Этапы диагностики гипотрофии

1. Установление степени дистрофии (ведущая симптоматика - клиническая. Антропометрические индексы: массо-ростовой, упитанности Чулицкой и другие имеют ориентировочное значение!)

2. Установление времени возникновения гипотрофии (по анамнестическим данным: вес и рост при рождении, особенности пре- и постнатального развития)

3. Установление этиологии гипотрофии (выявление экзогенных и эндогенных факторов риска путем опроса, изучения медицинской документации, лабораторных исследований)

Лечение гипотрофии

1. БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

• Режим: удлинение сна, максимальное ограничение болезненных манипуляций, свежий воздух, солнечные ванны, температура среды не менее 23-24 градусов

• Этиологическое лечение: санация инфекций, коррекция депривации, компенсация нарушенных функций при пороках и заболеваниях внутренних органов

• Диета (принципы: этапность, омоложение, индивидуальность):

Этапность:

этапы кормления

1. выяснение толерантности к пище,

2. переходный

3. этап усиленного питания

принцип омоложения питания: - используются продукты и смеси для вскармливания более маленьких детей, увеличивается число кормлений, уменьшается объем каждого кормления.

подбирается индивидуально: - содержание этапов зависит от степени гипотрофии, то есть от состояния ребенка,

2. Медикаментозное лечение

А. Заместительная терапия:

• Ферментные препараты (мезим-форте, креон и др.)

• Витамины (С, В1, В6, А)

• Макро - и микроэлементарная коррекция (препараты Fe, Zn и др.)

• Иммунопрепараты (иммуноглобулины, плазма, КИПы, интерфероны)

• Пробиотики (лактобактерин в первые месяцы жизни, нутролин с витаминами гр. В, во втором полугодии бифидум-бактерин, бифидум-бактерин форте, бифиформ – малыш, бифилиз, хилак-форте, линекс)

• Глюкокортикостероиды, тироксин, ДОКСа и пр. (при тяжелых формах гипотрофии– алиментарном маразме)

Б. Метаболические средства:

• Гормональные анаболики – 0,5-1,0 мг/кг в сутки раз в неделю (неробол, ретаболил – при достаточном поступлении белка в организм ребенка)

• Негормональные анаболики (оротат К, и другие курсами по 2-3 недели)

В. Стимулирующие средства:

• Общестимулирующие (апилак, женьшень, массаж, УФО, и пр.)

• Иммуностимулирующие (тактивин, тимоген, иммунал, метилурацил, дибазол, нуклеинат натрия, пентоксил)

Г. Симптоматические средства

Средства метаболической коррекции

1. Гормональные:

• Ретаболил 0,5-1,0 мг/кг в сутки еженедельно или ежемесячно

• Метандростенолон в той же дозе ежедневно 7-10 дней

• Метандростендиол

2. Негормональные:

А. Органонеспецифические

• Цитомак 0,5-1,0 мл/кг внутривенно (улучшает интенсивность тканевого дыхания, микроциркуляции)

• Коэнзим Q 2 мг/кг капельно до 1,0 мл в сутки (улучшает окислительно-восстановительные процессы и энергетический потенциал клеток)

• Актовегин до 1,0 мл внутримышечно или внутривенно (активизирует клеточный метаболизм, пополняет энергетические ресурсы в тканях)

• Оротат калия по ¼ табл-1 табл на ночь не менее 3-4 недель (анаболическое действие)

• Акти-5 по ½-1 чайной ложке сиропа 2-3 раза в день (анаболическое действие)

• Лимонтар до 1 ½ таблеток в сутки, растворенных в воде или в соке (повышает аппетит, анаболическое действие)

• Биотредин 2 мг/кг в сутки до 1 ½ таблеток в сутки (нормализует обменные процессы)

• Когитум до 2 ампул в сутки (в ампуле 10 мл) энтерально (общестимулирующее действие)

• Апилак по ½ -1 свече 2-3 раза в день 2-3 недели

Б. Органоспецифические:

• Эссенциале до 6 капсул в сутки (антиоксидант, антигипоксант, улучшает метаболизм печеночной ткани)

• Карсил и ЛИВ-52

• Ноотропил 50-100 мг/сутки

• Глицин до 100 мг/сутки

• Семакс 1-3 капли интраназально ежедневно или через день

• Рибоксин 1-2 таблетки в сутки

• Прочие

ГИПОСТАТУРА

- вариант дистрофии с более или менее равномерным отставанием ребенка в росте и массе тела при удовлетворительной упитанности.

Гипостатура обычно бывает

• этапом выведения из тяжелой гипотрофии, протекающей с дефицитом роста, поскольку ребенок обычно быстрее набирает вес.

• Возможна гипостатура при несбалансированном питании, преобладании углеводов с дефицитом других ингридиентов.

• Бывает конституциональная гипостатура (родители маленького роста), при нервно-артритическом диатезе.

• Иногда следствие эндокринной патологии (гипофизарный нанизм).

• Необходимо исключать эндогенный характер гипостатуры (на фоне врожденной и приобретенной патологии).

КЛИНИКА ГИПОСТАТУРЫ

Ребенок пропорционально отстает в росте, массе, интеллекте, сроках прорезывания зубов, т.е. биологический возраст ребенка отстает от календарного. Имеются трофические расстройства и признаки полигиповитаминоза, диспротеинемия, снижение абсорбции жира в кишечнике, аминоацидурия.

ДИАГНОЗ

устанавливается на основании клинико-антропометрических данных.

ЛЕЧЕНИЕ

проводится на дому по тем же принципам, что и при гипотрофии II степени. Очень важно устранить причинный фактор.

ПАРАТРОФИЯ

-хроническое расстройство питания с преобладанием массы тела при относительно нормальном росте ребенка.

Причинами паратрофии чаще являются:

• перекорм ребенка

• питание с избытком углеводов или белка

• нерациональное питание беременной с избытком углеводов, жиров, при недостатке витаминов, минеральных веществ

• наследственно-конституциональный фактор.

КЛИНИКА ПАРАТРОФИИ

Выделяют 3 степени паратрофии.

• 1 степень: увеличение массы тела по сравнению со средней нормой на 10-20%;

• 2 степень: - на 20-30%;

• 3 степень: - на 30-40%.

Избыточная масса тела проявляется чаще на 3-5 месяце жизни. У детей имеются проявления рахита, экссудативного диатеза, часто находят увеличение вилочковой железы. В анамнезе у таких пациентов нередко отмечают наличие асфиксии, внутричерепной травмы в перинатальном периоде. При обследовании находят различные нарушения углеводного, белкового или жирового обменов.

Углеводное расстройство питания типа паратрофии.

Углеводный перекорм возможен даже у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, при беспорядочном питании, введении ребенку большого количества сладкого чая, яблока или сока с большим количеством сахара.

Неправильное питание способствует отложению избыточного количества жира в подкожно-жировой клетчатке и ведет к задержке воды в организме. Ребенок выглядит тучным, пастозным, с дряблым тургором тканей. Антропометрические показатели могут соответствовать выше среднего или высокому физическому развитию.

Избыток углеводов может привести в дальнейшем к истощению ферментативной способности желудочно-кишечного тракта и к усилению бродильных процессов. Стул становится жидким, пенистым, темной окраски, кислой реакции. Развиваются недостаток витамина В1, ацидоз. Ребенок как бы из «упитанного» превращается в гипотрофика, бледного, вялого, с резко пониженным тургором тканей. В результате резко сниженного иммунитета он начинает часто болеть ОРВИ, пневмониями и другими заболеваниями.

Белковое расстройство питания типа паратрофии.

Перекорм белком возможен:

• в первом полугодии при раннем введении (2-3 месяца) цельного коровьего или козьего молока.

• Во втором полугодии причиной белкового перекорма могут быть избыточное введение творога, белкового энпита, использование адаптированных сухих смесей в большей концентрации или разведенных молоком вместо воды.

При избыточном введении белка он сначала хорошо переваривается, и ребенок хорошо прибавляет в весе. Однако при истощении ферментативной способности ЖКТ усиливается его расщепление гнилостной микрофлорой кишечника. Кал становится плотной консистенции, сухой, беловатого цвета, щелочной реакции, с гнилостным запахом, содержащий большое количество кальциевых и магниевых мыл. В организме накапливаются промежуточные продукты белкового обмена (азотемия). Вследствие интоксикации и азотемии снижается аппетит, ребенок худеет. Развивается анемия. Дети с белковым расстройством питания болеют реже, чем с углеводным расстройством питания, но несколько чаще страдают патологией почек.

Лечение направлено прежде всего на коррекцию питания.

Физическое и нервно-психическое развитие детей

Под термином «физическое развитие ребенка» понимается динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, отдельных частей тела) в разные периоды детства.

На рост и развитие ребёнка оказывают своё влияние как эндогенные факторы - здоровье родителей, так и факторы внешней среды - питание, заболевания, уход, воспитание и т.д. Степень физического развития зависит как от генетических особенностей, так и от сложного комплекса социальных условий.

ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Эндогенные причины находятся в зависимости от того влияния, которое оказывают на увеличение роста и массы тела эндокринные железы.

В самом раннем периоде это влияние исходит из вилочковой железы, с конца первого года жизни - из щитовидной железы и с 3-4 лет - из гипофиза. Уровень гормонов, участвующих в процессе роста и чувствительность тканей к их действию – определяется генотипом. Гормонами, способствующими росту, являются: соматотропный гормон гипофиза (СТГ), гормоны щитовидной железы и инсулин. СТГ стимулирует хондрогенез, а тиреоидные гормоны больше влияют на остеогенез.

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Экзогенные факторы - это те условия, в которые ребёнок попадает после рождения.

Это прежде всего питание (пластический и энергетический материал). Количественно и качественно недостаточное питание в первую очередь тормозит нарастание массы тела, а затем роста.

Климато-географические условия

На рост ребёнка влияют движения, которые увеличивают рост костей, усиливают обмен веществ

Для оценки физического развития детей до 1 года лучше использовать следующие показатели:

1. Рост;

2. Массу тела;

3. Пропорциональность развития (окружность головы; окружность грудной клетки, некоторые антропометрические индексы);

4. Статические функции (двигательные умения ребенка);

5.  Своевременное прорезывание молочных зубов (у детей до 2-х лет).

Основные критерии физического развития детей разных возрастов:

Масса тела

Длина тела

Окружность головы

Пропорции тела: телосложение, осанка

РОСТ

Наиболее стабильным показателем физического развития является рост ребенка.

Наибольший темп роста отмечается в первые три месяца жизни ребенка .

У доношенных рождённых рост колеблется от 46 до 60 см. В среднем –48-52 см, но адаптивными показателями роста считают – 50-52 см.

За первый год ребёнок прибавляет в росте в среднем 25 см., так что к году его рост составляет в среднем 75-76 см.

За второй год жизни ребенок вырастет на 12-13 см, за третий – 7-8 см.

Эмпирические формулы расчета антропометрических данных у детей

Длина тела ( до 1 года)

Дл. тела 6 мес. =66 см,

• < 6 мес = 66-2,5 см (на каждый недостающий месяц)

• > 6 мес = 66+1,5 см (на каждый свыше месяц)

   Длина тела (от 1 до 6 лет)

Дл. тела 4 лет =100 см,

< 4 года = 100-8 см (на каждый недостающий год)

> 4 лет = 100+7 см (на каждый свыше год)

Длина тела (свыше 6 лет)

Дл. тела 8 лет =130 см,

< 8 лет = 130-7 см (на каждый недостающий год)

> 8 лет = 130+5 см (на каждый свыше год)

МАССА ТЕЛА

В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием самых различных причин.

Особенно интенсивно прибавка в массе тела происходит в первую четверть года. Масса тела доношенных новорожденных колеблется от 2600 до 4000 г и в среднем равна 3-3,5 кг. Однако, адаптивная масса тела составляет 3250-3650 граммов.

В норме у большинства детей к 3-5 дню жизни отмечается «физиологическая» убыль в массе до 5-8 %. Это объясняется большей потерей воды при недостаточном количестве молока. Восстановление физиологической потери массы тела происходит на 3-5 день максимум к 2 неделям.

МАССА ТЕЛА

Динамика массы тела характеризуется большей прибавкой в первые 6 месяцев жизни и меньшей к концу первого года.

Масса тела ребёнка к 4,5 месяцам удваивается, к году утраивается, несмотря на то, что этот показатель может изменяться и зависит от питания, перенесенных заболеваний и т.д. Энергия нарастания массы тела с каждым месяцем жизни постепенно ослабевает.

Ежемесячная прибавка массы тела у детей до года

Эмпирические формулы расчета массы тела

Масса тела (до года)

Масса тела 6 мес=8 200 г.

< 6 мес= 8200-800 (на каждый недостающий месяц)

> 6 мес= 8200+400 (на каждый свыше месяц)

1 год = 10,5-11 кг

Масса тела (от 1 до 12 лет)

Масса тела 5 лет =19 кг

< 5 лет= 19-2 (на каждый недостающий год)

> 5 лет= 19+3 (на каждый свыше год)

Масса тела (свыше 12 лет)

5x n-20, где n- возраст в годах

Окружность груди

У новорожденного окружность грудной клетки составляет 33-35 см. Ежемесячная прибавка на первом году жизни составляет в среднем 1,5-2 см. в месяц.

К году окружность грудной клетки увеличивается на 15-20 см., после чего энергия нарастания падает и окружность грудной клетки в среднем увеличивается к дошкольному возрасту на 3 см., а в дошкольном - на 1-2 см в год.

Эмпирические формулы расчета окружности груди

Окружность груди (до 1 года)

Окружность груди 6 мес= 45 см

< 6 мес= 45-2 см (на каждый недостающий месяц)

> 6 мес= 45+ 0,5 см (на каждый свыше месяц)

 

Окружность груди (старше 1 года)

Окружность груди 10 лет= 63 см

< 10 лет= 63-1,5 см (на каждый недостающий год)

> 10 лет = 63+ 3 см (на каждый свыше год)

Окружность груди у доношенных меньше окружности головы при рождении.

Окружность головы у доношенных детей колеблется в достаточно широких пределах – от 33,5 до 37,5 см., в среднем равна 35 см.

При сравнении следует учитывать, что при рождении голова не должна превышать окружность грудной клетки больше, чем на 2 см.

В первые 3- 5 месяцев ежемесячная прибавка равна 1,0-1,5 см, а затем 0,5 –0,7 см.

К году окружность головы увеличивается на 10-12 см и достигает 46-47-48 см (в среднем 47 см.).

Эмпирические формулы расчета окружности головы

Окружность головы (до 1 года)

Окружность головы 6 мес =43 см

< 6 мес= 43-1,5 см (на каждый недостающий месяц)

> 6 мес= 43+ 0,5 см (на каждый свыше месяц)

Окружность головы (старше года)

Окружность головы 5 лет =50 см

< 5 лет= 50-1 см (на каждый недостающий год)

> 5 лет= 50+0,6 см (на каждый свыше год)

ЦЕНТИЛЬНЫЕ ТАБЛИЦЫ

Двухмерные центильные шкалы — «длина тела — масса тела», «длина тела — окружность груди», в которых рассчитываются значения массы тела и окружности груди на должную длину тела, позволяют судить о гармоничности развития.

Обычно для характеристики выборки применяются 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й центили.

3-й центиль — это такая величина показателя, меньше которой он наблюдается у 3 % членов выборки; величина показателя меньше 10-го центиля — у 10 % членов выборки и т. д. Промежутки между центилями названы центильными коридорами. Выделяют 7 центильных коридоров

Показатели, попавшие:

в 4—5-й коридоры (25—75-я центили), следует считать средними,

в 3-й (10— 25-я центили) — ниже средних,

во 2-й (3—10-я центили) — низкими,

в 1-й (до 3-й центили) — очень низкими,

в 6-й (75—90-я центили) — выше средних,

в 7-й (90—97-я центили) — высокими,

в 8-й (выше 97-й центили) — очень высокими.

Гармоничным является физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди соответствуют длине тела, то есть попадают в 4—5-е центильные коридоры (25—75-я центили) .

Дисгармоничным считается физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди отстают от должных (3-й коридор, 10— 25-я центили) или больше должных (6-й коридор, 75—90-я центили) за счет повышенного жироотложения.

Резко дисгармоничным следует считать физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди отстают от должных (2-й коридор, 3—10-я центили) или превышают должную величину (7-й коридор, 90— 97-я центили) за счет повышенного жироотложения.

Тесты по педиатрии: "Физическое развитие"