lektsii_po_ftiziatrii

•больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

•больные сахарным диабетом;

•получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

б) лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:

•Лица БОМЖ;

•мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

•проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания;

в) работники:

учреждений социального обслуживания лечебно-профилактических, санаторнокурортных, образовательных оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Обследование групп риска проводится учреждениями общей лечебной сети. Уточнение контингентов, подлежащих обследованию, осуществляют сотрудники учреждений общей лечебной сети и санитарно-эпидемиологического надзора.

Организационно-методическими центрами по обследованию групп риска являются противотуберкулезные диспансеры, контролирующие организацию, качество и выполнение плана обследования.

Все лица с подозрительными в отношении туберкулеза проявлениями направляются для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза в противотуберкулезное учреждение.

Методы выявления:

1.Клинический

2.Лучевой

3.Бактериологический

4.Аллергический

5.Морфологический

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА:

•Бактериологическая диагностика

•Лучевая диагностика

•Туберкулинодиагностика

Все перечисленные выше методы, но используемые в комплексе.

Чем достигается максимальная достоверность диагноза туберкулез?

•1 - обнаружение возбудителя в биологических средах пациента (микроскопия с окраской по Циль-Нельсену, культуральные методы, ПЦР)

•2 - обнаружение косвенных признаков присутствия возбудителя (аллергические, ИФА, РБТЛ, ЛФД)

•3 - выявление характерных морфологических изменений в тканях и органах

Заключительный диагноз туберкулёза выставляется комиссионно только на основании результатов всех используемых методов исследования и клинических проявлений.

Новые методы выявления и диагностики туберкулеза:

•ТБ –биочип

•Квантиферроновый тест

•Диаскинтест

•Лазерная флуоресцентная диагностика

•BACTEC

Впоследние годы для ускорения роста микобактерий предложены питательные среды на агаровой основе с различными ростовыми добавками и применением специальной газовой смеси.

•Система BACTEC относится к разработкам высоких технологий и предназначена для ускоренной бактериологической диагностики туберкулёза и определения

чувствительности микобактерий к препаратам первого ряда и некоторым препаратам второго ряда. Культивируют микроорганизмы в специальных пробирках с жидкой питательной средой на основе модифицированной среды

флюорохромный краситель содержится на дне специальной пробирки и покрыт слоем силикона. Размножение микобактерий приводит к уменьшению количества кислорода в пробирке и снижению его концентрации, что вызывает усиление флюоресценции, которая становится видимой при облучении пробирки ультрафиолетовым свете и автоматически регистрируется фотодатчиками, встроенными в прибор ВАСТЕС960. Интенсивность свечения регистрируют в единицах роста (GU— growth units). Данные роста заносятся в компьютер, где их можно сохранить, автоматически. Компьютерный анализ кривых роста может дать информацию о наличии различных пулов микобактерий, в том числе нетуберкулезных, а также помогает оценить ростовые свойства микобактерий. В результате внедрения таких систем время появления роста микобактерий значительно сократилось, составляя в среднем 11 - 19 дней, против 30-60 дней на

стандартной плотной питательной среде. Необходимо отметить, что эти системы требуют высокой квалификации персонала. Посев материала на жидкие среды обязательно сопровождают посевом на среду Левенштейна-Йенсена, играющую роль дублёра в тех случаях, когда на других средах микобактерий туберкулеза не дают роста.

•Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет проводить прямое определение микроорганизмов непосредственно в клиническом материале без получения чистой культуры возбудителя. ПЦР - диагностика туберкулеза как правило строится на использовании последовательностей ДНК специфичных для всех видов группы туберкулеза. В основе принципа работы всех молекулярных биочипов с иммобилизованными зондами лежит способность биологических макромолекул к молекулярному узнаванию (высокоспецифичному избирательному связыванию с другими молекулами). На матрице расположено около 100 ячеек в которых содержится вещество позволяющее определить наличие определенного участка ДНК. При нанесении материала, содержащего участки ДНК способные связаться с материалом ячейки биочипа, после соответствующей обработки, появляется флюоресцентное свечение. Интенсивности флуоресценции из ячеек измеряются с помощью люминесцентного микроскопа, передающего сигнал на прибор с зарядовой связью. После этого данные подвергаются компьютерной обработке.

Лазерная флюоресцентная диагностика туберкулёза. Метод лазерно-флуоресцентной диагностики основан на анализе спектров поглощения и флюоресценции биосубстратов. При облучении биосубстрата с длинной волны 633 нм основным флюорохромом являются порфирины и порфириносодержащие соединения плазмы крови и порфирины бактерий. Диагностика различных форм туберкулеза производится путем анализа спектра и уровня интегральной флюоресценции плазмы крови и других биосубстратов больных.

Преимущества метода ЛФ

•Экспресс метод (минуты).

• Исследования in vivo и in vitro.

•Мониторинг в режиме реального времени.

•Высокая воспроизводимость, достоверность, чувствительность.

Метод эффективен для диагностики различных форм туберкулеза, в том числе на ранних стадиях. ЛФД позволяет вести мониторинг и коррекцию лечения в режиме реального времени. Мониторинг с применением флюоресцентного анализа позволяет выявить лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза на начальных этапах химиотерапии.

Использование антигенов специфических для Micobacterium tuberculosis является одним из направлений оптимизации диагностики туберкулеза в современных условиях. Геном человека содержит более 100 тыс. генов и 300 тыс. аллелей. Геном микобактерии содержит более 4 тыс. генов. Расшифровка геномов разных видов микобактерий позволили выделить у Micobacterium tuberculosis область генома, которая отсутствует у

-Неактивная туберкулезная инфекция у ранее инфицированных лиц

-Инфицирование или заболевание, вызванное нетуберкулезными микобактериями

-У больных с иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса

-У лиц с сопутствующей патологией, сопровождающейся иммунодефицитным состоянием (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия в т.ч. после трансплантации органов)

Выводы: Диаскинтест является:

•одним из основных тестов в дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии.

•тестом с высокой информативностью (чувствительность - 92,7% у детей и 81,5% у взрослых, специфичности - 93,7% у взрослых).

2.Считаем целесообразным с целью дифференциальной диагностики и определения активности туберкулезного процесса одновременное проведение пробы Манту с 2 ТЕ и Диаскинтеста.

QuantiFERON®-TB Gold. Данный тест регистрирует секретируемый гамма-интерферон в свежей гепаринизированной цельной крови, которая была инкубирована со смесью синтетических пептидов имитирующих два белка, секретируемых МБТ: ESAT-6, CFP-10, TB-7.7. Преимущества:

1.Проведение теста in vitro (при высоком уровне сенсибилизации, заболеваниях кожи).

2.Быстрый результат (16-24 часа)

Недостатки:

1.Инвазивность

2.Необходимость доставки биологического субстрата

3.Необходимость технического, программного обеспечения и его высокая стоимость

4.Специальная подготовка персонала

5.Высокая стоимость теста.

6.Современные технологии лучевой диагностики туберкулеза

Технологии лучевой диагностики. Аналоговые:

•Рентгенодиагностика:

–ФЛГ

–рентгеноскопия

–рентгенография

–томография

•УЗИ

•Изотопная диагностика Цифровые:

•КТ (стандартная, МСКТ, КТВР)

•МРТ

•ПЭТ

•Цифровая рентгенография

•Цифровые УЗ аппараты Преимущества цифровой РГ:

•Увеличение пропускной способности кабинета

•Исключение брака, обусловленного экспозиционными факторами и фотопроцессом

•Расширение возможностей анализа изображений

•Исключение потерь и порчи изображений

•Цифровой архив изображений

•Передача изображений по радиологической сети (RIS)

Ультразвуковое исследование:

•Исследование грудной стенки:

•Оценка плевры и содержимого плевральной полости

•Исследование средостения:

–Лимфатические узлы переднего средостения

–Вилочковая железа и другие новообразования

–Сердце и перикард

•Эндобронхиальное и эндоваскулярное УЗИ

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии

ТЕМА: Противотуберкулезный диспансер. Роль и принципы работы.

ПЛАН:

1.Определение понятия, история

2.Цель работы, задачи и функции

3.Структура

4.Связь с другими службами

5.Группы ДУ

Противотуберкулезный диспансер – специализированное учреждение здравоохранения,

которое организует и осуществляет противотуберкулезную помощь населению на

прикрепленной территории.

dispenser (франц.) – избавлять, освобождать; dispensation (англ.) – раздача, распределение.

Историческая справка.

Первый диспансер для больных туберкулезом был создан в 1887 г. в Эдинбурге

(Шотландия), по инициативе врача и общественного деятеля Роберта Филипа.

В1901 г. Кальметтом открыт диспансер в Лилле (Франция).

В1909 г. в Москве организована первая бесплатная амбулаторная больница для больных туберкулезом.

В1910 г. была создана Всероссийская лига по борьбе с туберкулезом.

Повсеместно противотуберкулезные диспансеры были организованы в России в 1918 г.,

после издания Декрета правительства о комиссии по туберкулезу.

С 1920 г. все противотуберкулезные учреждения в стране были взяты на государственный бюджет.

Цель работы противотуберкулезного диспансера снижение заболеваемости,

инфицированности туберкулезом, инвалидности и смертности от него населения обслуживаемого района.

Задачи ПТД:

организация и проведение мероприятий по профилактике туберкулеза;

организация и проведение мероприятий по выявлению туберкулеза;

лечение больных туберкулезом;

диспансерное наблюдение за стоящими на учете контингентами.

Учебная работа

«29» августа 2014 г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии

Функции ПТД по профилактике туберкулеза:

-систематический анализ эпидемиологической обстановки по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий на территории обслуживания диспансера;

-планирование, совместно с родильными домами, детскими поликлиниками и ЦГСЭН вакцинации, ревакцинации БЦЖ;

-госпитализация бактериовыделителей в стационары, изоляцию новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета;

-осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями; регулярное диспансерное наблюдение за ними, проведение профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции;

-участие в оздоровлении рабочих мест больных-бактериовыделителей на предприятиях;

-проведение, совместно с ЦГСЭН и организациями системы ветеринарии мероприятий по предупреждению заболевания туберкулезом работников животноводства с формированием «угрожаемых» контингентов из числа работников ферм, диспансерное наблюдение за ними и проведение им общеоздоровительных мероприятий, по показаниям – химиопрофилактики;

-определение показаний для химиопрофилактики, непосредственный контроль за ее проведением.

Основные принципы организации работы:

диспансерный

профилактический

участково-территориальный

Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”

Постановление Правительства Омской области от 09.02. 2011 г. №41-п «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи»

Учебная работа

«29» августа 2014 г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии

Концепция борьбы с туберкулезом, утвержденная МЗ РФ 29.02.2000г.

Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 г. №109 “О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению”

Приказ МЗ РФ от 13.02.2004 г. №50 “О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза”

Приказ МЗСР РФ от 15.11.2012г. № 932н « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 855

от 29.10.2009 года «О внесении изменений в Приложение № 4 к приказу № 109 от 21.03.2009 года».

Структура ПТД:

-стационар

-легочно-терапевтические отделения для взрослых

-легочно-терапевтические отделения для детей

-отделение внелегочного туберкулеза

-легочно-хирургическое отделение, оперблок

-отделение анестезиологии и реанимации

-диспансерное (поликлиническое) отделение:

-кабинеты врачей-фтизиатров (фтизиопедиатров)

-регистратура

-архив (медицинская документация и рентгенологический архив)

-процедурный кабинет

-кашлевая комната

-кабинеты врачей специалистов (уролог, гинеколог, фтизиоостеолог, офтальмолог, оториноларинголог, стоматолог)

-кабинет референс-диагностики (с отдельным выходом)

-дневной стационар

-рентгенологический кабинет (для детей и взрослых)

-помещение для взятия материала для клинических анализов (ОАК, ОАМ)

-ингаляторий

-физиотерапевтический кабинет

диагностические и лечебные отделения (службы):

Учебная работа

«29» августа 2014 г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии

-лаборатория (бактериологическая, клиническая, биохимическая, иммунологическая)

-эндоскопическое отделение (бронхологический кабинет, ФГДС и др.)

-отделение лучевой диагностики (рентгенологические кабинеты, флюорокабинет, УЗИ, ЭхоКГ)

-кабинет функциональной диагностики (ЭКГ, спирометрия, спирография)

-физиотерапевтическое отделение

-ингаляторий

-кабинет ЛФК

-отделение трудотерапии

административно-хохяйственные службы:

-пищеблок

-склад

-аптека

-гараж и т.д.

организационно-методический отдел:

-организационно-методический кабинет

-кабинет медицинской статистики

-отдел мониторинга

Связи ПТД с другими службами.

Организация диспансерного наблюдения за больными туберкулезом. Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру правильно формировать группы диспансерного наблюдения, своевременно привлекать их на обследование, определять лечебную тактику, проводить реабилитационные и профилактические мероприятия, решать вопросы их движения по группам учета и снятия с диспансерного наблюдения.

при определении группы диспансерного учета (ГДУ) принимают во внимание: клиникоанатомическую форму, фазу процесса; наличие бактериовыделения, характер и объем остаточных изменений, наличие отягощающих факторов, эффективность проводимого лечения и прогноз заболевания.

Терминология: остаточные изменения – неактивные изменения туберкулезной этиологии, обнаруживаемые в легких как у лиц, перенесших туберкулез, и излеченных от него в результате применения терапевтических методов, так и при спонтанном излечении (малые, большие).

Терминология: отягощающие факторы - факторы, способные ослабить сопротивляемость организма туберкулезной инфекции – сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, беременность, неблагоприятные условия труда и быта.

Учебная работа

«29» августа 2014 г.