atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Потеря зубов в дистальном отделе верхней челюсти так часта, что у бо­ лее чем 20 % взрослых (старше 18 лет) частично или полностью отсутст­ вуют зубы по крайней мере в одном квадранте (рис. 27.1). Рис. 27.1, 27.2

показывают нормальное состояние синуса и изменения, которые про­ исходят при частичной вторичной

адентии верхней челюсти. Восста­ новление при помощи имплантатов в этом участке часто осложняется следующими факторами:

1.Сниженная плотность кости

(кость III и IV типа) (Jaffin, Berman, 4.

1991).

2.Большая жевательная нагрузка 5. (Zimmer, Small, 1999).

3. Недостаточная высота кости (Smiler et al., 1992):

® пиевматизация синуса;

• резорбция кости по направле­ нию к нёбу.

Сниженное межокклюзионное пространство (Tatum, 1986,1989);

Ранняя потеря зубов (Watzel et al., 1998);

1.Истончение оболочки синуса над перегородками и остистыми от­ ростками.

2.Оболочка, будучи плотно сраще­ на в этих участках, делает отслаи­ вание более сложным и повышает риск ее разрыва (Chanavez, 1990).

Underwood (1910) обнаружил 66%

(30 из 45 черепов) с перегородками от 6,5 до 13 мм, которые встречаются больше на левой стороне, чем на пра­ вой (3:1). Ulm и соавт. (1995) опреде­ лили степень распространенности, равную 31,7% (13 из 41 черепов), со средней высотой перегородки 7,9 мм.

Kim и соавт. (2006), используя раз­ меченные изображения компьютер­ ной томограммы 100 пациентов (200 синусов), обнаружили наличие од­ ной или более перегородок в 26% случаев (53/200). Количество коле­ балось в зависимости от положения: 25,4% — передние, 50,8% — средний и 23,7 % — задний.

Большинство перегородок расположены между вторым премоляром и первым моляром.

П р И м е ч а н и е. К счастью, большинство перегородок небольшие и их можно обойти, делая нижнюю остеотомию выше дна синуса на 3-4 мм. Некоторые перегородки могут быть довольно большие, для того чтобы частично или пол­ ностью отгораживать область синуса, осложняя хирурги­ ческое вмешательство. Тщательный осмотр компьютерного томографического сканирования позволяет выявить пере­ городку и произвести оптимизацию хирургической опера­ ции для ее обхода (рис. 27.3).

Кровоснабжение

синуса

Артериальное

1.Медиальные артерии хоан и кост­ ная артерия.

2.Внутренняя верхнечелюстная ар­ терия.

3.Альвеолярная артерия.

4 Подглазничная, решетчатая, лице­ вая и нёбная артерии.

Венозное

1.Основно-нёбная вена.

2.Крыловидно-верхнечелюстное сплетение.

Иннервация

1. Тройничный нерв.

2.Зубной нерв.

3.Подглазничный нерв.

Показания для поднятия синуса

Недостаточная высота кости в вер­ тикальной плоскости (< 5 мм) для по­ становки имплантата по следующим причинам:

1.Пневматизация синуса.

2.Резорбция альвеолярного гребня.

3.Сочетание обоих факторов.

Противопоказания

1.Патология синуса:

*КИСТЫ;

дугу. Обычно анализ диагностиче­ ских моделей помогает определить такие моменты, как:

1.Окончательное положение зуба.

2.Соотношение коронки и корня (имплантата). Если имеет место соотношение > 2:1, то в таком слу­ чае нельзя использовать только прирост кости при поднятии си­

нуса.

3. Функция окклюзии. Множествен­ ная стабилизированная бугорка­ ми окклюзия идеальна для проте­ зирования.

4. Окклюзионная модель, определя­ ющая положение щечных бугор­ ков коронки зуба (нормальное по­ ложение окклюзии).

5.Межокклюз!гонная высота. Для ор­ топедической реставрации необ­ ходима высота минимум в 5-7 мм. Если расстояние не соответству­ ет этому, необходимо создать со­ ответствующую окклюзионную высоту следующими способами

(Misch, 1987):’

•изменением нижнечелюстной окклюзионной плоскости;

•вертикальной остеотомией аль­ веолярной части верхней челю­ сти;

•гингивэктомией для удаления

избыточной ткани.

6. Заболевание пародонта. Заболе­ вания пародонта вызывают пато­

логические изменения, приводя к утолщению слизистой верхне­ челюстного синуса (Engstrom et al., 1988; Moskow, 1992) из-за близкого корневого прилегания синуса и корней зубов верхней челюсти (Eberhardt et al., 1992) и

имплантата, на который не вли­ яет тип постановки имплантата: немедленный или отсроченный

(Evian et al., 2004).

Beaumont и соавт. (2005 ) недавно обнаружили, что у 41 % пациентов, у которых был хронический паро­ донтит, в анамнезе был и синусит. Ученые пришли к выводу что иссле­ дование усиливает важность сбора анамнеза и тщательных клиниче­ ских и рентгенологических обсле­ дований до проведения операции по подъему дна синуса (рис. 27.4).

Рентгенографический

анализ

А. Общая рентгенограмма ротовой полости

Общая рентгенограмма ротовой полости, хотя и обеспечивает боль­ шой обзор синуса, может иметь до

20-25 % ошибок искажения и может изменять или пропускать некото­ рые или все позиции из нижепере­ численных (Fredholm et al., 1993):

1.Кость между дном синуса и высту­ пом гребня.

2.Костная перегородка.

3.Камеры синуса.

4. Размер синуса.

5. Патологические изменения. Общая рентгенограмма поло­

сти рта (ортопантомограмма) не­

анализа менее опытным хирургом. Таким образом, строго рекоменду­ ется, чтобы общая рентгенограмма полости рта не использовалась для хирургического анализа.

В. Размеченные компьютерные томограммы или их сканированная копия

Для точной предхирургической диагностики и оценки эта проце­ дура рекомендуется во всех случа­ ях поднятия дна синуса (Rothman et al., 1988: Solar et al., 1992; Ulm et al„ 1995). Сканированные изображения компьютерной томограммы пре­ доставят следующую информацию

(рис. 27.5, 27.6).

»высота;

•ширина.

6.Толщина боковой стенки.

7.Точная субантральная классифи­ кация (Misch, 1984).

8.Размер синуса (оцениваемый объ­ ем).

9.Диагностические виды:

•передний решетчатый синус;

•комплекс передней решетчатой кости и срединного отверстия.

Постановка

имплантата

I. Поэтапная или отстроченная постановка имплантата

Субантральная

классификация

Классификация Misch (1984, 1987)

основывается на остаточной высо­ те кости между дном пазухи и вы­ ступом беззубого гребня, который используется для планирования ле­ чения (рис, 27.7). Далее происходит деление на 2 подраздела.

Таблица 27.1, Субантральные параметры для раздела А

SA - субантральная.

1.Раздел А: ширина выступающей кости > 5 мм. Лечение не нужно

(табл. 27.1).

2.Раздел В: ширина выступающей кости от 2,5 до 5 мм. Раздел В тре­ бует дополнительного горизон­ тального или вертикального уве­ личения объема гребня или их комбинации вследствие этого.

Пр И М е Ч а н И е. Ulm и соавт. (1995) утверждали, что

•ограничивающим фактором для внутрикостной постанов­ ки имплантата в дистальных отделах верхней челюсти яв­ ляется не ширина, а высота альвеолярного гребня».

Misch (1999) отметил, что он не устанавливал имплантаты (SA-3 и SA- 4; см. табл. 27.1) одновременно с бо­ ковым подъемом синуса с 1993 г., и рекомендовал отсроченное лечение по следующим причинам:

1.Большая стабильность имплан­ тата благодаря поддержке тран­ сплантата апикальной кости.

2.Большая стабильность трансплан­

тата.

3.Допускает предварительный ана­ лиз костного трансплантата.

4.Допускает вторичную постановку имплантата, если обнаруживают­ ся пустоты.

5.Точное определение высоты при­ роста кости, что предотвращает вторичную перфорацию синуса.

6.Предотвращает отторжение им­ плантата по причине инфекции.

".Большая сложность лечения ин­ фекций при одновременной по­ становке.

При М еча Н И С, Большинство врачей поддержива­ ют одномоментную постановку имплантатов, если имеется > 5 мм остаточной высоты кости и достижима начальная стабильность имплантата.

II. Одновременная постановка имплантата

Нет значительных различий в сте­ пенях успеха и/или частоте инфек­ ции между одновременной или по­ этапной постановкой имплантата (Конференция по согласованию во­ просов синуса (Sinus Consensus Con­ ference), 1996; Del Fabbro et al., 2004; Wallace, Froum, 2004). Одновремен­ ная постановка имплантата имеет следующие преимущества: