Тема: «т е р м і ч н і у ш к о д ж е н н я. Е л е к т р о т р а в м а. Д о г л я д з а х в о р и м и»

Опіки:

Опіками називають ушкодження тканин, що виникають внаслідок дії термічних, фізичних і хімічних реагентів.

Розрізняють опіки:

а) термічні, б) хімічні, в) радіаційні.

Термічні – виникають в результаті дії високої температури на поверхню тіла людини. Загибель тканин настає в результаті з сидіння білків від безпосереднього виливу фактора на тканини. Тяжкість стану потерпілого від опіку залежить від поєднання дії різних факторів.

1. Діючого агента (гарячої пари або рідини, полум’я, предмета нагрітого, від високої температури та ін.)

2. Тривалості дії агента

3. Глибини ушкодження тканин.

4. Віку і стану потерпілого та інших причин.

Класифікація термічних опіків.

Залежно від тяжкості ураження тканин опіки поділяють на 4 ступені

1 ст. – еритема шкіри (еритематозна)

2 ст. – поява на шкірі пухирів (булочна)

3 ст. – А – некроз поверхневих шарів шкіри

Б – некроз усієї товщини шкіри

4 ст. – значний некроз шкіри і глибки розміщених тканин. Іноді обвуглювання різних ділянок тіла.

1ст. – характеризується утворенням еритеми і набряком шкіри, що є результатом помірно вираженої реакції асептичного запалення надію термічного агента.

При опіках 3А ст.. виникає сухий некроз поверхневих шарів шкіри з окремими ділянками гермитативного шару.

При 3Б ст.. виникає некроз усіх шарів, сухий – при дії вогню, вологий – при обшпарюванні парою, водою. Інколи при тлінні парою водою. Інколи при тлінні одягу на тілі.

При 4ст. настає змертвіння шкіри і глибше розміщених тканин. Отже при 3 та 4 ст. опіків виникають тяжкі некротичні зміни, внаслідок коагуляції (з сідання) Б. утворюється струп, у тяжких випадках обвуглювання тканин.

Вимірювання площі опіку.

Визначення площі обпеченої поверхні має велике значення для лікування і прогнозу.

Опіки, які займають до 10% поверхні шкіри, звичайно розглядаються як місцеві ушкодження. Більш значні опіки 2-4ст., які займають 25-30% поверхні тіла і більше викликають великі зміни в організмі, що дістали назву опікової хвороби.

Найбільш простими методами є правило дев’ятки та правило долоні.

Правило дев’ятки основано на тому, що площа основних анатомічних ділянок тіла дорівнює числу кратному дев’ятки.

Так площа голови і шиї становить 9% передня, задня поверхні тулуба, нижня кінцівка 18%, верхня кінцівка 9% промежина і статеві органи 1% площі тіла. Правило долоні основане на тому, що її площа становить близько 1.1% площі тіла. Тому число долонь, яке укладається на площі опіку, становить % опікової поверхні.

Запропоновані спеціальні схеми-сітки контурів тіла. Поділені на різне число сегментів та квадратів.

Вилявін запропонував визначити площу опіку з допомогою міліметрової сітки. Пожний квадратний мм відповідно дорівнює см² площі тіла дорослої людини 170 см зросту.

Шляхом складання квадратів з допомогою спеціальної таблиці визначають % опікової поверхні. Цю площу можна визначити з допомогою стерильної прозорої плівки, яку накладають на поверхню опіку і обводять на ній ділянки опіку.

Долинін запропонував схему, в якій тіло поділено на 100 рівних сегментів, площа кожного з них дорівнює 1% площі тіла.

Найбільшого поширення набула схема Б.М. Постнікова для визначення площі обпеченої поверхні (стерильна плівка). Розрізняють чотири періоди опікової хвороби:

1. опіковий шок

2. токсемію

3. септикотоксемію

4. реконвалесценцію

Опіковий шок – настає в момент опіку і триває близько 3 діб.

О.ш. виникає в результаті потоку больових подразнень, що надходять в Ц.Н.С. Відбувається спочатку збудження (еректильна фаза) а потім виснаження і позамежне гальмування нервової системи (торпедні фаза).

Еректильна фаза опікового шоку короткочасна, триває від кількох хвилин до 1-2 годин. Друга, торпедна, фаза шоку настає в результаті виснаження Н.С. і триває близько 6-8 год.

Опіковий шок характеризується тяжкими гемодинамічними розладами зв’язаними з втратою великої кількості плазми крові і токсичною дією продуктів розпаду тканин. Больові подразнення при значних опіках під час еректильної фази швидко викликають тяжкі порушення функції ЦНС. При значних опіках, які охоплюють більш як 50% поверхні тіла, видужання спостерігається рідко.

Період токсемії. Токсемія може виникнути швидко, через кілька годин після опіку, однак частіше ця стадія настає на 2-3 день. Чітко межі між стадіями шоку і токсемії немає. Клінічно стадія токсемії характеризується високою температурою тіла, збудженням, частим Ps, прискореним диханням, порушенням функції печінки й збезводнюванням організму. Характерним є розвиток анемії внаслідок порушення кістково-мозкового кровотворення і високий У-тоз, із зрушенням лейко формули вліво.

На секції померлих від опіку в стадії токсемії виявляють множинні ділянки некрозу в печінці, мозку, м’язі серця і надниркових залозах.

Період септикотоксемії. Розвиткові інфекційних ускладнень сприяють велика ранова поверхня і зниження реактивності організму. Ця стадія опікової хвороби тягнеться довго. Перебіг і тривалість залежить від правильності проведення патогенетичної терапії О.Х., застосування антибіотиків і своєчасного пластичного закриття опікової рани.

Для періоду інфекційних ускладнень характерні підвищення температури, розлади обмінних процесів, анемія, гіпопротеїнемія, порушення функції нирок, печінки. Травного каналу, ендокринної системи. Внаслідок тривалого перебігу нагнійного процесу та інтоксикації організму розвивається опікове виснаження.

Період інфекційних ускладнень виникає у 7% хворих.

Період реконвалісценції (видужання).

Характеризується загоєнням ран і поступовою нормалізацією функцій організму.

Перша допомога включає передусім припинення дії урожаючого потерпілу частину у воду. На ділянку опіку кладуть стерильну пов’язку, вводять анальгетики, серцеві засоби. При опіку кінцівок роблять транспортну іммобілізацію.

Лікування: проводять в спеціалізованих відділеннях або центрах.

Починають з проведення протишокових заходів і боротьби з токсемією. Потерпілих обережно роздягають не знімаючи раніше накладених пов’язок, вводять анальгетики, серцеві засоби. Для профілактики правця вводять 3000 А.О. протиправцевої сироватки. Роблять двобічну новокаїнову блокаду 0,25% розчин по 100-200мл з кожного боку. При опіках кінцівок здійснюють циркулярну новокаїнову блокаду, або в/арт. Вводять 10-20мл 1% розчину новокаїну. Для профілактики інфекції до розчину новокаїну додають антибіотик. Введення новокаїну додають антибіотик. Введення новокаїну перериває потік больових імпульсів у Н.С. і діє нормалізуючи на нервово трофічні процеси в організмі.

Місцеве лікування при опіках може здійснюватися двома методами.

1. Закритий – застосовують частіше. На опіки накладають пов’язки з різними антисептичними розчинами, емульсіями, мазями, кремами. За допомогою цього методу можна створити кращі умови для дії лікарських препаратів та забезпечити активну поведінку потерпілого. Недоліками є великі витрати перев’язувального матеріалу і болючість при проведенні перев’язок.

2. Відкритий метод. При цьому методі здійснюють висушуваня опікової рани за допомогою спеціальних аеротерапевтичних установок (АТУ). Відкритий метод лікування має ряд переваг: перев’язувального матеріалу, створюється можливість постійного візуального контролю за станом рани.

Лікування опіків 3Б – 4ст. як правило, здійснюється хірургічним способом. Виконують ряд операцій: некротомію, автодермопластики, ампутацію кінцівки, відносно реконструктивні втручання.

Хімічні опіки виникають внаслідок дії на шкіру, слизові оболонки розчинів кислот, лучів, токсичних газів.

Глибина ураження тканин при хімічних опіках залежить від ряду умов: природи речовини, її концентрації температури навколишнього середовища, терміну дії.

Лікування хімічних опіків передбачає ванне видалення хімічної речовини з поверхні шкіри. Найефективнішим є проливання струменем води 10-15¹ . Після промивання водою нейтралізацію кислоти можна провести 2% розчином соди, а при опіках лучами 2% розчином оцтової або лимонної кислоти.

Подальше лікування проводяться і при термічних.

Електротравми.

Виникають найчастіше в побутових умовах або на виробництві при порушенні техніки безпеки. Рідше трапляються ураження блискавкою.

Проходження електричного струму в організмі, спричинює загальні і місцеві зміни.

Ураження виникають тоді, коли потерпілий опиняється в електричному колі і струм проходить через нього в землю, а також при дії індукційного струму. Тяжкість ураження залежить від величини напруги струму, віку потерпілого, стану організму. Мають значення також різна опірність тканин і навколишнє середовище. Так електричний струм добре пропускають вологі тканини гірше суха шкіра.

Небезпечним для життя є струм силою понад 100мА і напругою 110В, який викликає фібриляцію серця. Однак при низькому опорі тіла, особливо при контакті з грудною клітиною, небезпечні ускладнення можуть бути й при змінному струмені з напругою 36-65В.

При уражені струмами великої напруги найчастіше спочатку спиняється дихання, а потім настає спинення серця. Період клінічної смерті при електротравмі триває близько 8-10¹.

Загальні зміни виникають у результаті ураження ЦНС і характеризуються різним ступенем порушення дихання серцево-судинної діяльності та підвищенням тонусу м’язів. У зв’язку з тонічним скороченням мускулатури потерпілий не може самостійно відірватися від джерела струму.

При тяжкій електротравмі відмічаються втрата свідомості, спинення дихання, серцевої діяльності, настає смерть від паралічу серця. Іноді спостерігається так звана «мнима смерть», коли в наслідок глибокого пригнічення функції Н.С. дихання і серцевої діяльності Рs не промацується, дихання не прослуховується, але збережене серцебиття.

Місцеві зміни характеризуються появою електроміток у вигляді жовто-бурих плям.

При великій силі струму виникають глибокі кратероподібні опіки і тяжкі ураження тканин, при стиканні з вольтовою дугою-обуглювання.

Під впливом електричного струму відбувається електроліз тканин внаслідок чого вмістах входу з’являється пари і газ, у кістках плавляться фосфати з утворенням так званих перлин. Можливі тяжкі розшарування й розриви тканин.

Перша допомога. Треба насамперед припинити дію електроструму на потерпілого. Робити це потрібно швидко але обережно з допомогою предметів, які не проводять струм.

Якщо стан хворого тяжкий вводять серцеві засоби, застосовують ШВЛ. При спиненні серцевої діяльності роблять непрямий масаж серця. Відновлення самостійного дихання, звужені зіниці, при відсутності Рs свідчить про фібриляцію серця. В цих випадках серцеву діяльність можна відновити дефібриляцією. Подальше лікування в Р.В.

ВІДМОРОЖЕННЯ

Відмороженням називаються ушкодження тканин, що виникають в результаті дії низької температури. Виділяють 4 ст. відмороження.

1ст. – характеризується оборотними розладами кровообігу шкіри. Після короткого спазму виникає парез судин, розвивається ексудація і набряк шкіри. Шкіра бліда з темно-червоними або темно-синіми плямами. Потерпілі спочатку скаржаться на біль, потім на оніміння зміни є оборотними, видужання настає через кілька днів.

Іноді в ділянці відмороження спостерігається незначне лущення внаслідок відшарування епідермісу і підвищення чутливість до холоду.

При 2ст. – відмічаються некротичні зміни поверхневих шарів до мальпігієгово шару, внаслідок чого утворюються пухирі наповнені прозорою рідиною з геморагічним відтінком. Пухирі в основному утворюються на 2 день, після холодового ураження, розміщуються внутрішньошкірно і вкриті тонким шаром епідермісу, шкіра навкруг синюшна з темно-червоними і фіолетовими плямами.

Регенерація ушкоджених ділянок шкіри відбувається повністю без утворення грануляцій і рубців, протягом 1-2 тижнів.

3ст. – спостерігається некроз усіх шарів шкіри з можливим переходом на підшкірну клітковину. Спочатку утворюються пухирі, наповненні кров’янистим вмістом, шкіра набуває багряно-ціанотичного кольору на дотик холодна. Після цього формуються некротичні струпи, після відпадання яких утворюються сполучнотканинні рубці. Середній термін лікування становить 35-40 діб.

4ст. – характеризується змертвінням шкіри, прилеглих тканин і кісток у вигляді муміфікації або гангрени. Уже в перші години знижується температури шкіри настає виражений набряк тканин. На 2-3 добу виникає муміфікація або розвивається волога гангрена відморожених ділянок. До кінця першого тижня формується демаркаційна лінія, яка стає чіткішою наприкінці другого тижня, після чого може бути визначення межа ураження тканин.

Слід зазначити, що реактивний набряк тканин при відмороженнях займає значно більшу ділянку ніж зона некрозу.

Особливою формою дії холоду на окремі ділянки організму є примороження.

Примороження виникає при повторних діях холоду 1ст. При проморожені шкіра

стає синюшною, часом червоного кольору з пониженною чутливістю і холодною на дотик. Набряк тканин в основному відсутній.

Траншейна стопа – це ураження виникає у людей, які довгий час перебували на холоді в мокрому взутті.

Захворювання починається з поступової втрати температурної чутливості і ділянці пальців, потім переходить на підошву і тильну поверхню сідині. Розвитку «траншейної стопи» сприяє не лише довга дія вологого холоду, але і повторне зігрівання стопи і знову дія холоду.

Дія повторного зігрівання і охолодження призводить до розладів кровообігу, порушення трофіки, нервової чутливості, внаслідок чого і набряк стопи, часто виникають пухирі або виражений набряк стопи. У тяжких випадках виникає тотальний некроз топи, що перебігає за типом вологої гангрени.

Лікування: основними завданнями при наданні першої допомоги при відмороженнях є зігрівання кінцівки, відновлення температури тканин до нормальних цифр і попередження розвитку інфекції.

Не можна розтирати відморожену ділянку снігом, оскільки він ще більше охолоджує шкіру, містить крупинки льоду, що пошкоджують тканини і виникає небезпека інфікування уражених ділянок.

При наданні першої допомоги потерпілого необхідно зігріти у ванні: температура води в ній протягом 20-30¹ слід поступово підвищувати з 20 до 40⁰С. Одночасно необхідно проводити легкий масаж ураженої ділянки від периферії до центру до потепління і почервоніння. Хворим призначають ліжковий режим з підвищеним положенням ураженої кінцівки, проводять тепле закутування і дають гаряче пиття.

Поступове зігрівання не порушує структури охолоджених тканин, у потерпілих спостерігають менше виражену інтоксикацію.

Зігріту кінцівку або ділянку тіла слід висушити, обтерти спиртом або горілкою, накласти чисту пов’язку з товстим шаром вати. При відмороженнях 2-4ст. необхідно ввести профілактичну дозу протиправцевої сироватки і анатоксин.

При подальшому лікуванні потерпілих з відмороженням проводять заходи спрямовані на відновлення кровообігу в уражених ділянках, лікування місцевого процесу, профілактику інфекційних ускладнень.

Загальне переохолодження (замерзанні).

У його виникненні має значення:

а) вологість;

б) швидкість вітру;

в) температура повітря;

г) стан людини.

У розвитку замерзання виділяють дві стадії:

1 ст. компенсації;

2 ст. декомпенсації.

В 1ст. температура тіла не знижується, а утримується на відносному рівні, в ній спрацьовують механізми фізичної терморегуляції, спрямованні на обмеження тепловіддачі: спазм судин шкіри , зменшення потовиділення, посилення обміну речовин.

За умов тривалого або інтенсивного впливу холоду температура тіла знижується і наступає 2ст. (декомпенсації) в ній пригнічуються життєво важливі функції організму. Смерть наступає від зупинки серця й гіпоксії мозку. У разі зниження температури тіла менше 20⁰С повернути потерпілого до життя не можливо.

Лікування: поміщають в тепле приміщення, міняють мокрий одяг, дають гарячий чай, алкоголь. Найкращий засіб зігрівання є ванні, початкова температура 36⁰С і за 15-20 доводимо до 40-41⁰С підтримують до повного зігрівання потерпілого. Разом з цим в/в вводять теплі 36-37⁰С 40-50 мл 40% глюкоза 5-10мл СаСl, 400мл реополіглюкіну.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ З ОПІКАМИ ТА ВІДМОРОЖЕННЯМИ.

ХВОРИХ З ВЕЛИКИМИ І ГЛИБОКИМИ ОПІКАМИ ВІДНОСЯТЬ ДО ТЯЖКОХВОРИХ. Після звільнення потерпілого від дії термічного чинника оженені ділянки необхідно протягом 10-15¹ охолодити (холодна вода, міхур з льодом одяг, що не знімають в обрізають довкола)

З метою профілактики шоку, зменшення інтоксикації дають гарячого чаю або кави, мін води (500-2000мл), якщо її немає готують розчин 1/2ч.л. соди 1ч.л.солі на 1л. води, для знеболювання анальгетики.

При обширних опіках 2-3т. аспірину і 1т. димедролу. Опікову поверхню обробити 70⁰етиловим спиртом або горілкою і накласти асептичну пов’язку. Перед транспортуванням необхідно ввести наркотичні знеболювальні, налагодити в/в вливання протишокових засобів (реополіглюкіну, реоглюман, переорану) дати кисневу маску.

Основною задачею при догляді за цими хворими – не допустити розвитку інфекції в опікових ранах. При відкритому методі лікування простирадла повинні бути стерильними. оптимальна температура в аеротерапевтичній установці (АТУ), або під каркасом (24-25⁰).

Якщо у хворого посилюється біль під струпом підвищується температура тіла, а навколо рани появилась гіперемія – це свідчить про нагноєння.

При закритому методі лікування пов’язки міняють рідко (1р на 7-10дн.) попередньо вводять знеболювальні. Присохлі пов’язки відмочують розчином фурациліну або слабким розчином КМnO₄.

Враховуючи велику втрату рідині плазми опікові рани, хворим проводять адекватну трансфузійну терапію.

Велику увагу приділяють харчуванню, їжі хворих повинна бути різноманітною висококалорійною.

У тяжкохворих часто застосовують цілодобові ентеральне зондове харчування.

Догляд за хворими з хімічними і радіаційними опіками такий самий як і при термічних опіках.

Хворих з електроопіками залежно від стану, поміщають у ПІТ або Р.В. де за ними проводять ретельний догляд.

У зв’язку з загально. Дією струму, у цих потерпілих можуть раптово розвиватись порушення серцевої діяльності, дихання, виникнути розлади ЦНС.

Подібні стани можуть розвиватись і у потерпілих з легкими ураженнями струмом. А тому такі хворі повинні дотримуватись ліжкового режиму, їм треба здійснювати контроль серцевої діяльності за допомогою ЕКГ.

При догляді за хворими з відмороженнями.

Також основним завданням є попередження інфікування відмороженої ділянки тіла. Дотримуються правил асептики. Хворі таких потребують повноцінного харчування.

Тема: «Загальні проблеми при догляді за хворими з хірургічною інфекцією».

Хірургічна інфекція – це захворювання і патологічні процеси інфекційного ґенезу, спричинені хірургічним втручанням чи нанесенням ран (інфекційні ускладнення ран, зокрема нагноєння останніх та ранова токсикоінфекція), або такі захворювання, лікування яких потребує проведення оперативного втручання (інфекційні захворювання, що супроводжуються накопиченням в тканинах та органах гнійного ексудату – абсцес, флегмона, карбункул, мастит, апендицит).

Класифікація хірургічної інфекції

(1983г. В.І. Стручков).

І Гостра хірургічна інфекція:

1) Гостра гнійна інфекція (фурункул, карбункул, гідраденіт, абсцес, флегмона, рожа, еризипелоїд, лімфангіїт, тромбофлебіт, мастит, остеомієліт та інш.)

2) Гостра анаеробна інфекція (газова гангрена, правець)

3) Гостра специфічна інфекція 9сибірка, сказ та ін.)