1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какова этиология возникновения болей при этом заболевании?

4. Какие обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

5. Укажите тактику лечения в зависимости от данных дополнительного обследования?

Эталон ответа:

1. DS: почечная колика справа, острый пиелонефрит справа. Боли в поясничной области, возникающие внезапно после питьевой нагрузки, при которых отсутствует т.н. “вынужденное положение тела”, умеренная лейкоцитурия и эритроцитурия на фоне положительного симптома поколачивания характерны для почечной колики. Учащенное малообъемное мочеиспускание указывает на вероятное расположение конкремента в нижней трети мочеточника. Гипертермия указывает на вероятное воспаление, что может быть следствие нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям и подтверждается лабораторными данными – лейкоцитоз. Напряжение передней брюшной стенки, расстройство стула при почечной колике являются рефлекторной реакцией, возникающей за счет общности иннервации.

2. С аппендицитом, острым холециститом, кишечной коликой.

3. Причиной возникновения болей при почечной колики является: 1). растяжение почечной лоханки вследствие нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям 2). растяжения почечной капсулы из-за отека паренхимы почки и 3). рефлекторный спазм сосудов почечной ножки 4) ишемия почечной паренхимы.

4. УЗИ органов мочевой системы позволяет уточнить наличие расширения чашечно-лоханочной системы почки на стороне поражения. Обзорная и экскреторная урограммы позволяют уточнить размер и локализацию конкремента, а также степень нарушения оттока мочи из почки на стороне поражения.

5. Основная задача лечения – восстановить пассаж мочи по верхним мочевым путям справа. При подтверждении данных за конкремент правого мочеточника, блокирующий отток мочи из правой почки возможно несколько вариантов лечения: 1). Экстренное оперативное вмешательство по удалению конкремента (эндоскопическая или открытая операция). 2). Выполнение чрескожной нефростомии с последующим решением вопроса о методе удаления конкремента (контактной или дистанционной литотрипсии). Обязательно проведение адекватной антибактериальной терапии. Консервативное ведение больного неприемлемо ввиду наличия признаков острого пиелонефрита.

Задача 3

Больной Б., 56 лет, вызвал участкового терапевта из районной поликлиники в связи с возникновением жалоб на интенсивные боли внизу живота, отсутствие позывов к мочеиспусканию в течение суток, повышение температуры тела до 38,2 градусов Цельсия, слабость, тошноту. Накануне больной употреблял алкоголь. На вопрос о качестве и характере мочеиспускания накануне поступления четкого ответа дать не может. Осмотрев больного, участковый терапевт направил его в приемное отделение многопрофильной больницы, вызвав на себя бригаду скорой медицинской помощи.

При осмотре в приемном отделении обращают на себя внимание множественные кровоподтеки различной локализации, в том числе на животе, ногах, поясничной области справа. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Артериальное давление 134/84 мм.рт.ст. ЧСС 108 в 1 минуту. Пульс хорошего наполнения, аримичный. Кожные покровы бледные, сухие. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации во всех отделах. Определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Язык сухой, обложен белым налетом. Стула не было 3 дня. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно пуст.

Анализ мочи больной сдать не смог, ввиду отсутствия позывов к мочеиспусканию. В анализах крови Hb – 142 г/л, лейкоцитоз 16 х 10⁹/л, билирубин 21 ммоль/л, альфа-амилаза 32 ммоль/л.

Выполнена ретроградная цистография.

Ретроградная цистограмма: В верхней части мочевого пузыря, у его верхушки — дефект стенки. Контрастное вещество попадает в брюшную полость.

Вопросы: