Neotlozhnye_sostoyania_v_urologii

мочеточников. При свободном проведении мочеточниковых катетеров до лоханок и при отсутствии выделения по ним мочи можно с уверенностью отвергнуть постренальную анурию. Наоборот, при обнаружении катетером препятствия по ходу мочеточника(ов) следует попытаться продвинуть его выше, тем самым ликвидировав причину анурии.

Окончательно установить диагноз помогают мультиспиральная КТ, МРТ, почечная ангиография и сцинтиграфия почек. Эти методы дают информацию о состоянии сосудистого русла почки (преренальная форма), ее паренхимы (ре-нальная форма) и

проходимости мочеточников (постренальная форма).

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие анурии. При шоке главной является терапия, направленная на нормализацию артериального давления и восполнение объема циркулирующей крови.

Целесообразно введение белковых растворов и крупномолекулярных декстра-нов.

При отравлении нефротоксическими ядами необходимо удалить их путем промывания желудка и кишечника. Универсальным антидотом при отравлениях солями тяжелых металлов является унитиол.

В случае постренальной обструктивной анурии терапия должна быть направлена на раннее восстановление оттока мочи: катетеризацию, стентирова-ние мочеточников,

чрескожную пункционную нефростомию.

Показанием к проведению гемодиализа является повышение содержания калия более 7 ммоль/л, мочевины до 24 ммоль/л, появление симптомов уремии: тошноты,

рвоты, заторможенности, а также гипергидратация и ацидоз. В настоящее время все чаще прибегают к раннему или даже профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений.

Прогноз благоприятный при быстром устранении причины анурии. Летальность зависит от тяжести основного заболевания, послужившего причиной ее развития.

Полное восстановление почечной функции отмечается в 35-40 % случаев.

15.5. ПЕРЕКРУТ СЕМЕННОГО КАНАТИКА И ЯИЧКА

Одним из наиболее частых острых патологических состояний, особенно в детском возрасте, являетсяперекрут яичка, что приводит к сдавливанию кровеносных сосудов с развитием некроза органа.

Этиология и патогенез. Различают вневлагалищный и внутривлагалищный перекрут яичка.

Вневлагалищный перекрут яичка наблюдается обычно у детей до года и связан с повышенной подвижностью семенного канатика и яичка в этом возрасте. Если перекрут яичка произошел во внутриутробном периоде, то после рождения ребенка отмечается увеличение соответствующей половины мошонки и наличие в ней опухолевидного образования, значительно превышающего по размерам яичко.

Гораздо чаще наблюдается внутривлагалищный перекрут, обусловленный анатомо-

функциональными особенностями детского организма и поэтому

чаще возникающий у детей, чем у взрослых. Внутривлагалищному перекруту способствует относительно большая длина семенного канатика у детей в сочетании с высоким соединением его с влагалищной оболочкой, более сильная, чем у взрослых, сократительная способность мышцы, поддерживающей яичко, а также слабая фиксация придатка яичка к коже мошонки. Следующее за перекрутом нарушение проходимости венозных и артериальных сосудов яичка ведет к застойным явлениям, тромбозу и некрозу.

Симптоматика и клиническое течение. В большинстве случаев перекруту яичка предшествуют физическое напряжение или травма. Основным симптомом наступившего перекрута яичка является внезапная сильная боль в яичке и соответствующей половине мошонки, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой. Яичко обычно пальпируется у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика. Иногда при перекруте придаток расположен спереди от яичка, а семенной канатик утолщен. В последующем присоединяются отечность и гиперемия мошонки.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Помимо клинических проявлений при этой патологии необходимо учитывать данные анамнеза. Наличие в прошлом внезапной боли в яичке, самостоятельно исчезавшей, должно наводить на мысль о предрасположенности к перекруту. Перекрут яичка, ошибочно принятый за

воспаление и леченный консервативно, всегда заканчивается некрозом органа.

Дифференцируют перекрут яичка прежде всего с острым эпидидимитом и ор-хитом.

При этих заболеваниях имеются все признаки острого воспаления: увеличение яичка, отек мошонки, гиперимия ее кожи и высокая температура тела.

Лечение и прогноз. Лечение перекрута яичка должно быть оперативным и неотложным. В тех случаях, когда хирургическая коррекция была произведена не позже 3-6 ч после возникновения перекрута, жизнеспособность яичка восстанавливается, в противном случае развивается некроз яичка с последующей его атрофией.

15.6. ПРИАПИЗМ

Приапизм - острое заболевание, заключающееся в длительной патологической эрекции без сексуального влечения и полового удовлетворения. Эрекция может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, не проходить после совершения полового акта и не заканчиваться эякуляцией и оргазмом.

Распространенность данного заболевания, по данным литературы, от 0,1 до 0,5 %.

Этиология и патогенез. К возникновению приапизма приводят: 1) патология нервной системы и психогенные нарушения; 2) интоксикации; 3) гематологические заболевания; 4) местные факторы. К первым относят заболевания, приводящие к стимуляции соответствующих зон спинного и головного мозга (травмы, опухоли,

спинная сухотка, рассеянный склероз, менингит и др.), истерию, неврастению,

психоневроз на почве эротических фантазий. Ко вторым - отравления химическими веществами, лекарственными препаратами, алкогольную интоксикацию. Третью группу факторов составляют заболевания

системы крови (серповидно-клеточная анемия, лейкозы). И, наконец, местные факторы включают интракавернозное введение вазоактивных препаратов, фимоз,

парафимоз, кавернит, опухоли и травмы полового члена и др.

Классификация. Приапизм подразделяют на ишемический, неишемический и рецидивирующий.

Ишемический (веноокклюзионный, low-flow) приапизм возникает в 95 % случаев всех вариантов данного заболевания. При веноокклюзионном приапизме скорость кровотока резко снижается и может полностью прекратиться. В результате наступает ишемия, развиваются фиброз кавернозных тел и органическая

эректильная дисфункция. Уже через 12 часов появляются изменения в тканях, а

через 24 часа наступают необратимые последствия.

Неишемический (артериальный, high-flow) приапизм возникает при травма-тизации полового члена или промежности с повреждением артерий, в результате чего формируется артерио-лакунарная фистула. При этой разновидности приапизма нарушения трофики тканей незначительны.

Рецидивирующий (перемежающийся, или возвратный) приапизм является вариантом ишемического. Он характеризуется волнообразным течением: длительные периоды болезненной эрекции сменяются ее спадом. Возвратный приапизм чаще встречается при заболеваниях центральной нервной системы, психических расстройствах и болезнях крови.

Симптоматика и клиническое течение. Приапизм наступает внезапно и может продолжаться длительное время, совершенно изматывая больного. Патологическая эрекция сопровождается сильными болями в половом члене, крестцовой области.

Пенис становится напряженным, резко болезненным, кожные покровы его приобретают синюшный оттенок. Направление полового члена - дугообразное, под острым углом к животу. Головка пениса и спонгиозное тело уретры - мягкие,

ненапряженные. Мочеиспускание не нарушено. Развитие приа-пизма определяется неадекватностью притока и оттока крови в кавернозные тела.

Клинические проявления приапизма могут развиться спустя несколько часов после полученной травмы и характеризуются неполноценной эрекцией. Однако при стимуляции развивается полноценная эрекция. В отличие от ише-мического приапизма неишемический может протекать и в безболевой форме, а также может купироваться самостоятельно или после полового акта. Наличие или отсутствие

боли в половом члене является одним из диагностических признаков,

отличающих веноокклюзивный приапизм от артериального.

Диагностика основана на жалобах пациента и его осмотре. В дифференциальной диагностике ишемического и неишемического приапизма используют данные доплерографии и газометрии крови, аспирированной из кавернозных тел. При артериальном приапизме эхографическая картина будет указывать на нарушение целостности артерий полового члена. Парциальное давление кислорода и pH крови

не изменяются. Для веноокклюзивного приапизма характерны гипоксия, ацидоз.

Длительная локальная гипоксия кавернозной ткани является повреждающим фактором, приводящим к ее склерозу и развитию эректильной дисфункции.

Лечение. Приапизм относится к ургентным патологическим состояниям и

седативные и обезболивающие препараты, антикоагулянты, местную гипотермию,

антибиотико- и противовоспалительную терапию, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови; интракавер-нозно вводятся а-

адреномиметики.

Хирургическое лечение производят при неэффективности консервативной терапии.

Оно направлено на восстановление оттока крови из полового члена путем наложения сосудистых шунтов. Наиболее широко используют разрез кавернозных тел, их аспирацию с последующей перфузией, спонгио-кавернозный и сафенокавернозный анастомоз, который заключается в соединении напрямую кавернозного тела и большой подкожной вены бедра (vena saphena magna).

Прогноз благоприятный в плане ликвидации заболевания и сомнительный в отношении эректильной функции. При развитии органической импотенции прибегают к фаллопротезированию.

15.7. ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Повреждения мочеполовой системы составляют 1,5-3 % в общей структуре травм всех органов человека. В мирное время их причиной у 75-80 % пострадавших являются повреждения во время дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты. В 60-70 % случаев травмы являются сочетанными или множественными, по большей части встречаются повреждения почек и моче-выводящих путей.

Классификация. По локализации различают травмы почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мужских половых органов.

В зависимости от наличия раневого канала, сообщающего зону повреждения с внешней средой, выделяют закрытые и открытые травмы.

Травмы могут быть изолированными, множественными и сочетанны-

ми. Изолированным считается ранение одного органа мочеполовой системы,

множественными - когда помимо травмы мочеполовых органов имеются повреждения других органов в пределах одной анатомической области, например

травма почки и органов живота. Сочетанными считаются одновременные

повреждения органов, находящихся в различных анатомических областях, например повреждение мочевого пузыря и черепно-мозговая травма.

15.7.1. Повреждения почек

Эпидемиология. Травма почки встречается наиболее часто и составляет около 60-65

% в структуре повреждений органов мочевой системы. В мирное время превалируют закрытые, а в военное - открытые повреждения почек.

Этиология и патогенез. Закрытые повреждения почек, как правило, наступают в результате приложения силы в область поясницы или живота в виде

удара или сдавливания. В механизме разрыва играет роль и гидродинамический фактор, обусловленный значительным преобладанием в паренхиме почки жидкостного компонента (кровь, лимфа, моча), окруженного плотной фиброзной капсулой. Непосредственный удар и детонация жидкости внутри органа приводят к разрыву фиброзной капсулы и паренхимы почки. В бытовых условиях травма чаще возникает вследствие падения поясничной областью на выступающий твердый предмет. Разрыв органа происходит в результате непосредственного удара и повреждающего действия расположенных рядом костных структур - ребер и позвоночника.

Повреждения почек могут возникать в результате малоинвазивных и эндоскопических методов диагностики и лечения урологических заболеваний,

получивших в настоящее время широкое распространение. Прежде всего, они

связаны с неосторожными или ошибочными действиями врача. После дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии нередко диагностируются

субкапсулярные гематомы, а всегда возникающая после нее гематурия может быть следствием не только повреждающего действия на уротелий камня и его фрагментов, но и разрывов форниксов. Травма почечной паренхимы может наблюдаться при катетеризации (стентировании) мочеточника, уретероскопии,

нефроскопии, нефробиопсии и даже при паранефральной блокаде.

Заболевания почки (опухоль, киста, гидронефроз) делают ее более подверженной различным травмирующим воздействиям. Тяжелые повреждения патологически измененной почки могут наступить даже при минимальной травме.

Открытые повреждения - ножевые или огнестрельные - обычно носят множественный характер.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация закрытых повреждений почки строится на степени тяжести травмы органа.

Различают ушибы и разрывы почки (рис. 67, см. цв. вклейку). Ушиб характеризуется резким сотрясением (контузией) органа без разрывов паренхимы почки, ее капсулы

иполостной системы. Клинически значимое повреждение почки наблюдается

только при ее разрывах, от микроскопических надрывов паренхимы и форниксов до размозже-ния органа. С этих позиций появление субкапсулярных

иоколопочечных гематом, а также гематурии всегда является следствием пусть даже незначительных, но разрывов паренхимы.

Классификация разрывов почки (рис. 15.1):

а - наружный разрыв паренхимы почки с образованием субкапсулярной гематомы;

б - наружный разрыв паренхимы и капсулы почки с образованием паранеф-ральной гематомы;

в - внутренний разрыв паренхимы и форниксов, открывающийся в полостную систему почки (гематурия);

г - проникающий разрыв капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образованием паранефральной урогематомы (гематурия);

д - размозжение почки: множественные проникающие разрывы капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образование паранефральной уроге-матомы

(гематурия);

е - отрыв сосудистой ножки с размозжением паренхимы почки.

Рис. 15.1. Виды разрывов почки

Наиболее тяжелыми формами повреждений почки являются ее размозже-ние, то есть образование множественных, проникающих в чашечно-лоханочную систему разрывов органа с возможным отрывом участков паренхимы (полюса), и разрыв

(отрыв) сосудистой ножки. Последний не имеет клинического значения, так как почти всегда сочетается с не менее тяжелыми повреждениями других органов, что делает такого рода повреждения несовместимыми с жизнью.

Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина зависит от степени повреждения почки и наличия травм других органов. Больные жалуются на боли в поясничной области и/или в животе, усиливающиеся при глубоком дыхании,

вздутие живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Тотальная гематурия наблюдается при тяжелых повреждениях почек (рис. 15.1, в-е). Макрогематурия служит

признаком степени выраженности повреждения органа, в свою очередь являясь одним из определяющих факторов тяжести состояния пострадавшего.

Вместе с тем в ряде случаев степень гематурии не соответствует степени повреждения почки. При небольших форникальных разрывах может наблюдаться стойкая выраженная гематурия, и, наоборот, при размозжении почки гематурия

может быть незначительной либо отсутствовать в результате тампонады полостной системы сгустками крови и/или повреждения лоханки, мочеточника и ее сосудистой ножки.

Разрыв богатого сосудами паренхиматозного органа, каким является почка,

сопровождается признаками внутреннего кровотечения. В сочетании с выраженной гематурией оно может быстро привести к анемизации и тяжелому состоянию больного, что проявляется бледностью кожных покровов, холодным потом,

тахикардией, снижением артериального давления, нарастанием забрю-шинной урогематомы. При объективном исследовании на коже живота и поясничной области могут определяться ссадины, кровоизлияния, отечность тканей, а также выбухание в данной области, обусловленное урогематомой больших размеров.

Расположение и ход раневого канала с истечением из него мочи позволяют заподозрить открытое повреждение почки. Пальпация грудной клетки и позвоночника может сопровождаться резкой болезненностью вследствие перелома этих костных образований. При пальпации живота определяются болезненность и защитное напряжение мышц на стороне поражения, а при больших урогематомах -

округлое образование в подреберье и поясничной области.

Отдаленными осложнениями закрытых повреждений почек являются организовавшаяся, сдавливающая почку гематома, камнеобразование, гидронефроз,

артериальная гипертензия и др.

Диагностика. В диагностике обращают внимание на вид и характер травмы, ее объективные местные и общие проявления. В анализах крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в более поздние сроки с момента травмы присоединяется лейкоцитоз. В анализе мочи эритроциты покрывают все поле зрения. Суммарную функцию почек позволяет оценить определение

остаточного азота, мочевины и креатинина сыворотки крови, что особенно важно знать при повреждении единственной почки и планировании оперативного лечения.

Основными в постановке диагноза разрыва почки являются лучевые методы. Они позволяют, во-первых, определить степень повреждения почки, во-вто-

рых, оценить раздельную функцию поврежденной и контрлатеральной почек, в-

третьих, отслеживать динамику раневого процесса с целью ранней диагностики осложнений и производить их своевременную коррекцию. Наиболее доступный,

мало-инвазивный и быстрый метод диагностики повреждений почек -УЗИ. С его помощью можно выявить суб-капсулярные и паранефральные уро-гематомы (рис.

15.2), определить размеры, деформацию контуров почки, дефекты паренхимы,

деформацию чашечно-лоханочной системы, степень ее эктазии, обнаружить сгустки

Рис. 15.2. Сонограмма. Паранефральная урогематома (стрелка)