13. Перед Вами двое больных с нарушением устной, спонтанной, разговорной речи. Известно, что у них моторная афазия. С помощью каких методик можно узнать, какая форма моторной афазии у каждого из них?

Может быть либо эфферентная, либо афферентная моторная афазия.

ЭФФЕРЕНТНАЯ.

Зона поражения: задняя треть нижней лобной извилины (44 поле по Бродбенту, зона Брока).

Центральный механизм: патологическая инертность раз возникших стереотипов, из-за нарушения схемы иннервации.

Нарушение кинетического фактора (своевременное переключение с одной серии артикуляторных движений на другую).

Клиническая картина: персеверации (главное), могут приводить к недоступности устной речи для больных. Отдельные звуки сохранны. Нарушается переключаемость (чем больше стараний переключится, тем плачевнее результат).

Более сохранен непроизвольный уровень. Пропевание помогает произносить слова.

Грубая степень выраженности: полное отсутствие экспрессивной речи, она заменяется эмболами. Средняя степень: речь в принципе доступна, много персевераций на уровне слов. Легкая степень: речь похожв на заикание, спотыкается и замедляется.

Страдает просодика! (скандированность и бедность интонаций).

Психологическая картина: трудность включения в активную речь при средней и легкой степени. Страдает целостность фразы, в первую очередь нарушена актуализация глаголов и прилагательных.

Сохранно: отдельные звуки, непроизвольная и автоматическая речь. Можно посмотреть на такое упражнение – заканчивание фразы, т.е. психолог начинает , а больной продолжает – помогает компенсировать нарушение динамики речи.

Методики:

- динамический праксис

-серии из трех слогов (би-ба-бо и проч.)

-в других сферах также будем видеть проявления инертности.

АФФЕРЕНТНАЯ.

Наиболее сложная в плане восстановления.

Зона поражения: нижнетеменная левого полушария.

Центральный дефект: нарушен кинестетический фактор. Нарушается моторный компонент.

Клиническая картина: нарушение артикуляции (не чувствует обратной связи, литеральные парафазии), нарушение тонких движений руки. Больной говорит неразборчиво. Нарушено письмо, чтение (смысловая сторона сохранна).

Ошибки в письме будут обязательно.

Методики:

-оральный праксис (обязательно!)

- праксис позы пальцев

-детально смотрим повторную речь , особенно видно на сложных словах («кораблекрушене» - для многих недоступно).

Т.е. мы ищем нарушенный фактор , в случае эфферентной –кинетический, в случае афферентной – кинестетический.

14. При исследовании у больного слухово-речевой памяти Вами получены данные о ее нарушениях, проявляющихся в сужении объема непосредственного воспроизведения и в патологическом влиянии интерференции на продуктивность репродукции. Какова возможная локализация патологического процесса? Как доказать, что эти нарушения памяти являются модально-специфическими?

Средние отделы височной области (21 и 37 поле Бродбента). Акустико-мнестичекая афазия.

Чтобы доказать строим программу исследования, которая поможет нам увидеть синдром нарушения, модально-специфический.

Клиническая картина при поражении средних отделов: возможно слуховые и зрительные галлюцинации, онейроидные состояния и эмоциональные изменения (особенно если распространяется вглубь).

Тесная связь со слуховой и зрительной корой, медиобазальными отделами.

Сохранен фонематический слух, письмо под диктовку.

Нарушено запоминание слов на слух – серий слов, могут проявляться персеверации на уровне слова. Контаминации при запоминании фраз.

Методики:

1. Дом-горит, метла-метет, луна-светит (контаминации, отчуждение смысла слов).

2. Задания с интерференцией (гомо- и гетерогенной): группы по 3 слова и т.д.

3. Трудности запоминания порядка слов, для этого даем учить 5 слов. (слабость следовой функции!)

4. Смотрим понимание слов, называние предметов «глубокая амнезия словесных значений» по Лурия), активную речь (много поисков слов). Для этого смотрим называние 3-4 картинок или «покажите: ухо-глаз, нос-ухо-глаз».

Как отличить от модально-неспецифических? Ищем синдром и проверяем другие виды памяти.

15. Больной ошибается в заданиях на оценку эмоционального выражения лиц (в тестах на ранжирование, классификацию фотографий, исключение «3-его лишнего»). Преобладают ошибки в оценке отрицательных эмоций; при запоминании слов, обозначающих положительные и отрицательные эмоциональные состояния, больной лучше запоминает положительно-окрашенные слова. Поведение больного адекватное. Если больной – правша, в каком полушарии у него располагается очаг поражения?

Правое полушарие.

Лурия описал феноменологию нарушений: игнорирование левой половины пространства, анозогнозия, нарушение зрительного узнавания предметов, парагнозии, нарушение узнавания индивидуальных изображений, нарушение восприятия лиц (прозопогнозия), нарушение непосредственной ориентации в пространстве. Ответственно за непосредственное восприятие.

Поражение правого лба : положительные эмоции. Поражение левого лба: отрицательные эмоции предпочитают.

Не могу понять точно ли это лоб, так как написано в условиях, что поведение адекватно. Так что может это легкая степень нарушений в правой лобной доле, а может быть это нарушение в теменно-затылочной области правого полушария. В любом случае полушарие правое. Но надо проводить дифф.диагностику.

16. Поведение больного – адекватно: он критичен к себе и окружающим. Хорошо излагает анамнез: жалуется на головные боли, снижение зрения, временами – онемение кисти левой руки, левой ноги; других жалоб нет. Как следует построить эксперимент для выявления нейропсихологического синдрома? В какой области мозга, по-видимому, находится очаг нарушения?

Вариант 1: Рассеяный склероз (группа димиелинизирующих заболеваний, нарушение миелиновой оболочки нервов, в виде очагового поражения, чередуются стадии острые (неврологическая симптоматика) и ремиссии (неврологическая симптоматика уходит, при злокачественном течении остается или даже нарастает)).

В остром периоде наблюдается неврологическая симптоматика, при злокачественной форме течения не уходит в холодный период.

Описанная симптоматика указывает на поражение в области правого полушария.

Синдром при РС:

1. У всех и всегда страдает 1 блок, нарушается нейродинамика: повышенная истощаемость и колебания работоспособности. Отсюда вторично память и все процессы остальные также снижены.

2. Потом все зависит от того, где расположен очаг димиелинизации. В этом случае это: зрительные нервы и зоны, ответственные за кинестетику (теменные зоны).

3. Как мы строим эксперимент?

-подробно расспрашиваем, когда что немеет, длительность и т.п. Головные боли – какого характера, длительность, утренние или ночные. О когнитивных функциях спрашиваем, не изменилось ли что в последнее время.

- смотрим нейродинамику: Шульте, например.

-смотрим память.

-смотрим тактильный гнозис: локализация прикосновений (м.б. игнорирование левой руки), проба Тойбера (игнорирование левой руки при стимуляции обеих); пробы на тактильное узнавание (стереогнозис, гнозис текстуры поверхности, доска Сиена, дермолексия, пальцевый гнозис – куда дотрагиваетесь сказать надо, схема тела (показ по речевой инструкции).

- спросить про эмоциональное состояние. Часто нарушения в виде эйфорр и депрессий, описаны случаи психозов.

Второй: Ещё вариант – опухоль. Так как головные боли наблюдаются, снижение зрения также. Поэтому м.б. опухоль в теменно-затылочной области (смотрим зрительный гнозис и тактильный гнозис). В пользу этого варианта – отсутствие утомляемости.

Третий: Сахарный диабет также возможен. Но нет истощаемости и утомляемости, так что вряд ли.

17. Больной закрывает глаза, а затем ему предлагается ощупать левой рукой ключ и назвать ощупываемый предмет. Больной не называет предмета. На столе раскладывается несколько предметов, в том числе и ключ. Больному предлагается выбрать из них тот предмет, который ему предъявлялся ранее. Он правильно выбирает ключ. При закрытых глазах больному предъявляется в правую руку карандаш. Он ощупывает его и правильно называет. Поражение каких структур мозга может вызывать такие нарушения?

У больного аномия. Связано с особенностями межполушарной ассиметрии ( правое – неречевое, левое – речевое). Неспособность назвать предмет, вложенный в левую руку: тактильная аномия, но при этом могут узнать или выбрать из серии предметов. Дисграфия – не могут писать левой рукой.

Из-за чего: невозможность передать информацию в вербальное левое полушарие.

Правая рука – могут описать словесно, но ощупывание не дает результата. Не могут копировать и рисовать правой рукой.

Из-за чего: нарушение передачи через комиссуральные пути гностических свойств объекта в правое полушарие.

Эксперименты провели Сперри и Газзанига.

18. Как на основе исследования памяти можно убедиться, что в основе психических нарушений у пациента психиатрической клиники лежит общеорганический радикал? (Укажите конкретные методические приемы и смоделируйте симптомы нарушений при их выполнении).

Общеорганический радикал – это поражение первого функционального блока. Который ответственен за активацию-дезактивацию, регуляцию тонуса, обеспечение энергетического уровня нашей деятельности. Поэтому мы смотрим на такие проявления как истощаемость и колебания работоспособности.

Методики:

1. Заучивание 5 слов (инертность, конфабуляции)

2. Заучивание 10 слов (инертность, конфабуляции, колебания кривой заучивания)

3. Две группы по три слова (повышенная тормозимость, следы распадаются)

4. Методику «пиктограммы » обязательно! Так как смотрим разницу между опосредованным и неопосредованным воспроизведением.

5. Пересказы (проактивное торможение, могут не вспомнить конец, т.к. инертность).

У органиков кривая воспроизведения имеет неравномерный вид, так как из-за колебаний работоспособности снижается продуктивность, ниже нормы. Опосредование улучшает воспроизведение (при грубом нарушении полный провал и опосредованного воспроизведения). При корсаковском синдроме интерференция действует катастрофично (амнестический синдром - торможение следов памяти+распад, исчезновение следов).

19. Больной может решать арифметические 33 (зачеркнуто) При воспроизведении примеры, задачи; речь (письменная, устная) полностью сохранна; нет нарушений гнозиса (зрительного, слухового, тактильного), праксиса (динамического, позы); может пересказать один рассказ (например, «Галка и голуби»), но при попытке пересказать другой рассказ, возникают контаминации. С чем связаны такие нарушения и при поражении каких структур мозга они возникают?

Нарушение глубинных отделов в лобных отделах (медиобазальные). Это проактивное торможение: след от первого рассказа тормозит запоминание второго. Дефект: инертность, проявляющаяся в контаминациях. Первый рассказ интерферирует второй, это происходит из-за нарушения избирательности деятельности (воспроизведение).

Пробы для проверки:

- в заучивании 5 слов будут включаться побочные ассоциации (по механизму интерференции).

- 2 группы по три слова : проактивное торможение.

- два предложения: опять нарушения избирательности воспроизведения (появятся слова и фразы из предыдущих задания, могут совместить 2 предложения).