3.3. Студент должен уметь:

• провести расспрос больного и выявить факторы риска развития кардомегалии;

• провести объективное обследование больного с анализом и синтезом полученных при этом данных, обоснованием предварительного диагноза;

• обосновано составить диагностическую программу и чётко представлять, каких результатов можно ожидать от назначенных методов обследования и значение полученных данных для установления клинического диагноза;

• провести дифференциальный диагноз с учётом ведущего диагностического синдрома - кардиомегалии;

• определить тактику ведения больных при неотложных состояниях, возникающих при кардиомегалии:

• ориентироваться в вопросах профилактики кардиомегалии;

• определить прогноз при кардиомегалии.

3. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

• признаки гипертрофии левого желудочка по ЭКГ;

• признаки гипертрофии правого желудочка по ЭКГ

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

• Какова этиология кардиомегалий;

• Особенности анамнеза больного с кардиомегалией;

• Жалобы больного с кардиомегалией;

• Данные объективного обследования при кардиомегалии;

• Лабораторная диагностика при кардиомегалии;

• Рентгенологическая диагностика кардиомегалии;

• Информативность ЭХОКГ при кардиомегалии;

• ЭКГ- признаки гипертрофии левых отделов сердца;

• ЭКГ- признаки гипертрофии правых отделов сердца;

• Причины псевдокардиомегалий;

6. Информационные материалы:

Кардиомегалия– общепринятый термин для обозначения увеличенного сердца. Увеличенным могут быть одна или все четыре камеры. Размеры и конфигурация сердца у здоровых лиц варьируют в зависимости от конституции, геометрии грудной клетки, ассиметричности расположения сердца в грудной клетке, фазы дыхания во время исследования, метода оценки размеров сердца. Небольшие размеры сердца не всегда являются показателем норма, так же как и “увеличенное сердце” само по себе не означает наличие заболеваний миокарда или поражения клапанов сердца.

Кардиомегалию обнаруживают при физикальном обследовании или чаще при рентгенографии грудной клетки. Обычно увеличение сердца обнаруживают только после расширения полостей. Выраженная гипертрофия желудочков без расширения полостей может маскироваться под видом нормального сердца. При выявлении кардиомегалии врач должен определить причины и оценить физиологические последствия этого увеличения.

Диагностическая программа при кардиомегалии

Анамнез

Наличие в анамнезе инфаркта миокарда или преходящих симптомов стабильной или нестабильной стенокардии может свидетельствовать о наличии ишемической кардиомиопатии.

Тщательный опрос больных относительно наличия в анамнезе шумов в сердце или острой ревматической атаки.

Наличие артериальной гипертензии, даже непостоянной может приводить к развитию гипертрофии левого желудочка.

Наличие сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе может привести к диабетической кардиомиопатии. Кроме того, больные диабетом имеют повышенную предрасположенность к коронарной болезни. Среди этих больных высока частота “скрытого инфаркта миокарда”, т.е. при отсутствии в анамнезе болей в грудной клетке или стенокардии выявляются электрокардиографические признаки трансмурального инфаркта миокарда.

Случаи перенесенных вирусных инфекций или тяжелого гриппа, что могло явиться причиной вирусного миокардита.

Алкогольный анамнез – у лиц употребляющих большое количество алкоголя в течение 10 и более лет, может развиваться алкогольная кардиомиопатия, для которой характерна кардиомегалия.

Прием лекарственных средств: новокаинамид, гидралазин, может явиться причиной СКВ и как следствие развитие выпотного перикардита. Лечение адриамицином ил даунорубицином оказывает токсическое воздействие на миокард.

Жалобы

При опросе следует обратить внимание на одышку в покое или при физической нагрузке. Такие симптомы, как легкая утомляемость ил снижение переносимости физических нагрузок без видимой причины, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка или ночная астма могут не привлекать внимание больного. Больного следует тщательно опросить о появлении отечности лодыжек и голеней, особенно в конце дня. В более выраженных случаях может отмечаться увеличение живота вследствие гепатомегалии и асцита.

Физикальное обследование

Общий осмотр – при значительных нарушении функции сердца обнаруживаются одышка и тахикардия, которые особенно выражены в положении лежа. Больной с выраженной сердечной недостаточностью обычно не может находиться в горизонтальном положении, кроме того, у него определяются периферические отеки. При тяжелой правожелудочковой недостаточности выявляют асцит.

Обследование легких– могут выявляться влажные незвучные хрипы или выпот в плевральной полости. При легочном сердце выявляются признаки хронического бронхита и эмфиземы.

Обследование сердца

Начинать следует с исследования венозного пульса на яремных венах с целью выявления их расширения. У больных с кардиомиопатией иногда может выявляться преимущественно правожелудочковая недостаточность и они не испытывают дискомфорта в положении лежа, несмотря на повышенное венозное давление.

Исследование артериального пульса может иметь диагностическое значение, если на сонных артериях обнаруживаются дрожание, медленное и малое наполнение пульса, являются характерными признаками аортального стеноза. При аортальной недостаточности, которая обычно сочетается с кардиомегалией, пульс скорый, высокий, быстрый.

Необходимо измерение АД.

Пальпация прекардиальной области – верхушечный толчок обычно определяется по срединно-ключичной линии или медиальнее в 4 или 5 межреберье. Если верхушечный толчок смещается латерально в левую половину грудной клетки, это свидетельствует о возможном увеличении сердца. Если размеры верхушечного толчка в положении лежа на левом боку превышают 3 см в диаметре, это свидетельствует об увеличении сердца. Отсутствие четко пальпируемого верхушечного толчка не означает, что сердце имеет нормальные размеры. Верхушечный толчок обычно отсутствует у пожилых лиц. Увеличение правого желудочка определяется по выпячиванию, обнаруживаемому при пальпации парастернальной области слева.

Наличие сердечных органических шумов или ослабление тонов сердца подтверждает наличие кардиальной патологии и может прямо указывать на этиологию кардиомиопатии. Истинный голосистолический шум является патологическим и свидетельствует о митральной или трикуспидальной недостаточности. Диастолические шумы всегда являются патологическими и обычно дополняют аускультативную картину аортальной недостаточности или митрального стеноза.

Основные причины кардиомегалии

Артериальная гипертензия– характерны регистрация повышенного давления. Признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭХО-КГ.

Пороки клапанов– при физикальном обследовании выявляют патологические тоны и шумы. ЭХО-КГ подтверждения нарушений структуры и функции клапанов и увеличения соответствующей камеры сердца.

ИБС- в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда или его признаки на ЭКГ, стенокардия в анамнезе. Уточняющие исследования: велоэргометрия, проба на тредмиле, коронарная артериография.

Кардиомиопатия – отсутствие признаков поражения клапанов, коронарных артерий или АГ. Признаки нарушения функции миокарда при ЭХО-КГ, радиоизотопной ангиографии или катеризации сердца. Обнаружение возможного этиологического агента: вируса, миокардита, алкоголя. Отсутствие специфического агента не исключает диагноз.

Основные причины псевдокардиомегалий

Некоторые состояния могут симулировать увеличение сердца.

Синдром прямой спины – у лиц с относительно небольшим переднезадним размером грудной клетки, отсутствием физиологического кифоза грудного отдела позвоночника или аномалиями строения грудины на рентгенограмме в прямой проекции может определяться увеличенная тень сердца. Этот феномен получил название “эффект блина”; сердце при этом буквально сдавливается между позвоночным столбом и грудиной. Синдром прямой спины следует иметь в виду, когда на рентгенограмме грудной клетки расстояние между грудиной и VIIIгрудным позвонком меньше 11 см у мужчин и 9 см у женщин или отношение переднезаднего размера к ширине грудной клетки меньше 38%.

Выпот в полость перикарда сопровождающийся незначительной или умеренной кардиомегалией, может обнаруживаться при гиперволемии, микседеме и поражениях самого перикарда.

Верхушечная или эпикардиальная жировая подушка.

Массивный выпот в плевральную полость.

Асцит, увеличение живота или выраженная гепатомегалия – при увеличении объема содержимого брюшной полости может наблюдаться поднятие диафрагмы и псевдокардиомегалия.

Технические факторы – при неэффективном вдохе.

Кардиомегалия может наблюдаться у беременных и спортсменов.

Дополнительные методы диагностики

Общий анализ крови – оценка тяжести анемии, полицитемии (ХОБЛ), лейкоцитоза и СОЭ свидетельствующие о воспалительном процессе.

Общий анализ мочи– болезни почек, сахарный диабет

Биохимические исследования– диагностика ХПН, болезней печени, сахарного диабета др.

Исследование содержания липидов в сыворотке крови– для диагностики ИБС

Исследование Т3, Т4, и ТТГ в крови– гипотиреоз, гипертиреоз

Титр антиядерных антител и РФ, титр антистрептолизинадля диагностики заболеваний соединительной ткани, острого ревматизма

Бактериологический анализ кровидля диагностики инфекционного эндокардита

Тест с физической нагрузкой– диагностики ИБС

Рентгенография – стандартная рентгенография в прямой проекции представляет собой наиболее простой способ оценки размеров сердца. Для количественной оценки увеличения сердца используется кардиоторокальный индекс. Данный индекс представляет собой отношение поперечного размера сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки в наиболее широкой ее части. У большинства здоровых взрослых субъектов кардиоторакальный индекс не превышает 50%. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки кардиомегалии, являющейся результатом увеличения полостей сердца. В норме на передней прямой рентгенограмме сердца границу правых отделов образуют верхняя полая вена, правое предсердие и иногда нижняя полая вена, а левую границу – дуга аорты, основной ствол и левая ветвь легочной артерии, левое предсердие и левый желудочек. Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода барием может дать более точную информацию.

Оценка состояния легочных сосудов также может дать важную информацию для диагностики увеличения сердца. О легочной гипертензии, т.е. пороках митрального клапана, левожелудочковой недостаточности, могут свидетельствовать усиление теней легочных вен, расширение и нечеткость корней легких, перибронхиальные манжеты и линии Керли, выпот в плевральной полости. Ясные легочные поля в сочетании с расширенными нечетко контурируемыми границами сердца могут свидетельствовать о выпоте в полость перикарда, аномалии Эбштейна (аномалии створок трехстворчатого клапана), стенозе устья легочной артерии.

Электрокардиография

Выявляются электрокардиографические критерии гипертрофии предсердий и желудочков. Признаки явной гипертрофии левого желудочка и (или) увеличения левого предсердия совместимы с такими состояниями, как гипертоническая болезнь, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальные и митральные пороки, кардиомиопатии. Признаки гипертрофии правого желудочка и (или) правого предсердия могут быть связаны с определенными видами врожденных пороков, легочной гипертензией и легочным сердцем. Возможно выявление признаков инфаркта миокарда.

Эхокардиография

На эхокардиограмме обычно можно увидеть все 4 клапана сердца. При исследовании можно определить нарушения движения клапанов, утолщение створок и отложения кальция. Нередко удается выявить этиологию порока (ревматизм, врожденные порок сердца, бактериальный эндокардит). В большинстве случаев удается произвести точное измерение в см. размеров левого желудочка и левого предсердия. Можно точно измерить толщину стенок обоих желудочков и межжелудочковой перегородки. Сегментарные или локальные нарушения сокращения мышечной стенки желудочка могут определяться при ИБС, в то время как диффузные нарушения сократимости – при длительно существующих пороках сердца, артериальной гипертензии и кардиомиопатии. Свободный выпот в полость перикарда на эхограмме имеет вид светлой зоны, по которой можно грубо оценить количество жидкости.

Гипертрофия левого желудочка с утолщенными кальцифицированными, малоподвижными створками аортального клапана характерна для аортального стеноза. Изолированное увеличение левого предсердия в сочетании с утолщением и нарушением подвижности створок митрального клапана свидетельствуют о митральном стенозе. Увеличение полости левого желудочка с хорошей подвижностью задней стенки и гипокинезией перегородки и передней стенки могут свидетельствовать о перенесенном инфаркте.

Катеризация камер сердца

Золотой стандарт диагностики кардиомегалии. Катеризация сердца дает точную информацию о давлении в левых и правых отделах (легочная гипертензия, повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке), позволяет количественно оценить степень регургитации и стеноза клапанов, объемы и функцию левого и правого желудочков сердца, состояние коронарных артерий, выраженность гемодинамических нарушений при поражении перикарда, диагностировать врожденные пороки сердца и патологическое шунтирование крови.

Порядок обследования и лечения больного с кардиомегалией

Документация или подтверждение наличия кардиомегалии:

• какая из камер сердца увеличена;

• определение наличия дилатации или гипертрофии отделов сердца;

• количественная оценка степени, т.е. тяжести, увеличения камер сердца.

Установление причины кардиомегалии.

Оценка функциональной значимости кардиомегалии:

• симптомы ХСН;

• определение функционального класса и стадии ХСН.

Планирование терапевтической тактики:

• осуществление профилактических мер при наличии возможности: лечение АГ, профилактика ИБС, прекращение приема алкоголя.

• лекарственная терапия основного заболевания и осложнений.

• хирургическое лечение: протезирование клапанов сердца, митральная комиссуротомия, аортокоронарное шунтирование, ушивание дефекта межжелудочковой перегородки;