Часть III. Патофизиология органов и систем

накоплении свободного билирубина. Однако не­обходимо учитывать, что в печеночную клетку поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система вы­ведения его из клетки может оказаться недоста­точной, и тогда в крови, наряду с неконъюгиро-ванным билирубином, увеличенное содержание которого будет обязательно преобладать, одно­временно отмечается повышенное содержание и конъюгированного билирубина. Основными при­знаками этой желтухи, т. е. доказательствами гемолиза, язляются повышение уровня сыворо­точного билирубина, преимущественно за счет неконъюгированной фракции, отсутствие били­рубина в моче, увеличение количества стерко-билиногена и уробилиногена в фекалиях и в моче на фоне отсутствия клинических и лаборатор­ных подтверждений болезней печени. Печень метаболизирует большее, чем в норме, количе­ство пигмента, и поэтому билирубин усиленно выделяется через желчь и далее в кишечник. Накопление в крови желчных кислот и холесте­рина не происходит, так как отток желчи свобо­ден. В некоторых случаях (цирроз, опухоли, инфекции) одновременно могут определяться как повышенный гемолиз эритроцитов, так и нару­шения функций печени. Как правило, при нео-сложненном гемолизе уровень билирубина в сы­воротке крови повышается лишь в 2-3 раза (40-60 мкмоль/л) и редко достигает 100 мкмоль/л.

Причины, вызывающие надпеченочную жел­туху, различны. Имеется ряд наследственно обус­ловленных энзимопатий и гемоглобинопатии, сопровождающихся гемолитической желтухой, например микросфероцитарная наследственная гемолитическая и серповидноклеточная анемии. Выделяют также аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепсисе), токсические (отравле­ния мышьяком, свинцом, сероводородом, змеи­ным ядом) и другие приобретенные формы ге­молитической анемии. Хроническая чрезмерная продукция билирубина может привести к обра­зованию желчных камней, состоящих из него (пигментные камни), т. е. возможно развитие осложнения хронической гемолитической ане­мии в виде желчекаменной болезни.

Появление неконъюгированной гипербилиру-бинемии может быть обусловлено и нарушени­ем связывания билирубина печенью. Доказано, что ряд препаратов влияет на этот процесс, в частности флаваспидовая кислота, применяемая в лечении при инвазии ленточными глистами.

Этот препарат не позволяет связываться били­рубину с лигандином (цитоплазматический бе­лок печеночной клетки), что ведет к возникно­вению неконъюгированной гипербилирубинемии, проходящей после окончания лечения. Подоб­ная причина желтухи возможна при лечении новобиоцином и введении йодсодержащих кон­трастов при проведении холецистографии. Не-конъюгированная гипербилирубинемия возника­ет и вследствие нарушений конъюгации били­рубина при снижении активности уридил-дифос-фатглюкуронилтрансферазы. Почти у каждого новорожденного на 3-5-й день жизни отмечает­ся незначительная, преходящая неконъюгиро-ванная гипербилирубинемия (до 50 мкмоль/л), связанная с еще незрелой в этот период глюку-ронилтрансферазой. В течение нескольких дней жизни до 2 недель активность глюкуронилтран-сферазы повышается и одновременно нормали­зуется уровень билирубина. Возможен наслед­ственный дефицит этого фермента, который име­ет место при следующих синдромах:

Синдром Жильбера - носит семейный харак­тер и отличается доброкачественной хроничес­ки протекающей неконъюгированной гиперби-лирубинемией, связанной с частичным дефици­том глюкуронилтрансферазы. Обычно этот син­дром проявляется не ранее 20 лет. Как правило, уровень билирубина повышается только до 30 мкмоль/л и редко превышает 50 мкмоль/л (лишь 20% общего билирубина будет конъюгирован-ным). Клинически эта патология чаще не про­является и устанавливается при лабораторном исследовании. Интенсивность желтухи преходя­щая, то исчезает, то усиливается. Последнее на­блюдается после продолжительного голодания либо соблюдения низкокалорийной диеты, пос­ле интеркуррентной инфекции, хирургических вмешательств, приема алкоголя. При синдроме Жильбера активность сывороточных аминотран-сфераз остается в пределах нормы, пункцион-ная биопсия печени не выявляет патологичес­ких изменений в гепатоцитах. Отмечается сни­жение уровня билирубина в сыворотке крови при увеличении активности фермента, достигаемое приемом фенобарбитала. Имеются данные в пользу того, что дефицит глюкуронилтрансфе­разы иногда может сочетаться с нарушением связывания билирубина вследствие снижения его клиренса в печени. Так, доказано существова­ние двух форм синдрома Жильбера. Одна харак­теризуется снижением клиренса билирубина в