Neotlozhnye_sostoyania_v_urologii

При облитерации уретры самостоятельное мочеиспускание невозможно, у больного для отведения мочи имеется постоянный надлобковый мочепузыр-ный свищ, в

котором установлен катетер Фолея или Пеццера.

Диагноз устанавливают на основании уретрографии (рис. 15.12)

и уретроскопии (рис. 3, см. цв. вклейку). С помощью этих исследований определяют ло-

кализацию, протяженность и степень выраженности сужения. Ретроградная уретрография в сочетании с ан-теградной цистоуретрографией позволяет оценить размеры облитериро-ванного участка уретры (рис. 15.13).

Дифференциальную диагностику сужений мочеиспускательного канала у мужчин следует проводить с заболеваниями, которые также характеризуются затрудненным мочеиспусканием, - доброкачественной гиперплазией, склерозом, раком предстательной железы, аномалиями, камнями, опухолями уретры.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное

Рис. 15.13. Ретроградная уретрограмма с антеградной цистоуретрограммой. Дефект контрастного вещества в результате облитерации мембранозного отдела уретры

(стрелка)

заключается в бужировании уретры. Этот метод применяется с давних времен. Он является паллиативным и показан при коротких (не более 1 см) сужениях.

Бужирование заключается в насильственном проведении специально разработанных

для этой цели жестких инструментов, которые называются бужами, через рубцово-

суженные участки мочеиспускательного канала. Бужи имеют возрастающую величину (диаметр) и могут быть эластическими и металлическими (см. гл. 4, рис. 4.42) Чтобы буж проходил легче, а болевые ощущения снизились, в уретру вводят специальный гель с анестетиком и антисептиком (инс-тиллагель, катеджель). В ряде случаев применяют наркоз. Бужирование уретры требует осторожности, так как

выполняется вслепую, и может сопровождаться рядом осложнений: разрывами неизмененной стенки, образованием ложного хода, уретроррагией, уретральной лихорадкой и развитием эпидидимита и орхита. Бужирование дополняют назначением противовоспалительных и рассасывающих препаратов.

Хирургическое лечение. Плановую операцию по восстановлению проходимости мочеиспускательного канала больным с посттравматическими стриктурами и облитерациями уретры производят через 4-6 мес после устранения мочевых затеков,

перифокального воспаления и консолидации переломов костей таза. Операцию выполняют эндоскопическим или открытым способом. Эндоскопическая операция заключается во внутренней оптической (под контролем зрения) уретротомии (рис. 4,

см. цв. вклейку) и реканализации уретры. Ее применяют при непротяженных (до 2

см), в том числе множественных сужениях мочеиспускательного канала. Она является паллиативным вмешательством, так как рубцо-

вая ткань полностью не удаляется. С целью профилактики рецидивов после эндоскопического рассечения стриктуры в уретру устанавливают специальный эндопротез (стент). Он представляет собой пружинку, которая, плотно прилегая к стенкам уретры, не позволяет рубцовой ткани сузить ее просвет (рис. 15.14).

Радикальным методом лечения сужений и облитераций является резекция уретры.

Операция заключается в полном иссечении рубцовой ткани и сшивании мобилизованных неизмененных ее концов. Эта операция легко выполнима при локализации сужения в переднем (промежностном) отделе мочеиспускательного канала (резекция уретры по Хольцову). Значительно сложнее произвести резекцию за-

Рис. 15.14. Обзорная рентгенограмма. Эндопротез (стент) уретры (стрелка)

дней уретры, для чего используются специальный инструментарий и техника операции. При более протяженных сужениях производят кожную или буккальную

(участком слизистой щеки) пластику уретры.

Прогноз при своевременно выполненном радикальном оперативном лечении благоприятный. Больные с сужениями мочеиспукательного канала должны находиться под постоянным наблюдением уролога в связи с высоким риском рецидивирования стриктур. У половины больных с посттравматической облитерацией задней уретры и после операций по восстановлению ее проходимости развивается эректильная дисфункция.

15.7.6. Повреждения наружных мужских половых органов

Повреждения мужских наружных половых органов могут быть открытыми и закрытыми. Открытые чаще наблюдаются в военное время или возникают в результате укуса животных (рис. 82, см. цв. вклейку) или колото-резаных ран.

Травматическая ампутация половых органов бывает следствием случайных травм либо преднамеренных увечий. Причинами закрытых повреждений являются удары,

наносимые в данную область, падения на промежность и половые эксцессы.

Закрытые повреждения полового члена делятся на ушибы, разрывы белочной оболочки, вывихи и ущемления его давящими кольцевидными предметами.

Наиболее часто наблюдается разрыв плотной белочной оболочки эрегированного пениса, который происходит в результате форсированного полового акта.

Характерный хруст и сильные болевые ощущения, возникающие при этом, привели к тому, что данный вид травмы называют переломом полового члена. Выраженное кровотечение из кавернозных тел сопровождается образованием обширных подкожных гематом и в сочетании с дефектом белочной оболочки приводит к искривлению органа (рис. 83, см. цв. вклейку).

Лечение оперативное и заключается в эвакуации гематомы и ушивании разрыва белочной оболочки викриловыми лигатурами. Больные должны находиться под наблюдением уролога в связи с риском фиброзных изменений в кавернозных телах,

искривлением полового члена и ослаблением эрекции.

Закрытая травма органов мошонки развивается в результате прямого травматического воздействия на них: удара ногой, мячом, падения на раму велосипеда, падения с высоты. Возникают сильная боль, отечность тканей с образованием гематомы. Разрыв тестикулярной капсулы становится причиной кровоизлияния в оболочки яичка (гематоцеле), вызывая резкое увеличение мошонки и изменение ее цвета. Иногда травма мошонки может привести к вывиху яичка или его смещению под кожу рядом расположенных областей. Наиболее опасен пе-

рекрут яичка, так как наступающая при этом окклюзия питающих его сосудов приводит к быстрому некрозу органа.

Подкожная гематома и гематоцеле делают отрицательным симптом диа-

фаноскопии. УЗИ позволяет визуализировать интратестикулярные гематомы,

фрагментацию яичек и протрузии паренхимы через дефекты белочной оболочки.

Хирургическое лечение показано при разрывах белочной оболочки, образовании больших гематом и перекруте яичка. Операция заключается в эвакуации гематомы,

остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей и участков паренхимы, ушивании белочной оболочки яичка и дренировании полости мошонки.

При перекруте яичко разворачивают в обратную сторону и фиксируют его в правильном положении. Орхэктомия показана только при нежизнеспособности органа в результате перекрута и ишемии сосудистой ножки или размозже-ния яичка.

15.7.7. Инородные тела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря

Этиология и патогенез. Инородные тела уретры и мочевого пузыря встречаются нечасто. Их следует расценивать как один из видов травматического повреждения данных органов, во-первых, потому, что в ряде случаев они попадают туда в результате травмы, а во-вторых, потому, что, находясь в просвете мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, оказывают постоянное повреждающее действие. В мочеиспускательном канале они обнаруживаются крайне редко и только у мужчин, а в мочевой пузырь через уретру чаще попадают у женщин.

Инородные тела могут попадать в мочевыводящие пути в результате:

■травм мочевого пузыря (костные фрагменты, отломки ранящих предметов, пули и др.);

■введения инородных тел самими пациентами: детьми, лицами с психическими расстройствами, при самокатетеризации или мастурбации (карандаши, стеклянные палочки, шпильки, бусинки, термометры и др.).

■инструментальных вмешательств и операций на уретре и мочевом пузыре

(марлевые шарики, салфетки, оборвавшиеся части бужей, катетеров, мо-чепузырных дренажей, экстракторов камней и др.).

Симптоматика и клиническое течение зависят от величины, формы, конфигурации и давности нахождения предметов в мочевыводящих путях. Пациентов беспокоят боли в мочеиспускательном канале и надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче. Со временем инородные тела инфицируются и становятся причинами уретрита или цистита.

Диагностика. В анализах отмечаются лейкоцитурия и гематурия. Диагноз устанавливают на основании сонографии, обзорной и экскреторной урогра-фии,

ретроградной уретро- и цистографии, КТ и МРТ. Уретроцистоскопия позволяет окончательно убедиться в наличии, месте расположения и характере предмета,

находящегося в нижних мочевых путях.

Лечение. Все инородные тела подлежат удалению или эндоскопически, или путем открытой операции. Условиями для извлечения инородного предмета в процессе уретроцистоскопии являются его размеры и форма, позволяющие пройти по мочеиспускательному каналу, или возможность фрагментирова-ния до соответствующих размеров. Открытая операция заключается в уретро-или цистотомии с извлечением инородного тела и дренированием мочевого пузыря.

Контрольные вопросы

1.Каковы причины почечной колики и механизм ее развития?

2.Как проводится дифференциальная диагностика почечной колики и острых хирургических заболеваний брюшной полости?

3.Как купировать почечную колику?

4.Перечислите виды гематурии. В чем ее отличие от уретроррагии?

5.Каков алгоритм обследования больного с макрогематурией?

6.Течение каких заболеваний наиболее часто осложняется острой задержкой мочеиспускания?

7.Как отличить анурию от острой задержки мочеиспускания?

8.Перечислите виды анурии.

9.Как проводится дифференциальная диагностика постренальной анурии?

10.Как проводится дифференциальная диагностика перекрута яичка и острого орхита?

11.Каковы этиология и патогенез приапизма?

12.Каковы механизмы повреждения почек?

13.Как классифицируют травмы почек?

14.Каково значение рентгенологических методов в диагностике повреждений почек?

15.Что является показанием к оперативному лечению при разрывах почек?

16.Что подразумевается под ятрогенными повреждениями мочеточников?

17.Приведите классификацию разрывов мочевого пузыря.

18.Охарактеризуйте симптом Зельдовича.

19.Каков основной метод диагностики проникающих разрывов мочевого пузыря?

20.Какие отделы мочеиспускательного канала и при каком механизме травмы повреждаются наиболее часто?

21.Какие методы лечения повреждений и посттравматических стриктур уретры применяются в настоящее время?

Клиническая задача 1

Больной, 28 лет, доставлен в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на сильные приступообразные боли в правой поясничной области с иррадиацией вниз, в паховую область, правую половину мошонки, по внутренней поверхности бедра. Приступы сопровождаются учащенным мочеиспусканием,

тошнотой, была неоднократная рвота. Боли начались три часа назад после езды по тряской дороге на мотоцикле. Дважды в течение последних шести месяцев отмечал подобные приступы, которые не были столь интенсивны и прошли после приема но-

шпы. При осмотре ведет себя беспокойно, буквально мечется по приемному покою,

не находя себе места от боли. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Положительный симптом Пастернацкого. Общий анализ крови и мочи нормальные.

Установите предварительный и дифференциальный диагноз. Каков план обследования для установки окончательного диагноза? Как купировать приступ?

Выберите тактику дальнейшего лечения.

Клиническая задача 2

Больной, 50 лет, поступил в клинику урологии в экстренном порядке с жалобами на выделение мочи, окрашенной кровью, со сгустками червеобразной формы, боли в правой поясничной области распирающего характера. Из анамнеза известно, что

эпизоды гематурии отмечались трижды в течение последних 6 месяцев. Боли в пояснице справа появились около 3 месяцев назад и расценивались как проявления остеохондроза. Лечился амбулаторно. При УЗИ почек выявлены расширения чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника справа. В лабораторных анализах: анализ крови (гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,2 х 1012, лейкоциты 8,0 х

109), биохимия крови (мочевина 12 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль/л), анализ мочи

(эритроциты покрывают все поля зрения). Выполнена экскреторная урография. Тени контрастных конкрементов не определяются, функция левой почки не нарушена.

Справа замедление выделения контрастного вещества, расширение чашечно-

лоханочной системы почки и мочеточника до средней трети, где определяется дефект наполнения.

Установите предварительный диагноз. Выберите тактику дообследования и лечения больного.

Клиническая задача 3

Больной, 68 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания при сильном позыве, распирающие боли внизу живота. Вышеуказанные жалобы появились внезапно, 6 часов назад. Из анамнеза известно, что больного в течение двух лет беспокоят частое, затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи. В последнее время периодически отмечает примесь крови в моче, боли внизу живота, «закладывание» струи мочи при перемене положения тела. В анализе мочи эритроциты покрывают все поля зрения. По данным УЗИ, лоциру-ются увеличенная предстательная железа и округлое гиперэхогенное образование с акустической тенью в проекции простатического отдела уретры 0,8 х 1,2 см. На обзорной рентгенограмме мочевых путей в области лонного сочленения определяется овальная контрастная тень тех же размеров, как и на сонограмме.

Установите диагноз и выберите тактику лечения.

Клиническая задача 4

Больной, 17 лет, доставлен в стационар через 4 часа после травмы - падения с высоты на край ящика левой половиной туловища. Жалуется на боли в левой половине поясницы и живота, слабость, наличие крови в моче. Кожные покровы

Рис. 15.15. Ретроградная уретрограмма

больного 22 лет

Клиническая задача 7

Больной, 22 года, поступил в плановом порядке с жалобами на затрудненное мочеиспускание, слабый напор струи мочи. Ухудшение мочеиспускания отмечает в течение 6 месяцев после травмы промежности (упал на раму велосипеда), после чего наблюдалось кровотечение из наружного отверстия уретры. Больному выполнена ретроградная уретрография (рис. 15.15).

Что определяется на уретрограм-ме? Установите диагноз и выберите тактику лечения.