Sindromy_i_bolezni

Аускультация: ослабление везикулярного дыхания на пораженной стороне и главный признак – шум трения плевры.

Бронхофония ослаблена в зоне фибринозных наложений.

Клиника экссудативного плеврита. Экссудативный плеврит представ-

ляет собой воспаление листков плевры, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений и скоплением в плевральной полости с е- розного экссудата. Клиническими проявлениями при этом являются признаки синдрома наличия жидкости в полости плевры, уплотнения листков плевры, компрессионного ателектаза.

При инфекционной этиологии возможны признаки синдрома воспалительной интоксикации: жалобы на повышение температуры тела, потливость, общую слабость, сердцебиение, тяжесть в голове, головокружение, потемнение в глазах.

Характерные жалобы со стороны органов дыхания: одышка, тяжесть или боли в грудной клетке, кашель.

Боли чаще локализованы в боковом или задне-боковом отделе грудной клетки. Вначале они острые, по мере накопления экссудата ослабевают, сменяясь ощущением тяжести и переполнения грудной клетки. Боли усиливаются при кашле и глубоком дыхании.

Кашель сухой и возникает у больных экссудативным плевритом рефлекторно. Если плеврит является осложнением патологического процесса в ткани легкого, то кашель сопровождается отделением мокроты, характер которой определяется основным заболеванием в легких.

Одышка смешанного характера, усиливается при нагрузке.

Общий осмотр: вынужденное положение больного на больном боку. Кожа бледноцианотичная, с повышенной влажностью. При медиастинальном экссудативном плеврите определяется набухание шейных вен, отечность шеи и лица, сопровождающееся иногда осиплостью голоса и дисфагией.

Осмотр грудной клетки: увеличение в объеме половины грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, отставание пораженной стороны в акте дыхания.

В зоне накопления экссудата (нижне-боковые отделы грудной клетки), ниже косой, параболической линии Соколова-Эллис-Дамуазо, определяется ослабление или исчезновение голосового дрожания, перкуторно – тупой звук. Выше этой линии выявляется зона тимпанического звука в виде треугольника Гарлянда, одной стороной которого является линия Соколова- Эллис-Дамуазо, двумя другими – позвоночник и линия, соединяющая последний с вершиной тупого звука по задней подмышечной линии. На здоровой стороне в нижней части паравертебральной области иногда определяется тупой звук в виде треугольника Раухфуса-Грокко, одна сторона которого является продолжением линии Соколо- ва-Эллис-Дамуазо на здоровую половину грудной клетки, две другие – позво-

ночник и диафрагма. Обычно этот треугольник выявляется при значительном выпоте и смещении средостения в здоровую сторону.

При аускультации в зоне накопления экссудата дыхательные шумы не определяются. В треугольнике Гарлянда (в зоне ателектаза легкого) выслушивается бронхиальное дыхание. Иногда на уровне границы притупления легочного звука и чуть выше ее выслушивается шум трения плевры.

Бронхофония в зоне накопления экссудата отсутствует, в зоне компрес- сионно-ателектатического бронхиального дыхания – усиливается.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, иногда анемия. Общий анализ мочи: протеинурия, незначительная гематурия и цилин-

друрия.

Биохимический анализ крови: повышение содержания фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, альфа2- и гамма-глобулинов, С-реактивного белка.

Рентгенологическое исследование: при наличии выпота объемом не менее 250 мл обнаруживается небольшое затемнение в области ребернодиафрагмального синуса и подъем высоты стояния соответствующего купола диафрагмы. Большое количество жидкости в плевральной полости обусловливает интенсивное затенение легочного поля с характерной косой верхней границей и смещением тени средостения в противоположную сторону.

УЗИ плевральной полости грудной: наличие воспалительной жидкости с элементами фибрина.

Анализ плеврального содержимого: экссудат мутный, удельный вес более 1,015, белка более 3%, проба Ривальта положительная.

Цитологическое исследование осадка: при плевритах бактериальных - много нейтрофилов, туберкулезных – лимфоцитов, опухолевых – эритроцитов, атипичные клетки.

Лечение. Зависит от этиологии (туберкулостатические препараты – при туберкулезе, антибактериальная терапия – при бактериальных плевритах, глюкокортикостероиды – при ревматическом, волчаночном плевритах). Лечение эмпиемы плевры требует дренирования полости плевры и проводится в хирургич е- ском стационаре. Противовоспалительные нестероидные препараты уменьшают экссудацию и купируют болевой синдром. Плевральная пункция с извлечением большого количества содержимого уменьшает вентиляционные нарушения при массивных экссудатах.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы:

1) Увлажненный 30-40% кислород через носовые катетеры 2-4л в минуту. Основные группы препаратов для снятия приступа бронхиальной астмы:

ингаляционные 2адреномиметики (средства первого выбора), метилксантины (средства второго выбора), М холинолитики (средства последнего выбора).

I. Легкий приступ бронхиальной астмы: ингаляция 2-адреномиметика (1-2 ингаляционные дозы из ингалятора или через небулайзер). При купировании продолжить ингаляции 2-агониста в течение нескольких суток каждые 4-6 часов.

II. Приступ средней тяжести: ингаляция 2-адреномиметика: 1-2 дозы из дозирующего ингалятора или через небулайзер (до трех раз каждые 20 минут в

течение первого часа). При сохранении бронхиальной обструкции назначить системные глюкокортикоиды и продолжить ингаляции 2агониста в течение не-

скольких суток каждые 4-6 часов.

III. Тяжелый приступ бронхиальной астмы.

1) Ингаляция 2 адреномиметика (фенотерол) по 1-2 дозы из ингалятора или через небулайзер (или с М холинолитиком ипратропиумом) трехкратно че-

рез 20 минут в течение первого часа.

2)При отсутствии эффекта через час преднизолон 1-10 мг/кг парентерально или 0,5-1 мг/кг внутрь. Возможно двукратное увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикоидов.

3)Ингаляции фенотерол/ипратропиум продолжают каждый час или непрерывно через небулизер улучшения.

4)Преднизолон 1-2мг/кг каждые 4-6 часов повторно (до суточной дозы в тяжелых случаях 8-10 мг/кг).

5)При недостаточном бронхолитическом эффекте – аминофиллин (содержание теофиллина около 80%) вводят внутривенно 5 мг/кг в течение 20-30 мин. Затем в виде инфузии 0,6-1 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах каж-

дые 4-5 часов.

6)При отсутствии эффекта от ежечасной ингаляционной терапии феноте-

рола и от внутривенного введения аминофиллина на фоне повторного введения преднизолона 2-адреномиметик ы вводят парентерально.

7)При ухудшении состояния пациента, угрозе остановки дыхания показ а- на интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких

(ИВЛ).

8) Инфузионная терапия в дозе 50 мл на 1кг массы тела в сутки - 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1.

Неотложная помощь при обтурации трахеи или крупного бронха инородным телом

Клинические симптомы обтурации трахеи или крупного бронха инородным телом. Жалобы: инспираторная одышка, чувство, что человек задыхается, кашель сухой.

Объективно: возбуждение или заторможенность, хватается за горло, не может говорить, разлитой цианоз, слышно свистящее дыхание на вдохе.

Лечение

I. При сохраненном сознании, нормальной окраске кожи (нет цианоза), способности больного кашлять - немедленное вмешательство не показано.

При шумном дыхании, явлениях гипоксии (I-III ст.) показана подача кислорода.

Седативная терапия для успокоения пациента: тримеперидин (промедол) 1% раствор 1 мл, дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор 1 мл, атропин 0,1% раствор 1 мл, хлоропромазин (супрастин) 2,4% раствор 1 мл (доза с возраста 14 лет) внутривенно.

II. При полной обструкции (больной не способен кашлять, дышать, хватается за горло, цианоз кожи) показано немедленное вмешательство.

1)Ребенка поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку.

2)У взрослых применяют прием Геймлиха (Хеймлиха):

Подойти к сидящему (стоящему) пациенту сзади, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком. Повторять толчок (до 5 раз) с целью вытолкнуть из легких достаточное количество воздуха, вызвав интенсивный искусственный кашель.

Если больной лежит, использовать положение всадника. Выполнять толчкообразные давления вверх в области эпигастрия ладонями, наложенными одна на другую рук.

При выраженном ожирении пациента толчок производитс я в средней части грудины.

3) Пальцевое удаление инородного тела: пальцами одной руки открывают рот больного, указательный палец другой руки вводят вдоль внутренней повер х- ности щеки глубоко в глотку к корню языка. Согнув палец в виде крючка в дистальном межфаланговом суставе, пытаются сместить предмет, вызывающий обструкцию. Следить за тем, чтобы не протолкнуть его глубже.

Повторять все мероприятия (пункты 1,2,3) до извлечения инородного те-

ла.

4) Коникотомия - при плотной обтурации инородным телом входа в гор-

тань.

Нащупать по средней линии шеи дугу перстневидного хряща и выше него

– ямку (зона конической связки). Узким скальпелем (перочинный нож или др у- гой острый предмет) быстро разрезать поперек все ткани, до появления воздуха. Развести место разреза для зияния отверстия любыми предметами (крючки, зажим, катетер, носовое зеркало) и поставить трахеотомическую или подобную ей

трубку. При отсутствии скальпеля прокол конической связки выполнить несколькими толстыми иглами.

5) Искусственная вентиляция легких через трубку ртом или мешком при отсутствии самостоятельного дыхания.

Госпитализация в отоларингологическое отделение (или эндоскопическое отделение, в зависимости от принятого в конкретной местности порядка оказ а- ния помощи больным с инородными телами дыхательных путей).

Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе

Спонтанный пневмоторакс – скопление воздуха между висцеральной и париетальной плеврой без механического повреждения легкого и грудной клетки при травме и медицинских манипуляциях. Открытый пневмоторакс – есть сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом. Закрытый пневмоторакс – отсутствует сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом. Клапанный пневмоторакс – в области бронхоплеврального сообщения действует клапанный механизм: воздух входит в плевральную полость и не выходит из нее, что приводит к ателектазу легкого.

Клиника. Клиническими проявлениями спонтанного пневмоторакса являются признаки синдрома скопления воздуха в плевральной полости.

Жалобы: острая колющая боль в пораженной половине грудной клетки с иррадиацией в руку, смешанная одышка, сухой кашель, сердцебиение.

Объективно: разлитой цианоз, одышка. Грудная клетка – увеличена одна половина, расширены межреберные промежутки, отставание ее при дыхании, голосовое дрожание отсутствует на стороне поражения. При перкуссии над легкими – тимпанический звук, при аускультации – отсутствие или ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии на стороне поражения. Смещение сердечного толчка и границ относительной тупости сердца в здоровую сторону. Пульс может быть аритмичным, частым. Артериальное давление снижается. Акцент II тона на легочной артерии.

На рентгенограмме легких: участок просветления без легочного рисунка с четкой границей на периферии легкого, смещение средостения в здор овую сторону, купола диафрагмы – вниз.

ЭКГ: отклонение электрической оси вправо R III >R II >R I , зубец P высокий, остроконечный (P- pulmonale), глубокий зубец S в отведении I, V5, смещение сегмента ST кверху от изолинии в отведениях III, aVR ,V1 - V2 .

Лечение

1)Полный покой - строгий постельный режим.

2)Придать больному полусидячее положение с опорой для спины.

3)При необходимости, наложить окклюзионную повязку.

4)Обезболивание

щения или в правых отделах сердца. ТЭЛА проявляется развитием острого легочного сердца, бронхоспазма, острой дыхательной недостаточности, инфаркта легкого.

Течение заболевания молниеносное при тромбозе ствола и главных ветвей легочной артерии, острое – при тромбозе сегментарных ветвей легочной артерии, рецидивирующее - при тромбозе мелких ветвей легочной артерии.

Клиника. Клиническими проявлениями ТЭЛА с развитием инфарктпневмонии являются признаки синдрома уплотнения легочной ткани, бронхиальной обструкции.

Жалобы: острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель с кровохарканьем, одышка смешанного и экспираторного характера, о б- морок, субфебрилитет, боли в правом подреберье.

В анамнезе тромбофлебит вен ног, обширные травмы и операции, пер е- ломы крупных костей (конечностей, таза), воспалительные заболевания в малом тазу, инфекционный эндокардит.

Объективно: разлитой цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация в эпигастрии. В связи с бронхоспазмом над легкими выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы. При развитии инфарктпневмонии над легкими определяется очаговое притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания или появление патологического бронхиального, крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Пульс может быть аритмичным, частым, слабого наполнения, напряжения. Артериальное давление снижается. Смещена правая граница относительной тупости сердца, расширен поперечник сердца. Глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент, расщепление II тона на легочной артерии. Возможен систолический, диастолический ритм галопа.

При перкуссии выявляется увеличение печени, при пальпации ее болезненность, утолщение края.

На рентгенограмме легких: высокое стояние купола диафрагмы, расширение корня легких, его обрубленность, дисковидные ателектазы, инфильтративные тени при инфаркт-пневмонии.

Селективная ангиопульмография: полное или частичное отсутствие ко н- трастирования сосудов легкого.

ЭКГ: отклонение электрической оси вправо R III >R II >R I , зубец P высокий, остроконечный (P- pulmonale), глубокий зубец S в отведении I, V5, смещение сегмента ST кверху от изолинии в отведениях III, àVR ,V1 - V2 .

Лечение

I. При необходимости: выраженная острая дыхательная недостаточность - ИВЛ, клиническая смерть – непрямой массаж сердца и ИВЛ.

II. При стабильной гемодинамике:

1)Оксигенотерапия - ингаляция увлажненного кислорода через носовые

катетеры.

2)Гепарин 5000 - 10000 ЕД внутривенно струйно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

3)При болевом синдроме - морфин 1 мл 1% раствора (10 мг) с 10 мл 0,9%

раствора хлорида натрия вводить дробно через 5 минут по 3 мл смеси (3мг мо р- фина) до эффекта анальгезии.

4) Эуфиллин (аминофиллин) 15 мл 2,4% раствора внутривенно на 5% растворе глюкозы.

5)При брадикардии с артериальной гипотонией и дыхательной недостаточности атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл внутривенно.

6)При тахисистолической форме мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения:

-амиодарон 300 мг внутривенно капельно,

-сердечные гликозиды (дигоксин 0,025% раствор 0.5-0.75 мл в 200 мл 5%

раствора глюкозы внутривенно капельно).

7) При систолическом давлении ниже 90 мм рт.ст. вводятся - допамин (добутамин) 200 мг (250мг) в 200 мл 0,9% раствора хлорида

натрия внутривенно капельно.

8) Тромболитическая терапия выполняется при массивной ТЭЛА (выраженная артериальная гипотония, острая правожелудочковая недостаточность) - стрептокиназа 250000 ЕД на 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут внутривенно.

Неотложная помощь при гипертермии

Клинические симптомы. Жалобы на озноб или чувство жара, проливные поты, сердцебиение, одышку.

Объективно: симптоматика основного заболевания, гиперемия, влажность или сухость кожи, пульс частый, могут быть признаки коллапса со снижением артериального давления, тахикардия, олигурия. У детей и при длительной гипертермии могут быть судороги.

Лечение

1) Поместить больного в прохладное помещение, напоить прохладной

водой.

2)Растереть легко испаряющимися жидкостями (спирт, эфир).

3)Обернуть больного простыней, смоченной холодной водой, обклады-

вать пузырями со льдом.

4)Анальгин 2 мл 50% раствора внутривенно.

5)Аминазин 0,5 - 2 мл 2,5% раствора

-или дроперидол 2 мл 0,25% раствора внутривенно.

6)Охлажденные кристаллоидные растворы (раствор Рингера, ацесоль, трисоль, 0,9% раствор натрия хлорида) внутривенно капельно.

7)Седуксен 0,2 – 0,3 мг/кг, или натрия оксибутират 100 мг/кг внутривенно при судорогах.

8)Преднизолон 60 – 120 мг внутривенно при артериальной гипотензии.

9)Интубация трахеи ИВЛ при значительном угнетении дыхания

ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ

К острым аллергозам относятся заболевания, основным проявлением которых являются различные аллергические реакции, возникающие при контакте с аллергенами – веществами, способными вызывать образование антител. Различают экзоаллергены и эндоаллергены. Экзоаллергены, поступающие в организм извне, могут быть инфекционной и неинфекционной природы.

К группе неинфекционных экзоаллергенов относятся:

а) бытовые аллергены (пыль), особенно при бронхиальной астме; б) пыльцевые аллергены – пыльца ветроопыляемых растений, вызывает

полинозы (сенная лихорадка); в) эпидермальные аллергены – волосы, шерсть, перхоть;

г) пищевые аллергены – рыба, раки, яйца, мясо, молоко, пиво, мед (наиболее часто приводят к отеку Квинке и крапивнице);

д) лекарственные аллергены – антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, ферменты;

с) аллергены промышленного происхождения – краски, лаки, смолы; Инфекционными аллергенами являются микробы, вирусы, грибки, про-

стейшие, гельминты.

Гуморальные антитела, циркулирующие в крови больных, при взаимодействии с антигеном дают реакцию немедленного типа; клеточные антитела вызывают реакции замедленного типа. К реакциям немедленного типа относятся анафилактический шок, острая крапивница и отек Квинке, сывороточная болезнь, сенная лихорадка (поллиноз), бронхиальная астма, агранулоцитоз , приобретенная гемолитическая анемия, к реакциям замедленного типа – контактный и генерализованный дерматиты, грибковоподобные реакции, васкулиты гиперергического типа, эритродермит.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок – самое грозное проявление аллергии. Симптомы его развиваются чаще всего стремительно и бывают настолько тяжелыми, что требуют оказания неотложной квалифицированной помощи.

Этиология. Анафилактический шок могут вызвать практически все применяемые в настоящее время лекарственные препараты, сыворотки и вакцины; пищевые продукты (рыба, молоко, яйца); алкогольные напитки; охлаждение

большой поверхности тела при холодовой аллергии (купание в холодной воде); укусы перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы, шмели, шершни); неправильное использование аллергенов при обследовании при аллергических заболеваниях.

Клиника. Симптомы анафилактического шока возникают через несколько секунд или минут, иногда позже 2 часов после воздействия аллергена. Симптомы шока и степень их выраженности многообразны. Во всех случаях отмечается резкое падение артериального давления.

По степени тяжести условно можно выделить легкий, среднетяжелый, тяжелый и крайне тяжелый (смертельный) шок.

При анафилактическом шоке различают основные клинические варианты:

–с ведущим нарушением дыхания (бронхоспазм и острое аллергическое воспаление различных отделов дыхательных путей),

–с ведущими сосудистыми нарушениями (в виде коллапса).

При крайне тяжелом варианте течения анафилактического шока у больных появляется внезапно резкая слабость, давящая боль за грудиной или чувство «сдавления всей грудной клетки», «страх смерти» и больной быстро теряет с о- знание. Иногда больной успевает сказать только, что ему плохо, что все тело словно обожгло крапивой и тут же теряет сознание. Отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный пот, в некоторых случаях пена изо рта. Об ъ- ективно: частый нитевидный пульс, тахикардия, глухие сердечные тоны, очень низкое или неопределяемое артериальное давление. При таком «молниеносном» течении шока, исход часто бывает смертельным.

В тяжелых случаях, но не таких «молниеносных» по течению, у больных появляется чувство жара во всем теле, шум в ушах, слабость, слезотечение, зуд в носоглотке и кожи всего тела, головные боли, головокружение, снижение зрения и слуха, сухой надсадный кашель, экспираторная одышка, озноб, тошнота, рвота, позыв на дефекацию и мочеиспускание и схваткообразные боли в животе. Развивается ступор, сопор. Потерю сознания сопровождают судороги, пена изо рта, иногда резкий отек языка с его прикусом, непроизвольная дефекация и мочеиспускание (в некоторых случаях его задержка). Зрачки расширены, не реагируют на свет.

При осмотре больного выявляются гиперемия кожи или выраженный цианоз (реже бледность), отек век и ушных раковин, появление на ко же волдырей, признаки аллергического ринита и конъюнктивита. В легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, тоны сердца глухие, отмечается тахикардия, выраженное снижение артериального давления.

В крайне тяжелых случаях смерть больных с анафилактическим шоком наступает очень быстро – в течение 5-30 минут от асфиксии. Через 24-48 часов или позже причиной смерти может быть нефрит, гепатит, гепаторенальный синдром, желудочно-кишечное кровотечение, поражение мозга, миокарда.

ЭКГ: изменения вплоть до картины инфаркта миокарда.