Механизм свертывания крови (вторичный, биохимический гемостаз)

Одновременно с тромбоцитарными активируются плазменные факторы свертывания крови. Процесс свертывания крови представляет собой цепь последовательных реакций, в результате которых образуется красный тромб, основу которого составляет фибрин.

В свертывании крови участвуют 14 факторов, образование которых, за исключением Са²⁺, происходит в печени (табл. 1).

В процессе свертывания крови выделяют 4 фазы (рис.2):

I фаза - протромбиназообразование (контактно-калликреин-кинин-каскадная активация);

II фаза - тромбинообразование;

III фаза - фибринообразование;

IV фаза - посткоагуляционная (ретракции и фибринолиза).

Продолжительность первых трех фаз свертывания крови составляет 5-7 минут, вместе с IV фазой процесс свертывания крови длится 60-120 минут.

Первая фаза направлена на образование активного протромбиназного комплекса, которое происходит по двум направлениям: внешнему (тканевому) и внутреннему (кровяному).

Внешний путь начинается с активации тканевого фактора (III), который активирует проконвертин (ФVII). Комплекс (тканевый тромбопластин (Ф III + ФVIIa + Са²⁺ ) напрямую и через ФIX активирует ФX.

Внутренний путь начинается с активации контактного фактора (ФXII), который активирует ФXI.

Факторы XIa и XIIa активируют фактор IX (Кристмаса). Фактор IXa активирует фактор VIII и вместе с ним активируют фактор X.

Процесс значительно усиливается калликреин-кининовой системой и происходит при участии Са²⁺.

Калликреин-кининовая система включает:

• прекалликреин (фактор Флетчера) – фактор XIV;

• калликреин (активная форма прекалликреина);

• кининоген (фактор Фитцджеральда) – фактор XV;

• кинины.

Таблица 1

Плазменные факторы свертывания крови

Фактор свертывания		Функции
I	Фибриноген	Предшественник фибрина
II	Протромбин	Предшественник тромбина
III	Тканевый тромбопластин	Активация X фактора по внешнему (тканевому пути активации)
IV	Ионы кальция (Сa2+)	Потенцируют большинство факторов свертывания крови
V	Проакцелерин	В активном состоянии – компонент протромбиназы, обеспечивающей превращение протромбина в тромбин
VI	Акцелерин	Исключен из употребления
VII	Проконвертин	Активирует X фактор
VIII	Антигемофильный глобулин А	Участвует в активации IX фактора
IX	Фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин В	Участвует в активации XI фактора
X	Фактор Стюарта-Прауэра	В активном состоянии является главным компонентом протромбиназного комплекса
XI	Плазменный предшественник тромбопластина	Участвует в активации X фактора
XII	Контактный фактор Хагемана	Запускает процесс свертывания крови при ее контакте с чужеродной поверхностью
XIII	Фибринстабилизирующий фактор	Переводит нестабильный фибрин в стабильный
XIV	Флетчера (прекалликреин)	Участвует в активации фактора XII и образовании калликреина
XV	Фитцджеральда (кининоген)	Участвует в образовании кинина и активации фактора XI

Калликреин участвует в активации фактора XII, кининовой системы, фибринолитической системы и системы комплемента.

Кинины являются полипептидами с низкой молекулярной массой. Кининовая система участвует в процессах коагуляции, в активации системы комплемента (в I фазе свертывания крови). Кроме того, кинины являются медиаторами воспалительных реакций, увеличивают сосудистую проницаемость, вызывают вазодилатацию, артериальную гипотензию и сокращение гладкой мускулатуры.

КАСКАДНО-КОМПЛЕКСНАЯ СХЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Внутренняя (кровяная) система

Повреждение сосудистой стенки, коллаген, катехоламины, протеазы, контакт

↓ ф. Флетчера

XII (прекалликреин)

XIV

↓ ↓

XIIa Калликреин

↓

ф. Фитцжеральда

(Кининоген) XV

↓

XI ←3тф + КИНИН

↓

XIa

↓

IX

↓

IXa + VIII + 3тф + Ca²⁺

Внешняя (тканевая) система

Повреждение клеток

↓

выход из них тканевого тромбопластина (III))

+

VII → VIIa

+

Ca²⁺

X

Протромбиназа Xa + V + 3 ТФ + Са ⁺⁺

Протромбин (II)

Тромбин (IIa)

Фибрин-мономер + полипептиды А и В + комплексы

Фибриноген (I)

XIIIa

XIII

Фибрин S

solubile

(растворимый)

Фибрин Is

insolubile

(нерастворимый)

Окончательный тромб

Ретракция, спонтанный фибринолиз

Примечание: 3тф – 3й тромбоцитарный фактор.

Рис. 2. Схема образования красного тромба

В результате активации X фактора совместно с фактором Va и Са²⁺ образуется обладающий ферментативной активностью протромбиназный комплекс.

Во вторую фазу свертывания крови под действием протромбиназы происходит образование высокоспецифического протеолитического фермента тромбина (ФIIa).

В третью фазу свертывания крови под влиянием тромбина происходит отщепление от фибриногена (ФI) фибринопептидных комплексов А и В с образованием фибрин-мономера, который полимеризуется, превращаясь в фибрин S (solubile) – растворимый. Под действием фибринстабилизирующего фактора ФXIII плазмы связи в фибрин-полимере становятся более прочными и образуется фибрин Is (insolubile - нерастворимый). Фибрин в виде рыхло или компактно расположенных нитей представляет собой основную массу красного тромба. В ячейках фибриновой сети находятся тромбоциты, лейкоциты, эритроциты, сыворотка.

На заключительном этапе тромбообразования (IV фаза свертывания крови) под действием ретрактозима, который выделяется из интактных тромбоцитов, наступает сокращение фибриновых волокон (сжатие, ретракция и уплотнение сгустка), а под влиянием плазмина частичный лизис фибриновых нитей. Последняя фаза наиболее длительная. Она составляет 1,5-2 часа.

Противосвертывающая система крови включает антикоагулянтную и плазминовую системы.