100-200 Мкг/г калу - помірна міра екзокринної недостатності підшлункової залози;

показник<100 мкг/г калу говорить про важку міру панкреотической недостатності.

Триолеіновий дихальний тест використовується для того, щоб виявити порушення всмоктування жирів незалежно від причини. Пацієнтам вводять 14С-триолеін і потім збирають повітря, що видихається. Якщо всмоктування тригліцеридів не порушене, то в повітрі, що видихається, виявляється 14СО2 внаслідок метаболізму міченого гліцерину.

14С-В-ксилозный тест може використовуватися для виявлення надлишкового розростання бактерій в тонкій кишці. Оскільки метаболізм D -ксилози здійснюється в тонкій кишці також завдяки надлишку бактерій, у пацієнтів в повітрі, що видихається, при цьому виявляється надлишкова кількість 14СО2.

Дихальний тест з жовчною кислотою також використовується для виявлення надлишкового розростання бактерій в тонкій кишці. Пацієнтові вводять 14С-гликохолеву кислоту і потім збирають повітря, що видихається. Швидка поява в повітрі надлишкової кількості 14СО2, що видихається, вказує на наявність надлишкового розростання бактерій в тонкій кишці, оскільки бактерії відщепляють 14С-глицин від молекули холевої кислоти, що призводить до всмоктування гліцину і метаболізму його до СО2.

При виконанні дихального водневого теста для вивчення деяких функцій шлунково-кишкового тракту використовуються різні цукру (глюкоза, лактоза, лактулоза). Після того, як пацієнт приймає цукор, збирається повітря, що видихається, для виконання аналізу на зміст в нім водню (Н2). При використанні цукру, подібного лактулозе, можна визначити час проходження хімусу по тонкій кишці, оскільки лактулоза в тонкій кишці не всмоктується. Лактулоза потрапляє в товсту кишку де метаболизируется бактеріями з утворенням водню, який всмоктується в товстій кишці і виділяється при диханні. Таким чином, час появи в повітрі надлишкової кількості, що видихається, водню відповідає часу проходження хімусу по тонкій кишці. Якщо лікар для проведення дихального тіста застосовують лактозу, то в повітрі, що видихається, не повинен підвищуватися зміст водню, тому що уся лактоза всмоктуватиметься в тонкій кишці. Проте якщо у пацієнта є недостатність лактази, то не уся ла лактоза всмоктуватиметься в тонкій кишці. Частина лактози потраплятиме в товсту кишку, де вона метаболизируется бактеріями з утворенням водню. Якщо у пацієнта є надлишкове зростання бактерій в тонкій кишці, то при прийомі будь-якого цукру спостерігатиметься раннє збільшення змісту водню в повітрі, що видихається, оскільки цукор метаболизируется бактеріями з утворенням водню, який надалі всмоктується і виділяється в повітрі, що видихається

Найкращий спосіб виявлення надлишкового зростання бактерій в тонкій кишці - бактерійний посів тонкокишечного вмісту, який дозволяє як встановити кількість бактерій, так і виділити їх конкретні види. Цей тест має певні недоліки, які пов'язані з технічними особливостями огорожі матеріалу для дослідження, оскільки необхідно отримати тонкокишечний вміст, не забруднений домішками з шлунку і порожнини рота. Більше 105 бактерійних тіл в 1 мл рідкого вмісту проксимального відділу тонкої кишки вважається надмірними.

Золотий стандарт для оцінки функції підшлункової залози при синдромі мальабсорбції- секретиновый тест. Для його виконання пацієнтові заводиться зонд в дванадцятипалу кишку і аспирируется її вміст після стимуляції підшлункової залози за допомогою внутрішньовенного введення секретину або секретину з холецистокініном. Отриманий вміст дванадцятипалої кишки піддається дослідженню. При цьому визначаються його об'єм, зміст в нім бікарбонатів і ферментів. Якщо тест виконується правильно, тобто зонд знаходиться в дванадцятипалій кишці і отриманий саме дуоденальний вміст, а також якщо ретельно проведений лабораторний аналіз, секретиновый тест є чудовим методом для точного кількісного визначення екзокринної функції підшлункової залози. За допомогою цього методу виявляються навіть незначні порушення функцій підшлункової залози, які не виявляються ніякими іншими (непрямими) методами.

Дослідження калу, зібраного протягом 72 ч (Зх діб), є традиційним тестом для виявлення синдрому мальабсорбції, особливо порушення всмоктування жирів. Цей тест дозволяє виявити наявність синдрому мальабсорбції, але не його причину. При проведенні цього тіста пацієнт повинен приймати приблизно 100 г жиру в добу. Для підвищення точності дослідження переважно щоб пацієнт знаходився на такій дієті протягом декількох днів перед початком збору калу. Недотримання цієї умови є однією з головних причин неточності отримуваних результатів. При нормальному травленні, якщо пацієнт в добу з їжею отримує 100 г жиру, добовий вміст жиру в калі складає менше 7 р.

Лікування

Лікування будь-якого виду діареї включає ряд етапів :

1.Симптоматичне лікування, спрямоване на купірування основних проявів діарейного синдрому (часте і щедре випорожнення, больовий синдром, обезводнення організму, інтоксикація);

2.Підбір етіотропної терапії;

3.Реабілітовуюча і профілактична терапія.

Сучасна симптоматична терапія гострої діареї грунтується на наступних принципах:

- призначення антибактеріальної терапії здійснюється тільки після лабораторної верифікації збудника захворювання. У інших випадках, особливо при так званій діареї мандрівників, застосування антимікробних препаратів не показане і може викликати небажаний ефект (поява антибіотико-резистентных штамів мікроорганізмів, суперінфекція пов'язана з ерадикацією нормальної мікрофлори антибактеріальними засобами);

- переважне застосування засобів симптоматичної терапії,які не всмоктуються в кишківнику і таких, що не викликають звикання;

- пріоритет віддається препаратам швидкої дії, що призначаються короткостроковими курсами (1-2 дні).

В першу чергу лікування має бути спрямоване на запобігання дегідратації і асоційованій з нею артеріальній гіпотензії на тлі інтоксикації і відшкодування втрати рідині. У 85-95% пацієнтів з гострими кишковими інфекціями, що супроводжуються діареєю, регідраційна терапія здійснюється оральним шляхом, тільки у 5-15% хворих при клінічних ознаках вираженої дегідратації показано внутрішньовенне введення замісних розчинів. Для внутрішньовенної регідратації використовують ізотонічні полііонні кристалоїдні розчини: трисоль, квартасоль, ацесоль. Колоїдні розчини (реосорбілакт, реополіглюкин, рефортан) для дезинтоксикації вводять у випадках вираженої гіпотонії і тільки за відсутності ознак обезводнення. Для оральної регідратаційної терапії використовують розчини, рекомендовані ВОЗ - регідрон, цитроглюкосалан, гастроліт. Останнім часом рекомендують розчини II покоління, до складу яких, окрім солей входять амінокислоти, дипептиди, мальтодекстрин і злаки.

Коли тривалість і тяжкість діарейного синдрому зменшується призначають адсорбуючі препарати, які не лише перешкоджають всмоктуванню токсинів, але і сприяють їх виведенню з кишківника. Так, при симптомах інтоксикації, ушкодженні кишкової стінки і метеоризмі до засобів вибору в першу чергу відносяться сорбенти, в'яжучі і обволікаючі засоби. Найбільш відповідають усім перерахованим вимогам субсаліцилат вісмуту (десмол) і диосмектит (смекта). Ці препарати мають не лише виражений адсорбуючий ефект, але і мембранстабілізуючі властивості, є протекторами слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, захищають її від дії бактеріальних і вірусних подразників. Доза для дорослих складає 2-3 пакетики в день; дітям до 1 року - по 1 пакетику на добу, від року до 2 років - 1-2 пакетики, старше за 2 роки - 2-3 пакетики. До адсорбентів належить препарат атапульгіт (неоінтестопан) який є природною сумішшю гідратів силікату алюмінію і магнію, що є близьким за складом до білої глини. Перевага препарату не лише в тому, що він адсорбує токсини, патогенні бактерії і сприяє їх швидшому виведенню, але і нормалізує бактерійний пейзаж товстої кишки, запобігає розвитку дисбактеріозу і хронічної течії діареї. При виборі терапії у пацієнтів з синдромом подразненого кишківника з діареєю препарат має значні переваги, оскільки має протизапальний ефект знімає роздратування товстої кишки, зменшує спастичну активність, тим самим купіруючи больовий синдром. Дорослим препарат призначається зазвичай в початковій дозі - 4 таблетки, потім по 2 таблетки після кожного рідкого випорожнення, максимальна доза - 14 табл./добу.

Як при гострому, так і при хронічному проносі широко застосовують фітотерапію, В'яжуча дія притаманна відварам листків калачиків, або лісової мальви ;(20,0 : 200,0), дубової кори (20,0:200,0), настою трави звіробою (20,0:200,0), кори та шишок вільхи (15,0:200,0), відвару сухих бульб зозулинця (2,0:200,0), плодам чорниці (чай, кисіль). Ще рекомендується така ефективна суміш: ромашки — 2 частини, деревію — З частини, звіробою — 2 частини, вільхових шишок—і частина, квіток календули — 1 частина, листків кропиви— 1 частина, коренів кульбаби — 2 частини, шавлії — 2 частини. Одну столову ложку цієї суміші заливають 0,5 л окропу, кип'ятять 1—2 хв, настоюють ЗО хв, проціджують і дають пити хворому спочатку по 1/4 склянки 2 рази на день — 2 дні, а далі по 1/2 склянки 4 рази на день за 0,5 год до їди і перед сном до нормалізації випорожнень.

Симптоматичне лікування діарейного синдрому включає прийом препаратів, регулюючих тонус і моторику кишківника. Найчастіше з цією метою застосовують препарати, що зв'язуються з опіатними або серотоніновими рецепторами. При призначенні антидіарейних засобів слід пам'ятати, що їх застосування при інтоксикації не бажано, оскільки вони не сприяють виведенню токсинів, а сама інтоксикація зберігається на триваліший термін. За відсутності високої лихоманки ознак інтоксикації і обезводнення широке застосування знаходить лопераміда гідрохлорид (імодіум) по 4 міліграми одноразово, потім по 2 міліграми після кожного акту дефекації, але не більше 8 міліграмів на добу. Нині методом вибору є призначення лінгвальної форми імодіума, при прийомі якої (2 таблетки на добу) ефект досягається вже протягом першої години, а також нової лікарської форми препарату імодіум-плюс, що є комбінацією лопераміду гідрохлориду і симетикона. Додавання симетикона, що адсорбує гази і видаляє їх з кишківника, сприяє усуненню метеоризму і швидшому припиненню діарейного синдрому. Призначається препарат також в разовій дозі 2 табл. на прийом і далі по 1 таблетці після кожного акту дефекації рідким випорожненням. Добова доза складає 4 таблетки. Рекомендується дозу препарату підбирати індивідуально у кожному конкретному випадку, оскільки різке уповільнення випорожнення може привести до кишкової непрохідності. Препарат протипоказаний хворим неспецифічним виразковим і псевдомембранозним колітом.

При гіпермоториці кишківника нейрогенної природи (неврози) показані седативні засоби, транквілізатори, фізіотерапію. Добре зарекомендував себе для лікування такої діареї бромазепам.

З метою послаблення моторики шлунково-кишкового тракту також можуть бути призначені блокатори кальцієвих каналів (верапаміл та ін.). Слід пам'ятати про те, що вони мають системну дію на організм в цілому.

Виражену антисекреторну дію має соматостатин і його синтетичний аналог - октреотид. Препарати застосовуються при секреторній і осмотичній діареї. При карциноідних пухлинах з діарейним синдромом, великих дистальних резекціях що супроводжуються щедрим водним випорожненням, призначення цього лікарського засобу є терапією вибору.

Вибір антибактеріальних препаратів і тривалість лікування діареї, викликаної кишковими інфекціями, що супроводжуються лихоманкою, блювотою, випорожненням з домішкою крові або гною, визначається видом збудника. Так, наприклад, при шигелльозній інфекції перевагу віддають фторхінолонам, альтернативними препаратами служать сульфаніламіди і нітрофуранові похідні. Добре зарекомендували себе в терапії діареї, викликаною кампілобактерной інфекцією, макроліди. Для антибактеріального лікування можуть застосовуватися бактеріофаги, призначення яких не призводить до розвитку дисбактеріозу.

З лікарських засобів при стафілококовому дисбактеріозі показаний хлорофіліпт. Це суміш хлорофілів А та П з листків евкаліпту. До 5 мл 1% спиртового розчину хлорофіліпту додають 30 мл води і приймають по 25

крапель 3 рази на день за 40 хв до їди протягом 3 тиж. Крім того, рекомендують приймання стафілококового бактеріофага по 30 г 2 рази на день за 1 год до їди протягом 7—10 днів. У разі резистентності до зазначеного лікування застосовують нітрофурани (фурадонін, фуразолідон по 0,1 г 3—4 рази на добу протягом 5—7 днів).

Останнім часом доведено антимікробний ефект вітчизняного препарату етонію відносно як стафілокока, так і кампіло- та гелікобактера. Його призначають усередину по 0,1 г (одна таблетка) 3 рази па день (після спо-

живання невеликої кількості їжі) протягом 3—4 тиж,

Комбінуючи з мікроклізмами (0,1 г у 50 мл води 2 рази па добу протягом 10 днів). Цей курс лікування приводить до зникнення стафілокока у фекаліях, жовчі та інших виділеннях або зменшення його кількості. Водночас зменшуються або зникають діарея, метеоризм, біль, субфебрилітет.

Хворим із протейним дисбактеріозом призначають нітроксолін (по 0,1 г 4 рази на день протягом 10—14 днів), протейний бактеріофаг (за тією самою схемою, що і стафілококовий).

При кандидозному дисбактеріозі призначають ністатин, леворин (по 500 000 ОД 3—4 рази на день протягом 10—12 днів), нізорал. У разі тяжкого перебігу захворювання застосовують еитеросорбенти (найкраще поліфенан, який одержують з медичного лігніну, — по 0,5—1 г/кг 4 рази на день у період між прийманням їжі, а також імуностимулятори та імуномодератори: продигіозан — по 1 мл 0,005% розчину внутрішньом'язово); апілак — по 0,01 г (1 таблетці) 3 рази на день сублінгвально (бажано в першій половині дня), протягом 15 днів; тималін—10 мг в 1—2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньом'язово (5—10 днів).

У разі виявлення глистів призначають відповідні протигельміптні препарати.

У разі виникнення болю в животі рекомендують спазмолітичні препарати (беладона, папаверин, платифілін).

Особливе значення на усіх етапах терапії хворих з діарейним синдромом надається корекції мікробіоценозу кишківника, яка проводиться за допомогою пробіотиків. Останнім часом встановлено, що доцільне раннє призначення у великих дозах біфідумбактерина форте (по 50 доз 3 рази кожних 2 години в перший день прийому, далі, за показаннями, підтримуючий прийом по 30 доз на добу протягом 6 днів). Призначення великих доз бактерійних препаратів забезпечує високу локальну колонізацію слизової оболонки кишківника і виражену антагоністичну дію проти патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів. Нині з пробіотиків, приготовлених на основі мікроорганізмів роду Bacillus, препаратом вибору є біоспорин. Окрім вираженого антибактеріального і антитоксичного ефектів препарат має імуномодуляторну дію, індукує синтез ендогенного інтерферону стимулює активність лейкоцитів крові, синтез імуноглобулінів. Біоспорин призначається по 2 дози 2-3 р /добу протягом 5-7 днів. При переважанні ентеритичного синдрому рекомендується ентерол по 250 міліграми 2 рази на добу протягом 5 днів. Для стабілізації мікробіоценозу кишківника і гомеостатичних процесів, особливо після курсу лікування антибактеріальними препаратами, доцільне застосування препаратів облігатної флори - біфідумбактерин форте, біфикол, лінекс, ацілак, нормофлор та ін. Призначаються препарати в загальноприйнятому дозуванні, протягом 1,5-2 місяців. Курс закінчують призначенням пробіотиків (хілак форте по 30-60 крапель 2-3 рази в добу протягом 1 місяця).

Для поліпшення процесів травлення при діарейному синдромі призначають ферментні препарати з ентросолюбильним покриттям (креон, панцитрат) в добовій дозі (у перерахунку на зміст ліпази) від 30 000 до 150 000 ОД, короткими курсами на 2 тижні. Проте при деяких захворюваннях тонкої кишки (глютеновая ентеропатія, синдром короткої тонкої кишки) проводять тривалі повторні курси.

Якщо пронос спричинений ахілією шлунка, то призначають хлористоводневу кислоту, пепсин; при недостатності функції підшлункової залози — панкреатин; при лямбліозі — фурадонін, фуразолідон. Хворим на неспецифічний виразковий коліт показані сульфасалазин, салазопіридазин, салофальк та інші подібні препарати.

В процесі реабілітації після діареї, що особливо супроводжується затяжним перебігом і вираженою інтоксикацією, потрібна відновна терапія гепатопротекторами, в першу чергу для підтримки функції печінки і інших органів, що беруть участь в дезинтоксикації організму. Найбільш прийнятне застосування гепатопротекторів на рослинній основі, що мають не лише гепатопротективний ефект, але і протизапальну, антиоксидантну і діуретичну дію що сприяє виведенню з організму токсичних речовин. Слід особливо зупинитися на тому, що деякі із гепатопротективних препаратів мають легкий послаблювальний ефект за рахунок жовчогінної дії. Проте на тлі застосування в'яжучих адсорбентів, негативним моментом застосування яких є затримка спорожнення, небажаний прояв гепатопротекторов нівелюється.

Як при гострому, так і особливо при хронічному проносі істотне значення має харчовий режим. Залежно від тривалості та інтенсивності захворювання застосовують різні варіанти режиму, які відповідають дієтам № 4 (максимальне механічне, хімічне та термічне щадіння кишок у гострий період хвороби), 4а (пронос з превалюванням бродильної диспепсії), 46 (дієта, близька до раціонального харчування, застосовувана в період ремісії при незначному порушенні функції кишок).

. Призначаючи дієтичне харчування, лікар повинен намагатися максимально скоротити тривалість незбалансованого харчового режиму з недостатньою енергетичною цінністю. Однак у перші дні необхідно вилучити з харчового раціону продукти, які підсилюють моторику кишок, збільшують секрецію його залоз і утворення слизу. Це продукти, багаті на клітковину (овочі, фрукти, хліб з борошна грубого помелу, страви з цільного зерна), а також гострі страви, молоко, спеції, смакові речовини

(гірчиця, перець, хрін, цибуля та ін.), олія, тугоплавкі жири, солоне чи консервоване м'ясо, субпродукти, ковбаси, солона, копчена, в'ялена риба. За наявності бродильної диспепсії треба також зменшити кількість вуглеводів, зокрема тих, які сприяють утворенню великої кількості газів (цукор, солодощі, тістечка, торти, картопля).

Продукти, які можна вживати, піддають механічній та термічній обробці. Дієта включає м'ясо та рибу відварені та парові, протерті слизові каші та супи (рисові, манні, вівсяні) на воді, черствий білий хліб або сухарі, дрібно терту тушену моркву та кабачки; дозволяють сир голландський у невеликій кількості; свіже вершкове масло. Ці дієтичні рекомендації є суто орієнтовними, а відповідний харчовий раціон лікар повинен підбирати

разом і хворим, ураховуючії його смаки та індивідуальну переносність окремих харчових речовин.

Хворі на хронічний пронос, зумовлений дисбактеріозом, потребують модифікації цієї дієти. В 1-й день призначають 4—5 печених яблук, декілька білих сухарів. На 2-й день додають рисову кашу, чай без цукру, а на 3-й —кисломолочні продукти та невелику кількість цукру. Далі дієту розширюють, добавляючи варений буряк і моркву, натерті на дрібній терці, свіжий морквяний та кизиловий сік (по 100 мл кожного 2 рази на день), протерті каші та супи на воді, відварені і перетерті м'ясо та рибу, черствий білий хліб, сир. До їжі додають прянощі: лавровий лист, гвоздику, корицю, які затримують ріст дріжджових мікроорганізмів; кмин, кріп, які зменшують

газоутворення і пригнічують гнильну мікрофлору.

Цибуля, часник, редька, хрін мають широку бактерицидну дію, але можуть подразнювати травний канал. Тому спочатку їх призначають у вигляді соків, розведених водою, чи спиртових настоїв. 400 г хрону натирають на дрібній терці, заливають 1 л холодної води на 24 год, потім проціджують, розводять цей сік рівною кількістю води і вживають 1 столову ложку його після першої страви 3 рази на день. Свіжий сік чорної редьки розводять водою до 20% і вживають так само, як і сік хрону. Часник (очищений, 5 г) натирають на дрібній терці, заливають 50 мл спирту, настоюють 2 доби, проціджують і вживають по 10 крапель на 1 чарку води 3 рази на день під час їди. Термін вживання цих засобів 2—4 тиж, однак у разі виникнення диспепсичних явищ їх приймання припиняють на 2—3 дні або зменшують дозу. При частих випорожненнях приймають зазначений вище закріплювальний збір. їжу треба підкислювати. З цією метою до неї додають яблучний оцет, лимон, журавлину, брусницю, кизиловий сік, чорну смородину, яблучний сік, глід, горобину. Споживання цих продуктів сприяє гальмуванню росту стафілокока та інших умовно-патогенних мікроорганізмів.

Хворим із будь-яким варіантом дисбактеріозу корисно доповнювати раціон протягом 3—4 тиж порошкоподібним буряковим пектином (16—20 г на добу), його розводять в 1 склянці води кімнатної температури і через 1 год (після набухання) додають до страв. Це обгрунтовано тим, що пектини підкислюють кишковий вміст і до того ж є основним субстратом живлення корисної мікрофлори (біфідо-, лактобактерій, повноцінних штамів кишкової палички), з якою, за теорією адекватного харчування О. М. Уголєва, гармонійно співіснує наш організм.

При кандидозному дисбактеріозі виключають з харчового раціону всі продукти, виготовлені на дріжджах, різко обмежують кількість вуглеводів.