Neotlozhnye_sostoyania_v_urologii

быть непроникающими и проникающими, когда повреждаются все слои стенки мочевого пузыря и моча выделяется за его пределы. В мирное время преобладают закрытые травмы мочевого пузыря. Они могут быть внутрибрюшинными,

внебрюшинными и комбинированными, когда имеет место одновременный внутри- и

внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Эпидемиология. Частота повреждений мочевого пузыря при закрытой травме живота составляет от 3 до 16 %. В большинстве случаев наблюдаются внебрю-шинные разрывы органа.

Этиология и патогенез. Закрытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев (70-80 %) являются следствием переломов костей таза. При таком механизме травмы превалируют внебрюшинные разрывы, которые происходят в результате внезапного перемещения пузырно-простатических и боковых связок мочевого пузыря. Резкое натяжение плотных анатомических образований, какими являются его связки, приводит к разрыву более податливой мягко-эластической стенки мочевого пузыря. Возможно также прямое повреждение его стенки сместившимися костными фрагментами. Внутрибрю-шинные повреждения

имеют иной механизм развития. Разрыв происходит в результате

гидродинамического удара по стенке переполненного мочевого пузыря. Такое повреждение происходит даже при минимальном травматическом воздействии на низ живота (внезапный удар) при расслабленной передней брюшной стенке.

Повреждения мочевого пузыря, как и мочеточников, нередко носят ятро-генный характер. Особенно часто его ранения происходят при акушерско-ги-

некологических операциях.

Симптоматика и клиническое течение. Для повреждений мочевого

пузыря характерны болевые ощущения в нижних отделах живота, которые особенно выражены при переломах костей таза. Яркая симптоматика костной травмы,

особенно с развитием шокового состояния, маскирует проявления внутритазо-вых органных повреждений, в том числе повреждений мочевого пузыря. Следует

помнить, что у больных с переломами костей таза чаще всего происходят разрывы мочевого пузыря и/или мембранозного отдела уретры. Эти травмы следует в первую очередь исключить при обследовании такого рода

пострадавших. Клиника острого живота служит основным проявлением внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Наличие большого количества мочи в брюшной полости вызывает характерный симптом «ваньки-встаньки» . Попытка уложить пострадавшего приводит к резкому усилению болей по всему животу, что связано с раздражением большого количества нервных окончаний из-за перемещения

жидкости в верхние отделы брюшной полости. В результате он стремится принять вертикальное положение.

Проникающие разрывы мочевого пузыря всегда сопровождаются расстройствами мочеиспускания, выраженность которых напрямую связана со степенью образовавшегося дефекта. Несмотря на учащенные настоятельные позывы,

самостоятельное мочеиспускание невозможно. Попытка помочиться приводит к перемещению мочи за пределы органа, сопровождается резким усилением болей и отсутствием или минимальным выделением ее с примесью крови по мочеиспускательному каналу.

При позднем обращении и не распознанных вовремя повреждениях развиваются тяжелые септические осложнения: при внебрюшинном повреждении - флегмона таза, а при внутрибрюшинном - разлитой мочевой перитонит.

Диагностика. Сбор анамнеза позволяет установить характер травмы (наезд транспорта, падение с высоты, сильный удар в область живота). Состояние больного тяжелое, пальпаторно определяются болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При внутрибрюшинном разрыве определяются выраженные симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Ректальное пальцевое исследование позволяет исключить разрывы прямой кишки, выявить ее пастозность и нависание передней стенки, обусловленные затеком мочи. Женщинам необходимо провести влагалищное исследование.

УЗИ при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости при плохой визуализации недостаточно наполненного мочевого пузыря. Внебрюшинный разрыв характеризуется деформацией стенки мочевого пузыря и наличием жидкости за его пределами.

Катетеризация мочевого пузыря и проведение ретроградной цистографии -

один из основных и наиболее достоверный метод диагностики разрывов мочевого пузыря. Предварительно следует убедиться в отсутствии травмы уретры, так как при этом проводить по ней инструменты противопоказано. Признаками повреждения мочевого пузыря при его катетеризации являются:

■отсутствие или малое количество мочи в мочевом пузыре больного, который длительное время не мочился;

■выделение большого количества мочи с примесью крови, превышающее максимальную емкость мочевого пузыря (иногда 1 л и более);

■содержание в выпущенной жидкости, которая представляет собой смесь мочи и экссудата, большого количество белка (до 80 г/л);

■несоответствие объема вводимой и выводимой по катетеру жидкости (симптом Зельдовича).

Катетеризацию мочевого пузыря выполняют на рентгеновском столе, чтобы после оценки ее результатов сразу перейти к ретроградной цистографии. Перед ее началом производится обзорная рентгенография тазовой области, что позволяет определить характер и степень костных повреждений. Особенности выполнения ретроградной цистографии следующие:

■ высокая концентрация вводимого контрастного вещества во избежание потери информации в результате растворения его в большом количестве

Рис. 15.9. Ретроградная цистограмма. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

жидкости, содержащейся в брюшной полости;

■ тугое наполнение мочевого пузыря с введением не менее 300 мл рентге-

ноконтрастного вещества;

■ оценка объема выведенного контрастного вещества.

Рентгенограммы выполняют в следующей последовательности: в прямой,

полубоковой (латеропозиции) проекции, после пальпации области мочевого пузыря и после его опорожнения.

Признаками проникающего вне-брюшинного разрыва мочевого пузы-

ря являются деформация его стенок и затеки рентгеноконтрастного вещества за его пределы (рис. 15.9). При внутрибрюшинных разрывах бесформенные затеки контрастного вещества определяются в брюшной полости.

Экскреторная урография при повреждениях мочевого пузыря малоинформативна из-за недостаточного контрастирования мочевого пузыря на нисходящей цистограмме, однако в ряде случаев ее целесообразно выполнить, чтобы исключить повреждение почек и верхних мочевых путей. Достоверную информацию можно получить с помощью КТ, особенно при ретроградном контрастировании мочевого пузыря.

Цистоскопия при разрывах мочевого пузыря из-за его недостаточного заполнения,

болевого синдрома и гематурии малоинформативна.

Рис. 15.10. Способы дренирования клетчатки малого таза через надлобковую рану

(1), запирательное отверстие (2) и промежность (3)

Лечение. При непроникающих разрывах мочевого пузыря устанавливают постоянный катетер на 3-5 дней, назначают гемостатическую и антибактериальную терапию. Проникающие разрывы требуют экстренного оперативного вмешательства. Выполняют ушивание имеющихся дефектов мочевого пузыря двухрядным непрерывно-узловым викриловым швом, широко дренируют мочевые затеки в полости малого таза, а при внутрибрюшинном разрыве - санируют брюшную полость и дренируют ее, если с момента травмы прошло меньше 12 ч.

Если с момента травмы прошло более 12 ч и имеет место мочевой перитонит,

целесообразно выполнить экстраперитонизацию мочевого пузыря, чтобы отделить ушитую рану мочевого пузыря от брюшной полости. Дренирование малого таза осуществляют через надлобковую рану, запира-тельное отверстие по Мак-Уортер-

Буяльскому и промежность (рис. 15.10). Операцию заканчивают эпицистостомией,

которая является универсальным и наиболее надежным методом отведения мочи.

Дренирование уретральным катетером возможно, если с момента травмы прошло не более суток и будет обеспечено квалифицированное послеоперационное наблюдение. Более оправдан данный вид дренирования мочевого пузыря у женщин.

15.7.4. Повреждения мочеиспускательного канала

Вследствие анатомического строения уретры в клинической практике в основном встречается повреждение мочеиспускательного канала у мужчин. В последнее время в связи с широким внедрением эндоурологических вмешательств участились ятрогенные повреждения мочеиспускательного канала.

Этиология и патогенез. Теоретически может быть поврежден любой отдел

мочеиспускательного канала. На практике в основном встречаются повреждения двух его отделов: промежностного - при прямом ударе и мембранозного - при переломе костей таза.

Передняя уретра (висячий, промежностный и бульбозный отдел) чаще повреждается при прямом травматическом воздействии: падение промежностью на твердые предметы (край скамейки, забора, крышки колодезного люка, раму велосипеда),

задние отделы (мембранозный и простатический) - вследствие перелома костей таза.

Именно поэтому разрывы передней уретры носят, как правило, изолированный характер при относительно удовлетворительном состоянии пострадавшего.

Повреждения задней уретры при переломах костей таза нередко сочетаются с разрывами других расположенных рядом органов (мочевой пузырь, прямая кишка) и

сопровождаются тяжелым, часто шоковым состоянием пациента. Как правило, при переломе костей таза повреждается мембранозный (перепончатый) отдел уретры.

Этот отдел не закрыт кавернозными телами и состоит только из слизистого и подслизистого слоя, окруженного соединительной тканью и связочным аппаратом таза. Перелом переднего тазового полукольца сопровождается резким растяжением и отрывом его связок с разрывом плохо защищенного мембранозного отдела уретры. В ряде случаев происходит повреждение смещенными костными фрагментами.

Повреждения мочеиспускательного канала у женщин встречаются редко. Их причинами являются переломы костей таза, бытовая травма, половой акт,

осложненные роды.

Клинико-анатомическая классификация:

Непроникающие разрывы (надрывы части стенки уретры): внутренний (со стороны слизистой оболочки); наружный (со стороны фиброзной оболочки).

Проникающие разрывы:

полный (циркулярный);

неполный (разрыв одной из его стенок).

Такое разделение очень важно для определения лечебной тактики, так как при непроникающих разрывах проводят консервативную терапию, а при проникающих -

оперативное лечение.

Симптоматика и клиническое течение. Пострадавшие жалуются на боли в промежности, внизу живота, в половом члене, резко усиливающиеся при попытках к мочеиспусканию. Боли особенно выражены и носят многофакторный характер при переломах костей таза и сочетанном повреждении внутритазовых органов.

Характерным симптомом повреждения уретры является уретроррагия (истечение крови из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания). При непроникающих разрывах, когда акт мочеиспускания сохранен, уретрор-рагия сочетается с инициальной гематурией. Мочеиспускание невозможно при полных проникающих разрывах уретры. Задержка мочи сопровождается сильными позывами, попытки помочиться - безуспешны, при этом моча изливается в парауретральные ткани и окружающие клетчаточные пространства. В последующем развивается мочевой затек, а при его инфицировании - мочевая флегмона и уросепсис.

Диагностика. Общее состояние пациента при изолированных повреждениях страдает мало. На первый план выходят местные проявления: боли в области поврежденного отдела уретры, уретроррагия и нарушение мочеиспускания. При осмотре отмечаются кровоподтеки, синюшность кожи промежности, мошонки и полового члена, отек окружающих уретру тканей. В области наружного отверстия мочеиспускательного канала - запекшаяся кровь. Тяжелое состояние пострадавших наблюдается при разрывах уретры, связанных с переломами костей таза и сочетанном повреждении внутритазовых органов. У многих пациентов развивается

проксимальнее места повреждения и контрастное вещество не поступает в мочевой пузырь.

Катетеризация мочевого пузыря с целью диагностики разрыва уретры малоинформативна, может привести к инфицированию и переводу непроникающего разрыва в проникающий.

Лечение. Тактика лечения разрывов уретры зависит от тяжести состояния пострадавших, степени повреждения и времени, прошедшего с момента травмы. Консервативное лечение проводится при непроникающих разрывах и состоит в назначении обезболивающих препаратов, ге-мостатической и антибактериальной терапии.

Проникающие разрывы служат показанием к экстренному оперативному

вмешательству. Во всех случаях необходимо отвести мочу путем эпи-

цистостомии и провести дренирование парауретральных мочевых затеков. Операция может быть расширена за

счет выполнения первичного шва уретры. Подобная тактика возможна при следующих условиях: 1) если с момента травмы прошло не более 12 ч; общее состояние пострадавшего стабильное (шок отсутствует); имеется квалифицированная бригада урологов с опытом проведения операций на мочеиспускательном канале. Операция заключается в перинеотомии, ревизии и санации раны, освежении и мобилизации концов поврежденной уретры и формировании уретро-уретроанастомоза на катетере, введенном в полость мочевого пузыря (лучше на двухходовой дренажной системе).

Осложнениями разрывов уретры являются стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала. Они развиваются у всех пациентов с проникающими ранениями, за исключением тех, которым был выполнен первичный шов уретры.

15.7.5. Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала

Стриктурой уретры называется сужение ее просвета в результате замещения стенки мочеиспускательного канала рубцовой тканью. Облитерацией считается полное замещение участка уретры рубцовой тканью.

Стриктуры и облитерации уретры ввиду своей распространенности, наличия мочевых свищей, склонности к быстрому рецидивированию и высокой

Рис. 15.12. Ретроградная уретрограмма. Стриктура промежностного отдела уретры

(стрелка)

частоте развития эректильной дисфункции являются сложной медицинской и социальной проблемой.

Этиология и патогенез. Различают врожденные и приобретенные сужения уретры.

Последние встречаются значительно чаще. По причине образования их подразделяют на: поствоспалительные,

химические и посттравматические. Поствоспалительные преобладали до начала внедрения антибиотикотерапии. Они чаще локализуются в передней уретре и, как правило, бывают не единичными. В настоящее время в большинстве

случаев встречаются посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала.

Симптоматика и клиническое течение. Основное проявление стриктур мочеиспускательного канала - затрудненное мочеиспускание. Напор струи мочи по мере развития заболевания и увеличения степени сужения просвета уретры уменьшается. При стриктурах, располагающихся в задних отделах уретры, струя мочи слабая, отвесно ниспадает, время мочеиспускания удлиняется. Характерный симптом сужений передних отделов - разбрызгивание струи мочи.