Часть I. Теория семьи

Глава 1.

Для чего нужна семейная терапия?

1. Семейный терапевт имеет дело с семьей, отношения в которой болезненны.

а) Когда один из членов семьи болен, что прояв­ляется в тех или иных симптомах, все члены семьи по-своему переживают эту болезнь.

б) Многие терапевты предпочитают называть чле­на семьи, в поведении которого проявляются симптомы, «идентифицированным пациен­том», или «ИП», и избегают таких не свя­занных с семейным взаимодействием терми­нов как «больной», «делинквентный» или «слабый».

в) Использование подобной терминологии впол­не обоснованно. Терапевт должен понимать, что идентифицированный пациент своим по­ведением реализует некоторую функцию» под­держивая налаженный ход взаимоотношений в данной семье.

2. Многочисленные исследования показали, что семья существует как единое самостоятельное це­лое. Для определения этого феномена в исследованиях Jackson (1954) был введен термин «семей­ный гомеостаз».

а) В соответствии с данной концепцией все функ­ционирование семьи направлено на сохране­ние семейного гомеостаза.

б) Каждый член семьи явно или скрыто способ­ствует достижению и поддержанию семейно­го баланса.

в) Семейные традиции, правила и примеры взаи­модействия — вот то, что обеспечивает гомеостатическое существование любой семьи.

г) Когда семейный гомеостаз нарушается, члены

семьи прилагают все силы для его восстановле­ния.

3. Супружеские отношения влияют на характер семейного гомеостаза.

а) Супружеские отношения представляют собой стержень для формирования прочих отноше­ний в семье. Именно супруги являются «ар­хитекторами» семьи.

б) Нарушение супружеских отношений порожда­ет дисфункциональные родительские отноше­ния.

4. Идентифицированный Пациент — это член семьи, который более прочих переживает трудности в супружеских отношениях родителей, а также больше склонен к нарушению отношений «ребе­нок — родители».

а) Его симптомы представляют собой сигнал SOS о нарушении отношений с родителями, они — непосредственный результат семейного дис­баланса.

б) Его симптомы — это его попытка уменьшить и смягчить страдания своих родителей.

5. Многие терапевтические приемы носят название «семейной терапии», но необходимо представ­лять себе специфику этих подходов, ориентиро­ванных преимущественно на одного члена семьи, а не на целую семью как самостоятельную еди­ницу. К их числу можно отнести следующее:

а) Наличие у каждого члена семьи собственного терапевта.

б) Обращение членов семьи к одному и тому же терапевту, который встречается с каждым из них в отдельности.

в) Наличие у пациента своего терапевта, кото­рый наблюдает других членов семьи «для поль­зы» именно этого пациента.

6. В настоящее время развивается еще одно направление клинических исследований. Его ключевая идея заключается в том, что семейная терапия должна быть ориентирована на семью в целом. Основанием такого подхода послужил ряд фак­тов, явившихся результатом наблюдений за со­стоянием признанного «шизофреником» члена семьи и за функционированием всей его семьи. Было установлено, что:

а) Все члены семьи сопереживают, стараются принять участие в индивидуальном лечении «больного», хотя во многих случаях именно семья и является источником его «болезни».

б) Госпитализация или изоляция пациента часто ухудшала его состояние, улучшение же насту­пало после посещения родных, несмотря на то, что симптомы его болезни возникали именно вследствие нарушения взаимодействия в семье.

в) Зачастую взаимоотношения между членами се­мьи ухудшались именно тогда, когда пациен­ту становилось лучше, поскольку его болезнь являлась основой функционирования семьи.

7. Эти наблюдения побудили многих личностно-ориентированных психиатров к пересмотру и про­верке принципов лечения.

а) Они отмечали, что в тех случаях, когда в се­мье пациента воспринимали как жертву, им было проще определять лечение и прогнози­ровать состояние пациента. Этому способст­вовало то, что:

♦ все члены семьи в равной мере относились к нему как к жертве;

♦ пациент содействовал утверждению себя в роли больного, несчастного, страдающего.

б) Они отмечали трудности в преодолении пере­носов, препятствующих позитивным измене­ниям состояния пациента. При этом большин­ство так называемых переносов были в дейст­вительности реакцией пациента на поведение терапевта в искусственной и тревожащей об­становке. К тому же существовала опасность того, что терапевтическая ситуация может причинить пациенту вред, избавив его от ста­рых проблем, но спровоцировав появление но­вых. Если определенное поведение пациента представляет собой перенос (то есть воспро­изводит присущий ему характер отношений с матерью и отцом), то, ■ возможно, терапевт добьется большего успеха в лечении, обратив­шись непосредственно к его семье?

в) Они замечали, что терапевт в процессе лече­ния больше интересуется миром фантазий па­циента, нежели его реальной жизнью; он стро­ит собственную версию жизни пациента и стремится получить от него ту информацию, которая соответствует этой версии.

г) Они замечали, что, стараясь изменить образ

жизни одного пациента, они, по сути, стре­мились изменить весь комплекс устоявшихся семейных взаимоотношений.

Все эти факты говорили о том, что следует стре­миться не к изменению состояния самого пациента, а к установлению принципиально новых отношений во всей его семье. Именно пациент был тем членом семьи, который первым попытался изменить ее об­раз жизни, однако все его усилия привели лишь к более критическому отношению к нему самому со стороны семьи. А это породило в нем неуверенность в собственных силах.

8. По мнению представителей этого подхода, когда терапевты рассматривают всю семью в целом, то могут видеть те (малозаметные, на первый взгляд) аспекты семейной жизни, которые являются при­чиной появления болезненной симптоматики. Так, Warren Brodey говорит о том, что супруги по-разному общаются с «нормальными» родст­венниками и с теми, у которых проявляются симп­томы. Родители в присутствии «нормальных» де­тей могут поддерживать свободные, легкие и бе­зопасные отношения, во что трудно поверить, на­блюдая их же взаимодействие с другим ребен­ком, в поведении которого появляются те или иные симптомы. Похоже, что патологические чер­ты отношений усиливаются при общении с наибо­лее страдающими от этого членами семьи. И та­кой поворот событий кажется парадоксальным.

9. Однако межличностная природа психических заболеваний отмечалась не только сторонниками семей­ной терапии. Внимание этой проблеме уделяли и такие специалисты, как Sullivan и From-Reicomano. Активное участие в разработке принципов семей­ной терапии в том ее виде, как она представлена в данной книге, принимали участники движения « Вос­питание детей». Они также поддерживали идею о необходимости проводить терапию не с одним чле­ном семьи, а со всей семьей как единым целым.

а) Терапевты данного направления включали в процесс двоих: мать и ребенка, и все сеансы терапии проходили при совместном участии этих двух пациентов.

б) Также в результате обширных исследований было установлено, что в терапевтический процесс не­обходимо включать и отца Тем не менее, реали­зация этого принципа вызывала определенные затруднения, поскольку заинтересованность отца в терапии подвергалась сомнению.

Терапевты считали, что родительские чувства отца слабее родительских чувств матери, и если у ребенка обнаруживаются отклонения в поведении, то жена — это единственный член семьи, на помощь которого можно положиться. Представлялось сложным убе­дить отца в том, что и он является ответственным за психическое здоровье своего ребенка.

В клинической практике данного направления, несмотря на его ярко выраженную ориентацию на «материнство», постоянно возникает необходимость в вовлечении «отцовства» в психотерапевтический процесс. Однако даже в тех случаях, когда к работе с терапевтом был привлечен и отец, представители этого подхода рассматривали мужа и жену исклю­чительно как родителей ребенка, упуская из виду их супружеские отношения. О том, что обострение су­пружеских отношений непосредственно сказывает­ся на родительских отношениях, упоминалось лишь вскользь. Так, по словам Murray Boweo:

Практика показывает, что такие родители эмо­ционально замкнуты, больше сосредоточены друг на друге, чем на пациенте, но в то же время пациент зависим от них. Когда кто-либо из родителей переключает внимание с другого родителя на пациента, пациент быстро и автоматически регрессирует. Когда родители эмоционально закрыты, то они способны успешно осуществлять свое «управление» пациентом. Его можно контролировать посредством строгого обращения, определением рамок дозволенного пове­дения, наказаний, наставлений или любого другого «управляющего» воздействия. Когда родители эмо­ционально разобщены, все их «управляющие» воз­действия оказываются в равной мере неэффективны.

10. Семейные терапевты установили, что отца легче заинтересовать семейной терапией, нежели ин­дивидуальной.

а) Сторонники этого подхода подчеркивают важ­ность роли отца в терапевтическом процес­се; никто другой не может говорить за него или занимать его место как в терапии, так и в семейной жизни. Дав отцу понять его значи­мость, терапевту легче подключить его к уча­стию в терапевтической работе.

б) Жена (в роли матери) может инициировать терапию, однако в этом случае терапевтичес­кий процесс будет развиваться иначе, чем если бы в нем принимал участие и отец.

в) Семейная терапия важна для семьи в целом. Муж и жена могут сказать: «Наконец-то те­перь мы можем вместе разобраться в наших отношениях».

11. В первом интервью терапевт действует, исходя из собственных представлений о том, почему од­ному из членов семьи необходима терапевтичес­кая помощь.

а) Обычно первая встреча случается потому, что кто-либо из посторонних назвал Джонни «ребенком с отклонениями». Как правило, эта встреча возникает по инициативе жены (на­зовем ее Мэри Джонс), которая ведет себя в соответствии с ролью матери трудного ре­бенка Джонни, У ребенка обнаружены откло­нения в поведении, и, следовательно, она как мать виновата.

б) Однако, вероятно, что поведение Джонни ста­ло отклоняться от общепризнанных правил задолго до того, как кто-то из посторонних назвал его трудным.

в) До тех пор, пока посторонний (обычно учитель) не назвал Джонни «ребенком с откло­нениями», члены семьи Джонс, вероятно, вели себя так, как будто ничего не замечали в его поведении. Его поведение принималось, по­скольку выполняло определенную функцию в семейном взаимодействии.

г) Обычно появлению симптоматики предшествует некое событие. Такими событиями мо­гут быть:

♦ Изменение внешней, по отношению к семейному ядру, среды: война, кризис и т. п.

♦ Изменения в прародительской семье: болезнь бабуш­ки, финансовые трудности деда и т. п.

♦ Кто-то дополняет или покидает семейное ядро: бабуш­ка приходит жить в семью, и семья расширяет границы; рож­дается еще один ребенок; дочь выходит замуж и т. п.

♦ Биологические изменения: взросление ребенка, ме­нопауза матери, госпитализация отца.

♦ Существенные социальные изменения: ребенок, вос­питывающийся дома, поступает в школу; семья переезжа­ет на другую квартиру; отец получает повышение в долж­ности; сын поступает в колледж и т. п.

д) Такие события могут спровоцировать появ­ление симптомов, поскольку вызывают об­щие изменения супружеских отношений. Они могут создать напряженную для супружес­ких отношений ситуацию, так как потребуют трансформации семейных отношений, нару­шая тем самым семейное равновесие.

е) Семейный гомеостаз может быть функцио­нальным для членов семьи в некоторый пе­риод и не являться таковым в другой. К тому же каждое событие по-разному переживает­ся каждым из членов семьи.

ж) Однако если один из членов семьи сильно взволнован событием, то и другие тоже тем или иным образом его переживают.

12. После первой встречи с Мэри Джонс терапевт смог сделать некоторые предположения относи­тельно ее отношений с мужем (назовем его Джо). Если верно предположение о том, что дисфунк­циональные супружеские отношения являются главной причиной наличия симптомов у ребен­ка, то терапевт должен в первую очередь рас­смотреть отношения между супругами.

а) Что за люди Мэри и Джо? В каких семьях они воспитывались? Сначала это были два разных человека, воспитанных в разных семьях. Те­перь они стали «архитекторами» новой се­мьи — своей собственной.

б) Почему из множества людей они выбрали в супруги друг друга? Как и когда их отноше­ния обусловили взаимное разочарование? Как они выражают друг другу свое разочарова­ние? И каким образом это провоцирует Джон­ни проявлять симптомы, чтобы удержать се­мью Джонс вместе?