8. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз у курируемого пациента ставится после получения данных дополнительного исследования и проведения дифференциальной диагностики. При его постановке приводится ссылка на обоснование предварительного диагноза (не повторяя его), перечисляются показатели дополнительных методов обследования, подтверждающих диагноз, данные дифференциального диагноза, позволяющие отвергнуть другие сходные заболевания.

С привлечением данных дополнительного исследования проводится дополнительно обоснование всех положений диагноза: фазы заболевания, характера течения, функциональных нарушений, как основного, так и сопутствующего заболеваний.

9. Анализ материалов истории болезни

Результаты проведенных исследований излагаются последовательно: сначала делают литературный обзор со ссылками на первоисточники, а затем приводят результаты собственных исследований. В сравнении указывают на сходство и различие полученных результатов с данными литературы.

При написании данного раздела следует придерживаться следующей схемы:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУЩНОСТИ БОЛЕЗНИ

И ЕЕ ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Дается определение заболевания. Указывается - является ли данное заболевание первичным, вторичным или сопутствующим. Распространенность и экономический ущерб от указанного заболевания вообще и в данном конкретном случае.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Излагаются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания. Особо подчеркиваются те этиологические факторы и патогенетические механизмы, которые привели к развитию заболевания у курируемого пациента. Если причины заболевания установить не удалось, то об этом следует сделать оговорку.

Данный раздел истории болезни излагается в порядке выполнения учебно-исследовательской работы, с использованием результатов лабораторного и клинического исследований (не повторяя их).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проводится описание клинических признаков, характерных для данного заболевания, а затем особенности данного случая. Причем описывают клинические признаки в начале заболевания и при последующем наблюдении с указанием признаков улучшения состояния или развивающегося осложнения (в динамике).

ЛЕЧЕНИЕ

Излагается лечение курируемого пациента с учетом тяжести его состояния, характера течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также с учетом переносимости лекарственных препаратов, с учетом вида и возраста животных.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим содержания.

2. Диета.

3. Лекарственная терапия.

Целесообразность назначения медикаментов обосновывается, и выписываются назначения в виде рецептурных прописей (на латинском языке). Следует избегать полипрогмазии, учитывать переносимость и совместимость лекарственных препаратов. При назначении новых средств дается их характеристика.

4. Физиотерапия.

5. При необходимости обсуждается вопрос хирургического лечения.

После конкретных назначений куратор излагает принципы лечения основного заболевания вообще (план тот же).

Профилактика основного заболевания

Куратор излагает современные заболевания о первичной и вторичной профилактике основного заболевания и его осложнений у курируемого пациента.

10 . Дневник курации

Ежедневно, на протяжении всего срока курации, кратко излагается динамика общего состояния пациента и основных болезненных симптомов, а также данные дополнительных методов обследования и их динамику. В период острого прогрессирующего течения болезни исследования животного и записи проводят ежедневно два раза в день: утром и вечером. в восстановительно-регенеративной стадии или при хроническом течении болезни исследования и записи можно проводить один раз в сутки.

В первый день курации кратко описать общее состояние животного.

В последующие дни указывают произошедшие изменения и появление новых симптомов в общем состоянии и местном процессе, приводят данные специальных исследований. В графе «Назначения» кратко указывают режим содержания, диета, мероприятия и выполнение лечебных процедур, назначенные медикаменты выписываются в виде рецептурных прописей (на латинском языке) и т.д.

В неотложных случаях (травмы внутренних органов, сопровождающиеся полостным кровотечением, переломы конечностей, раны, патологические роды, послеродовой парез, выпадение матки, прямой кишки и др.) животным оказывают экстренную помощь, и ведется постоянное наблюдение до устранения причины, угрожающей жизни пациента. Данные установленных наблюдений, оказание экстренной помощи записываются в историю болезни с указанием точного времени.

Проводят анализ эффективности проводимого лечения. Вносят изменения в терапию в соответствии с изменением состояния курируемого животного (отмена ненужных препаратов, дополнительные назначения), необходимо соблюдать нумерацию в назначениях.