Задача 5

Пациент С., 62 лет, доставлен бригадой скорой помощи в приёмное отделение многопрофильной больницы с жалобами на повышение температуры тела до 39 - 40°С, озноб, слабость, потливость, общее недомогание, головную боль, тошноту, тупые боли в правой поясничной области и правом подреберье без иррадиации постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с отхождением скудного количества светлой мокроты.

Из анамнеза известно, что заболел остро 3 суток назад после переохлаждения, когда отметил появление вышеуказанных жалоб. Повышение температуры тела до 39 - 40°С с ознобом отмечал по вечерам, в утренние часы температура снижалась до 37,5 - 38°С. Принимал аспирин, парацетамол и баралгин – без выраженного положительного эффекта. В анамнезе также хронический обструктивный бронхит в течение 15 лет, мочекаменная болезнь с неоднократным отхождением мелких камней с обеих сторон в течение 25 лет. Перенёс пиелолитотомию справа 12 лет назад, холецистэктомию 5 лет назад.

При осмотре состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Температура тела 38,8°С. Кожные покровы бледные. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Правая сторона грудной клетки отстаёт при дыхании. Перкуторно – коробочный звук. При аускультации в легких дыхание жёсткое, сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 105/65 мм рт. ст. Пульс 96 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются. Область правой почки умеренно болезненная при пальпации, левой – безболезненная. Симптом поколачивания положительный справа, отрицательный слева. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Мочеиспускание со слов пациента не нарушено. Моча темно-желтого цвета, количество её за последние 2 суток несколько уменьшено.

В приёмном отделении пациенту взяты клинический анализ крови (гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 16×10⁹ /л, СОЭ 28 мм/ч) и общий анализ мочи (относительная плотность 1020, белок – 0,066 г/л, лейкоциты 40 – 45 в поле зрения, эритроциты – 5 – 8 в поле зрения, бактерии).

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какие изменения по результатам дополнительных методов исследования могут быть выявлены?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. В чём заключается неотложная помощь пациенту, и какие современные методы лечения могут применяться?

Эталон ответа:

1. Вторичный острый пиелонефрит.

2. Рентгенография грудной клетки, обзорная и экскреторная урография, ультразвуковое исследование мочевой системы, бактериологическое исследование мочи.

3. При вторичном остром пиелонефрите при обзорной урографии можно выявить тень камня в почке или мочеточнике (у данного пациента, скорее всего – в верхней трети мочеточника или в лоханке), увеличение размера поражённой почки, нечёткость контура поясничной мышцы. При экскреторной урографии – замедление (или отсутствие) появления рентгеноконтрастного вещества в поражённой почке, расширение почечной лоханки и чашечек, при наличии камня – «стаз» контрастного вещества над ним, снижение подвижности почки при глубоком дыхании. При УЗИ мочевой системы – расширение чашечно-лоханочной системы с возможным наличием камня. При исследовании мочи – бактериурия высокой степени, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с патологией дыхательной системы - правосторонней нижнедолевой пневмонией, обострением хронического обструктивного бронхита.

Кроме того, необходимо уточнить возможный характер пиелонефрита – обструктивный или необструктивный.

5. При нарушении оттока мочи из почки необходимо восстановить пассаж мочи. При наличии камня в мочеточнике могут применяться дистанционная или контактная уретеролитотрипсия, катетеризация или стентирование мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия, уретеролитотомия.

После нормализации оттока мочи из почки проводятся инфузионно-детоксикационная терапия, длительная антибактериальная терапия фторхинолонами, цефалоспоринами II–III поколения, аминогликозидами. Назначаются также иммуностимулирующие препараты.