний відстрочений шов. Його накладають при відсутності запальних явищ (до появи грануляції) в рані на 5-8-ий день після її обробки. У тих випадках, коли великі й інфіковані рани під впливом лікування очищаються, з’являються рожеві грануляції, а загоєння їх затягується – накладають ранні або пізні вторинні шви. Ранні вторинні шви накладають на гранулюючу рану за умови відсутності клінічних ознак запалення. У цих випадках грануляції не висікають, краї рани не мобілізують. Термін накладання таких швів – 8-15-ий день після поранення. Пізні вторинні шви накладають на рани, у яких з’явились гіпергрануляції та рубці. Їх висікають, краї рани мобілізують від навколишніх тканин, накладання таких швів здійснюють на 20-й день і пізніше після отримання травми.

При несвоєчасній або недостатній хірургічній обробці ран розвивається нагноєння. У цих випадках необхідно висікти всі некротичні, нежиттєздатні, просочені кров’ю і гноєм тканини; розкрити запливи, кишені. Якщо таку операцію проводять за первинними показаннями, то в гнійній хірургії її називають пізньою первинною хірургічною обробкою гнійної рани. Якщо таку операцію проводять повторно, з приводу рецидиву гнійного процесу, то таке втручання називається вторинною (повторною) хірургічною обробкою. Основним завданням вторинної хірургічної обробки є: розкриття гнійних запливів; висікання нежиттєздатних (некротичних) тканин; проведення адекватного дренування. При необхідності виконують додаткові розрізи (контрапертури) для покращання відтоку вмісту з рани. Залежно від величини рани проводять її пасивне дренування за допомогою гумових смужок або дренажних трубок. Після виконання вторинної хірургічної обробки розпочинають місцеву медикаментозну терапію.

Місцеве лікування ран. Його застосовують відповідно до фази ранового процесу, при цьому використовують різні методи механічної, фізичної, хімічної, біологічної та змішаної антисептики. У першій фазі ранового процесу для ліквідації запалення, видалення нежиттєздатних тканин, очищення рани від мікроорганізмів застосовують 3 % розчин пероксиду водню, 1 % розчин діоксидину, 0,05 % розчин хлоргексидину, ентерицид та інші. Однак у зв’язку з тим, що ці антисептичні розчини швидко втрачають свою дію, що зумовлює часту заміну пов’язок, то для кращого очищення ран частіше використову-

ють активне дренування за допомогою різних відсмоктувачів та їх промивання антисептичними розчинами. Після видалення запального ексудату у цій фазі широко використовують мазі на гідрофільній основі (офлокаїн, левомеколь, діоксиколь, 5 % діоксидинову мазь і т. ін.). Слід зазначити, що, завдяки наявності в цих мазях поліетиленоксиду, вони мають виражену дегідратаційну дію на тканини. Осмотичний ефект від дії мазей на поліетиленоксидній основі проявляється протягом 18-20 год. Необхідно пам’ятати, що дегідратаційна дія таких мазей поширюється не тільки на тканини, але й на мікробні клітини, що стримує їх ріст і розмноження. До того ж у присутності поліетиленоксидів різко (в десятки разів) підвищується антимікробна активність антибіотиків. У зв’язку

зцим рану можна обколювати антибіотиками.

Удругій фазі ранового процесу застосовують заходи, спрямовані на профілактику вторинної інфекції, стимуляцію росту і захист грануляцій. У цій фазі

ранового процесу частіше використовують різні мазі з антибіотиками на жировій основі: тетрациклінову, еритроміцинову, гентаміцинову; при наявності грибкової і вірусної патогенної мікрофлори – мірамістин і т. ін. Індиферентна основа цих мазей не стримує репаративні процеси в рані, а наявність у їх складі антибіотиків забезпечує протимікробну активність. Дла стимуляції росту грануляцій використовують вінілін (бальзам Шостаковського), вульнозан, куриозин, мазь каланхое, обліпихове масло, метилурацилову мазь, солкосерил, комбунтек та ін.

Місцеве лікування ран у третій фазі ранового процесу передбачає захист рани від травмування і стимуляцію епітелізації. У цій фазі показано також застосування індиферентних мазей (стрептонітолу, пантестину, метилурацилу тощо) і фізіотерапевтичних процедур (кварцу, УВЧ, електрофорезу). Останніми роками для лікування ран використовують ультразвук, лазер, магнітотерапію. Для підвищення реактивності організму хворим із гнійними ранами призначають висококалорійну, багату на вітаміни їжу, проводять переливання антистафілококової плазми, альбуміну, призначають препарати, що підвищують імунітет (мієлопід, тимоген, тималін, Т-активін, імуноглобулін тощо). При лікуванні великих ран кінцівок необхідно провести їх іммобілізацію.

При великих гнійних ранах можна використовувати спеціальні пластикові мішки, в які поміщають пошкоджену ділянку тіла або кінцівку і подають стерильне повітря з відповідної температури (26-32 о С), вологості (50-65 %) та тиску (10-15 мм рт. ст.) за допомогою апаратів “АТУ-3”, “АТУ-5” і т. ін. Наведенні параметри можуть змінюватися залежно від характеру перебігу ранового процесу. Застосування локальних мішків-ізоляторів із керованим повітряним середовищем дає можливість прискорити процес загоєння, скоротити терміни лікування ран, зберегти перев’язувальні матеріали.

Особливості лікування ускладнених ран. Особливі труднощі виникають під час надання першої допомоги і лікування хворих з укушеними ранами. Такі рани виникають при укусах тварин або людини. Вони мають ті ж особливості, що й

інші рани, але відрізняються тяжким інфікуванням вірулентною мікрофлорою рота людини або тварини. Особливо небезпечними є укуси змій (кобри, гюрзи). Укуси отруйних змій є небезпечними через швидкий розвиток інтоксикації зміїною отрутою. Складовою частиною отрути є нейротоксини, які викликають тяжкі порушення функції нервової системи, параліч дихального та судинного центрів. Отрути інших змій викликають геморагічні ускладнення, значні крововиливи та набряк тканин. Перша допомога при укусі отруйної змії полягає в тому, щоб запобігти поширенню отрути. З цією метою слід накласти джгут на кінцівку вище укусу і видалити отруту з рани натисканням на її краї. Джгут потрібно накладати на кінцівку не більше ніж на 1-1,5 год. При укусах змій пропонують відсмоктувати кров і зміїну отруту ротом, однак отрута може швидко всмоктуватись через слизові оболонки, а тому ця методика є досить небезпечною для того, хто надає допомогу. Після надання першої допомоги потерпілого негайно направляють у хірургічний стаціонар. У разі потреби вводять серцеві засоби, дезінтоксикаційні препарати (гемодез, неогемодез, неокомпенсан тощо), проводять штучну вентиляцію легень. У лікарні хворим вводять специфічну протиотрутну сироватку (“Антигюрзу” або “Антикобру”). Повторне введення сироватки при розвитку алергічних реакцій протипоказане.

При укусах тварин (собаки, лисиці, вовка) необхідно виконати антирабічні щеплення (на пастерівських пунктах). Лікування укушених ран проводять за загальноприйнятими принципами, однак медичний персонал повинен уважно стежити за перебігом ранового процесу і загальним станом потерпілого.

Загальне лікування та догляд за ранами. З цією метою використовують

антибактеріальну терапію. Її в основному використовують у першій та другій фазах ранового процесу. Основним принципом антибактеріальної терапії є застосування препаратів чутливих до мікрофлори рани. До визначення характеру мікрофлори слід призначати антибіотики широкого спектра дії. Для антибактеріальної терапії широко використовують бактеріофаги (стрептококовий, стафілококовий, синьогнійний, колі-фаг та ін).

Для зменшення ранової інтоксикації проводять інфузію дезінтоксикаційних, сольових розчинів, форсований діурез, в окремих випадках здійснюють екстракорпоральні методи детоксикації (плазмофорез, спленоксенофорез).

Для підвищення реактивності організму широко використовують інтерферон, левамізол, тималін, тимазин, Т-активін, інтерлейкіни, стафілококовий анатоксин, полівалентну синьогнійну вакцину та ін.

Для прискорення загоювання ран хворих забезпечують повноцінним висококалорійним харчуванням. У першій фазі ранового процесу показана лужна, протизапальна дієта, з якої вилучають сіль, прянощі, м’ясні та рибні продукти. Хворим призначають круп’яні, овочеві, молочні супи, вівсяну та гречану каші, овочеві салати тощо. Ця дієта сприяє зменшенню ацидозу. У другій фазі, для покращання росту і дозрівання грануляційної тканини, слід підвищити обмінні процеси в організмі. З цією метою призначають страви, що містять білки тва-

ринного походження, вітаміни, м’ясо, рибу у будь-якому вигляді, овочі, фрукти, соки, яйця тощо. Для стимулювання апетиту можна давати прянощі, вино і т. ін.

Успішне лікування хворих із рановими процесами багато в чому залежить від роботи фельдшера, акушерки. Основною небезпекою при лікуванні ран є їх інфікування. Для запобігання цьому необхідно слідкувати, щоб пов’язка на рані була завжди сухою і надійно ізолювала рану від навколишнього середовища. Вона повинна повністю закривати ушкоджену ділянку тіла, захищати її від подальшої травматизації. Пов’язку на рану слід накладати так, щоб вона не стискувала тканини, не підсилювала біль, не утруднювала кровообіг. Крім цього, пов’язка на будь-якій ділянці тіла не повинна спричиняти незручності. Попадання на пов’язку сечі, калу, води з грілок може стати причиною нагноєння рани. Таку пов’язку необхідно відразу ж замінити. На 2-й день після первинної хірургічної обробки рани слід виконати перев’язку (видалити серветки, турунди, забруднені кров’ю), обробити краї рани антисептиком (розчином Люголя, 1% спиртовим розчином хлоргекседину тощо) і накласти нову асептичну пов’язку. Якщо рана не була зашита, краї рани необхідно обробити одним із антисептиків, а її порожнину промити 3 % розчином пероксиду водню або водним розчином хлоргексидину, димексиду, діоксидину тощо та накласти нову асептичну пов’язку. При появі перших ознак запалення в рані (підвищення температури тіла, поява болю, набряклості і т. ін.) проводять її ревізію та перев’язку. Перев’язку слід здійснювати тільки інструментальним способом, у стерильних рукавичках, не торкаючись руками до рани, перев’язувального матеріалу. Інструменти використовують тільки для однієї перев’язки, після чого їх повторно дезінфікують, очищають і стерилізують.

При перев’язках гнійних ран слід звертати особливу увагу на захист шкіри навколо рани від її вторинного інфікування. Попадання ранового вмісту на шкіру може призвести до розповсюдження інфекції, мацерації шкіри та запалення. Для профілактики мацерації, запалення шкіри її слід обробити пастою Ласара або цинковою маззю. Видаляти дренажі, турунди, тампони необхідно дуже обережно. Для безболісного їх видалення пов’язку змочують 3 % розчином пероксиду водню або відмочують її у теплому розчині перманганату калію, фурациліну, хлоргексидину тощо. Особливо ретельно необхідно слідкувати за станом дренажів у рані. Тривале їх перебування в рані може викликати пролежні (некроз) стінок органів, що доторкались до них (кишки, шлунка, жовчного міхура або великих судин). При незначному просяканні пов’язки ексудатом часті перев’язки ран не рекомендують. При нагноєнні рани перев’язку проводять щоденно, а в разі необхідності і частіше, з урахуванням і застосуванням препаратів для місцевого лікування ран, залежно від фази ранового процесу.

2.3. ТЕРМІЧНІ УШКОДЖЕННЯ. ЕЛЕКТРОТРАВМА

2.3.1. ПОНЯТТЯ ПРО ОПІК

Опік (combustio) – пошкодження шкіри чи слизових оболонок, часто з підлеглими тканинами, визване дією на них високої температури (термічний опік), хімічних речовин (хімічний опік), фізичних факторів (радіаційні, променеві опіки) чи електричного струму (електроопіки).

Хворі з опіками, на сьогодні, становлять 1,8-2 % усіх хірургічних хворих і 10-12 % усіх травмованих (М.Ю. Повстяний, 2003).

Термічніопіки

Термічні опіки трапляються частіше за інші та виникають внаслідок необережного поводження з гарячими рідинами, парою, полум’ям. Термічне ушкодження тканин з’являється під дією температури 44 0С (настає коагуляція тканинного білка), темп його подвоюється при збільшенні температури на кожен градус. Глибина та поширеність опікової рани залежать: 1) від рівня температури та виду термічного чинника; 2) тривалості дії термічного чинника; 3) стану організму і чутливості різних ділянок тіла.

Для кращого розуміння опікової патології необхідно знати деякі анатомофізіологічні особливості шкіри. Площа шкіри становить 1,7 м2, а вага її – близько 15 % маси тіла людини. Шкіра складається з епідермісу, дерми та підшкірної основи (рис. 2.3.1).

Епідерміс – поверхневий шар шкіри – складається з лускового епітелію.

2 8 0 Загальна хірургія

зв’язку з повним руйнуванням росткового шару шкіри загоєння в цьому випадку відбувається вторинним натягом. На місці ураження шкіри утворюється тільки грануляційна тканина, яка заміщується сполучною тканиною з наступним утворенням рубця.

ІV ступінь – некроз шкіри і розміщених під нею тканин, що виникає при тривалій дії термічного чинника, як правило, полум’я. Це найтяжча форма опіку – обвуглювання, при якій уражається не тільки вся товща шкіри, а й підшкірна жирова клітковина, часто м’язи, сухожилки і навіть кістки. Уражені ділянки тіла набувають темного або мармурового забарвлення, щільні при пальпації, втрачаються усі види чутливості (тактильна, больова тощо). При глибоких опіках нерідко розвиваються гнійні процеси, внаслідок чого розплавляються змертвілі тканини та формуються грубі рубці, на яких з часом можуть утворюватись виразки, що не загоюються (рис. 2.3.3).

площі називають поширеними. У дітей віком до 15 років та людей похилого віку (60 років і більше) поверхневі опіки площею понад 15 % і глибокі, понад 5 %, є тяжкими. Глибокі опіки площею 50 % вважаються несумісними з життям, хоча на сьогодні вдається врятувати життя окремих хворих і з опіками більше 60 % поверхні тіла (В.В. Бігуняк, 2002).

Слід відмітити, що вищенаведена класифікація ступеня опіку досить громіздка, вносить путаницю при оформленні документації і її можна використовувати лише для визначення ступеня термічних опіків. Тому на ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 рік) запропонована нова класифікація:

І ст. – епідермальний опік (поєднує І і ІІ ступені старої класифікації); ІІ ст. – дермальний поверхневий опік (відповідає опіку ІІІ А ступеня – час-

тковий некроз шкіри на глибину 0,05-0,5 мм.);