8. Особенности применения арвп у вич-инфицированных

БЕРЕМЕННЫХ ОСОБЫХ КАТЕГОРИЙ

БЕРЕМЕННЫЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Рекомендуется:

1) обследовать на туберкулез всех беременных с ВИЧ-инфекцией;

2) руководствоваться Российскими рекомендациями по ведению больных ВИЧ-инфекцией с туберкулезом;

3) руководствоваться общими принципами назначения АРВТ у беременных;

4) назначить противотуберкулезные препараты и АРВП независимо от срока беременности;

5) начать лечение туберкулеза; в течение 2-8 недель (в зависимости от количества CD4-лимфоцитов и времени, остающегося до родов) начать АРВТ.

Выбор схемы АРВТ осуществляют индивидуально, учитывая среди прочих факторов:

1) срок беременности;

2) безопасность АРВТ для матери и плода;

3) эффективность;

4) профиль побочных действий;

5) особенности фармакокинетики АРВП в сочетании с рифампицином.

Особенности применения противотуберкулезных препаратов у ВИЧ-инфицированных пациентов связаны с множественными лекарственными взаимодействиями рифампицина и рифабутина с АРВП через систему цитохрома Р450.

Использование рифабутина в сочетании с АРВП

При необходимости сочетать АРВТ и лечение туберкулеза приоритет отдают схемам с использованием рифабутина, так как рифампицин значительно снижает концентрацию большинства АРВП. Несмотря на то, что рифабутин также вступает во взаимодействие с АРВП, он может применяться в сочетании с большинством из них:

1) EFV снижает концентрацию рифабутина на 35%;

2) ингибиторы протеазы ВИЧ, усиленные ритонавиром, повышают концентрацию рифабутина в 2-3 раза;

3) все НИОТ и NVP не оказывают существенного влияния на метаболизм рифабутина.

При назначении рифабутина рекомендуются следующие схемы АРВТ у беременных:

1) 2 НИОТ плюс LPV/RTV или ATV/RTV, или DRV/RTV или SQV/RTV: суточную дозу рифабутина уменьшают до 150 мг в сутки - через день или 3 раза в неделю;

2) 2 НИОТ плюс NVP: рифабутин назначают в стандартной дозе 300 мг в сутки - ежедневно или 3 раза в неделю;

3) 3 НИОТ [ABC + 3ТС + ZDV]: рифабутин назначают в стандартной дозе 300 мг в сутки - ежедневно или 3 раза в неделю; показания к применению схемы:

- ВН < 100 000 копий/мл у беременных, не получающих АРВТ;

- достигнутая вирусологическая эффективность, т.е. ВН ниже уровня определения, у беременных, получающих АРВТ;

4) 2 НИОТ плюс EFV: рифабутин назначают в дозе 450 мг в сутки ежедневно или 600 мг в сутки 3 раза в неделю; применение EFV возможно по окончании I триместра беременности.

Использование рифампицина в сочетании с АРВТ

Рифампицин является мощным индуктором системы цитохрома Р450, он значительно ускоряет метаболизм АРВП - ИП и ННИОТ: концентрация ИП может снижаться более чем на 75%, NVP - на 20-58%, EFV - на 25%; совместное применение рифампицина с ИП не рекомендуется, с NVP - не рекомендуется большинством экспертов.

Если в схеме противотуберкулезной терапии необходимо применять рифампицин, рекомендуется назначение у беременных следующих схем АРВТ:

1) ABC + ZDV + 3TC:

- беременным, не получающим АРВТ, с ВН < 100 000 копий/мл;

- беременным, получающим АРВТ, при достижении вирусологической эффективности, т.е. ВН ниже уровня определения;

2) 2 НИОТ плюс EFV:

- по завершении I триместра беременности. У пациенток с весом более 60 кг при совместном приеме с рифампицином доза EFV должна составлять 800 мг 1 раз в сутки

3) 2 НИОТ плюс NVP:

- при уровне CD4-лимфоцитов < 250 клеток/мкл;

- эта схема может быть назначена при отсутствии альтернатив; необходимо проводить тщательный мониторинг эффективности АРВТ (исследование ВН). Ряд экспертов не рекомендуют назначать совместно рифампицин и NVP в связи с существенным снижением содержания NVP, а также возможным повышением риска гепатотоксичности.

Указанные выше АРВП, за исключением EFV, при их совместном применении с рифабутином или рифампицином назначают в стандартных дозах, применяемых у беременных (см. Приложение. 1).

БЕРЕМЕННЫЕ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В (B+D)

Рекомендуется:

1) обследовать на вирусный гепатит В всех ВИЧ-инфицированных беременных;

2) руководствоваться Российскими рекомендациями по ведению больных, ко-инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита В (B+D);

3) руководствоваться общими принципами назначения АРВТ у беременных;

4) если беременность наступила у женщины, получающей АРВТ:

- TDF и 3ТС не рекомендуется отменять на всем протяжении беременности (включая I триместр), а также после родов (это может привести к обострению гепатита);

5) если беременная нуждается в АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции и/или есть показания для лечения вирусного гепатита В:

- назначить схему TDF + 3ТС (обладают активностью в отношении вируса гепатита В) плюс ATV/r или LPV/r (при невозможности - альтернативные ИП);

- начать АРВТ, независимо от срока беременности;

- продолжать терапию на протяжении беременности, в родах и после родов;

6) если у беременной нет показаний для АРВТ с целью лечения ВИЧ-инфекции, а также нет показаний для лечения вирусного гепатита В:

- начать профилактический курс АРВТ как можно раньше после окончания I триместра беременности;

- по возможности не включать в схему TDF и 3ТС;

- продолжать терапию в течение беременности и родов;

7) перед назначением АРВТ провести консультирование по вопросам возможных проявлений гепатотоксичности АРВП; проводить оценку уровня печеночных трансаминаз через 2 недели от начала АРВТ, затем не реже 1 раза в месяц;

8) вакцинировать детей против вирусного гепатита В четырехкратно по схеме:

- в 1-й день жизни;

- в возрасте 1 месяц;

- в возрасте 2 месяца;

- в возрасте 12 месяцев <*>

--------------------------------

<*> ПриказМинздрава России N 125н от 21 марта 2014 г. "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям".

Не рекомендуется:

проводить специфическое лечение ГВ у беременных с использованием интерферона альфа и пегилированного интерферона альфа.

Наличие хронического вирусного гепатита В у ВИЧ-инфицированной беременной не является дополнительным показанием к плановому КС.

БЕРЕМЕННЫЕ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

Рекомендуется:

1) обследовать на вирусный гепатит С всех ВИЧ-инфицированных беременных;

2) назначать АРВТ ВИЧ-инфицированным беременным с хроническим вирусным гепатитом С в соответствии с Российскими рекомендациями;

3) перед назначением АРВТ провести консультирование по вопросам возможных проявлений гепатотоксичности АРВП; проводить оценку уровня печеночных трансаминаз через 2 недели от начала АРВТ, затем не реже 1 раза в месяц.

Не рекомендуется:

проводить специфическое лечение вирусного гепатита С у беременных с использованием интерферона альфа и пегилированного интерферона альфа.

Противопоказано:

назначение рибавирина.

Наличие хронического вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированной беременной не является дополнительным показанием к плановому КС.

БЕРЕМЕННЫЕ С АНЕМИЕЙ

Рекомендуется:

1) при анемии легкой (уровень гемоглобина 120-90 г/л) и средней (уровень гемоглобина в пределах 90-70 г/л) степени тяжести вместо ZDV назначить фосфазид (Ф-АЗТ); при тяжелой (уровень гемоглобина < 70 г/л) анемии вместо ZDV и Ф-АЗТ рекомендуется назначить ABC, а при его непереносимости - TDF (избегать назначения этого препарата у беременных с ко-инфекцией ВИЧ плюс вирусный гепатит В, не нуждающихся в лечении ВИЧ и гепатита В) или d4T.

Приложение 1

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БЕРЕМЕННОЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ЕЕ РЕБЕНКУ

ИНДИКАТОРЫ					Выполнено
					Да	Нет
ВРЕМЕННЫЕ
1		При постановке беременной на учет назначено обследование на антитела к ВИЧ
2		Беременной, поступившей под наблюдение на сроке гестации 28 недель и более, АРВТ назначена в течение 3 суток
3		Назначение АРВП ребенку проведено в первые 4 часа жизни
4		Форма 309/унаправлена в РКИБ в течение 10 дней после родов
5		Контроль вирусной нагрузки у беременной проведен:
				Перед началом АРВТ
				Через 4 недели АРВТ
				Через 8 недель АРВТ
				На сроке беременности 34-36 недель
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ
1		Беременной проведено исследование CD4 назначено
2		Беременной проведено исследование ВН назначено
3		Назначена АРВТ по схеме высокоактивной терапии в соответствии с рекомендациями
4		Беременной с ВН 1 000 коп/мл или если ВН неизвестна дано направление на плановое кесарево сечение
5		АРВП назначены в родах в соответствии с рекомендациями
6		Ребенку назначен профилактический курс АРВТ не менее чем тремя препаратами, если у матери перед родами выше уровня определения, или если ВН неизвестна, или если мать не получала АРВТ
ПРОФИЛАКТИРУЮЩИЕ
1	Перед началом АРВТ и при каждом плановом визите проведен клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи
2	Перед началом АРВТ и при каждом плановом визите проводится консультирование по вопросам приверженности лечению
3	При назначении абакавира проведено исследование аллеля HLA B*5701
4	Проведено консультирование беременной по вопросам грудного вскармливания
5	Использован метод контроля приверженности АРВТ

Приложение 2

ДОЗИРОВАНИЕ АРВП ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ <*>

Препарат		Доза у беременной
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Абакавир (ABC)		300 мг х 2 раза в сутки или 600 мг х 1 раз в сутки
Диданозин (ddI)		< 60 кг - 250 мг х 1 раз в сутки > 60 кг - 400 мг х 1 раз в сутки
Зидовудин (ZDV)		300 мг х 2 раза в сутки
Ламивудин (3ТС)		150 мг х 2 раза в сутки или 300 мг х 1 раз в сутки
Ставудин (d4T)		< 60 кг - 30 мг х 2 раза в сутки > 60 кг - 40 мг х 2 раза в сутки
Тенофовир (TDF)		300 мг х 1 раз в сутки
Фосфазид (Ф-АЗТ)		400 мг х 2 раза в сутки
Комбинированные НИОТ
Абакавир/Ламивудин (АВС/3ТС)		600 мг ABC, 300 мг 3ТС по 1 таблетке х 1 раз в сутки
Зидовудин/Ламивудин (ZDV/3TC)		300 мг ZDV, 150 мг 3ТС по 1 таблетке х 2 раза в сутки
Тенофовир/Эмтрицитабин (TDF/FTC)		300 мг TDF, 200 мг FTC по 1 таблетке х 1 раз в сутки
Абакавир/ Зидовудин/ Ламивудин (ABC/ZDV/3TC)		300 мг ABC, 300 мг ZDV, 150 мг 3ТС по 1 таблетке х 2 раза в сутки
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Невирапин (NVP)	200 мг х 1 раз в сутки в течение 14 дней, далее 200 мг х 2 раза в сутки
Эфавиренз (EFV)	600 мг х 1 раз в сутки
Ингибиторы протеазы
Атазанавир (ATV)	ATV 300 мг/RTV 100 мг х 1 раз в сутки
Дарунавир (DRV)	DRV 600 мг/RTV 100 мг х 2 раза в сутки
Лопинавир/Ритонавир (LPV/RTV)	Таблетки: 400/100 мг х 2 раза в сутки; во II и III триместрах 600/150 мг х 2 раза в сутки Капсулы: 400/100 мг х 2 раза в сутки; во II и III триместрах 533/133 мг х 2 раза в сутки
Саквинавир-инвираза (SQV-INV)	SQV-INV 1000 мг/RTV 100 мг х 2 раза в сутки
Ингибиторы интегразы
Ралтегравир (RAL)	400 мг х 2 раза в сутки

Приложение 3

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АРВТ У ВЗРОСЛЫХ

Показания для начала АРВТ основываются на:

наличии клинической симптоматики вторичных заболеваний, которая свидетельствует о наличии иммунодефицита (стадия и фаза ВИЧ-инфекции по Российской классификации ВИЧ-инфекции в версии 2006 г.);

снижении количества CD4⁺-лимфоцитов в крови;

выраженности репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови (ВН);

наличии заболеваний и состояний, усугубляющих течение ВИЧ-инфекции;

наличии эпидемиологических показаний (необходимость снижения контагиозности пациента).

Согласно российским рекомендациям 2014 г., АРВТ следует назначить:

пациентам со стадией заболевания 2В, 4 и 5, независимо от количества CD4-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ в крови;

пациентам с количеством CD4⁺-лимфоцитов < 350 клеток/мкл вне зависимости от стадии болезни;

следующим категориям пациентов с количеством CD4⁺-лимфоцитов 350-500 клеток/мкл:

- пациентам с ВН > 100 000 копий/мл;

- пациентам старше 50 лет;

- больным ХВГС;

- больным с хроническим заболеванием почек;

- больным туберкулезом;

следующим категориям пациентов независимо от стадии заболевания, количества CD4-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ:

- больным ХГВ, если показано его лечение;

- пациентам с выраженной анемией или тромбоцитопенией, если они являются проявлениями ВИЧ-инфекции;

- пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения терапии, угнетающей иммунитет (например, лучевая терапия, кортикостероидные гормоны, цитостатики);

- беременным.

По эпидемиологическим показаниям АРВТ рекомендуется назначать:

инфицированному ВИЧ партнеру в дискордантной паре;

при подготовке ВИЧ-инфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

АРВТ может быть назначена любому пациенту, желающему и готовому получать ее, учитывая рекомендации о расширении показаний к АРВТ как профилактическому мероприятию.

Приложение 4

ДЕТАЛИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоятельность		Уровень доказательности
А	Строгая рекомендация	1	Результаты рандомизированных клинических исследований
Б	Рекомендация умеренной силы	2	Результаты надлежащим образом планированных нерандомизированных или обсервационных когортных исследований с длительным периодом наблюдения
В	Возможный вариант	3	Мнение экспертов

Основные показатели, рассматриваемые при

определении силы рекомендаций

Показатель	Обоснование
Преимущества и риски	Желательные эффекты (преимущества) следует взвешивать относительно нежелательных эффектов (рисков). Чем больше преимущества перевешивают риски, тем выше вероятность того, что рекомендация будет носить настоятельный характер.
Ценности и предпочтения (приемлемость)	Если существует вероятность широкого принятия или высокой оценки рекомендации, она, по-видимому, будет носить настоятельный характер. Если имеются веские основания полагать, что рекомендуемый порядок действий вряд ли будет принят, выше вероятность того, что рекомендация будет условной.
Затраты и финансовые последствия (использование ресурсов)	Низкий уровень затрат (денежные средства, инфраструктура, оборудование или людские ресурсы) или высокая экономическая эффективность повышают вероятность принятия настоятельной рекомендации.
Осуществимость	Осуществимость какой-либо меры вмешательства в условиях, когда можно ожидать максимального эффекта, повышает вероятность принятия настоятельной рекомендации.

Классификация уровней достоверности и

доказательности рекомендаций

Качество научных доказательств: градация по уровням
1	Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований
2	Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования "случай-контроль")
3	Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев) Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов

Приложение 5

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ

ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ

РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Я (Фамилия, Имя, Отчество полностью), ___________________________________________________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, действие которых направлено на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека или/и лечение ВИЧ-инфекции.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему прием данных лекарств необходим, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку препаратов.

Я проинформирована, что:

назначенные мне препараты должны подавлять размножение вируса в моем организме и предотвратить проникновение ВИЧ в организм моего будущего ребенка;

чем лучше я буду соблюдать режим приема препаратов, тем меньше вероятность, что мой будущий ребенок будет заражен;

тем не менее, даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов, полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным, составляет 1-2%. Однако, если я не буду принимать назначенные мне лекарства или буду принимать их с нарушениями, этот риск возрастает до 30%;

все назначаемые мне и моему будущему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в России;

как и любое лекарственное средство, назначенные мне и моему будущему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о возможном появлении которых я информирована;

если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения о целесообразности дальнейшего ее проведения;

если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза моей жизни или жизни моего будущего ребенка, химиопрофилактика/лечение могут быть прекращены по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

я могу прекратить принимать назначенные мне лекарства в любой момент по моему желанию, однако мне разъяснено, что это повысит вероятность заражения ВИЧ моего будущего ребенка и может стать причиной прогрессирования ВИЧ-инфекции у меня;

что прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим грудным молоком повысит риск его заражения;

что искусственное вскармливание - наиболее безопасный метод вскармливания моего ребенка.

Я обязуюсь:

проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы крови;

принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;

сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне химиопрофилактику/лечение, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациентки _____________________________

Дата: _____________

Подпись врача _________________________________

Дата: _____________

Приложение 6

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ

АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У РЕБЕНКА С ЦЕЛЬЮ

ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ОТ МАТЕРИ

(подписывает лицо, осуществляющее уход за ребенком)

Я _________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на лечение моего ребенка

___________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)

_______________________

(Дата рождения)

лекарственными препаратами, направленными на предотвращение заражения

ребенка ВИЧ-инфекцией от матери.

Я подтверждаю, что мне разъяснено:

почему проведение данного лечения необходимо моему ребенку;

действие назначаемых моему ребенку препаратов;

как необходимо давать моему ребенку назначенные препараты;

возможное побочное действие препаратов, назначенных моему ребенку;

что мой ребенок должен проходить регулярные обследования, в том числе сдавать кровь, для диагностики ВИЧ-инфекции и оценки безопасности назначенного лечения и выявления возможного побочного действия лекарств;

в какие сроки я должна приводить ребенка на обследование;

что профилактический эффект может быть достигнут при неукоснительном соблюдении всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом.

Я осознаю что:

при отсутствии химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку вероятность заражения составляет до 40%;

назначение антиретровирусных препаратов позволяет снизить вероятность ВИЧ-инфицирования ребенка до 1-2%;

назначенное моему ребенку лечение может в любой момент быть прекращено по моему желанию;

если вследствие проведения лечения возникнет угроза здоровью моего ребенка, я буду проинформирована об этом для принятия решения о целесообразности дальнейшего его проведения;

если вследствие проведения лечения возникнет угроза жизни моего ребенка, это лечение может быть прекращено по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

все лекарственные препараты, назначаемые моему ребенку, разрешены к применению в России;

как и любое лекарственное средство, назначенные моему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых предоставлена мне моим лечащим врачом.

Я обязуюсь:

по установленному графику приводить своего ребенка на медицинское обследование для контроля воздействия назначенных ему препаратов, заполнять предусмотренные для этого анкеты, давать разрешение на взятие крови на анализы;

давать назначенные моему ребенку лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

выполнять рекомендации лечащего врача по уходу за моим ребенком, его кормлению;

сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных моему ребенку препаратов или прекращении лечения по каким-либо причинам;

сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья моего ребенка и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом препаратов, назначенных моему ребенку;

не посоветовавшись с лечащим врачом, не давать моему ребенку какие-либо лекарственные препараты и не делать прививки (даже если лекарства и прививки назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), незамедлительно сообщать об этом лечащему врачу;

сообщить врачу, назначившему моему ребенку лекарственные препараты в экстренных случаях, что ребенок получает препараты для профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.

Подпись лица, осуществляющего

уход за ребенком: ________________ Дата: __________________

Врач: ___________________________ ________________ Дата: __________________

(Фамилия И.О., разборчиво) (подпись)

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИКИ

ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ