lektsii_po_ftiziatrii

Дифференциальная диагностика:

1- туберкулез, центральный рак, лимфома, прикорневая пневмония;

2- туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, хронический бронхит, силикотуберкулез.

3- туберкулез, пневмония, периферический рак, центральный рак, микоз.

4- саркоидоз, лимфогранулематоз, метастазы опухоли, вирусная аденопатия.

5- туберкулез, силикоз, саркоидоз, микоз.

6- первичный осложненный туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, пневмония, аденоматоз.

7- застойное легкое, расширение легочных артерий.

Скиалогические признаки маловыраженных форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, выявляемые при томографическом исследовании:

Прямые:

•Достоверно определяющиеся увеличенные внутригрудные лимфатические узлы Косвенные:

•Расширение срединной тени на уровне сосудистого пучка

•Повышение оптической плотности верхней полой вены

•Выпрямление или выбухание наружного сосудистого пучка заинтересованной стороны

•«Исчезновение» тени непарной вены

•Дополнительные тенеобразования между легочной артерией и дугой аорты

•Завуалированность просветов главного и промежуточного бронхов

•Четкое контрастирование просветов главного и промежуточного бронхов за счет выраженных явлений перибронхита, периваскулита

•Увеличение угла бифуркации долевых бронхов

•Нечеткость контуров нижнекардиальных вен, смазанность очертаний их тангенциальных сечений, муфтообразное уплотнение у устьев крупных бронхов

•Линейные уплотнения медиастинальной плевры и по ходу междолевых и межсегментарных щелей

-Эпид. анамнез (контакт с больным ТОД)

•Динамика туберкулиновых проб (ранний период первичной туберкулезной инфекции)

•Начало заболевания (постепенное)

•Изменения в периферической крови (менее выражены)

•Соответствие клинических изменений рентгенологической картине (относительно хорошее самочувствие при выраженных рентгенологических изменениях)

•Динамическое наблюдение

•Неэффективность неспецифической антибактериальной терапии.

В условиях ПТД проводится следующий объем исследования (при сохранении изменений) с целью диагностики ТВГЛУ и ПТК: уточнение эпид. анамнеза, обязательное флюорографическое обследование близкого окружения ребенка (в 2-х недельный срок).

•Общие клинические анализы крови и мочи.

•Рентгено-томографическое обследование (рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография органов средостения).

•Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

•Индивидуальная туберкулинодиагностика: титрование с определением порога чувствительности к ППД-Л.

•Диаскинтест.

•Исследование мокроты, ПВЖ и мочи на МБТ трехкратно (бактериоскопическим и бактериологическим методом).

•Бронхоскопия (с бактериологическим исследованием).

•УЗИ органов брюшной полости.

При уточнении локальной формы туберкулеза: ребенок переводится в IА группу диспансерного учета при распространенном процессе или IБ при ограниченном (малом) процессе. Проводится специфическое лечение в условиях противотуберкулезного стационара по режиму, соответствующему процессу. Продолжительность наблюдения по IА или Б группе составляет до 24 месяцев, при отсутствии признаков развития хронического процесса, ребенок переводится в IIIБ группу диспансерного учета.

Исходы ТВЛУ и ПТК:

•Рассасывание

•Кальцинация (формирование очага Гона)

•Хронически текущий первичный туберкулез (при неполной кальцинации)

•Туберкулема

•Кавернозный туберкулез

•Фиброзно-кавернозный туберкулез

ЛЕКЦИЯ: Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез.

ПЛАН:

1.Патогенез диссеминированного туберкулез легких.

2.Классификация диссеминированного туберкулез легких.

3.Милиарный туберкулез легких.

4.Подострый диссеминированный туберкулёз.

5.Хронический диссеминированный туберкулёз.

Диссеминированный туберкулёз легких - форма туберкулеза, характеризующаяся диссеминацией (рассеиванием) микобактерий туберкулеза как в легкие, так и другие органы и системы.

Классификация диссеминированного туберкулеза по патогенезу:

-первичный

-вторичный

По путям диссеминации МБТ:

-гематогенный (92%)

-лимфогенный (7%)

-бронхогенный

-смешанный

Классификация диссеминированного туберкулеза по морфологии:

-продуктивный тип

-экссудативный тип

-смешанный тип

По клиническому течению:

-острейший

-острый

-подострый

-хронический

Классификация диссеминированного туберкулеза по размеру очага:

-мелкоочаговый (1-2 мм)

-среднеочаговый (3-5 мм)

-крупноочаговый (6-10 мм)

-смешанный

По распространенности процесса:

-ограниченный

-распространенный

-одноили двусторонний

-генерализованный

Милиарный туберкулёз легких -- форма туберкулеза, которая характеризуется равномерными высыпаниями в обоих легких мелких просовидных бугорков и генерализацией процесса с поражением многих органов и систем. - форма туберкулеза, которая характеризуется равномерными высыпаниями в обоих легких мелких просовидных бугорков и генерализацией процесса с поражением многих органов и систем. Милиарный туберкулёз легких Распространение инфекции происходит с током крови, и очаги образуются по ходу мелких сосудов. В легких обнаруживают симметрично расположенные множественные мелкие, преимущественно продуктивного характера, бугорки. Подобные очаги обнаруживаются в печени, селезенке, серозных оболочках, сетчатке глаз и др. (генерализованный туберкулез).

Факторы, способствующие развитию милиарного туберкулеза:

Несвоевременное выявление виража туберкулиновых проб, а при его выявлении — отсутствие химиопрофилактики,

отсутствие вакцинации БЦЖ или ревакцинации,

врождённый или приобретённый иммунодефицит,

недостаточное питание, инфекционные заболевания, сопровождающиеся пассивной анергией (корь, грипп и др.),

применение некоторых физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, грязелечение),

естественная гиперинсоляция,

приём цитостатиков и глюкокортикоидов

Судьба больного зависит от сроков постановки диагноза и назначения эффективного лечения. Естественное течение заболевания заканчивается фатально в течение нескольких недель или 1–3 мес.

Клиника: возникает внезапно, практически без продромального периода,

тяжёлая интоксикация,

тахикардия и одышка,

гипертермия,

увеличение СОЭ,

умеренный лейкоцитоз,

умеренная анемия, лимфопения и моноцитоз,

лихорадка,

аускультация и перкуссия первое время остаются неинформативными,

Клиническая картина опережает рентгенологическую картину на 2–6 недель.

Трудность первичной диагностики заключается в том, что изменений на рентгенограмме ещё нет, пациенты длительное время могут иметь отрицательные туберкулиновые пробы, а в мокроте (если она есть) не находят микобактерий.

Клинические формы милиарного туберкулеза:

лёгочная (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов).

тифоидная (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания).

Диагностика: первичная диагностика трудна, поскольку мокрота бывает не всегда, она скудна и крайне редко содержит микобактерии. Трансбронхиальная биопсия или чрескожная биопсия печени часто подтверждает диагноз. Биопсия костного мозга даёт положительный результат примерно в 2/3 случаев.

Классический милиарный туберкулёз развивается вследствие гематогенного распространения вслед за первичным инфицированием, то есть пациенты не имеют, как правило, туберкулёза в анамнезе.

«Синдром милиарной диссеминации»:

1.Множественные однотипные очаговые тени округлой формы

2.Размеры очагов 1-3 мм в диаметре

3.Локализация очагов – в обоих легких от верхушек до диафрагмы, расположены

симметрично

4.Интенсивность очагов – малая

5.Контуры теней – ясные

6.Легочной рисунок не прослеживается

7.Эмфизема

Острейшая форма диссеминированного туберкулеза легких (туберкулезный сепсис Ландузи)

Сопутствующая патология:

-острый и хронический лейкоз в терминальной стадии

-онко-заболевания в терминальной стадии

-ВИЧ-инфекция (IV стадия)

-больные, длительно получающие иммунодепрессивную терапию.

Подострый диссеминированный туберкулёз.

Клиническая картина: подострый диссеминированный туберкулёз клинически протекает различно. В одних случаях симптоматика болезни слабовыраженная, в других – клиническая картина острой пневмонии. При возникновении внелегочных туберкулёзных изменений (туберкулёз мочеполовых органов, гортани, глаз, и др.) присоединяются симптомы поражения, характерные для этих локализаций процесса.

Рентгенологические признаки:

1)множественные очаговые тени неправильной округлой формы от 4 до 10 мм в диаметре, местами сливающиеся в фокусы;

2)локализация очагов - в обоих легких в верхних и средних отделах (не менее 3-х сегментов с каждой стороны) или на протяжении всех легких;

3)интенсивность теней - малая и средняя;

4)контуры теней - нечеткие;

5)легочный рисунок прослеживается недостаточно.

Патологическая анатомия.

Подострые диссеминации в легких характеризуются относительно недавним возникновением процесса в легких.

В легких обнаруживаются крупные очаги (4-10 мм в диаметре) преимущественно экссудативно-некротического характера, а также фокусы, возникающие при слиянии очагов.

Очаги диссеминации выявляются в обоих легких на всем протяжении или в верхних долях.

Располагаются симметрично.

Хронический диссеминированный туберкулез.

К этой форме туберкулёза легких относятся скрыто протекающие, медленно текущие диссеминации с длительным и волнообразным течением. Клиническая картина:

Долгое время единственной жалобой могут быть снижение толерантности к физическим нагрузкам, исподволь нарастающая одышка, покашливание. Если больной измеряет температуру тела, то находят субфебрилитет.

Для хронического диссеминированного туберкулёза характерно длительное волнообразное течение, постепенное начало заболевания.

Обострение туберкулёзного процесса проявляется слабо выраженной интоксикацией, а также симптомами, обусловленными хроническим бронхитом,

эмфиземой, бронхоэктазами. «Синдром хронической диссеминации»:

1.множественные очаговые тени различные по величине, форме, интенсивности; возможно скопление очагов в виде конгломератов;

2.локализация процесса - двусторонняя в верхних и средних отделах легких, ассимметричная;

3.смещение кверху корней легких, их деформация;

4.сетчатая деформация легочного рисунка;

5.эмфизема;

6.типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты.

Патологическая анатомия.

Хронический диссеминированный туберкулёз легких характеризуется пестротой морфологических проявлений: очаги различаются по величине, форме, времени возникновения (от свежих до кальцинированных), характеру клеточных реакций, в которых преобладает продуктивный тип воспаления.

Следствием продуктивного типа воспаления является развитие интерстициальиого фиброза, иневмосклероза, эмфиземы легких.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза:

Неспецифические воспалительные заболевания легких и бронхов

Саркоидоз

Пневмокониозы

Опухоли (аденоматоз легких, бронхиолоальвеолярный рак, лимфогранулематоз и др.)

Метастатический рак легкого

Коллагенозы (системные заболевания)

Интерстициальные заболевания легких (идеопатический фиброзирующий альвеолит, с-м Гудпасчера, с-м Вегенера, гранулематозы)

Микозы

Алгоритм диагностики:

Жалобы, анамнез жизни

Эпидемиологический анамнез

Объективное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

Проба Манту с 2 ТЕ

Диаскинтест

Лучевые методы

Исследование биологических сред на КУМ

ПЦР, ИФА, лазерная флюоресценция

Морфологическое исследование

ЛЕКЦИЯ: Милиарный туберкулез.

ПЛАН:

1.Патогенез милиарного туберкулез легких.

2.Факторы, способствующие развитию милиарного туберкулеза.

3.Клиника милиарного туберкулез легких.

4.Диагностика милиарного туберкулез легких.

5.Лечение милиарного туберкулез легких.

Милиарный туберкулёз легких -- форма туберкулеза, которая характеризуется равномерными высыпаниями в обоих легких мелких просовидных бугорков и генерализацией процесса с поражением многих органов и систем. - форма туберкулеза, которая характеризуется равномерными высыпаниями в обоих легких мелких просовидных бугорков и генерализацией процесса с поражением многих органов и систем. Милиарный туберкулёз легких Распространение инфекции происходит с током крови, и очаги образуются по ходу мелких сосудов. В легких обнаруживают симметрично расположенные множественные мелкие, преимущественно продуктивного характера, бугорки. Подобные очаги обнаруживаются в печени, селезенке, серозных оболочках, сетчатке глаз и др. (генерализованный туберкулез).

Факторы, способствующие развитию милиарного туберкулеза:

Несвоевременное выявление виража туберкулиновых проб, а при его выявлении — отсутствие химиопрофилактики,

отсутствие вакцинации БЦЖ или ревакцинации,

врождённый или приобретённый иммунодефицит,

недостаточное питание, инфекционные заболевания, сопровождающиеся пассивной анергией (корь, грипп и др.),

применение некоторых физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, грязелечение),

естественная гиперинсоляция,

приём цитостатиков и глюкокортикоидов

Судьба больного зависит от сроков постановки диагноза и назначения эффективного лечения. Естественное течение заболевания заканчивается фатально в течение нескольких недель или 1–3 мес.

Клиника: возникает внезапно, практически без продромального периода,

тяжёлая интоксикация,

тахикардия и одышка,

гипертермия,

увеличение СОЭ,

умеренный лейкоцитоз,