vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

гита. Некоторые больные еще до подъема температуры отмечают ката321 ральные явления в виде ринита, боли в горле. У отдельных больных увеличиваются шейные лимфатические узлы. На коже лица, туловища, наружных поверхностей конечностей может появляться кореподобная сыпь, в редких случаях она может носить мелкогеморрагический хара123 ктер. Со стороны органов брюшной полости существенных изменений обычно не отмечается. У большинства больных язык покрыт белым на123 летом и полностью очищается на 3—4-й неделе болезни. В острый пе123 риод может наблюдаться небольшое увеличение печени и селезенки, у 10— 15 % больных возникает приступообразная боль в животе, в основ123 ном в околопупочной области. Все эти проявления не связаны с пора123 жением нервной системы, и наличие их абсолютно не обязательно. Но эти признаки — проявление политропности энтеровирусов, и их нали123 чие — существенная помощь при проведении дифференциальной ди123 агностики.

Энтеровирусный энцефалит

Вызывается чаще всего вирусами Коксаки А9, ВЗ, В6, ECHO 2, 6, 9, 19 (возможна, но значительно реже, связь с другими ЕСНО-вирусами). По различным данным, на долю энтеровирусных энцефалитов приходится от 2 до 20 % всех диагностируемых энцефалитов.

Начинается заболевание остро с озноба, повышения температуры, головной боли, рвоты. Симптоматика быстро нарастает, больные теря123 ют сознание, возникают судороги и признаки, свидетельствующие о вовлечении в процесс ствола мозга, — нарушение глотания и дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Эти явления могут быть причиной ранней (уже в первые дни болезни) смерти больного. Сравнительно ра123 но, уже в первые дни и даже часы болезни, могут выявляться очаговые симптомы, что обусловлено локальным поражением мозга (гемипарез, птоз, острая церебральная атаксия, гемихорея и др.).

Довольно часто признаки поражения вещества мозга сочетаются с респираторным синдромом (боль в горле, гиперемия задней стенки глотки).

Несмотря на остроту возникновения и бурное развитие энтеровирусного энцефалита, исход заболевания у большинства больных благо123 приятный, и они полностью выздоравливают в течение 2—4 нед. Оста123 точные явления в виде эпилептических припадков, геми- и монопаре123 зов, нарушения речи и другие могут сохраняться у детей младшего воз123 раста.

Симптомы энтеровирусного энцефалита встречаются как самостоя123 тельные или в сочетании (чаще) с асептическим менингитом. После эн123 цефалита, вызванного вирусом Коксаки В5, иногда сохраняется пора123 жение гипоталамо-гипофизарной зоны.

Спинномозговая жидкость у больного энцефалитом без признаков

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

704

менингита может оставаться нормальной, при сочетании с серозным менингитом носит все черты, характерные для такого менингита. Из спинномозговой жидкости при исследовании могут быть выделены эн123 теровирусы, однако к интерпретации полученных данных следует под123 ходить с определенной осторожностью. Так, например, у больных с агаммаглобулинемией вирусы ECHO могут персистировать в ЦНС, следствием чего является прогрессирующий энцефалит, на фоне кото123 рого может возникать патология ЦНС и другой этиологии.

Синдром Гийена—Барре (полирадикулоневрит)

Характеризуется периферическими параличами мышц конечностей при сохранении поверхностной чувствительности и белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости. Параличи могут приобре123 тать восходящий характер с последующим вовлечением мышц глотки, гортани и соответственно нарушением глотания, дыхания. Могут пора123 жаться и мышцы лица.

Наиболее часто вызывают этот синдром вирусы Коксаки А2, А5, А9, а также ECHO, преимущественно серотипы 6, 22. Более детальное опи123 сание этого синдрома дано в разделе «Полиомиелит, дифференциаль123 ная диагностика».

Острые респираторные заболевания («летний грипп»)

Вызываются преимущественно энтеровирусами Коксаки А21, А24, Коксаки В 1—6, ECHO (практически все серотипы) и энтеровирусами 68—71.

Заболевания в детских и молодежных (новобранцы) коллективах могут возникать в виде эпидемий. Клинические проявления в значи123 тельной степени зависят от вида вируса и его серотипа. Так, заболева123 ния, вызываемые вирусами Коксаки, протекают с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и носоглотки, а поэтому кли123 нические проявления практически не отличаются от тех, которые на123 блюдаются при парагриппе, риновирусной, аденовирусной инфекциях (осиплость голоса, першение и боль в горле, обильное отделяемое из носа). Эти явления не часто сопровождаются лихорадкой, интоксика123 цией, а поэтому больные не всегда обращаются к врачу, продолжая рассеивать инфекцию.

ЕСНО-вирусы преимущественно поражают более глубокие отделы дыхательных путей — трахею, бронхи, поэтому ведущий симптом — кашель. Обычно более выражена и интоксикация, нередко бывает ли123 хорадка. Не доказана возможность репликации вируса непосредствен123 но в легочной ткани.

Длительность неосложненного заболевания — до 1 нед.

При этой и других формах заболевания, вызванного энтеровируса123 ми, могут наблюдаться признаки поражения других органов и сис­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

706

ся 4—5 дней. У 1/3 больных температура может носить двухволновой характер, снижается она обычно критически, реже — литически (на протяжении 2—3 дней).

С повышением температуры наиболее часто сочетаются такие про123 явления болезни, как изменения в ротоглотке, полиаденит, функцио123 нальные нарушения со стороны сердца и рассеянная неврологическая симптоматика. При этом слизистая оболочка дужек умеренно гипере123 мирована, отмечается также покраснение слизистой оболочки минда123 лин и задней стенки глотки. Может выявляться даже гранулезный фа123 рингит в результате увеличения лимфатических узелков. Миндалины часто увеличены в размерах и, как правило, разрыхлены. На мягком нёбе видно расширение мелких сосудов. Часто возникает конъюнкти123 вит. Возможно умеренное увеличение подмышечных, паховых и дру123 гих лифатических узлов, они обычно имеют плотную консистенцию, безболезненны.

Нарушения деятельности сердца редки, возникают они на фоне ин123 фекционно-токсического миокардита, ранним проявлением которого является тахикардия (до 100—120 в 1 мин), в последующие периоды бо123 лезни тахикардия уменьшается. В области верхушки сердца появляется нежный систолический шум, иногда он проводится на магистральные сосуды. Может отмечаться и расширение границ сердца, определяемое перкуторно и рентгенологически. ЭКГ подтверждает наличие наруше123 ния в миокарде различного характера. Иногда при миокардите возни123 кают нарушения атриовентрикулярной проводимости, экстрасистолия. Тахикардия обычно сочетается с умеренным повышением АД, в пери123 од реконвалесценции АД нормализуется.

В ряде случаев с миокардитом, как ведущей патологией, могут соче123 таться и другие проявления, свойственные энтеровирусной инфек123 ции, — менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, нижний симптом Брудзинского и др.), изменения со стороны черепных нервов в виде незначительного нарушения конвергенции, нерезкой асимметрии мимических мышц, девиации языка в сторону от средней линии и др. Возникающая часто приступообразная боль в жи123 воте локализуется преимущественно в области пупка и носит сжимаю123 щий или опоясывающий характер. Боль не связана с нарушением функции пищеварительного тракта, имеет корешковое происхождение и обусловлена возникающим полирадикулоневритом с преимущест123 венным поражением нервных корешков поясничного отдела. Вместе с тем, возможна и кратковременная диарея, обусловленная поражением слизистой оболочки тонкой кишки.

Иногда возникают рецидивы заболевания, проявляющиеся повыше123 нием температуры, ухудшением самочувствия, увеличением общей слабости, появлением боли в животе, неврологической микросимпто123 матикой, нарушениями деятельности сердца, чувством першения в

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

708

ния температуры, она имеет вид округлых розовато-красных пятен размером от 0,5 до 1,5 см в диаметре и может располагаться по всему телу, но наиболее обильной бывает на лице и грудной клетке. На ко123 нечностях, особенно открытых частях их, сыпь может отсутствовать. Сыпь сохраняется 1—5 дней и бесследно исчезает.

Если возбудителем этого варианта течения заболевания является ви123 рус ECHO 16, то сыпь появляется одновременно с лихорадкой, что за123 трудняет дифференциальную диагностику с предыдущим вариантом.

Генерализованная герпетиформная экзантема возникает у лиц с им123

мунодефицитом. Вызывается она преимущественно вирусами Коксаки А9 и ECHO 11. В этих случаях на коже лица, головы, туловища и конеч123 ностей появляется везикулярная сыпь, особенностью которой, позво123 ляющей отличить ее от простого герпеса и ветряной оспы, является то, что она не нагнаивается. Этот клинический вариант еще мало изучен.

Везикулярный стоматит с экзантемой (ящуроподобный синдром)

Высыпания на коже могут сочетаться с поражением слизистой обо123 лочки полости рта. Наиболее часто причиной возникновения такой клинической формы заболевания являются вирусы Коксаки А5, 10, 11, 16, ВЗ, энтеровирус 71. В основном болеют дети младшего возраста, но описаны случаи заболевания среди взрослых, даже в виде вспышек.

При этой форме возможен продромальный период в течение 1—2 дней, когда у больного появляются чувство разбитости, боль во рту, ис123 чезает аппетит. В эти дни возможен даже субфебрилитет. Затем быст123 ро, в течение нескольких часов, повышается температура тела до 38—39 °С, она сохраняется 1—2 дня (у взрослых лихорадка может от123 сутствовать). Одновременно с лихорадкой появляются высыпания на коже в виде пузырьков диаметром до 5—8 мм, локализуются они преи123 мущественно на конечностях, даже могут обнаруживаться на ладонях и подошвах. Но пузырьки не нагнаиваются, в течение недели они рас123 сасываются, не оставляя следа.

Почти одновременно с высыпаниями на коже или запаздывая на 12—24 ч на слизистой оболочке полости рта появляется энантема, очень быстро (уже через несколько часов) превращающаяся в пузырь123 ки, которые, лопаясь, оставляют изъязвления (афты). Нередко измене123 ния в полости рта выражены значительней, чем на коже, а у некото123 рых больных высыпания бывают или только на коже, или только на слизистой оболочке полости рта, что является основанием для поста123 новки диагнозов «афтозный стоматит», «герпетическая инфекция», «ветряная оспа».

Высыпания на слизистой оболочке полости рта исчезают довольно быстро — уже через 48—72 ч.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

Возможны сочетания высыпаний с другими клиническими проявле321 ниями энтеровирусных заболеваний.

Следует отметить, что поражения кожи и слизистых оболочек могут носить рецидивирующий характер, особенно если этиологическим фа123 ктором является вирус Коксаки А16.

Герпетическая ангина (герпангина)

Клинический синдром герпангины описан в 1924 г. Загорским, а в 1951 г. Huebner и соавторы впервые выделили от больных герпангиной вирусы Коксаки А. Установлено, что возбудителями герпангины явля123 ются как вирусы Коксаки (А1—10, 16, 22; В1—5), так и ECHO (3, 6, 9, 16, 17, 25, 30).

Заболевают обычно дети до 5 лет, реже — подростки и взрослые. Инкубационный период составляет 1—10 дней, в среднем — 5 дней. Источником инфекции являются больные и реконвалесценты, выделя123 ющие вирус в течение 3—4 нед.

Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39—40 °С, которая сохраняется 1—7 дней. Иногда появляется резкая го123 ловная боль. Уже в первые часы заболевания выявляют умеренную ги123 перемию слизистой оболочки ротоглотки, конъюнктивит. Через не123 сколько часов на слизистой оболочке небных дужек, миндалин, нёба, язычка, задней стенки глотки появляются красноватые пятнышки, кото123 рые очень быстро превращаются в серовато-белые папулы диаметром 1—2 мм, а затем еще через несколько часов — в везикулы. Появление пузырьков сопровождается болью в горле, особенно при глотании. Ве123 зикулы могут локализоваться на слизистой оболочке мягкого нёба, мин123 далин, язычка, задней стенки глотки, щек. Количество везикул варьиру123 ет от 1—2 до 10—15. Каждая из них может увеличиваться в размерах, но обычно везикулы не сливаются. Слизистая оболочка на остальных уча123 стках ротоглотки гиперемирована, с инъецированными сосудами. Мел123 кие везикулы через несколько дней подвергаются обратному развитию без нарушения целости слизистой оболочки, крупные (до 3—4 мм в диа123 метре) изъязвляются. Появляются болезненные язвочки, окруженные красным венчиком воспаления, диаметр которого может достигать 10 мм. На 5—7-й день дефекты слизистой оболочки обычно заживают.

Наряду с типичными проявлениями герпангины могут наблюдаться стертые формы, при которых герпесоподобные высыпания отсутствуют, а имеются только катаральные изменения в ротоглотке, нерезкое увели123 чение и разрыхленность миндалин, незначительное увеличение подче123 люстных лимфатических узлов, обычно чувствительных при пальпации.

Типично протекающая герпангина не дает осложнений, полное вос123 становление целости слизистой оболочки наступает не позднее 6—8-го дня болезни. При заболеваниях, вызванных вирусом Коксаки А10,

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

710

герпангина может сочетаться с явлениями фарингита, иногда возника321 ет боль в животе, преимущественно она локализуется вокруг пупка.

Нередко герпангина сочетается с серозным менингитом, энцефали123 том и другими энтеровирусными заболеваниями. Это может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком, поз123 воляющим распознать энтеровирусную природу болезни. Таким обра123 зом, врач, осматривая больного с герпангиной, должен быть особенно внимателен, чтобы не пропустить более серьезные патологические процессы, маскирующиеся герпангиной.

Эпидемический конъюнктивит

Вызывается преимущественно энтеровирусами типа 70 и Коксаки А24. Заболевание высоко контагиозно, может вызывать не только эпи123 демии, но и пандемии. Распространяется инфекция бытовым путем (через руки, предметы обихода, загрязненные выделениями из глаз). Фекалии больных вирус не содержат, Заболевают преимущественно взрослые (20—50 лет), дети болеют редко.

Инкубационный период — 1—2 сут. Заболевание начинается остро, внезапно, первыми симптомами являются резь в глазах, слезотечение. Повышение температуры тела — непостоянный и необязательный признак. Уже в первые дни болезни появляется отек век, отечность конъюнктивы и потеря ею блеска за счет гипертрофии лимфатических образований, что требует проведения дифференциальной диагности123 ки с фарингоконъюнктивальной лихорадкой (аденовирусной инфекци123 ей). Отмечают также увеличение околоушных лимфатических узлов. Отделяемое из глаз сначала серозное, но уже через 1—2 дня оно при123 обретает слизисто-гнойный характер, так как часто присоединяется вторичная микрофлора. У части больных кроме конъюнктивы поража123 ется и роговица (точечный кератит).

В том случае, если заболевание не осложняется вторичной инфекци123 ей, местные явления к 3—4-му дню заметно стихают, а в конце недели у большинства больных наступает полное выздоровление.

Как правило, эта клиническая форма протекает самостоятельно, редко сочетаясь с другими проявлениями энтеровирусных заболева123 ний. Но в отдельных случаях после нескольких дней "светлого" проме123 жутка у больных повышается температура тела и появляются призна123 ки поражения нервной системы — корешковая боль, мышечная сла123 бость в верхних и (или) нижних конечностях (возможна асимметрия поражений), у некоторых больных выявляют поражения лицевого и языкоглоточного нервов.

Энтеровирусная диарея (летние гастроэнтериты)

С 1953 г. начались регулярные вирусологические обследования

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

больных, особенно детей, страдающих острыми гастроэнтеритами, протекающими на фоне общетоксического синдрома, с целью выясне123 ния этиологической связи энтеровирусов с возникновением кишечных дисфункций. Особый интерес представляли случаи, когда в качестве причинного фактора не удавалось выделить энтеропатогенные бакте123 рии, простейшие, грибы и токсические вещества.

В настоящее время признано, что наиболее часто причиной энтеровирусных кишечных дисфункций являются вирусы Коксаки А16, 18, 2—22, 24, ВЗ, 6, ECHO 11, 14, 18 и другие, а также энтеровирусы 68—71.

Заболевание преимущественно встречается среди новорожденных и детей младшего возраста, начинается оно остро. Первым признаком яв123 ляется обычно небольшое повышение температуры, но в отдельных слу123 чаях возможна даже гипотермия, затем появляются рвота, понос, боль в животе. Лихорадка сохраняется от нескольких часов до 2 сут. Редко на123 блюдают вторую волну лихорадки. Рвота несколько опережает появле123 ние диареи, которая является постоянным признаком заболевания.

Позывы на дефекацию сопровождаются урчанием в кишечнике, его вздутием и приступообразной болью в животе. Чаще стул учащен до 5—7 раз в сутки, при тяжелом течении — до 10—15 раз. Испражнения водянистые, обильные, зеленоватого или желтого цвета, иногда пени123 стого вида, могут содержать в незначительном количестве слизь, но не кровь. При легком течении испражнения имеют кашицеобразную кон123 систенцию, коричневый или бурый цвет без видимых патологических примесей. Нормализация стула наступает обычно в течение 2—4 дней. При пальпации живота отмечают болезненность по срединной линии живота ниже пупка, что свидетельствует о вовлечении в процесс ко123 решков нижнегрудного отдела спинного мозга. Могут наблюдаться и другие неврологические симптомы.

Помимо симптомов поражения пищеварительного тракта с большим постоянством, главным образом у детей младшего возраста, отмечают воспалительные изменения верхних дыхательных путей в виде гипере123 мии слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка (и его отечность), иногда явления гранулезного фарингита.

Следует отметить, что у детей, особенно грудных, энтеровирусные диареи протекают гороздо тяжелее, чем у взрослых, и гораздо длитель123 нее. Возможны повторные волны заболевания, что может привести к тому, что оно затягивается на 2—4 нед. На этом фоне возможны самые различные осложнения, связанные с присоединением вторичной мик123 рофлоры. Конъюнктива может быть гиперемирована с инъекцией со123 судов склер. У ослабленных детей в возрасте до 6 мес явления гастро123 энтерита могут сочетаться с интерстициальной пневмонией, миокарди123 том, что при явлениях обезвоживания может привести к коллапсу.

Увеличение печени и селезенки обычно не характерно. При интен123 сивной или продолжительной диарее избыточное выведение жидкости