Болезни легких

Легочные инфекции обсуждены подробно в Главе 9. Основные инфекционные процессы в легких описаны ниже, особое внимание уделяется морфологическим особенностям.

Бактериальная пневмония проявляется уплотнением легочной паренхимы

В настоящее время принято выделять две формы бактериальной пневмонии: (1) долевую пневмонию (или крупозную пневмонию или плевропневмонию) и (2) бронхопневмонию (или очаговую пневмонию). Эта терминология хорошо отражает морфологическую сущность пневмонии, но она не удовлетворяет современным клиническим представлениям. Вообще, долевая пневмония характеризуется уплотнением целой доли (рис. 12-11), в то время как бронхопневмония рассеяна в виде отдельных фокусов в одной или в нескольких долях (рис. 12-12).

Классическим микроорганизмом, вызывающим крупозную пневмонию является стрептококк пневмонии (пневмококк). В наши дни крупозная пневмония встречается редко и занимает обычно один – два сегмента, что отчасти, связано с широким применением антибиотиков. Бронхопневмония напротив, встречается довольно часто, и все еще служит причиной смерти. Бронхопневмония, обычно, развивается в задних отделах легких. Воспалительные очаги возникают вокруг терминальных и респираторных бронхиол и рассеянны по легочной паренхиме. Каждый очаг представлен бронхиолитом с экссудацией полиморфноядерных лейкоцитов в смежные альвеолы. Бронхопневмония не образует крупных монолитных поражений.

Рис. 12-11. Долевая пневмония. Вся левая нижняя доля уплотнена и находится в стадии красного опеченения. Верхняя доля обычного размера.

Рис. 12-12. Бронхопневмония. Рассеянные очаги уплотнений сосредоточены вокруг бронхов и бронхиол.

Бактериальные пневмонии подразделяются:

• Внебольничная пневмония, возникает вне стационара у людей без первичного поражения иммунной системы.

• Госпитальная (нозокомиальная) пневмония представляет собой инфекцию, распространяющуюся внутри стационаров среди ослабленных пациентов.

• Пневмония, вызванная оппортунистической (условно-патогенной) флорой возникает у людей с иммунодефицитом.

Патогенез

Большинство бактерий, вызывающих пневмонию – комменсалы, обитающие в рото- и носоглотке. Инфекция попадает в организм воздушно-капельным или гематогенным путями. В последнем случае инфекция распространяется из первичного очага, расположенного в другом месте через кровь. Изредка микробы распространяются контактным путем из соседствующего участка воспаления. Часто предшествует развитию пневмонии замена нормальной ротоглоточной флоры (комменсалов) на вирулентные микроорганизмы. Множество состояний, понижающих иммунитет, предрасполагает к восприятию инфекции. К ним относятся: курение сигарет, хронический бронхит, злоупотребление алкоголем, недостаточное питание, истощающие болезни и не корригированный диабет. Изменения в ротоглоточной флоре обычно происходят во время пребывания в больнице у истощенных больных, а также у больных со сниженным иммунитетом. Госпитальная пневмония может развиваться у 25% больных этой группы.

Бактериальные пневмонии должны классифицироваться по этиологии, потому что клинические и морфологические признаки зачастую оказываются изменчивыми, что затрудняет выбор лечения.

Пневмококковая пневмония

Несмотря на применение антибиотиков пневмония, вызванная стрептококком пневмонии (пневмококком) остается существенной проблемой. Пневмококковая пневмония – преимущественно болезнь молодого и среднего возрастов. Она редко встречается у младенцев, мало распространенна в пожилом возрасте. Значительно чаще отмечается у мужчин.

Патогенез

Пневмококковая пневмония развивается главным образом из-за снижения иммунитета в дыхательных путях. Часто пневмококковая пневмония осложняет вирусные инфекции верхних дыхательных путей (например, грипп). Вирусная инфекция стимулирует секрецию бронхиальной слизи (т.е. мокроты), которая является хорошей питательной средой для S.pneumoniae, являющегося комменсалом носоглотки. Жидкая водянистая мокрота, обсемененная микроорганизмами, спускается вниз по бронхам, где застаивается. Таким образом, начиная воспаление. Выраженное, быстро распространяющееся острое воспаление свидетельствует о подавленном иммунитете. Аспирации пневмококков может способствовать пониженный глоточный рефлекс (при общей анестезии или алкогольной интоксикации). Кроме того, предрасполагают к пневмококковой пневмонии изменения в легких, вызванные застойной сердечной недостаточностью или раздражающими газами.

Капсула пневмококка препятствует пожиранию альвеолофагами, поэтому перед фагоцитозом микроорганизмы должны быть опсонизированы. У человека, встречавшегося ранее с пневмококками, вырабатываются антитела, выступающие в роли опсонинов^*. Однако, если человек еще не встречался с пневмококками, опсонизация микробов происходит другим путем – через воздействие комплемента.

Патология

Классической морфологический формой пневмококковой пневмонии является крупозная пневмония. В самой ранней стадии пневмококковой пневмонии (стадия прилива), богатая белком отечная жидкость (экссудат), содержащая многочисленные микроорганизмы заполняет альвеолы (рис. 12-13). Вторая стадия характеризуется выраженным расширением капилляров, что ведет к массивному выходу полинуклеарных лейкоцитов (нейтрофилов) и внутриальвеолярным кровоизлияниям (рис. 12-14). Пораженная доля уплотняется до консистенции печени и на разрезе имеет красный вид, из-за чего вторую стадию точно назвали «красное опеченение» (см. рис. 12-13).

Третья стадия наступает после двух или более дней (в зависимости от успехов лечения). Происходит лизис полинуклеарных лейкоцитов и появляются макрофаги, которые фагоцитируют разрушенные нейтрофилы и другой воспалительный детрит. В этой стадии легкое все еще уплотнено и на разрезе имеет серый цвет – «серое опеченение» (см. рис. 12-13). Альвеолярный экссудат постепенно рассасывается и легкое возвращается в нормальное состояние.

Осложнения пневмококковой пневмонии:

• Сухой плеврит, часто сопровождается болезненными ощущениями, встречается почти в каждом случае, т.к. воспаление легко переходит на плевру (что дало одно из названий – плевропневмония).

• Плевральный выпот встречается часто, но обычно самостоятельно рассасывается.

• Пиоторакс возникает при инфицировании плеврального выпота и заживает с образованием обширных плотных плевральных спаек.

• Эмпиема (локализованное скопление гноя в фиброзной капсуле) регулярно обнаруживается в исходе пиоторакса.

• Бактериемия отмечается более чем у 25% больных ещё на ранних стадиях пневмококковой пневмонии и может вести к эндокардиту или менингиту. Пациенты, перенесшие спленэктомию, часто умирают от пневмококковой септицемии.

• Локальный пневмосклероз - редкое осложнение, характеризующееся организацией внутриальвеолярного экссудата и формированием внутриальвеолярных грануляций (процесс, также известный как organizing pneumonia). Постепенно нарастающий альвеолярный фиброз ведет к сморщиванию и уплотнению доли. Это редкое осложнение известное как карнификация.

• Абсцесс легкого - редкое осложнение пневмококковой пневмонии.

Клинические проявления

Начало пневмококковой пневмонии острое, с лихорадкой и ознобами. Боль в груди обусловлена присоединившимся сухим плевритом. Характерный признак - отхождение ржавой мокроты (примесь гемосидерина). Лучевое исследование выявляет крупный участок заполнения альвеол жидкостью, что выглядит как солидное затемнение, которое простирается на сегменты или доли. До появления антибиотиков клиническая картина характеризовалась выраженной лихорадкой, одышкой, слабостью, и даже потерей сознания. Тяжелым моментом был кризис (завершение лихорадки резким понижением температуры тела до нормальных цифр.), наступавший на 5 – 10 день от начала заболевания. В момент кризиса могла наступить смерть. Кризис – результат хорошего и ммунного ответа на инфекцию. К сожалению, в трети случаев исход был неблагоприятным и пациент умирал. В настоящее время пневмококковая пневмония эффективно лечится антибиотиками. При этом быстро регрессируют симптомы пневмонии, а рентгенологическая картина отстает от них на несколько дней.

Рис. 12-13. Патогенез пневмококковой крупозной пневмонии. Пневмококки (диплококки), быстро размножаются в альвеолярных пространствах и вызывают обширный отек. За отеком наступает острое воспаление, характеризующееся преобладанием гиперемии, кровоизлияний и миграции нейтрофилов (красное опеченение). Далее прибываю макрофаги, которые поглощают детрит (серое опеченение). Пневмония обычно разрешается, но могут возникать осложнения.

PMN = полиморфноядерный лейкоцит (нейтрофил);

RBC = эритроцит.

Рис. 12-14. Пневмококковая пневмония. Альвеолы заполнены экссудатом, содержащим фибрин, полинуклеарные лейкоциты и отдельные макрофаги.

Клебсиеллезная пневмония

Помимо S. pneumoniae, крупозную пневмонию может вызывать Klebsiella pneumoniae. Она не превышает 1% от всех случаев внебольничных пневмоний. Болезнь обычно встречается у лиц злоупотребляющих алкоголем, страдающих сахарным диабетом и хроническими заболеваниями легких. Наиболее часто клебсиеллезная пневмония регистрируется у мужчин средних лет.

Патология

Стадии клебсиеллезной пневмонии не так хорошо выражены, как при пневмококковой пневмонии. Гиперемия и кровоизлияния менее выражены. K.pneumoniae имеет толстую капсулу, которая ответственна за характерный слизистый вид поверхности разреза. Другая отличительная характеристика клебсиеллезной пневмонии – значительное увеличение в размере пораженной доли, при этом междолевая щель выгибается по направлению к здоровой доле. Имеется тенденция к некрозам ткани и абсцедированию. Серьезным осложнением является прорыв абсцесса в плевральную полость.

Начало клебсиеллезной пневмонии менее драматичное, чем пневмококковой пневмонии, но болезнь протекает тяжелее. До эры антибиотиков частота летальных исходов при клебсиеллезной пневмонии составляла 50 – 80%. Даже сегодня, при ранней антибактериальной терапии, летальность все еще высока.

Стафилококковая пневмония

Внебольничная стафилококковая пневмония встречается редко, составляя только 1% от бактериальных пневмоний. Однако, Staphylococcus aureus – распространенная легочная суперинфекция, осложняющая течение гриппа и других респираторных вирусных инфекций. Во время пандемии гриппа в 1918 году стафилококковая пневмония стала главной причиной смерти. Рецидивирующие стафилококковые пневмонии отмечены у больных муковисцидозом, что объясняется наличием инфекции в бронхоэктазах. Госпитальная стафилококковая пневмония обычно возникает у ослабленных пациентов, склонных к аспирации, и у интубированных больных.

Патология

Подобно другим проявлениям стафилококковой инфекции, стафилококковая пневмония также характеризуется абсцедированием. В отличие от классического абсцесса легкого, абсцессы при стафилококковой пневмонии множественные и мелкие. Образование каверны и плевральный выпот – распространенные осложнения стафилококковой пневмонии, но эмпиема плевры встречается нечасто. После прорыва абсцесса в бронх, если формируется вентильный механизм, опорожненная полость заполнятся воздухом и не спадается, затем она покрывается эпителием из бронха. Такая воздушная полость называется pneumatocele. Она чаще встречается у младенцев. Pneumatocele могут быстро расширяться и сжимать окружающую легочную ткань или разрываться в плевральную полость, вызывая напряженный пневмоторакс.

Стафилококковая пневмония требует агрессивной терапии, т.к. S. aureus часто устойчив к антибиотикам.

Другие стрептококковые пневмонии

Легочная инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes группы А, была выявлена среди солдат еще в 19-ом столетии, и её морфологические признаки были описаны в период Первой мировой войны. Стрептококковая пневмония обычно следует за острыми респираторными вирусными инфекциями. Полагают, что она явилась распространенной суперинфекцией во время пандемии гриппа в 1918-19 годах. Эта пневмония редко поражает людей современного общества, обычно она встречается у истощенных людей.

Патология

На вскрытии обнаруживают легкие с увеличенной массой за счет геморрагического отека. Опеченение – не является признаком болезни. Микроскопически, альвеолы заполнены жидкостью, содержащей фибрин и немногочисленными нейтрофилами (в отличие от пневмококковой пневмонии). При длительном течении стрептококковой пневмонии можно встретить альвеолярные некрозы. Распространенное осложнение – эмпиема плевры.

Клинические проявления

Клиническая картина стрептококковой пневмонии характеризуется высокой лихорадкой, одышкой, кашлем, болью в груди, кровохарканьем и, часто, цианозом. Рентгенологически наблюдается картина бронхопневмонии. Показана интенсивная антибактериальная терапия.

Стрептококковая пневмония новорожденных обычно вызвана стрептококками группы B (Streptococcus agalactiae), нормальными резидентами половых путей матери. Клиническая картина начинается с респираторного дистресс-синдрома. Пневмония протекает с выраженной токсемией, порой приводя к смерти в пределах нескольких часов.

Легионеллезная пневмония

В 1976 году на съезде Американских Легионеров в Филадельфии вспыхнуло таинственное острое респираторное заболевание, сопровождавшееся высокой летальностью. Вскоре был выделен возбудитель – Legionella pneumophila, которая оказалась привередливой бактерией, имеющая особые требования для роста in vitro. Ретроспективные серологические и гистологические исследования выявили несколько уже прошедших вспышек. Легионеллы обитают в воде. Все выявленные случаи легионеллезной пневмонии были связаны с инфицированной водой в бытовых кондиционерах и прочими водяными конденсатами на производстве. От человека к человеку инфекция не передается. В природе не существует никакого резервуара инфекции.

Патология

В тяжелых случаях легионеллезная пневмония имеет характер сливной полисегментарной бронхопневмонии. Микроскопически, альвеолы содержат фибрин и воспалительные клетки, с преобладанием или макрофагов или нейтрофилов. Могут встречаться обширные скопления погибших нейтрофилов и макрофагов (т.е. гной). В одном из трех случаев присоединяется эмпиема плевры. При благоприятном исходе (больной остается жив), экссудат организуется в течение нескольких недель.

Легионеллы обычно находятся в избытке как внутри фагоцитов, так и вне них. Это грамм-отрицательные микроорганизмы, но они плохо окрашиваются обычными способами. Легионеллы хорошо выявляются импрегнацией серебром и иммунофлюоресцентными методами.

Клинические проявления

Начало легионеллезной пневмонии имеет острое, сопровождается недомоганием, лихорадкой, болями в мышцах и в животе. Характерен продуктивный кашель. Иногда отмечается боль в груди (из-за плеврита). Рентгенографические признаки могут быть разнообразными. Наиболее часто встречаются очаговые тени, которые могут быть двусторонними. Клинические признаки обычно менее выражены, чем изменения на рентгенограмме. До идентификации возбудителя летальность была высокой (10 – 20%), особенно у больных со сниженным иммунитетом. Эритромицин – антибиотик выбора.

Pontiac fever, также вызвана бактерией рода легионелла (L. pneumophila). Заболевание является менее серьезной формой болезни Легионеров, при которой пневмония не развивается. Прогноз хороший. Эпидемии Pontiac fever возникает в офисных зданиях.

Пневмония, вызванная условно-патогенными грамм-отрицательными бактериями

Пневмонии, вызванные грамм-отрицательными микроорганизмами стали более распространенными с появлением иммуносупрессивной и цитотоксической терапии, широким распространением антибиотиков и учащением случав СПИДа. Наиболее распространенные бактерии - Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa.

ESCHERICHIA COLI. Пневмония, вызванная E.Coli – закономерное осложнение бактериемии, обусловленной операциями на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых органах. Эта бактериемия развивается у всех больных, даже с хорошим иммунитетом. Кроме того, эшерихиозная пневмония часто встречается у лиц с хроническими заболеваниями сердца и легких, а также после химиотерапии (по поводу злокачественных новообразований). Морфологически пневмония, вызванная E.Coli, является бронхопневмонией. Она плохо поддается лечению.

PSEUDOMONAS AERUGINOSA. Пневмония, вызванная синегнойной палочкой наиболее часто встречается у лиц с иммунодефицитом, у обожженных больных, а также при муковисцидозе. Заболеванию часто предшествует лечение антибиотиками другой инфекции. Микроскопической особенностью пневмонии является инфекционный васкулит (с обилием микроорганизмов в стенках кровеносных сосудов), который ведет к развитию инфарктов. Синегнойная инфекция распространена у людей с муковисцидозом. Антибиотикотерапия синегнойной пневмонии часто неудовлетворительна.

Пневмония, вызванная анаэробными микроорганизмами

Многие анаэробные микроорганизмы – нормальные комменсалы полости рта (особенно у людей, плохо заботящихся о гигиене полости рта). Сида относятся некоторые разновидности стрептококков, фузобактерий и бактероидов. Аспирация этих микроорганизмов обычно происходит при расстройствах глотания (бессознательные состояния во время алкогольной интоксикации, наркоза или эпилептических припадков). Анаэробная инфекция ведет к некротической пневмонии, которая часто осложняется абсцедированием. Наиболее серьезное осложнение – гангрена легкого, развивающаяся в результате тромбоза ветви легочной артерии и последующего образования инфаркта. Гангрена легкого – неотложное состояние, требующее операции резекции пораженного легкого.

Орнитоз

Орнитоз - легочная инфекция, вызываемая Chlamydia psittaci. Она возникает при вдыхании пыли, загрязненной испражнениями птиц (обычно – домашние попугаи). Инфекция протекает выраженной интоксикацией, сопровождаемой лихорадкой, недомоганием, болями в мышцах. При этом удивительно мало жалоб со стороны дыхательной системы, больных беспокоит только кашель. Рентгенограммы грудной клетки могут быть без изменений или выявлять неравномерные затемнения и интерстициальные изменения. Морфологически в большинстве случаев выявляется интерстициальная пневмония. В тяжелых случаях отмечается картина диффузного альвеолярного повреждения с отеком и внутриальвеолярной пневмонией (часто с некрозами).

Сибиреязвенная пневмония и легочная чума

Недавние мировые события привлекли интерес к инфекциям, которые можно использовать как оружие биотерроризма. Важнейшие из них - Bacillus anthracis и Yersinia pestis.

B. anthracis, возбудитель сибирской язвы, является грамм-положительной, спорообразующей бациллой. Сибирская язва циркулирует в определенных местностях среди животных. У людей регистрируется редко. Заражение происходит при прямом контакте с микробами. Передача от человека к человеку является необыкновенно редкой. Кожная форма сибирской язвы обычно имеет благоприятный исход, в отличие от легочной формы, которая часто заканчивается гибелью больного. Споры сибирской язвы устойчивы к высушиванию. Они попадают в легкие во время входа, проникают в лимфатические сосуды и транспортируются в лимфоузлы средостения. Там микроорганизмы размножаются и оттуда, инфекция быстро распространяется через кровоток по другим органам, включая сами легкие. Для сибиреязвенной инфекции характерен геморрагический некроз пораженных тканей, особенно в средостении, там лимфоузлы превращаются в сплошную геморрагическую массу. В легких болезнь проявляется геморрагическим бронхитом и сливной геморрагической пневмонией.

Y. Pestis, возбудитель чумы, вызывает две формы заболевания, бубонную и легочную. Бубонная форма передается при укусах членистоногих. Легочная чума возникает при непосредственном вдыхании бактерий. Соответственно, болезнь может распространяться от человека к человеку. На секции обычно выявляется обширная геморрагическая бронхопневмония, плеврит и увеличение лимфатических узлов средостения. Если болезнь не лечить, она быстро прогрессирует и очень часто приводит к гибели.

Mycoplasma pneumoniae – причина атипичной пневмонии

В отличие от долевой пневмонии, атипичная пневмония начинается исподволь, лейкоцитоз небольшой или вовсе отсутствует, течение продолжительное. Клинические признаки могут быть выражены в различной степени. Рентгенологически выявляется либо очаговая пневмония, либо интерстициальный инфильтрат. Микроскопически обнаруживается бронхиолит с плотной лимфоплазмоцитарным инфильтрацией стенок и нейтрофилами в просвете (рис. 12-15). Главной особенностью микоплазмы, в отличие от других микроорганизмов, является отсутствие у неё клеточной стенки. Эти объясняется плохой рост in vitro и трудность получения чистых колоний традиционными методами. Диагноз устанавливается на основании серологического исследования, обнаруживающего антитела к M.pneumoniae или холодовые агглютинины. Наиболее эффективен эритромицин.

Рис. 12-15. Микоплазменная пневмония. Хронический бронхиолит с нейтрофильным экссудатом в просвете.

Туберкулез - классическая гранулематозная инфекция

Туберкулез, известный ещё со времен древнего Египта, в девятнадцатом веке стал бедствием в Европе и в Северной Америке. Появление противотуберкулезных препаратов привело к существенному улучшению ситуации в двадцатом столетии. Однако, недавно произошел всплеск туберкулеза. Появились штаммы, резистентные к лекарственным средствам, особенно среди больных со СПИДом. Туберкулезная инфекция подробно рассмотрена в главе 9, поэтому здесь мы рассматриваем только легочные проявления.

Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis. Болезнь подразделяется на первичный и вторичный туберкулез.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Заражение обычно наступает при вдыхании инфицированного материала, который откашливает больной кавернозным туберкулезом. Альвеолярные макрофаги не в состоянии уничтожать микобактерии, поэтому они размножаются в альвеолах.

Патология

Первое проявление первичного туберкулеза представлено субплевральным скоплением гранулем, чаще всего – в верхних долях. Оттуда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы, вызывая, соответственно, лимфангит и лимфденит. Эту триаду (первичный очаг, лимфангит и лимфаденит) называют первичным туберкулезным комплексом или комплексом Ranke (рис. 12-16). Первичный очаг^* имеет диаметр 1 – 2 см, расположен субплеврально, хорошо очерчен, с некрозом в центре. Микроскопически в легких обнаруживается скопление типичных казеифицирующих гранулем (рис. 12-17): в центре расположены казеозные массы, они окружены валом эпителиодных клеток и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, снаружи находится скопление лимфоцитов. Нейтрофилы в гранулемах отсутствуют. Гранулемы имеют тенденцию к слиянию. Для туберкулеза очень характерно одновременное существование гранулем разного возраста. Микроскопические изменения лимфоузлов корня легкого аналогичные.

Рис. 12-16. Первичный туберкулез. Комплекс Ranke представлен субплевральным узлом и увеличенными лимфатическими узлами корня легкого.

Рис. 12-17. Туберкулезная гранулема. В легочной паренхиме расположена небольшая туберкулезная гранулема с центральным казеозным некрозом. Некротический центр окружен гистиоцитами, гигантскими клетками и фиброзной тканью.

В большинстве случаев (более 90%) первичный туберкулез протекает бессимптомно и туберкулезные очаги заживают, оставляя после себя петрифицированные поля фиброзной ткани^*. В некоторых случаях встречается контактное или лимфогенное распространение гранулематозного воспаления на плевру с образованием плеврального выпота (туберкулезный плеврит). Реже, первичный туберкулез прогрессирует (т.е. распространяется, или диссеминирует). Обычно туберкулез прогрессирует у взрослых со сниженным иммунитетом или у детей. Прогрессирование первичного очага может происходить лимфогенно, гематогенно и бронхогенно. Лимфогенная прогрессия приводит к массивному поражению лимфоузлов средостения. Гематогенная прогрессия приводит к туберкулезному поражению любых органов и тканей. Бронхогенная прогрессия происходит следующим образом. Первичный очаг увеличивается в размере, порой до 6 см в диаметре, гранулемы сливаются, расширяются и сливаются зоны некрозов. Затем казеозные массы разжижаются и удаляются через бронх. Часть инфицированной мокроты откашливается, а часть опускается ниже, вызывая новые туберкулезные очаги. Опорожненная полость называется первичной туберкулезной каверной.

ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Это туберкулезное поражение легких, обусловленное реактивацией собственной инфекции или повторным заражением у больного перенесшего первичный туберкулез.

Патология

Через некоторое время после повторного инфицирования легких развивается клеточный иммунный ответ, который ведет к формированию множества гранулем с обширными некрозами. Наиболее часто поражаются верхушечные и задние сегменты верхних долей, а также верхние сегменты нижних долей, однако процесс может локализоваться в любой части легкого. Развивающиеся изменения носят диффузный характер, они плохо очерчены и сопровождаются фиброзом. Туберкулезные фокусы часто заживают и петрифцируются, но они могут также прогрессировать с образованием вторичных туберкулезных каверн.

Размер каверн колеблется в широких пределах, от менее 1 см в диаметре до больших полостей, занимающих почти целую долю легкого. В большинстве случаев они составляют 3 – 10 см в диаметре. Каверны имеют тенденцию располагаться в верхних отделах легких (рис. 12-18), хотя их можно встретить в любых других отделах. Только что сформированные каверны имеют двуслойную стенку: внутренний слой представлен тонкой серой мембраной, состоящей из некротизированных узелков; наружный слой представлен грануляционной тканью. Давно существующие каверны снаружи окружены третьим слоем – фиброзной тканью. В просвете каверн содержится казеозный (творожистый) детрит, богатый микобактериями. Туберкулезная каверна часто дренируется бронхом, что обуславливает бронхогенное распространение инфекции по легким. После выздоровления стенки туберкулезных каверн склерозируются и петрифицируются.

Рис. 12-18. Кавернозный туберкулез. В верхушке верхней доли расположены туберкулезные каверны, окруженные склерозированной легочной паренхимой, содержащей туберкулезные бугорки.

Рис. 12-19. Милиарный туберкулез. По легочной паренхиме рассыпаны мелкие бугорки.

С вторичным туберкулезом связано множество осложнений:

• Милиарный туберкулез характеризуется множеством мелких туберкулезных бугорков (размером с просяное зерно) во многих органах (рис. 12-19). Он возникает при гематогенной прогрессии вторичного туберкулеза, реже при прогрессии первичного.

• Кровохарканье вызвано аррозией мелких ветвей легочной артерии в стенке каверны. Кровотечение бывает настолько обильным, что приводит к асфиксии.

• Бронхоплевральный свищ формируется при прорыве субплевральной каверны в плевральную полость. В свою очередь, свищ осложняется туберкулезной эмпиемой плевры и пневмотораксом.

• Тубуркулезный ларингит – последствие отхаркивания инфицированной мокроты.

• Кишечный туберкулез – последствие сглатывания инфицированной мокроты.

• Аспергиллома – грибковая масса, которая поселяется в постоянной открытой каверне и может полностью заполнять её.

В русскоязычной литературе выделяют ещё третью форму туберкулеза – гематогенный туберкулез. Он возникает в результате реинфекции из заживших первичных очагов, при этом инфекция разносится по организму с кровью и может оседать в любом органе, в том числе и в легких. При этом не надо путать самостоятельную форму «гематогенный туберкулез» и гематогенную диссеминацию в рамках прогрессирования первичного или вторичного туберкулеза.

MYCOBACTERIUM AVIUM-INTRACELLULARE (MAI). У пациентов со СПИДом способность к гранулематозной реакции может быть ослаблена, поэтому MAI-пневмония характеризуется обширной инфильтрацией, состоящей из макрофагов и многочисленных кислотоустойчивых микроорганизмов (рис. 12-20). MAI может заселять бронхоэктазы у пожилых лиц с нормальным иммунитетом и затем может вызывать гранулематозное воспаление (иногда даже с образованием каверн). Mycobacterium kansasii вызывает изменения, подобные MAI, но встречается реже из-за ограниченного географического распределения.

Рис. 12-20. MAI-пневмония у больного со СПИДом. A. Пневмония характеризуется обширным макрофагальным инфильтратом. B. Окраска по Ziehl-Neelsen выявляет многочисленные кислотоустойчивые микроорганизмы.

Актиномикоз вызывает множественные абсцессы легкого

Актиномикоз вызвается Actinomyces israelii. Хотя актиномицеты внешне походят на грибы, это – анаэробные нитевидные бактерии. Актиномицеты являются грамм-положительными микроорганизмами. Они обычно населяют рот и нос и инфицируют легкие при аспирации ротоглоточного содержимого. Другой путь развития актиномикоза легких – это контактное распространение микроорганизмов из актиномикотического поддиафрагмального абсцесса или абсцесса печени.

Патология

Актиномикоз легких представлен множеством небольших сливающихся абсцессов. В краях абсцесса отмечается гранулематозное воспаление. В гнойной полости содержатся колонии микроорганизмов, которые формируются «гранулы серы». Колонии состоят из тонких ветвящихся нитевидных грамм-положительные бактерий. В краях колоний встречаются булавовидные базофильные нити, которые воспринимаются не вооруенным глазом как маленькие желтые частицы (гранулы серы). Гнойное воспаление часто вовлекает плевру, что приводит к формированию бронхолегочных свищей и к эмпиеме. Актиномикоз может также распространяться и на грудную стенку.

Nocardia - обычно условно-патогенный микроорганизм

Nocardia - грамм-положительные нитевидные бактерии, которые вызывают острую прогрессирующую или хроническую пневмонию. С этой инфекцией часто сталкиваются у иммуносупрессивных пациентов, особенно у больных лимфомами, нейтропенией и легочно-альвеолярным протеинозом. Nocardia asteroides – наиболее распространенная разновидность нокардий, вызывающих пневмонию.

Патология

Гистологически в легких выявляются абсцессы (рис. 12-21A), которые могут иметь признаки гранулематозного воспаления. Микроорганизмы представляют собой тонкие нити, которые нанизаны как бусы и ветвятся под прямыми углами (см. рис. 12-21B). В срезах микроорганизмы лучше окрашиваются методом Грамма или импрегнацией серебром по Gomori (см. рис. 12-21B).

Рис. 12-21. Nocardiosis^*. A. В легком видны мелкие абсцессы. B. Виды тонкие нитевидные ветвящиеся бактерии (импрегнация серебром по Гомори).

Микозы могут быть географические или условно-патогенные

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз – болезнь средне-западных и юго-восточных Штатов Америки, особенно Mиссисипи и долины реки Огайо. Заражение происходит при вдыхании Histoplasma capsulatum вместе с пылью, загрязненной экскрементами птиц.

Патология

Гистоплазмоз имеет много схожего с туберкулезом и в клинической картине и в морфологии. В большинстве случаев заболевание начинается бессимптомно. Морфологические признаки сопоставимы с комплексом Гона, они включают гранулематозные очаги в паренхиме легкого и в регионарных лимфоузлах. Гранулемы склонны к петрификации, часто с образованием концентрических пластинчатых структур. Острая стадия характеризуется образованием гранулем с некрозами в центре. В макрофагах гранулем выявляются многочисленные микроорганизмы. Заживление гранулем происходит с образованием кальцинированного рубца, при этом некротические массы могут сохраниться. Микроорганизмы выявляются только импрегнацией серебром. Они сферической формы и в диаметре составляют 2-4 мкм.

В некоторых случаях происходит прогрессирование заболевания, сопровождаемое некрозами и фиброзом, что очень напоминает вторичный туберкулез. Однако, при гистоплазмозе более выражен пневмосклероз, а каверн мало. Причина прогрессии не известна. У лиц с иммунодефицитом есть риск распространения Histoplasma не только в пределах легких, но и по другим органам.

Кокцидиоидомикоз

Кокцидиоидомикоз, вызывается вдыханием спор Coccidioides immitis. Изначально заболевание называлось «San Joaquin Valley fever», по названию местности, где инфекция много лет была эндемична. Кокцидиоидомикоз широко распространен в юго-западной части Соединенных Штатов. Он имеет признаки, схожие с гистоплазмозом и туберкулезом. В гистологических срезах микроорганизм выглядит как шарик, диаметром 30-100 мкм, и имеет толстую светопреломляющую стенку. Эти шарики содержат многочисленные эндоспоры по 2-5 мкм в диаметре. Можно также увидеть пустые шарики и выпущенные эндоспоры.

Патология

В большинстве случаев, изменения ограничены гранулематозным очагом на периферии легочной паренхимы, гранулематозное воспаление регионарных лимфоузлов не обязательно. В некоторых случаях заболевание может медленно прогрессировать. У лиц с иммунодефицитом происходит быстрая прогрессия заболевания, сопровождаемая выбросом эндоспор, что добавляет гнойное воспаление к имеющимся гранулемам.

Криптококкоз

Криптококкоз вызывается ингаляцией спор Cryptococcus neoformans, которые часто обнаруживаются в экскрементах голубя. Изменения в легочной паренхиме колеблются от отдельных мелких гранулем до крупных полей, иногда даже с образованием каверн. Выраженные случаи легочного криптококкоза возникают у людей со сниженным иммунитетом. Криптококки это шарики, диаметром 4-6 мкм (но могут быть больше), одетые в толстую капсулу.

Североамериканский бластомикоз

Бластомикоз – необычайно редкое заболевание, вызываемое Blastomyces dermatitidis. Природный резервуар инфекции: в бассейны рек Mиссури, Mиссисипи и Огайо в Соединенных Штатах, а т акже в южной Манитобе и северо-западном Онтарио в Канаде. Клинические и патологоанатомические признаки напоминают микозы, описанные выше. Морфологические изменения напоминают комплекс Гона или прогрессирующий пневмонит. Очаг бластомикоза представляет собой гранулематозное воспаление с некрозом в центре. В отличие от туберкулеза, в очаге бластомикоза некротический детрит подвергается гнойному расплавлению. Микроскопически микроорганизмы имеют диаметр 8-15 мкм и толстую светопреломляющую стенку.

Аспергиллез

Аспергиллез легких обычно вызывается Aspergillus niger или Aspergillus fumigatus. Аспергиллы являются условно-патогенной флорой.

• Инвазивный аспергиллез. Это – наиболее серьезная форма аспергиллезной инфекции. Она встречается у людей со сниженным иммунитетом, обычно из-за цитотоксической терапии или СПИДа. В легких выявляются неоднородные множественные поля уплотнений и, изредка, полости. Микробная инвазия кровеносного сосуда (обычно артерий) вызывает тромбоз с последующим образованием инфаркта легкого (рис. 12-22). Инвазивный аспергиллез – молниеносная легочная инфекция, которая не поддается терапии.

Рис. 12-22. Инвазивный легочный аспергиллез. Ветвь легочной артерии: в просвете и в толще стенки находятся грибковые hyphae.

• Аспергиллома ("fungus ball" или мицетома). Аспергиллы могут развиваться в уже существующих полостях (туберкулезные каверны, бронхоэктазы). Микроорганизмы размножаются и формируют шар, заполняющий всю полость (рис. 12-23). Рентгенологическое исследование выявляет тень в полости, которая отделена от стенки воздушной прослойкой. В большинстве случаев, аспергиллома клинически ничем не проявляется и представляет собой просто интересную находку. Иногда аспергиллома внедряется в стенку каверны, что приводит к кровохарканию.

• Аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA). У некоторых пациентов, страдающих бронхиальной астмой выявляется необычная иммунологическая реакцию на аспергиллы, характеризующаяся (1) преходящими инфильтративными тенями на рентгенограммах легких, (2) эозинофилией крови и мокроты, (3) положительными кожными пробами и серологическими реакциями к A.fumigatus, и (4) повышенным содержанием IgE в сыворотке. Рентгенологически выявляется утолщение стенок бронхов и слизистые пробки в их просветах.

Рис. 12-23. Аспергиллезный fungus ball. Каверна в легком заполнена аспергилломой.

Патология

Аллергический бронхолегочный аспергиллез неизменно связан с проксимальными бронхоэктазами, включая сегментальные и субсегментарные бронхи второго-четвертого порядка. Гистологически в бронхах обнаруживаются слизистые пробки, содержащие эозинофилы и кристаллы Charcot-Leyden (рис. 12-24 A, B). Может присутствовать бронхоцентрический гранулематоз и эозинофильная пневмония. Бронхиальная слизь может содержать грибковые hyphae, ветвящиеся под углом 45⁰. Обращает внимание то, что периферические отделы бронхиального дерева не задействованы.

Клинические проявления

Пациенты с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом жалуются на свистящее дыхание, боль в груди, кашель, и часто откашливают толстые слизистые пробки. Назначение кортикостероидов обычно подавляет обострение.

Рис. 12-24. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. A. Расширенный бронх заполнен слизистой пробкой, которая содержит множество эозинофилов. B. На большом увеличении видны многочисленные эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена (стрелки).

Pneumocystis jiroveci

Пневмоцистная пневмония вначале была описана как «плазмоклеточная пневмония». Возбудитель пневмоцистной пневмонии – Pneumocystis jiroveci (прежде Pneumocystis carinii) был идентифицирован в конце Второй Мировой Войны у голодающих младенцев. В настоящее время она встречается у больных со сниженным иммунитетом (пересадка органов, химиотерапия, СПИД). Раньше инфекция рассматривалась как протозооноз, теперь пневмоцисты относят к грибам.

Патология

Классическое проявление пневмоцистной пневмонии – инфильтрация интерстиция плазматическими клетками и лимфоцитами, а также гиперплазия пневмоцитов II типа. Альвеолы заполнены характерным пенистым экссудатом, который представлен белковой жидкостью и пневмоцистами, производящими впечатление мелких пузырьков (рис. 12-25A). При импрегнации серебром пневмоцисты выявляются как круглые или зазубренные («полумесяц») тельца, диаметром 5 мкм (см. рис. 12-25B). Темно окрашенный центр представляет собой очаговое утолщение капсулы. Гранулематозное воспаление при пневмоцистной пневмонии бывает редко (около 5% биопсий легкого при СПИДе). Пневмоцисты некоторых случаях могут вызывать диффузное альвеолярное повреждение (см. ниже).

Рис. 12-25. Пневмоцистная пневмония. A. Альвеолы заполнены пенистым экссудатом, и интерстиций утолщен, содержит воспалительный инфильтрат. B. Группа пневмоцист в отцентрифугированном образце бронхоальвеолярного лаважа, импрегнация серебром.

Клинические проявления

Клинически и рентгенологические признаки пневмоцистной пневмонии весьма разнообразны. В одних случаях признаки минимальны; в других отмечается быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. У ВИЧ-инфицированных пациентов могут развиваться тонкостенные кисты, которые предрасполагают к пневмотораксу. Диагноз возможен лишь при выявлении возбудителя, для чего выполняется анализ мокроты, бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальная биопсия, тонкоигольная аспирационная биопсия легкого, и открытая биопсия легкого. Для лечения применяют триметоприм-сульфаметоксазол или пентамидин.