35. Ущемленная грыжа брюшной стенки. Виды ущемления, клиника, диагностика, лечение. Ложное ущемление.

ГРЫЖА - выхождение внутренностей к-либо полостей через дефект брюшной стенки, через каркас, с сохранением целостности внутренней и наружной оболочек.

ущемление грыж-сдавление гр содержимого в воротах или в гр мешке, сопроваждается нарушением иннервации и кровообращения. Выделяют: элатическое(пристеночное и ретроградное), каловое и смешанное ущемление. Причины: спазм, склероз, тяжи и щели грыжевого мешка, узость грыжевых ворот, невправимость грыжи.М-мы ущемления: 1)эластичное:быстрое ущемление, повышение давления и напряжения мышц приводит к увеличению объема грыжевых ворот, при повышении внутрибрюшн. Давления происходит выход органов в мешок. При уменьшении давления напряжения мышц объем грыжевых ворот уменьшается, вышедшие же органы остаютсяв мешке- происходит ущемление(снаружи).2)каловое:мдленное ущемление. Наблюдается в случаях с толстой кишкой, когда отводящий участок образуюм угол. При нарушении отхождения кала, копростазе повышается давление в грыжевом мешке и происходит ущемление отводящего отдела(ущ. изнутри.)3)смешанное: наблюдае при одновременном каловом застое и спазме окружающих тканей. Эластичное ущемление делится на: пристеночное, ретроградное, интерстициальное(между отдельными слоями бр. стенки), когда ущемляется (нарушение питания из-за сдавления артерий). Кл: после физ. Нагрузки – резкие сильные боли, невправимость, грыжевая опухоль напряжена, при вправлении боль усиливается, резко болезнне опухоль при пальпации, симпт. Кашлевого толчка отр. Многократная рвота , развитие клиники непрохдимости, симпт.Интоксикации(частый и слабый пульс,бред, цианоз), дизурические явления(малый объем мочи и частое мочеиспуск.) при ущемлениии мочевого пузыря, развитие перитонита, флегмоны грыжевых оболочек, общее состояние тяжелое, нередко коллаптоидное.

Диа-ка: анамнез: наличие вправимой грыжи

клиника: болевой синдром, перитонит, илеус, интоксикация при необходимости-R-гр., цистография, УЗИ, ФГДС.Диф.Д.: проводится с воспалением, копростазом, невправимостью грыжи, тромбозом узла большой подкожной вене в месте впадения в глубокую, травмой и новообразованием грыжи. Ретроградное ущемление развивается, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель(2 и более), а промежуточные, связывающие их петли, находятся в брюшной полости.В большей степени происходит ущемление последних петель. Диагноз устанавливается при операции.Пристеночное ущемление происходит при наличии узких грыжевых ворот, при этом происходит ущемление только части кишечной стенки или стенки другого органа. Пристеночное ущемление опасно развитием некроза стенки, ее перфорацией и развитием перитонита, с клиникой которого больные поступают в стационар. Диагноз устанавливается при операции. 1)копростаз: развивается постепеноо, медленно, опухоль увеличив медленно, при пальпации- безболезненна или малоболезненно, незжначительно напряжена, закрытие кишеника неполное(клиники илеуса нет), рвота легкая, незначительная, общее состояние слегка нарушено.

2)невправимость: объем опухоли может увелжичиваться при натуживании, не плотная, безболезненна, незначительная тошнота и рвота, запоры, метеоризм, общее состояние удовлетворительное.

36. Хирургическая тактика при ущемленной грыже. Особенности оперативного вмешательства.

37. Перитонит. Классификация. Этиопатогенез, клиника, диагностика. Тактика врача на догоспитальном этапе при подозрении на перитонит

КлассификацияПо клиническому течению – Острый и Хронический По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость : Первичный перитонит, при котором инфекция попадает гематогенным, лимфогенным путём, или через маточные трубы. Вторичный перитонит – обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости. Инфекционно-воспалительный перитонит является следствием заболевания органов брюшной полости: острого аппендицита, холецистита, острой непроходимости кишечника, острого панкреатита, тромбоэмболии мезентериальн сосудов, дивертикулита, опухолей кишеч, гинекологических заболеваний. Перфоративный перитонит развивается вследствие перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а равным образом язв и всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения); пролежней при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ; странгуляционной борозды при непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях; участка некроза кишок вследствие тромбоэмболии мезентериальных сосудов. Травматический перитонит развивается при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости с повреждением и без повреждения внутр органов полых и паренхиматозных. Послеоперационный перитонит возникает вследствие несостоятельности швов анастомозов после операций на органах брюшной полости, инфицирования брюшной полости во время операции, дефектов наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с после-дующим некрозом тканей дистальнее лигатуры, механического повреждения брюшины, её высыхания; кровоизлияния в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.

По микробиологическим особенностям.

Микробный (бактериальный) перитонит: Неспецифический- вызванный микрофлорой ЖКТ и Специфический – вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: гонококки (Neisseria gonorrhoeae), пневмококки {Streptococcus pneumoniae), гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans), микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis). Асептический – является следствием воздействия на брюшину токсических и ферментных агентов неинфекционного характера: кровь, жёлчь, желудочный сок, хилёзная жидкость, панкреатический сок, моча. асептического некроза внутренних органов.

Особые формы : Канцероматозный. Паразитарный. Ревматоидный. Гранулёматозный. По характеру перитонеального экссудата. Серозный Фибринозный Гнойный Геморрагический

По отграниченности: Отграниченный перитонит – это есть абсцесс или инфильтрат. Неотграниченный – не имеет чётких границ и тенденций к отграничению

По распространености: Местный – Занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости. Распространённый – занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости . Общий (тотальный) – тотальное поражение брюшины – 6 и более отделов брюшной полости. По фазам развития.

Реактивная (первые 24 ч, 12ч для перфоративных П. ) Токсическая (24-72 ч, 12-24ч для перфоративных П) Терминальная (свыше 72 ч, св 24 ч для перфоративных П)

Особенности клиники в зависимости от стадии,диагн, течен, прогноз

1 стадия - начальная. Длительность ее составляет от нескольких часов до суток и более- реактивной.В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться; местный перитонит перехо­дит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный.

Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту и т. д. Общими симпто­мами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко вы­раженного, например, при прободной язве, менее резко - при прободном аппендиците и т. д.). Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания ор­ганов брюшной полости, не имеет такого резкого начала — нет катастрофы, но есть более или менее быстрое прогрессирование местного процесса.В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация, которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Боли могут отсутствовать лишь в ред­чайших случаях молниеносного или быстротекущего септиче­ского перитонита. Кроме боли, почти всегда бывают рефлектор­ная рвота и тошнота.Обычно с самого начала больной имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине с приведенными к жи­воту ногами), лишенного возможности глубоко дышать, но на­ходящегося в полном сознании. Настроение может быть тре­вожным, подавленным, речь обычная.Температура тела может быть нормальной, но чаще повы­шена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует тем­пературе. Артериальное давление в этот период чаще слегка понижено.Язык — обложен белым налетом, суковат, но слизистая щек еще влажная. Брюшная стенка. не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежут­ки), иногда глазом можно определить ее ригидность.

Пальпировать живот надо нежно, начиная с поверхностной пальпации наименее болезненного места, стремясь определить защитное напряжение мышц. Клиническое значение этого симп­тома неоценимо. Г. Мондор (1937) считал, что: "во всей пато­логии трудно найти более верный, более точный, более полез­ный и более спасительный симптом". Это "сверхпризнак всех абдоминальных катастроф". По мере прогрессирования перито­нита выраженность этого симптома уменьшается из-за нара­стающей интоксикации и вздутия брюшной стенки. Болезнен­ность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина - Блюмберга, выраженные в разной степени, выявляются с са­мого начала перитонита.При аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные шумы, затем перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает вздуваться.

II стадия - токсическая. Наступает спустя 24 - 72 ч от начала заболевания (иногда раньше). Продолжительность ее 2 - 3 сут (может быть меньше).Характеризуется выраженным процессом воспаления. В вы­поте—фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение.Состояние больного становится тяжелым.Его беспокоят сла­бость и жажда. Продолжается мучительн рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом ("фекальная рвота"). Кожа влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианом кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холод­ными, ногти - синими.

Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пуль­совое давление. Пульс учащен, 120 - 140 уд/мин, не соответст­вует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный, Сердечные тоны глухие.Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек также сухая. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болез­нен при пальпации, явно выражен симптом Щеткина - Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный вы­сокий тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах боль­ного, что свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата). Аускульт выявляет резкое ослабление, чаще полное от­сутствие кишечных шумов. Иногда слышен «шум падающей кап­ли». Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится тем­ной, ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеис может быть болезненным. Исследование через прямую кишку болезненно.

Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред. Чаще боль­ные подавлены, угнетены, тоскливы.III стадия - необратимая - тер­минальная Наступает спустя 3 сут и более от начала болезни, иногда позже, длится 3 - 5 сут. Состояние больного крайне тя­желое. Вид его соответствует описанию Гиппократа. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и жел­тушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание по­верхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздраги­вает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми.Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслуши­вании—"гробовая тишина".Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четких границ между стадиями нет. При молние­носных септических формах перитонита (перитонеальный сеп­сис) выделение фаз невозможно. Существуют и другие классификации перитонита, но для клинической практики наиболее удобна трехстадийная.

В общем анализе крови – выраженный лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево до юных. В биохимическом анализе выявляется нормо- или гипергликемия, умеренное повышение мочевины, креатинина, АЛАТ, АСАТ, ЩФ, признаки ДВС-синдрома.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить свободный газ, чаши Клойбера, высокое стояние куполов диафрагмы, ограничение их подвижности за счет вздутия или напряжения мышц. При сомнениях в диагнозе проводится лапароскопия, при которой может быть установлен источник, распространенность и характер перитонита.Наличие перитонита может быть подтвержд при лапароцентезе, если будет получен характерный экссудат.

Осложнения.К местным осложнениям можно отнести формирование абсцессов брюшной полости, кишечных свищей, развитие острого панкреатита.К общим осложнениям можно отнести дистрофию печени и гепатит, вплоть до множественных абсцессов печени, пилефлебит, печеночную недостаточность, ДВС, токсическую энцефалопатию, почечную недостаточность, сердечную и сосудистую недостаточность.