atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

14. Лоскут ушивают апикально (с помощью хромированного кетгута 4-0, 5-0) к апикаль­ ной слизистой ткани.

При Меч а Н ие. Если натяжение ткани слишком велико, слизистый ло­

скут следует ослабить с помощью рассечения надкостницы.

Ход операции изображен на рис. 24.1-24.3.

Соединительнотканный трансплантат на ножке

Соединительнотканный трансплантат па ножке представляет собой обогащенный сосу­ дами субэпителиальный трансплантат из со­ единительной ткани, разработанный для на­

предотвратить преждевременное обнажение мембраны и предоставляет дополнительную сосудистую ткань для аугментации кости в вер­ тикальном и щечном направлениях. Операция включает пассивный поворот промежуточно­ го надкостничного прикрепленного соедини­ тельнотканного лоскута (Sclar, 2003) через об­ ласть адентии на щечную поверхность.

Преимущества (Sciar, 2003)

1.Локальные сосуды остаются неповрежден­ ными.

2.Позволяет проводить аугментацию мягких тканей в больших объемах.

3.Высокоэстетичный результат.

4. Минимальное послеоперационное сокра­ щение ткани.

5. Заживление раны первичным натяжением.

6. Пониженная послеоперационная болезнен­ ность.

7. Улучшенное приживление костного тран­ сплантата.

8. Предсказуемость состояние участка тран­ сплантации.

Требования

1.Минимальная ширина ножки 10 мм.

2.Минимальное щечное натяжение 4 мм за гребнем кости.

3.Адекватная вертикальная нёбная высота.

4. Адекватная толщина тканей нёба > 4-5 мм.

Описание операции

Область-реципиент

1.С помощью лезвия скальпеля № 15С создает­ ся неполный или частично расщепленный

Рис, 24,1, { А , А ) Фациальный и латеральный виды с выделенным участком раз­ реза. ( Б ) Трансплантат на ножке стягивается швом с нёбной стороны. ( С , С ) Фаци­ альный и латеральный виды трансплантатов, стабилизированных швами с нёбной стороны. (Д D ' ) Фациальный и латеральный виды ушитого лоскута

кисетный лоскут с вестибулярной стороны.

2. Разрезы начинают с нёбной сто­ роны гребня и продолжают в щеч­ ном направлении.

Примечание. При одновременном размещении трансплантата слизисто-надкостничный лоскут помещает­ ся над краем гребня. При необходимости использования до­ полнительных костных имплантатов (с мембранами и без мембран) с вестибулярной стороны создается полнослой­ ный кисетный лоскут.

3. При необходимости лучшего до­ ступа следует произвести вер­ тикальный разрез. Положение вертикальных разрезов следует выбирать исходя из эстетических требований. При проведении ло­ скутных разрезов не следует за­ трагивать межзубные сосочки.

Область-донор

Пр имечание. Данная процедура сходна с подготов­ кой донорского участка при формировании субэпителиаль­ ного соединительнотканного трансплантата.

1. Начальные разрезы проводят в на­ правлении, параллельном свобод­ ному десневому краю, отступив от него 2-3 мм в нёбном направле­ нии. Разрез, как правило, начина­ ют дистальнее второго иремоляра, в области которого начинается утолщение мягких тканей нёба, и продвигается кпереди.

Примечание. Если нёбная толщина адекватна и не­ обходимо более значительное удлинение, первоначальные разрезы можно начинать в области моляров.

2. Полнослойный перпендикуляр­ ный горизонтальный разрез про­ изводится лезвием скальпеля

№ 15С до кости.

3.Горизонтальный полнослойный разрез начинают от дистального края и проводят кпереди к области

клыка.

4. Далее делают вертикальный рас­ щепляющий разрез с помощью нового лезвия № 15С в дисталь­ ном направлении и продолжа­ ют его по направлению к мезиальной границе области адентии.

Самый крайний участок апикальной

границы расщепляющего разреза должен находиться достаточно нёбно для создания адекватной ширины ножки.

При необходимости большего до­ ступа в первичном лоскуте можно сделать небольшие вертикальные разрезы.

Примечание, Чрезмерное истончение может при-

вести к некрозу лоскута. Истонченный первичный лоскут уменьшит толщину соединительнотканного трансплантата.

5.На дистальном крае соединитель­ нотканного трансплантата про­ водится вертикальный разрез как можно апикальнее.

6.Проводят горизонтальный апи­

кальный разрез надкостницы, на­ чиная его дистально и продолжая к мезиальной поверхности греб­ ня кости. Для соединительнотканного трансплантата рекомендуется ширина порядка 8-10 мм.

7.Для поднятия соединительно­ тканного трансплантата с нёбной (язычной) и вестибулярной сто­ рон используется распатор Prich­ ard с фронтальной и боковой сто­ рон.

8.После поднятия используют тка­ невой пинцет для удерживания, фиксации и растяжения тран­ сплантата, тогда как наиболее апи­ кальная часть ножки высвобожда­ ется острым путем.

9.Основание ножки поднимается в передненёбном направлении; за­ тем проверяется расположение и подвижность ножки. Это увели­ чивает эластичность трансплан­ тата для пассивной ротации, что может снизить необходимость дальнейших разрезов. Следует проявить осторожность в отно­ шении резцового канала и вы­ ходящих из него сосудов (Sclar,

2004).

10. Ротация ножки проверяется сно­ ва. Если требуется дополнитель­ ное высвобождение, его следует выполнить в области центра вращения ножки.

П р и м е Ч а И И е. Чтобы избежать повреждения сосудов лоскута, следует проявлять особую осторожность.

11. Трансплантат на ножке поворачи­ вается и помещается над участком адентии, а также заходит на вести­ булярную поверхность.

12. Проверяется подвижность щеч­ ного лоскута. При необходимости проводится апикальный разрез для снижения натяжения и облег­ чения первичного закрытия раны.

Примечание. В случае применения методики кисет­ ного лоскута эта стадия не является необходимой.

13.Наложение швов:

•Кисетная методика. Если ки­ сет был создан щечно, соедини­ тельнотканный трансплантат помещается в кисет с помощью

горизонтального матрасного шва, проходящего через основа­ ние кисета (см. «Кисетную мето­ дику» в гл. 22 «Увеличение объе­ ма альвеолярного гребня>>), для того, чтобы отметить границы и стабилизировать трансплан­ тат апикально. Наложение швов завершается использованием щечных матрасных швов.

•Щечный лоскут. При использо­

Примечание. Если пространство под первичным лоскутом слишком велико, эту область можно заполнить гемостатическим агентом (CollaCote, CollaTape, CollaPlug [Integra Lifesciences Corp. Plainsboro, NJ]), помещая его под лоскуты перед наложением швов.

Клинически методика показана на рис. 24.4-24.6.

Для раскрытия ретеиированных зу­ бов ортодонты нередко приглашают хирургов-стоматологов. Используе­ мые для этого хирургические мето­ ды подобны методам основной пародонтальной хирургии (все операции рассмотрены в соответствующих разделах):

1.Гингивэктомия: щечное раскры­ тие только при адекватном уровне зубодесневого прикрепления.

2.Лоскутная операция с формиро­

ванием расщепленного лоску­ та: раскрытие вестибулярной или щечной области.

3. Лоскутная операция с формиро­ ванием полного лоскута: раскры­ тие в язычной и небной области.

4. Костная хирургия: раскрытие зу­ бов.

Ретенция зубов наиболее харак­ терна для третьих моляров нижней и верхней челюстей, поскольку эти зубы имеют длительный период раз­ вития (Erikson, 1938; Fastlicht, 1959).

Вторыми по частоте случаев ретен­ ции и наиболее частыми среди зубов (2:1), ретеиированных с нёбной сто­ роны (Johnston, 1969; Gensior, Strauss, 1974), являются клыки верхней че­ люсти (2/Ь) (Bass, 1967). Клыки, как правило, прорезаются одними из по­ следних и подвергаются ретенции по следующим причинам (Smukler et al„ 1987):

1.Отсутствие свободного простран­ ства.

2.Остающиеся во рту молочные зубы.

3.Отклонение в вестибулярную или нёбную сторону от латеральной.

Исторический обзор

В литературе описан ряд методов раскрытия ретеиированных зубов:

1.Целлулоидная коронка (Stock, 1938).

2.Установка пародонтальной повяз­ ки в участок раны для поддержи­ вания оголения (Clark, 1971).

3.Повязка из гуттаперчи (Von der Heydt, 1975).

4.Штифты (Prescott, Boldberg, 1969).

5- Ортодонтические полоски (Hunt­ er, 1983).

6.Проволочные элементы (Ziegler,

1977).

Три наиболее значимых достиже­ ния раскрытия зубов:

1.Нёбный лоскут для раскрытия

(Lappin, 1951);

2.Брекеты с прямым приклеивани­ ем (Gensior, Strauss, 1974).

3.Работа с мягкими тканями (Vanarsdall, Corn, 1977).

Нёбный лоскут создает доступ к

раскрываемому участку и его види­ мость. Прямое приклеивание умень­ шает болезненность путем сведения

к минимуму размера раны и сниже­ ния перероста ткани, а также допол­ нительные операции посредством размещения брекета во время оголе­ ния. Работа с мягкими тканями со­ храняет и позволяет увеличить пло­ щадь кератинизированной десны, устраняя необходимость повтор­ ной операции по устранению рецес­ сий десны. Как отметили Vanarsdall и Corn (1977), «хирургический подход, называемый простым раскрытием

(Clark, D. 1971), по-видимому, нужда­ ется в оценке гистологических ха­ рактеристик лежащей над ретенированным зубом мягкой ткани».

Диагностика

В общей практике используют три метода определения положения ретенированного клыка:

1.Пальпация.

2.Рентгенографическое исследова­ ние.

3.Трансдесневое зондирование.

Пальпация

Губная ретенция часто выражает­ ся как видимое выпячивание на ве­ стибулярной поверхности или в сли­ зисто-десневой складке. Пальцевое ощупывание должно обнаружить локализованное, плотное, хорошо

Рис. 25.1. Правило Clark, представленное в виде диаграммы. На частях/! и В представле­ ны ожидаемые движения объектов, снятых

под углом. На С представлена рентгенограмма в прямой проекции

очерченное тело овальной формы прямо под тканью десны.

Рентгенограммы: правило щечного объекта

Согласно правилу когда две раз­ ных радиограммы (одна прямая, а вторая выполнена под углом с мезиальной или дистальной стороны) изображают два объекта, изображе­ ние щечного снимка смещается от­ носительно изображения язычного объекта, пучок рентгеновских лучей

направляется в том же направлении

(Richards, 1980). В своей статье Clark (19Ю) предлагал использовать три радиограммы (прямую, мезиальную и дистальную) для конечного опреде­ ления положения зуба (рис. 25.1, 25.2).

Трансдесневое

зондирование

Несмотря на то что радиограммы дают общую информацию об участ­ ке ретенции, трансдесневое зонди­ рование позволяет определить ло­ кализацию точно. Зондирование выполняется в процессе хирургиче­ ской операции после применения местной анестезии с помощью иглы

смаркировкой толщины 30 для зон­ дирования поврежденного участка. Если ретенция лежит в области кост­ ной ямки, может потребоваться игла

смаркировкой толщины 27 (игла с маркировкой толщины 30 слишком гибка для проникновения в кость).

Участок ретенции зондируется до тех пор, пока не будет установлена точная позиция зуба. Это определя­ ется разностью в перемещении кон­ чика иглы по поверхности кости и по поверхности эмали. Когда игла на­

ходится в контакте с костью, она должна фиксироваться и не будет скользить. Если же она находится в контакте с эмалью

зуба, то будет скользить как по поверхно­ сти стекла.

Определение положения зуба об­ легчает выбор формы лоскута, по­ зволяя применить низкотравматич­ ные хирургические подходы.

Приме ча И не, Трансдесневое зондирование непри-

емлемо, если ретенированный зуб покрыт толстым плот­ ным слоем кости, препятствующим проникновению иглы.

Операция

Общие принципы

1.Хирургические процедуры, опи­ санные для раскрытия ретепированных клыков, можно использо­ вать для любого ретенированного зуба.

2.Все операции включают в себя следующие общие элементы:

•местная анестезия: 1:100 000 или 1:50 000 адреналин;

•трансдесневое зондирование, выполняемое для определения положения зуба;

«экспонированная поверхность тщательно очищается с помо­ щью ручных пародонтологических инструментов или вра­ щающихся инструментов для последующего приклеивания брекета;