1.Кроветворение.

Кроветворение, или гемопоэз, — процессы возникновения и последующего созревания форменных элементов крови в так называемых органах кроветворе­ния.

Эмбриональное кроветворение. Впервые кроветворение обнаруживается у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка, которые окружают со всех сторон развивающийся зародыш. Появляются начальные примитивные клетки — мегалобласты. Этот кратковременный первый период гемопоэза носит название мезобластического, или внеэмбрионального, кроветворения.

Второй (печеночный) период начинается после 6 нед и достигает макси­мума к 5-му месяцу. Наиболее отчетливо выражен эритропоэз и значительно сла­бее — лейко- и тромбоцитопоэз. Мегалобласты постепенно замещаются эритро-бластами. На 3—-4-м месяце эмбриональной жизни в гемопоэз включается селе­зенка. Наиболее активно как кроветворный орган она функционирует с 5-го по 7-й месяц развития. В ней осуществляется эритроците-, гранулоцито- и мегакарио-цитопоэз. Активный лимфоцитопоэз возникает в селезенке позднее — с конца 7-го месяца внутриутробного развития.

К моменту рождения ребенка прекращается кроветворение в печени, а селе­зенка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функцию образования лимфоцитов.

На 4—5-м месяце начинается третий (костномозговой) период крове­творения, который постепенно становится определяющим в продукции формен­ных элементов крови.

Таким образом, в период внутриутробной жизни плода выделяют 3 периода кроветворения. Однако различные его этапы не строго разграничены, а посте­пенно сменяют друг друга.

Соответственно различным периодам кроветворения — мезобластическому, печеночному и костномозговому — существует три разных типа гемоглобина: эмбриональный (НЬР), фетальный (HbF) и гемоглобин взрослого (НЬА). Эмбриональный гемоглобин (НЬР) встречается лишь на самых ранних стадиях развития эмбриона. Уже на 8—10-й неделе беременности у плода 90—95% состав­ляет HbF, и в этот же период начинает появляться НЬА (5—10%). При рождении количество фетального гемоглобина вирьирует от 45% до 90%. Постепенно HbF замещается НЬА. К году остается 15% HbF, а к 3 годам количество его не должно превышать 2%. Типы гемоглобина отличаются между собой аминокислотным составом.

Кроветворение во внеутробном периоде. Основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, у новорожденного является кост­ный мозг. В это время и плоские, и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Однако уже с первого года жизни начинает намечаться частичное превра­щение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12—15 годам, как и у взрослых, кроветворение сохраняется в костном мозге только плоских костей. Лимфоциты во внеутробной жизни вырабатываются лимфатической системой, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, «элитарные фолликулы, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) кишечника и другие лимфоидные образования.

Моноциты образуются в ретикулоэндотелиальной системе, включающей ретикулярные клетки стромы костного мозга, селезенки, лимфатических узлов,

звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) печени и гистиоциты сое­динительной ткани.

Периоду новорожденное™ свойственна функциональная лабильность и быст­рая истощаемость костного мозга. Под влиянием неблагоприятных воздействий: острых и хронических инфекций, тяжелых анемий и лейкозов — у детей раннего возраста может возникнуть возврат к эмбриональному типу кроветворения.

Регуляция гемопоэза осуществляется под влиянием нервных и гуморальных факторов. Существование прямой связи между нервной системой и органами кро­ветворения может быть подтверждено наличием иннервации костного мозга.

Постоянство морфологического состава крови является результатом слож­ного взаимодействия процессов кроветворения, кроворазрушения и кровораспре-деления.

Кровь новорожденного. Общее количество крови у детей не является постоян­ной величиной и зависит от массы тела, времени перевязки пуповины, доношен-ности ребенка. В среднем у новорожденного объем крови составляет около 14,7% его массы тела, т. е. 140—150 мл на 1 кг массы тела, а у взрослого — соответ­ственно 5,0—5,6%, или 50—70 мл/кг.

В периферической крови здорового новорожденного повышено содержание гемоглобина (170—240 г/л) и эритроцитов (5—7-10¹²/л), а цветовой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление физиологической желту­хи.

Эритроциты полихроматофильны, имеют различную величину (анизоцитоз), преобладают макроциты. Диаметр эритроцитов в первые дни жизни составляет 7,9—8,2 мкм (при норме 7,2—7,5 мкм). Ретикулоцитоз в первые дни достигает 22—42°/₀₀ (у взрослых и детей старше 1 мес 6—8°/,,,)); встречаются ядерные формы эритроцитов — нормобласты. Минимальная резистентность (осмотическая стой­кость) эритроцитов несколько ниже, т. е. гемолиз наступает при больших кон­центрациях NaCl — 0,48—0,52%, а максимальная — выше 0,24—0,3%. У взро­слых и детей школьного и дошкольного возраста минимальная резистентность равна 0,44—0,48%, а максимальная — 0,28—0,36%.

Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапазон колебания общего числа лейкоцитов довольно широкий и составляет 10—30-10⁹/л. В течение первых часов жизни число их несколько увеличивается, а затем падает и со второй недели жизни держится в пределах 10—12-10⁹/л.

Нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, отмечаемый при рождении (60—50%), начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов нарастает, и на 5— 6-й день жизни кривые числа нейтрофилов и лимфоцитов перекрещиваются (пер­вый перекрест). С этого времени лимфоцитоз до 50—60% становится нормаль­ным явлением для детей первых 5 лет жизни.

Большое количество эритроцитов, повышенное содержание в них гемоглоби­на, наличие большого количества молодых форм эритроцитов указывают на уси­ленный гемопоэз у новорожденных и связанное с этим поступление в перифери­ческую кровь молодых, еще не созревших форменных элементов. Эти изменения вызваны тем, что гормоны, циркулирующие в крови беременной женщины и сти­мулирующие ее кроветворный аппарат, переходя в тело плода, повышают работу его кроветворных органов. После рождения поступление в кровь ребенка этих гормонов прекращается, вследствие чего быстро падает количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Кроме этого, усиленное кроветворение у новорожден­ных можно объяснить особенностями газообмена — недостаточным снабжением плода кислородом. Для состояния аноксемии характерно увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов. После рождения ребенка устраняется кислородное голодание и продукция эритроцитов уменьшается.

Труднее объяснить увеличение количества лейкоцитов и особенно нейтрофилов в первые часы внеутробной жизни. Возможно, имеет значение разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени, селезенке и поступление из них молодых элементов крови в периферическое кровяное русло. Нельзя исключить влияния на гемопоэз и рассасывания внутритканевых кровоизлияний.

Колебания со стороны остальных элементов белой крови сравнительно неве­лики. Число кровяных пластинок в период новорожденности в среднем составляет 150—400-10⁹/л. Отмечается их анизоцитоз с наличием гигантских форм пласти­нок.

Продолжительность кровотечения не изменена и по методу Дюке равна 2—4 мин. Время свертывания крови у новорожденных может быть ускоренным или нормальным, а у детей с выраженной желтухой удлинено. Показатели времени свертывания зависят от используемой методики. Гематокритное число, дающее представление о процентном соотношении между форменными элементами крови и плазмой в первые дни жизни, более высокое, чем у детей старшего возраста, и составляет около 54%. Ретракция кровяного сгустка, характеризующая способ­ность тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке, в результате чего объем сгустка уменьшается и из него отжимается сыворотка, составляет 0,3—0,5.

Кровь детей первого года жизни. В этом возрасте продолжается постепенное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. К концу 5—6-го месяца на­блюдаются наиболее низкие показатели. Гемоглобин снижается до 120—115 г/л, а количество эритроцитов — до 4,5—3,7-10¹²/л. Цветовой показатель при этом ста­новится меньше 1. Это явление физиологическое и наблюдается у всех детей. Оно обусловлено быстрым нарастанием массы тела, объема крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной несостоятельностью кроветвор­ного аппарата. Макроцитарный анизоцитоз постепенно уменьшается и диаметр эритроцитов становится равным 7,2—7,5 мкм. Полихроматофилия после 2—3 мес не выражена. Величина гематокрита уменьшается параллельно снижению коли­чества эритроцитов и гемоглобина с 54% в первые недели жизни до 36% к концу 5—6-го месяца.

Количество лейкоцитов колеблется в пределах 9—10-10⁹/л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты.

С начала второго года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребенка постепенно приобретает черты, характер­ные для взрослых. В лейкограмме после 3—4 лет выявляется тенденция к умерен­ному нарастанию числа нейтрофилов и уменьшению количества лимфоцитов. Между пятым и шестым годом жизни наступает 2-й перекрест числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтрофилов.

Следует отметить, что в последние десятилетия выявляется тенденция к сни­жению количества лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5—5.0-10⁹/л. Возможно, это связано с изменившимися условиями окружающей среды.

Кровь недоношенных детей. После рождения у недоношенных детей выявля­ются очаги экстрамедулярного кроветворения, главным образом в печени, в меньшей степени в селезенке.

Для красной крови недоношенных новорожденных характерно повышенное количество молодых ядросодержащих форм эритроцитов, более высокое содер­жание HbF в них, причем он тем выше, чем менее зрелым родился ребенок. Высо­кие показатели гемоглобина и эритроцитов при рождении уменьшаются значи­тельно быстрее, чем у доношенных детей, что приводит в возрасте 1V₂—2 мес к развитию ранней анемии недоношенных, обусловленной несоответствием быст­рого увеличения объема крови и массы тела, с недостаточным образованием эри­троцитов. Второе снижение концентрации гемоглобина у недоношенных начи­нается на 4—5-м месяце жизни и характеризуется признаками гипохромной желе-зодефицитной анемии. Это поздняя анемия недоношенных, она может быть предотвращена профилактическим приемом препаратов железа.

Картина белой крови у недоношенных, так же как и картина красной крови, характеризуется более значительным количеством молодых клеток (выражен сдвиг до миелоцитов). Формула зависит от степени зрелости ребенка. СОЭ замед­лена до 1—3 мм/ч.

Семиотика изменений крови. Ни одно из лабораторных исследований не про­водится в медицинской практике так широко, как анализ крови. При выявлении тех или иных изменений со стороны клеточного состава крови не следует ограни­чиваться однократным исследованием. Гемограмма приобретает диагностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками и при исключении всех случайных моментов, которые могли бы изменить состав крови.

Красная кровь. Наиболее частая патология со стороны крови, встречающаяся у детей, — анемия. При равномерном снижении числа эритроцитов и количества гемоглобина цветовой показатель приближается к 1. Такие анемии называются нормохромными и бывают после острой кровопотери, при гемолитических состо­яниях.

Педиатру в практической деятельности чаще приходится иметь дело с гипо-хромными анемиями (цветовой показатель ниже 1), преимущественно железоде-фицитными. Они занимают основное место среди всех гипохромных анемий. Диагноз подтверждается и низким содержанием железа в сыворотке.

Уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина при цветовом показателе более 1 характерно для гиперхромной анемии. Наиболее часто это бывает прояв­лением дефицита витамина В₁₂ и реже дефицита фолиевой кислоты. У детей эта форма мегалобластической анемии встречается при глистной инвазии широким лентецом (Diphyllobothrium latum).

Увеличение числа эритроцитов в периферической крови отмечается при всех видах гипоксии, в первую очередь при врожденных пороках сердца. Развитие эри-троцитоза возможно при обезвоживании. Истинная полицитемия (эритремия) связана с опухолевой пролиферацией эритроидного ростка костного мозга.

Изменение количественного состава крови — свидетельство изменения про­цессов кроветворения.

Появление в периферической крови родоначальных, незрелых клеток крас­ного ряда может быть физиологическим в ранний период новорожденное™, а в последующем рассматривается как показатель чрезмерно усиленной работы костного мозга под влиянием каких-либо патологических раздражителей.

Ретикулоцитоз (увеличение содержания эритроцитов с суправитальной зерни­стостью), полихроматофилия (способность эритроцитов окрашиваться несколь­кими красками) и анизоцитоз (наличие эритроцитов неравномерной величины) указывают на усиленную регенерацию и у новорожденных встречаются как физиологическое явление.

Базофильная зернистость эритроцита — признак патологической регенерации и встречается при свинцовом и ртутном отравлениях, иногда при врожденном сифилисе, при малярии.

Наличие пойкилоцитов (эритроцитов неправильной формы), микроцитов при сниженном количестве ретикулоцитов говорит о пониженной регенерации крас­ных кровяных телец.

Эритроцить} с остатком ядра (тельца Жолди, кольца Кебота) появляются при дегенеративных изменениях эритроцитов.

Белая кровь. Для оценки картины белой крови имеет значение лейкоцитарная формула — соотношение между отдельными формами лейкоцитов, выраженное в процентах по отношению ко всем лейкоцитам.

Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие реакции при разно­образных заболеваниях и физиологических состояниях организма.

Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при гнойно-воспалительных процес­сах. Особенно высоких степеней он достигает при лейкемоидных реакциях и лейкозах. Лейкемоидные реакции — это реактивные обратимые состояния крове­творной системы, при которых картина периферической крови напоминает лей-кемическую.

Истинную лейкемию от лейкемоидной реакции можно отличить на основании данных, полученных при исследовании костномозгового пунктата. При лейке­моидной реакции не бывает той степени омоложения костного мозга, как при лей­кемии.

Лейкопения наблюдается при таких инфекциях, как брюшной тиф, краснуха, корь, вирусный гепатит, а также при гиперспленизме. Значительное уменьшение числа гранулоцитов может быть вызвано воздействием радиоактивных веществ, рентгеновских лучей, использованием некоторых лекарственных веществ (суль­фаниламиды, амидопирин и др.), особенно при индивидуальной к ним чувстви­тельности.

Резкое снижение, вплоть до полного исчезновения гранулоцитов, называется агранулоцитозом. В некоторых случаях поражаются все функции кроветворных органов: лейко-, эритро- и тромбоцитопоэз. Наступает истощение костного моз­га — панмиелофтиз.

Эозинофилия (свыше 3—4%) наблюдается при бронхиальной астме, сыворо­точной болезни, других аллергических состояниях, длительном применении анти­биотиков, гельминтозах.

Эозинопения возможна при острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, корь, сепсис) и имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Количество лимфоцитов возрастает (лимфоцитоз) при лимфатико-гипопла-стическом и экссудативном диатезах, кори, эпидемическом паротите, коклюше, лимфобластном лейкозе.

Лимфопения отмечается в начале большинства лихорадочных инфекционных заболеваний, при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе.

Моноцитоз характерен для инфекционного мононуклеоза, вирусных заболева­ний.

Моноцитопения встречается при тяжелых септических и инфекционных забо­леваниях, лейкозах.

Тромбоцитоз наблюдается при полицитемии. Количество тромбоцитов нарас­тает после спленэктомии. Тромбоцитоз возможен при пневмонии, ревматизме.

Тромбоцитопения характерна для тромбоцитопенической пурпуры, лейкозов, апластической анемии.

Появление в периферической крови незрелых элементов белого ряда наблю­дается обычно наряду с общим значительным увеличением количества лейкоци­тов. При остром лейкозе, лимфогранулематозе, ретикулогистиоцитозах для пра­вильной оценки состояния гемопоэза большое значение имеет исследование пун-ктатов костного мозга.

Клинический анализ периферической крови позволяет врачу предположить то или иное заболевание, а также определить дальнейшую тактику исследования и лечения больного.