vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

674

—при желтой лихорадке активность АсАТ с первых дней выше та321 ковой АлАТ.

В сложных случаях вопрос решается окончательно с помощью спе123 цифических методов диагностики (выделение возбудителей и их ком123 понентов, выявление специфических антител).

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика острых ВГ между собой, тем более что в последние годы участились случаи, когда приходится иметь дело с гепатитами-микст. Общими признаками всех острых ВГ являются следующие:

—наличие различной степени выраженности интоксикационного синдрома (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспо123 собности, иногда головокружение, головная боль);

—диспепсические явления (отсутствие аппетита, тошнота; при тя123 желом течении — отвращение к пище, рвота; чувство тяжести в пра123 вом подреберье);

—желтушность кожи и склер (при желтушной форме) с краснова123 тым оттенком желтухи;

—увеличение печени и селезенки;

—темная моча (при исследовании выявляют желчные пигменты);

—светлый или полностью обесцвеченный в разгар болезни кал из-за отсутствия стеркобилина;

—относительная брадикардия;

—АД может быть несколько сниженным или нормальным;

—уровень билирубина (при желтушной форме) повышается преи123 мущественно за счет прямого;

—активность ферментов цитолиза резко повышена (иногда в

30—50 раз); активность АлАТ значительно выше, чем АсАТ;

—активность ЩФ нормальная или (редко) незначительно повыше123

на;

—в общем анализе крови — лейкопения, относительный лимфоцитоз, нормальная или замедленная СОЭ.

Но нередко вопрос решается только после изучения в динамике маркеров ВГ. Тем не менее, существуют эпидемиологические и клини123 ческие данные, позволяющие с определенной степенью достоверности диагностировать острый ВГ с учетом его этиологии. Такие особенности каждого гепатита следует всегда учитывать при обосновании диагноза.

Особенности ВГА следующие:

—сезонность (лето-осень); возможность групповых вспышек;

—молодой возраст больных (преимущественно);

—острое начало (чаще всего по псевдогриппозному или смешанно123 му типу);

—кратковременная лихорадка (1—3 дня) в преджелтушный период;

—улучшение самочувствия больных с момента появления желтухи;

—у большинства больных — легкое течение заболевания;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

676

—степень выраженности желтухи, интоксикационного синдрома, увеличения и плотности печени часто не коррелируют;

—хронизация процесса у большинства больных;

—заболевание протекает с периодическими ферментативными обо123 стрениями;

—диагноз подтверждает наличие в сыворотке крови анти-HCV или обнаружение вируса в ПЦР.

Особенности ВГЕ:

—заболевание распространено преимущественно в Азии, Африке, Южной Америке. Поэтому особое внимание уделять туристам, при123 ехавшим из этих регионов;

—взрывной характер эпидемий, связанный с загрязненными источ123 никами водоснабжения;

—возраст больных от 15 до 18 и от 28 до 40 лет (категория риска по возрасту);

—начало острое, как при ВГА;

—с момента появления желтухи отсутствует улучшение самочувст123 вия больного (отличие от ВГА);

—у большинства больных возникает выраженный болевой синдром еще в преджелтушный период (боль в эпигастрии);

—двухфазное повышение активности ферментов;

—нормальная или незначительно повышенная тимоловая проба;

—тяжелое течение у беременных с высокой летальностью;

—появление вируса в фекалиях (выявляют при использовании спе123 циальных методов);

—введение глюкокортикостероидов отягощает течение болезни;

—в крови в острую фазу можно обнаружить анти-HEV IgM.

При проведении клинической дифференциальной диагностики сле123 дует учитывать не один симптом, а комплекс наиболее характерных признаков.

Изменения биохимических показателей, их динамика помогают в распознавании острых ВГ, оценке их тяжести, но вряд ли всегда могут помочь в дифференциальной диагностике острых ВГ различной этио123 логии. Решающее слово — за маркерами ВГ.

Л Е Ч Е Н И Е Б О Л Ь Н Ы Х В И Р У С Н Ы М И Г Е П А Т И Т А М И

Общие принципы. Госпитализации подлежат все больные ВГ, неза123 висимо от тяжести течения их, в целях предупреждения дальнейшего распространения инфекции. Сложность этиологической расшифровки ВГ только на основании клиники в амбулаторных условиях, непредска123 зуемость течения, возникающие часто трудности при дифференциа123 ции ВГ с желтухами другой этиологии, отсутствие опыта у участковых врачей в лечении больных ВГ увеличивают риск неблагоприятных ис­

ЛЕЧЕНИЕ БОЛ ЬН Ы Х ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

677

ходов и являются достаточным основанием для направления в стацио321 нар всех больных ВГ. В большинстве стран Европы и Америки больных ВГА не госпитализируют, лечение проводят амбулаторно, учитывая то, что к моменту появления желтухи больные уже практически незараз123 ны для окружающих, а протекает ВГА в подавляющем большинстве случаев сравнительно легко. Для введения такого правила госпитализа123 ции необходимы соответствующий социально-экономический уровень, уровень санитарной культуры населения и подготовки специалистов (участковых врачей).

В стационаре желательно обеспечить раздельное размещение боль123 ных ВГ различной этиологии, учитывая возможность суперинфициро123 вания.

При лечении больных следует руководствоваться следующими принципами:

—при назначении лечебных средств необходимо строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний (возможно взаимное неблагоприятное влияние ВГ и фоновых заболеваний);

—количество назначаемых лекарственных препаратов должно быть

минимальным из-за возможного нарушения их метаболизма при ВГ и токсического действия на пораженную печень. Назначают лишь жиз123 ненно необходимые препараты. Полностью исключают гепатотоксичные средства. Полипрагмазия при ВГ увеличивает вероятность токси123 ческих и аллергических осложнений, неблагоприятных исходов;

—лечение сопутствующих заболеваний, особенно хронических, в период разгара острого ВГ следует проводить лишь при наличии их обострений или невозможности прервать ранее начатый курс лечения;

—соблюдать незыблемый принцип индивидуального подхода к вы123 бору лекарственных средств;

—обязательно учитывать этиологию ВГ, так как существуют разли123 чия во взаимодействии гепатотропных вирусов с различными лекарст123 венными препаратами.

Режим и диета. Больные должны соблюдать постельный режим при любой тяжести течения болезни вплоть до мочевого криза. При тяже123 лом течении ВГ назначают строгий постельный режим. Расширение режима начинают с наступления мочевого криза —полупостельный, палатный, свободный в пределах стационара. Если имеются для этого условия, отдельным категориям больных (с холестатической формой, затянувшейся реконвалесценцией) разрешают строго индивидуально более свободный режим: кратковременные прогулки (по 30—60 мин) в пределах территории стационара.

Больному, находящемуся на лечении, необходимо обеспечить не только физический, но и психический покой в течение всего периода пребывания в стационаре.

Больной должен соблюдать диету ( № 5а, 5) в зависимости от перио­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

678

да болезни и тяжести ее течения. Но в последнее время появилось немало сторонников того, что при ВГ нет необходимости в жестком соблюдении диеты, поскольку печень не является строго диетозави123 симым органом. Значительно в большей степени соблюдать диету за123 ставляет нарушение функции других органов и систем, развиваю123 щееся у больных ВГ, наличие у больных хронической патологии. Диета должна учитывать характер сопутствующих заболеваний (особенно при наличии сахарного диабета, панкреатита, язвенной болезни, поче123 чной недостаточности, холецистита). В любом случае необходимо обес123 печить больному не менее 2000 ккал/сут, или 8374 кДж/сут, так как иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксика123 ция. Обеспечивается такое количество калорий за счет белков (1,5—2 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8—1,8 г/кг массы тела в сут123 ки), углеводов (4—5 г/кг массы тела в сутки). Половина получаемых с пищей белков должна быть растительного происхождения. Необходи123 мое количество витаминов обеспечивается свежими фруктами, соками и овощами.

Лишь при тяжелом течении ВГ, сопровождающемся неукротимой рвотой, и при развитии у больного ОПЭ II—III степени можно на ко123 роткое время (2—5 дней) отказаться от естественного питания, а необ123 ходимую энергетическую потребность обеспечить внутривенным вве123 дением аминокислотных смесей, растворов глюкозы, фруктозы.

Больной должен получать жидкость в количестве до 40—50 мл/кг массы тела в сутки с обязательным контролем водного баланса, осо123 бенно при тяжелом течении и отечно-асцитической форме. В двух пос123 ледних случаях необходимо временно из рациона исключить соль, обеспечить контроль уровня электролитов в сыворотке крови.

Впериод реконвалесценции, когда явления интоксикации стихают,

убольных обычно усиливается аппетит. В это время необходимо удер123 живать больных от избыточного приема пищи, энергетическая цен123

ность которой не должна превышать 3000 ккал/сут, или 12560 кДж/сут, так как функциональные возможности органов дигестивной системы еще значительно снижены. Показателями этого являются возникаю123 щие после еды тяжесть в надчревной области, вздутие живота, отрыж123 ка, слабость. При грубом нарушении диеты затягивается реконвалес123 ценция и даже может наступить обострение ВГ. Препараты, содержа123 щие пищеварительные ферменты (фестал, панкреатин, мезим-форте и др.), в этих ситуациях не решают проблемы, более того, вводимые ферментные препараты могут тормозить синтез собственных.

В период реконвалесценции показано частое (5—6 раз в течение дня, строго в одно и то же время) питание, что оказывает положительное рефлекторное влияние на отток желчи. Недопустимо при не полностью восстановившемся процессе желчеотделения, остаточной непрямой билирубинемии (формировании постгепатитной формы синдрома Жиль­

ЛЕЧЕНИЕ БОЛ ЬН Ы Х ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

679

бера), сопутствующем панкреатите, язвенной болезни увлечение проду321 ктами, обладающими выраженным желчегонным свойством (раститель123 ные масла, отвар шиповника, яйца с желтком, минеральные воды).

Расширение режима питания после выписки из стационара будет оп123 ределять в значительной мере сам больной своей индивидуальной реак123 цией на пищевые нагрузки. При этом необходимо помнить, что одина123 ково опасны как преждевременный отказ от соблюдения диеты, так и необоснованно длительное ее соблюдение, ограничивающее поступле123 ние в организм ценных питательных веществ и создающее значитель123 ный психологический дискомфорт. В ряде случаев необходимость со123 блюдения диеты может быть связана не с сохраняющимся патологичес123 ким процессом в печени, а с состоянием других органов — поджелудоч123 ной железы, реже — желудка и двенадцатиперстной кишки.

Медикаментозная терапия острых ВГ — сложная проблема. Дело в том, что большинство больных острым ВГ независимо от их этиологии (все больные ВГ с легким течением и большая часть — течением сред123 ней тяжести) практически не нуждаются в медикаментозном лечении, но преодолеть сложившийся стереотип — «чем больше назначают ле123 карств, тем, следовательно, лучше лечат» — бывает очень сложно. Здесь очень многое зависит от умения врача найти общий язык с боль123 ным, убедить его строго следовать всем врачебным рекомендациям.

Всегда следует помнить, что метаболизм большинства лекарств про123 исходит в печени, которую следует максимально щадить при развитии в ней патологического процесса.

Надежных этиотропных средств для лечения больных ВГ пока не найдено. Натуральный человеческий а-интерферон применяют глав123 ным образом при тяжелом течении ВГ. Вводят его внутримышечно, су123 точная доза составляет до 4 ООО ООО ЕД, курс лечения 5—7 дней. Однако в отношении целесообразности назначения и эффективности а-интер- ферона при ОВГ мнения неоднозначны, особенно при лечении боль123 ных с гепатитами-микст. Применение рекомбинантного а-интерферо- на оказалось неэффективным, к нему быстро появляются антитела с формированием в дальнейшем резистентности к препарату. К нату123 ральному а-интерферону, независимо от дозы препарата и длительно123 сти курса лечения, антитела не образуются. Но в последние годы уста123 новлено, что взаимоотношения вирусов при острых ВГ различной эти123 ологии с интерфероном достаточно сложны. Так, он оказывает благо123 приятное действие при ВГА, если назначается рано, слабо действует на HCV, при ВГВ и ВГС у большинства больных лишь временно снижает123 ся концентрация вируса в крови, а затем (особенно при длительном применении) снова возрастает, иногда значительно. Кроме того, сам интерферон может вызывать достаточно тяжелые побочные реакции.

В качестве противовирусных препаратов при остром ВГ предлага123 лись видарабин, ацикловир, гелданамицин, олигонуклеотиды, ламиви-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

680

ридин и др. Но в последние годы их применяют все с большей осторо321 жностью. Связано это с различными факторами: вирусы различаются по своей чувствительности и резистентности к противовирусным пре123 паратам, на фоне их приема вирусы могут исчезать из крови, но вско123 ре после их отмены снова появляться, многие препараты оказывают токсическое действие на печень и другие органы, а на вирусы (особен123 но на HCV и HBV) — мутагенное. Более того, действие ряда противо123 вирусных препаратов проявляется при проникновении их в поражен123 ную вирусом клетку-мишень, где они подавляют синтез вирусной РНК или ДНК. Но при этом возникает и угроза действия на ДНК человека, в связи с чем возможны мутации, создается опасность возникновения опухолей. В настоящее время от назначения противовирусных препа123 ратов при ОВГ различной этиологии и тяжести течения практически отказались.

Поэтому в лечении больных острым ВГ наиболее важная роль при123 надлежит рациональной грамотной патогенетической терапии.

Лечение больных острым ВГ с циклическим течением. При лег123

ком течении ВГ, особенно ВГА, лечение можно ограничить диетой, обеспечением больному физического и психического покоя. Допусти123 мо назначение десенсибилизирующих средств с учетом предрасполо123 женности к аллергическим реакциям, особенно при ВГВ и ВГС. С этой целью обычно применяют тавегил (или диазолин) в общепринятых те123 рапевтических дозах в течение 7—10 дней. Димедрол назначать не сле123 дует с учетом весьма нежелательного для больных ВГ его седативного и гепатотоксического действия. Можно назначать аскорбиновую кисло123 ту, аскорутин или галаскорбин. Один из этих препаратов после еды больные принимают в течение 5—7 дней.

Выраженная лейкопения может быть основанием для назначения метилурацила по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5—7 дней.

Даже при легком течении ВГ очень важно следить за функцией ки123 шечника, поскольку даже кратковременная задержка стула приводит к усилению интоксикации вследствие увеличения поступления токсиче123 ских веществ из кишечника по системе портальной вены. Но в острый период болезни не следует назначать слабительные средства, хороший эффект может быть достигнут при помощи содовых очистительных клизм или даже микроклизм и индивидуальном подборе диеты. В раз123 гар желтухи противопоказаны любые желчегонные средства, как холеретики, так и холекинетики, так как они могут усилить желтуху, боле123 вой синдром и интоксикацию.

В этот период для купирования болевого синдрома, обусловленного чаще поражением желчевыводящих путей, поджелудочной железы или пищеварительного тракта, не следует назначать тепловые процедуры (грелку) на живот, противопоказаны физиотерапевтические методы лечения (электро- и ионофорез различных препаратов, поле УВЧ, озо­

ЛЕЧЕНИЕ БОЛ ЬН Ы Х ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

керит, диатермия, микроволновая терапия) из-за возможности усиле321 ния отека не только печени, но и поджелудочной железы. Нужно выяснить причину появления боли, а затем уже назначать при необ123 ходимости соответствующее лечение.

Все вышеперечисленные подходы к лечению справедливы в период разгара болезни и при средней тяжести ВГ. Однако у этих больных уже необходимо контролировать уровень электролитов в крови и КОС, так как у них нередко выявляется компенсированный ацидоз с тенден123 цией к гипокалиемии. У лиц пожилого возраста этому периоду чаще сопутствует метаболический алкалоз. Поэтому характер дезинтоксикационной терапии определяют степенью и видом метаболических нару123 шений. При компенсированном ацидозе у большинства больных доста123 точно отрегулировать диету, обогатив ее калием, назначить микроклиз123 мы с 2—3 % раствором натрия гидрокарбоната; это приведет к умень123 шению содержания аммиака в кишечнике и, как следствие, к уменьше123 нию ацидоза. Если ацидоз не удается ликвидировать с помощью таких методов, то приходится прибегать к введению 2—4 % раствора гидро123 карбоната натрия (доза, длительность лечения зависят от степени аци123 доза).

Следует помнить, что наряду с имеющимся у лиц пожилого возраста в периферической крови алкалозом, в печени определяют выражен123 ный тканевый ацидоз. Поэтому коррекцию проводят комбинирован123 ную: ректально капельно (после тщательной очистительной клизмы) вводят 2—4 % раствор гидрокарбоната натрия (150—200 мл 1 раз в сут123 ки) и внутривенно — глюкозо-калиево-инсулиновую смесь (50—70 мл 3 % раствора хлорида калия на 300—500 мл 5 % раствора глюкозы с ин123 сулином). Но даже при среднетяжелом течении ВГ, если нет рвоты, дезинтоксикацию следует осуществлять преимущественно перорально. Таким больным достаточно назначить обильное питье, включая компо123 ты из сухофруктов (одновременно устраняется и дефицит калия). Од123 нако следует соблюдать осторожность при нарушении функции почек (может возникнуть гиперкалиемия).

Многие годы с целью дезинтоксикации больным ВГ широко назнача123 ли гемодез. Препарат вводили многократно, не учитывая множества по123 бочных свойств, которыми он обладает: способность накапливаться в клетках моноцитарно-макрофагальной системы, вызывать аллергичес123 кие реакции, ожог почечных канальцев, адсорбировать на себе другие, необходимые больному, лекарственные препараты и т.д. Все это обусло123 вливает необходимость полностью отказаться от гемодеза при лечении больных острым ВГ, независимо от тяжести течения заболевания.

Для парентеральной дезинтоксикации в первые 2 нед болезни можно назначать 5 % раствор глюкозы (с 3—4-й недели глюкозу ограничивают, учитывая возможность истощения к этому времени инсулярного аппа­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

682

рата поджелудочной железы), солевые растворы («Ацесоль», «Трисоль»), особенно при наличии рвоты.

Хороший дезинтоксикационный эффект может быть достигнут с по123 мощью энтеросорбентов. Среди множества препаратов этой группы заслуживает внимания энтеросгель. Препарат эффективен также при наличии холестатического компонента, аллергии, сопутствующем пан123 креатите. Преимуществами энтеросгеля перед известными угольными энтеросорбентами (СКН-2Н, СУГС и др.) являются хорошая переноси123 мость препарата, отсутствие диспепсических явлений при его приеме и «феномена обратной отдачи». Курс лечения обычно длится 5—7 дней, при необходимости его повторяют.

Возникающие у части больных ВГ умеренные нарушения микроцир123 куляции и кровотока в печени можно уменьшить назначением трентала (по 200 мг 3 раза в сутки после еды), особенно в сочетании с троксевазином (600 мг/кг в сутки). Длительность применения препаратов — не более 7—10 дней.

Последовательность введения перечисленных препаратов, возмож123 ность и целесообразность их сочетания, дозы должны быть строго ин123 дивидуализированы в зависимости от конкретных показателей, харак123 теризующих течение заболевания у каждого больного.

Лечение больных острым ВГ с тяжелым течением должно прово123 диться в условиях реанимационного отделения или в палате интенсив123 ной терапии, где есть возможность более тщательного наблюдения и ухода.

Следует обеспечить постоянный доступ к венам (венесекция), при необходимости ввести назогастральный зонд, произвести катетериза123 цию мочевого пузыря. Недопустимы обременительные для больного диагностические процедуры, особенно связанные с его транспортиров123 кой, что может послужить «последней каплей», приводящей к бурному прогрессированию печеночной недостаточности. Из-за анорексии, час123 той рвоты, тяжести состояния, угрозы развития желудочно-кишечного кровотечения возникает необходимость внутривенного введения пре123 паратов в целях коррекции имеющихся нарушений и обеспечения па123 рентерального питания. Лечение осуществляют под строгим контролем водно-электролитного баланса, диуреза, КОС.

В целях дезинтоксикации, а также для улучшения реологических свойств крови, капиллярного кровотока, гемодинамики назначают реополиглюкин в количестве 200—400 мл в сутки (3—5 процедур), хотя целесообразность этого признается не всеми. Полиглюкин вообще противопоказан при заболеваниях печени.

У больных ВГ с тяжелым течением чаще бывает алкалоз, чем ацидоз. Коррекцию нарушений при этом осуществляют аналогично таковой при среднетяжелом течении ВГ. Учитывая то, что тяжелое течение ВГ часто сопровождается рвотой с потерей жидкости и электролитов, обо­