Оперативная тактика.

1.Все свежие раны ободочной кишки, после экономного иссечения, ушиваются двухрядными швами. При ушивании любого отдела ободочной кишки следует адекватно оценить кровоснабжение этого сегмента кишки. При малейшем сомнении в нормальном кровоснабжении кишки,производится резекция изменённого участка. Особое внимание следует уделить ранам брыжеечного края кишки. Не следует широко мобилизовать стенку кишки вокруг раны. Необходимо выделить на брыжеечном крае участок достаточный для наложения двухрядных швов. При ушивании раны следует не захватить в шов кровеносные сосуды брыжейки. Недостаточная мобилизация стенки приводит к сшиванию неоднородных тканей, что может привести к несостоятельности швов.

2.Раны толстой кишки со сроком давности более 12часов с явлениями перитонита.

После иссечения раны ушиваются двухрядными швами. Учитывая наличие перитонита и высокую вероятность несостоятельности швов, следует обезопасить больного от развития осложнений. Ушитый участок кишки экстраперитонизируется ( помещается внебрюшинно). Через контрапертурный разрез в боковой области живота. к стенке кишки подводится сигарный дренаж. Этот способ применим при травме нисходящей, восходящей и сигмовидной кишки. При ранах поперечно-ободочной кишки - ушитый участок выводится под кожу, с подведением к нему дренажа. При невозможности выполнить данный вид операции, ушитая рана ободочной кишки выводится на брюшную стенку. Если не удается вывести ушитую рану кишки на брюшную стенку, накладывается проксимальная колостома. Для декомпрессии толстой кишки может быть использован любой отдел толстой кишки, кроме слепой. Мы категорически выступаем против цекостомы. Вслелдствие анатомического расположения слепой кишки, цекостома не разгружает толстую кишку. Основная часть кишечного содержимого поступает в дистальные отделы, минуя цекостому. При необходимой мобилизации, любой отдел ободочной кишки может быть выведен на переднюю брюшную стенку. Хорошая разгрузка достигается при двуствольной колостоме с полным разобщением кишки ,или хорошей шпоре.

3.При повреждении толстой кишки с давностью несколько суток и клиникой разлитого перитонита.

В этой ситуации ушитая рана ободочной кишки выводится на переднюю брюшную стенку или накладывается проксимальная колостома. После санации .брюшная полость дренируется по правилам перитонита. При выполнении резекции ободочной кишки в этих условиях: оба конца выводятся на брюшную стенку в виде двуствольной колостомы, или выполняется операция типа Гартмана.

Показания к резекции ободочной кишки.

1.Огнестрельные раны ободочной кишки с выраженным разрушением стенки кишки.

2.Множественные дробовые раны на ограниченном участке кишки.

3.Повреждение брыжейки ободочной кишки с нарушением питания стенки кишки. 4.Отрыв кишки от брыжейки.

В отличии от тонкой кишки ,дефект брыжейки толстой кишки более 4см. может вызвать нарушение питания кишечной стенки,споследующей гангреной кишки.

Особенности резекции толстой кишки при травме.

1.Неподготовленность толстой кишки. Необходимо удалить каловые массы из проксимальных отделов кишки в резецируемый участок.

2.Разрывы и гематомы брыжейки ведут к трудности при определении границ резекции и определении способа завершения операции.

Способы завершения операции после резекции ободочной кишки

1.Первичный межкишечный анастомоз. Для выполнения первичного толстотолстокишечного анастомоза необходимы ряд условий: а)выполнение операции в первые часы с момента травмы при отсутствии перитонита. б)отсутствие большого количества содержимого в просвете кишки. в)отсутствие гематом брыжейки толстой кишки.г)хорошее кровоснабжение анастомозируемых участков кишки .д)состояние больного не должно быть очень тяжёлым или критическим. е)владение хирургом техники операций на толстой кишке.

Анастомоз формируют двухрядными узловыми швами. Для профилактики осложнений анастомоз экстраперитонизируют. Через отдельный разрез внебрюшинно к нему подводят сигарный дренаж. При возникновении несостоятельности образуется трубчатый толстокишечный свищ. который хорошо закрывается самостоятельно. Чаще накладывают анастомоз конец в конец. Может быть сформирован анастомоз бок в бок или конец в бок.

2.Формирование первичного анастомоза с проксимальной колостомой.

3.Формирование У-образного анастомоза с одноствольной колостомой. Накладывается анастомоз конец в бок, отступя на 10-15 см. от проксимального конца кишки.Проксимальный конец кишки выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы. Колостома может быть легко закрыта через 3 недели после операции.

4Операция типа Гартмана: дистальный конец ушивается наглухо и оставляется в брюшной полости, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.

5.Оба конца ободочной кишки выводятся на брюшную стенку в виде двух одноствольных колостом.