Положение нижних границ левого лёгкого

Вертикальные линии на грудной клетке	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	IV межреберье
Среднеключичная линия	V межреберье
Передняя подмышечная линия	VI межреберье
Средняя подмышечная линия	VII межреберье
Задняя подмышечная линия	VIII межреберье
Лопаточная линия	IX межреберье
Околопозвоночная линия	Остистый отросток X грудного позвонка

При аускультации лёгких дыхание везикулярное. Умеренной звучности. Хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не определяются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Субъективные данные:

Жалобы на сердцебиение, боли в области сердца, отечность ног и одышку больная не предъявляет.

Объективные данные:

Деформации грудной клетки не выявляются. Патологическая пульсация при общем осмотре в области сердца отсутствует. Пульсация сонных артерий не определяется. Набухание шейных вен не визуализируется. Развитие венозной сети в различных областях нормальное. Симптомов нарушения периферического кровообращения (бледность кожи с «мраморным» рисунком, акроцианоз) нет.

При пальпации верхушечный толчок локализован в пятом межрёберном промежутке по левой среднеключичной линии. Умеренной силы. Ограниченный. Невысокий. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация не определяется. Пульсации на основании сердца (II межреберье слева и справа от грудины) нет. При пальпации периферических сосудов определяется ритмичный пульс хорошего наполнения и напряжения, симметричный на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях. Стенки артерий эластичны.

На лучевых артериях пульс правильного ритма, хорошего наполнения и напряжения, синхронный. Дефицит пульса не определяется. Капиллярный пульс отсутствует. Частота пульса 68 за 1 минуту. Изменений при пальпации вен (уплотнения, болезненность) не выявляется. Артериального давления на плечевых артериях 130/90 мм.рт.ст.

При аускультации тоны сердца ясные, звучные, правильного ритма. Во всех пяти аускультативных точках выслушиваются одинаковые по силе I и II тоны. Наличие дополнительных тонов (III, IV) не определяется. Патологические шумы по точкам аускультации и в дополнительных точках не выявляются. При аускультации артерий в местах пальпации артериального пульса шумы не выслушиваются.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не превышают физиологических значений.

Правая граница относительной сердечной тупости

2 межреберье	По правому краю грудины
3 межреберье	0,5 см кнаружи от правого края грудины
4межреберье	На 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая граница относительной сердечной тупости

5 межреберье	На 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии
4 межреберье	На 2,5 см кнаружи от левого края грудины
3 межреберье	На 1,5 см кнаружи от левого края грудины
2 межреберье	По левому краю грудины

Правая, левая и верхняя границы относительной сердечной тупости

Правая граница	По левому краю грудины
Левая граница	На 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Верхняя граница	На уровне 4 ребра

Ширина сосудистого пучка перкуторно составляет 5 см. Поперечник сердца достигает 12,5 см.

Пищеварительная система

Субъективные данные:

Жалобы на боли и затруднения при глотании больная не предъявляет. Затруднение в прохождении пищи не отмечает. Явления дисфагии отрицает. Слюнотечение отсутствует. Запах изо рта не определяется. Маловыраженные неиррадиирующие боли постоянного характера локализованы на уровне правого подреберья и эпигастральной области. В момент появления 9 марта 2012 года носили резко выраженный схваткообразный характер. Аппетит снижен. Тошноты, рвоты нет. Отрыжка отсутствует. Изжогу отрицает.

Объективные данные:

При поверхностной ориентировочной пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется, болезненности нет. Наличие зон кожной гиперестезии не выявлено. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Увеличение размеров внутренних органов (печени, селезенки) методом поверхностной пальпации не определяется. Перитонеальные симптомы(симптом Щеткина-Блюмберга) носят отрицательный характер.

Приглубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражесков левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде подвижного, гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего при надавливании цилиндра. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно подвижного безболезненного эластического тяжа с закруглённым дном, урчащего при надавливании. Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде эластичных не урчащих при надавливании тяжей безболезненного и умеренно подвижного характера. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде эластичного, безболезненного, не урчащего при надавливании и умеренно подвижного тяжа. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенной на 3 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.Пальпация эпигастральной и пилородуоденальной области безболезненна. Привратник и луковица двенадцатиперстной кишки не определяются.

При аускультации животашум перистальтики кишечника не изменен.

Пальпация живота в области проекции печенивыявляет умеренную болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Желчный пузырь отчётливо не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи носят отрицательный характер.

Глубокая пальпация печени затруднена из-за болезненности в правом подреберье.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

По правой срединно-ключичной линии	10см
По срединной линии	8 см
По рёберной дуге	6 см

При пальпации поджелудочной железы выявляется умеренная болезненность в эпигастральной области.

Селезенка в положении больного лежа на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно продольный размер 12 см, поперечный размер 7 см.

Мочевыделительная система

Субъективные данные:

Жалобы на локальную болезненность в поясничной области, над лоном, в уретре отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-жёлтого цвета без патологических примесей.

Объективные данные:

При общем осмотре отёки в области лица, поясницы, крестца не определяются.

Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность в болевых точках (верхней и средней мочеточниковых, рёберно-позвоночной и реберно-поясничной) не выявляется.

Мочевой пузырь пальпаторно не определяется. Область проекции безболезненна. При перкуссии опорожнённого мочевого пузыря перкуторный звук тимпанический.

Перкуторные признаки асцита отсутствуют.

Половая система

Время появления менструаций, их периодичность и длительность больная назвать не может в связи с выраженным ухудшением памяти. В анамнезе две беременности, завершившиеся неосложнёнными родами.

Эндокринная система

Признаки нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия) не определяются.

Видимые и пальпаторные размеры щитовидной железы не увеличены. Пальпация безболезненная. Узлов нет.

Нервная система

Субъективные данные:

Больная предъявляет жалобы на общее ухудшение памяти, нарушение сна, периодически возникающие головные боли. Состояние курируемой спокойное.

Объективные данные:

Сознание ясное, состояние спокойное, внимание сохранено. Больной ориентирован в пространстве и во времени. Менингиальных симптомов и патологических рефлексов нет. Расстройств речи и письма не наблюдается. Тонус мышц в норме. Объем движений полный. Температурная, болевая, тактильная чувствительность сохранена.

Органы чувств

1. Зрение: Гиперметропия (+1,5 D);

2. Слух: Без особенностей;

3. Обоняние: Без особенностей;

4. Вкус: Без особенностей;

5. Осязание: Без особенностей.

Местные признаки заболевания

Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. В нижних отделах визуализируется срединный лапаротомный рубец без признаков воспаления, подвижный. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Дно желчного пузыря отчетливо не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи носят отрицательный характер. Симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского 2 не выявляются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Печень пальпируется по краю рёберной дуги.

Обоснование предварительного диагноза

Предварительный диагноз:

а) Основное заболевание: «Острый холецистит».

б) Осложнения основного заболевания: Отсутствуют.

в) Сопутствующие заболевания: Отсутствуют.

«Острый холецистит» ставится на основании:

1. Жалоб, предъявляемых больной на момент поступления в больницу:

1. Внезапно возникшие, резкие, неиррадиирующие, схваткообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области;

2. Тошнота;

3. Рвота, съеденной накануне заболевания пищей.

2. Особенностей анамнеза заболевания:

1. Со слов больной развитию признаков основного заболевания предшествовала погрешность в диете и обильный приём жирной пищи.

3. Данных пальпации:

1. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.

2. Дно желчного пузыря отчетливо не пальпируется.

3. Положительные на момент поступления симптомы Ортнера, Кера, Мерфи.

Данные специальных методов исследования

Ультразвуковое исследование (9 марта 2012 год)

Печень: Контур уплотнен. Правая доля – 152 мм. Левая доля – 80 мм. Структура неоднородная. Несколько кист в правой доле диаметром до 46 мм.

Желчный пузырь: Стенки 3-4,5 мм (плотные). Содержимое – конкремент диаметром 15 мм. Размеры желчного пузыря 74*28 мм. Желчные протоки не расширены. Холедох – 5 мм.

Поджелудочная железа: Контур ровный, плотный. Головка – 25 мм. Тело – 22 мм. Хвост – 28 мм. Структура неоднородная. Эхогенность повышена.

Заключение: Желчнокаменная болезнь. Диффузные изменения поджелудочной железы. Кисты печени.

Ультразвуковое исследование почек (9 марта 2012 год)

	Правая почка	Левая почка
Положение	Типичное
Размеры	98*48 мм
Паренхима	14,5-16 мм; структура неоднородная	13-14мм; структура неоднородная
Чашки	ЧЛС не расширена	ЧЛС не расширена
Лоханка	-	-
Мочеточник	Не виден	Не виден

Заключение: Диффузные изменения паренхимы почек.

Общий анализ крови (9 марта 2012 год)

Показатель	Значение	Границы нормы
Hb	148 г/л	120-140 г/л
Лейкоциты	10,4*109	4,0-9,0*109
Палочки	1	1-6
Сегменты	69	47-72
Лимфоциты	19	19-37
Моноциты	10	3-11
Эозинофилы	1	0,5-5

Заключение: Лейкоцитоз.

Общий анализ мочи(9 марта 2012 год)

Показатель	Значение
Цвет	Соломенно-жёлтый
Прозрачность	Прозрачная
Удельный вес	1004
Белок	0,006
Сахар	-
Желчные пигменты	-
Ацетон	-
Микроскопия
Эпителий	3-4 в поле зрения
Лейкоциты	50-60
Эритроциты	2-3

Заключение: Лекоцитурия. Снижение относительной плотности.

Дифференциальный диагноз

К числу воспалительных заболеваний и патологических состояний, протекающих с развитием болевого синдрома на уровне правого подреберья, могут быть отнесены:

1. Острый алкогольный гепатит;

2. Нижнедолевая правосторонняя пневмония;

3. Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

4. Инфаркт миокарда;

5. Острый панкреатит;

6. Острый аппендицит;

7. Желчная колика;

8. Печёночная колика.

Острый алкогольный гепатит также следует иметь в виду, поскольку иногда он протекает с интенсивными болями, и у этих больных часто находят камни в желчном пузыре. Гепатомегалия, печеночные знаки и другие характерные признаки острого алкогольного гепатита помогают поставить правильный диагноз.

Возможность развития нижнедолевой правосторонней пневмонии исключается при рентгенологическом исследовании грудной клетки, а поражение правой почки улавливается с помощью УЗИ.

Для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки характерны внезапная сильная («кинжальная») боль и наличие газа под диафрагмой на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Инфаркт миокарда особенно при локализации очаговых изменений на задней стенке левого желудочка может протекать с симптоматикой острого холецистопанкреатита. В данном случае необходимо снятие ЭКГ. Снижение или инверсия зубца T, особенно в грудных отведениях, нередко наблюдается и при остром холецистите. Определенную помощь оказывает исследование активности ферментов (креатинфосфокиназы) сыворотки крови. Крайне редко наблюдается одновременное развитие острого холецистита и инфаркта миокарда.

При остром панкреатите более выражены тошнота и рвота, локализация болей в эпигастрии и в надпупочной области с иррадиацией в спину. Отсутствует связь болей с дыханием, меньше выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствует локальная болезненность в области желчного пузыря. Умеренное повышение активности амилазы сыворотки крови и мочи большой роли в дифференциальной диагностике не играет, так как такие изменения наблюдаются при обоих заболеваниях. Высокая гиперамилаземия и гиперамилазурия, особенно в сочетании с гипокальциемий, свидетельствуют в пользу панкреатита.

Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом, поэтому в распознавании этих болезненных процессов легко сделать ошибку. Действительно, оба заболевания начинаются внезапно и остро, оба дают боли, оба сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере болей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором - боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется болезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздошной области.При атипическом расположении червеобразного отростка или опущении желчного пузыря соответственно изменяется и расположение болей, болезненности и напряжения брюшных мышц. Так, при смещении червеобразного отростка кверху бывает трудно отличить его воспаление от воспаления желчного пузыря. Наоборот, у старых людей (с дряблой брюшной стенкой, опущенной печенью и смещенным вниз желчным пузырем) соответственно перемещается и локализация всех местных признаков острого холецистита, совпадая с такими же признаками при остром аппендиците. Если напряжение брюшных мышц не очень велико, то следует осторожно и внимательно произвести пальпацию и проследить край печени, выступающий из-под реберной дуги. Иногда удается прощупать увеличенный и смещенный книзу желчный пузырь. Такая находка значительно облегчает диагноз и позволяет отказаться от предположения об остром аппендиците. Если внимательное обследование больного и непродолжительное наблюдение не дают возможности отличить острый аппендицит от острого холецистита или наоборот, то лучше прибегнуть к оперативному пособию. Такая тактика таит в себе меньше опасностей, чем длительное выжидание, разъясняющее диагноз ценой прогрессирования воспалительного процесса. Соображения о неполном совпадении показаний к операции при остром холецистите и остром аппендиците должны быть в подобных случаях оставлены.

При желчной колике (миграция камня в область шейки или пузырного протока без развития острого холецистита)больной, как правило, беспокоен, нередко мечется по постели, а иногда и по комнате в поисках положения, которое может принести облегчение.В области желчного пузыря обычно определяется лишь небольшая болезненность. Приступ колики в большинстве случаев продолжается 1-4 часа и нередко снимается после инъекции атропина и промедола. При ультразвуковом исследовании отсутствуют выраженные изменения стенок пузыря. Печеночную колику необходимо отличать от почечной колики, при которой отмечаются расстройства мочеиспускания, иррадиация болей в паховую область и бедро, беспокойное поведение больного.