ВИЧ,СНИД роль соц.работника
.pdfГистоплазмоз |
|
|
|
Герпес зостер |
|
|
|
Саркома Капоши |
|
|
|
ВИЧ- |
|
|
|
|
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
|
Лимфома Беркита |
|
|
|
ВИЧ-миопатия |
|
|
|
Иммунобластная |
|
|
|
ВИЧ-нефропатия |
|
|
|
лимфома |
|
|
|
|
|
|
|
Лимфома (ЦНС) |
|
|
|
ВИЧ- |
|
|
|
|
|
|
|
полинейропатия |
|
|
|
Mycobacterium avium |
|
|
|
Низкий |
уровень |
|
|
|
|
|
|
CD4 |
|
|
|
Пневмоцистная |
|
|
|
Менингит |
|
|
|
пневмония |
|
|
|
|
|
|
|
Пневмония |
|
|
|
Волосистая |
|
|
|
(рекуррентная) |
|
|
|
лейкоплакия языка |
|
|
|
Прогрессирующая |
|
|
|
Воспалительные |
|
|
|
мультифокальная |
|
|
|
заболевания |
|
|
|
лейкоэнцефалопатия |
|
|
|
органов |
малого |
|
|
|
|
|
|
таза |
|
|
|
Сальмонеллезная |
|
|
|
Себорейный |
|
|
|
септицемия |
|
|
|
дерматит |
|
|
|
(рекуррентная) |
|
|
|
|
|
|
|
Токсоплазмоз |
|
|
|
Сепсис |
|
|
|
головного мозга |
|
|
|
|
|
|
|
Туберкулез легочный |
|
|
|
Сифилис |
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоцитопения |
|
|
|
|
|
|
|
Синдром Трейтера |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50
ТУБЕРКУЛЕЗ |
|
|
|
Туберкулез в анамнезе: ДА НЕТ |
|
||
если «ДА», когда______________ |
|
||
Полностью ли пройден курс лечения: ДА |
НЕТ |
||
Дата |
последней |
ФЛГ/рентгенографии |
легких |
______________________________ |
|
||
Результаты: □ (+) |
□ (-) |
|
|
Если нет в анамнезе, дата последней реакции Манту
_______________________
Результаты: □ (+) □ (-)
Нуждается в направлении к фтизиатру? ДА НЕТ Клиент получает терапию туберкулеза/профилактику туберкулеза: ДА НЕТ Если «ДА», то какую:
___________________________________________________
Комментарий о возможности клиента быть приверженным к приему противотуберкулезных препаратов (укажите препятствия):
___________________________________________________
___________________________________________________
______________________________________
Находится ли клиент на DOT: ДА НЕТ Если да, укажите программу:
_____________________________________________
Необходимость направления на DOT: ДА НЕТ
Необходимость сопровождения семьи/близких со стороны фтизиатра: ДА НЕТ
51
ГЕПАТИТЫ Выполнялся ли когда-либо анализ на гепатит:ДА НЕТ
Дата последнего обследования:
___________________________________________
Тест на гепатит: А, В, С Результаты:
___________________________________________________
___________________________________________________
Лечение гепатита в данный момент: ДА НЕТ
Комментарии:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ |
ПОЛОВЫМ ПУТЕМ |
(ИППП) |
|
Наличие ИППП в анамнезе: ДА |
НЕТ |
Объяснение:________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
_
Тестировался ли на ИППП. ДА НЕТ Дата (ы):_________________________________
Результаты:________________________________________
Лечение ИППП в данный момент: ДА НЕТ Комментарии:
___________________________________________________
___________________________________________________
52
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Медицинское учреждение:
______________________________телефон______________
Дата последнего гинекологического обследования: ______
Тест на беременность в течение последних шести месяцев: □ ДА □ НЕТ
Дата последнего теста: |
_________________ |
Результаты: |
_________________ |
Наличие беременности: ДА НЕТ |
|
Если ДА, примерный срок недель___________________
Получение пренатальной помощи: ДА НЕТ АЗТ / АРВ-терапия: ДА НЕТ
ПЦР диагностика у ребенка 1-го месяца жизни:ДА НЕТ Дата: ___________
Результаты:________________________________________
___________________________________________________
Подтверждающий ПЦР-тест у ребенка 4-го месяца жизни:ДА НЕТ Дата: ________
Результаты:
___________________________________________________
___________________________________________________
Получает ли клиент консультирование по планированию семьи? ДА НЕТ Заинтересован ли клиент в услугах семейного
консультирования (планирование семьи)? ДА НЕТ
53
ДРУГОЕ:
Измерялось ли у клиента артериальное давление:ДА НЕТ Дата: _____________
Результаты:
___________________________________________________
___________________________________________________
Проходит ли клиент (в возрасте > 50 лет) обследование толстой кишки? (должен проводиться раз в два года у лиц старше 50 лет): ДА НЕТ Дата: ____________
Результаты:
___________________________________________________
___________________________________________________
МЕДИКАМЕНТЫ (АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ):
Название |
Другое название |
Начало |
Доза |
препарата |
|
приема |
|
|
|
|
|
Retrovir |
zidovudine, AZT |
|
|
капсулы |
|
|
|
Retrovir |
zidovudine, AZT |
|
|
сироп |
|
|
|
Retrovir |
zidovudine, AZT |
|
|
инъекции |
|
|
|
Videx |
didanosine,ddI |
|
|
Hivid |
zalcitabine,ddC |
|
|
Zerit |
stavudine,d4T |
|
|
Epivir |
lamivudine,3TC |
|
|
Invirase |
saquinavir |
|
|
Norvir |
ritonavir |
|
|
54
Crixivan |
indinavir |
|
|
|
|
|
Viramune |
nevirapine |
|
|
|
|
|
Viracept |
nelfinavir |
|
|
|
|
|
Rescriptor |
delavirdine |
|
|
|
|
|
Combivir |
zidovudine |
and |
|
|
|
|
|
lamivudine |
|
|
|
|
|
Fortovase |
saquinavir |
|
|
|
|
|
Sustiva |
efavirenz |
|
|
|
|
|
Ziagen |
abacavir |
|
|
|
|
|
Agenerase |
amprenavir |
|
|
|
|
|
Norvir |
ritonavir |
|
|
|
|
|
Videx EC |
didanosine |
|
|
|
|
|
Kaletra |
lopinavir |
and |
|
|
|
|
|
ritonavir |
|
|
|
|
|
Trizivir |
Abacavir, |
|
|
|
|
|
|
zidovudine, |
and |
|
|
|
|
|
lamivudine |
|
|
|
|
|
Viread |
Tenofovir |
|
|
|
|
|
|
disoproxil |
|
|
|
|
|
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ |
|
|
|
|
||
Название |
|
Начало приема |
Доза |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Что клиент сообщает об ощущения связанных с приемом назначенных ему препаратов:
___________________________________________________
___________________________________________________
55
Привержен ли клиент к приему препаратов (мнение клиента)?
ДА НЕТ ИНОГДА
Препятствия приему препаратов по предписанному графику:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Чувствует ли клиент, что знает достаточно о назначенных ему препаратах?
□ ДА □ НЕТ
Осознает ли клиент последствия пропуска приема препаратов?
ДА НЕТ
Хотел бы клиент, чтобы ему оказали помощь/поддержку в достижении приверженности:
ДА НЕТ
Комментарии:______________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
____________________________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (список аллергенов): Данных нет:
___________________________________________________
___________________________________________________
56
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ:
Клиника: __________________________________
телефон____________________________
Дата последнего посещения:
________________________________________
Получает ли клиент стоматологическую помощь в настоящее время?
ДА НЕТ
Существует ли у клиента проблемы стоматологического характера?
ДА НЕТ
Комментарий:______________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ:
Клиника:
_______________________________телефон_____________
Дата последнего посещения:
_____________________________________________
Получает ли клиент офтальмологическую помощь в настоящее время:
ДА НЕТ
57
Существует ли у клиента проблемы офтальмологического характера:
ДА НЕТ
Комментарий:______________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
ПИТАНИЕ:
Аппетит (оценка клиента):
___________________________________________________
___________________
Текущая диета:
___________________________________________________
___________________________________________________
Достаточен ли объем питания: |
ДА |
НЕТ |
Разнообразие: |
ДА |
НЕТ |
Значимое изменение массы тела |
|
|
в ближайшее время: |
ДА |
НЕТ |
Комментарии:______________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Дополнительные источники питания у клиента (продуктовые наборы, выдаваемые общественными организациями, социальные столовые):
___________________________________________________
___________________________________________________
58
КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ:
Принимает ли клиент участие в клинических испытаниях:ДА НЕТ
Если ДА, укажите следующее:
Название, тематика Время Место клинического испытания
Выказывает ли клиент заинтересованность в участии клинических испытаниях:
ДА НЕТ
КОМПЛЕМЕНТАРНАЯ ТЕРАПИЯ / НЕСТАНДАРТНАЯ МЕДИЦИНА
Использовались ли клиентом методы нетрадиционной медицины: ДА НЕТ Если «ДА» опишите:
___________________________________________________
___________________________________________________
Заинтересован ли клиент в дополнительной информации в области нетрадиционной медицине: □ ДА □ НЕТ Комментарии:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
59