Патогенез

Патогенез острого воспалительного процесса и болевого синдрома обусловлен сильным перерастяжением полости желчного пузыря, химическим раздражением стенок застойной желчью. Кроме нарушения оттока желчи, в перерастянутом пузыре нарушаются циркуляция крови в сосудах, кровоснабжение стенки. Перерастяжение кровеносных сосудов - один из факторов развития деструктивных изменений в стенке пузыря как результат нарушения питания. Не ослабляющее давление ущемлённого камня на стенку желчного пузыря способствует образованию пролежня. При прогрессировании воспалительного процесса нарастающее тромбирование сосудов стенки пузыря принимает необратимый характер, усугубляя выраженность деструктивных явлений.

Перечень осложнений

1. Желчный перитонит;

2. Воспалительные инфильтраты, абсцессы;

3. Холангит;

4. Структуры желчных путей;

5. Наружные желчные свищи;

6. Внутренние желчные свищи;

7. Водянка желчного пузыря;

8. Сморщенный желчный пузырь;

9. Гемобилия при холецистите;

10. Рак желчного пузыря;

11. Панкреатит;

12. Стеноз фатерова соска;

13. Желтуха;

14. Печёночная недостаточность;

15. Острая почечная недостаточность.

Окончательный развёрнутый клинический диагноз

Окончательный диагноз:

а) Основное заболевание: «Острый калькулёзный холецистит».

б) Осложнения основного заболевания: Отсутствуют.

в) Сопутствующие заболевания: Желчнокаменная болезнь.

«Острый калькулёзный холецистит» ставится на основании:

1. Жалоб, предъявляемых больной на момент поступления в больницу:

1. Внезапно возникшие, резкие, неиррадиирующие, схваткообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области;

2. Тошнота;

3. Рвота, съеденной накануне заболевания пищей.

2. Особенностей анамнеза заболевания:

1. Со слов больной развитию признаков основного заболевания предшествовала погрешность в диете и обильный приём жирной пищи.

3. Данных пальпации:

1. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.

2. Дно желчного пузыря отчетливо не пальпируется.

3. Положительные на момент поступления симптомы Ортнера, Кера, Мерфи.

4. Результатах дополнительных методов исследования:

1. Ультразвуковое исследование желчного пузыря: Стенки 3-4,5 мм (плотные). Содержимое – конкремент диаметром 15 мм.

2. Общий анализ крови: Лейкоцитоз.

3. Общий анализ мочи: Лекоцитурия.

Лечение

Все больные с острым холециститом должны находится в стационаре над постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов разлитого перитонита показана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментозная терапия. Больным ограничивают приём пищи, разрешая лишь щелочное питьё (так как кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения выраженности болевого синдрома применяют исключительно ненаркотические анальгетики. Наркотические обезболивающие препараты (промедол, морфин) за счёт выраженного анальгезирующего действия могут значительно уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспалительного процесса (мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление о стихании воспалительного процесса. К тому же наркотические анальгетики вызывают спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока. Болевые ощущения могут быть уменьшены путём применения холинолитиков и спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря. Для подавления активности микробной флоры назначают антибиотики широкого спектра действия за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатоксическими свойствами. Для дезинтоксикации назначают инфузионную терапию не менее 2-2,5 л в сутки. На фоне лечения за больным проводят постоянное наблюдение.

У большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. По завершении приступа необходимо обследование больного для выявления камней в желчном пузыре. При обнаружении камней в полости пузыря или желчных протоков больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2-3 недели после стихания острог приступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48-72 часов состояние больного не улучшается показано срочное хирургическое вмешательство, которое при бурном течении заболевания может быть предпринято и в более ранние сроки.

Холецистэктомия – основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Холецистэктомия всегда выполняется под общим обезболиванием, длительность вмешательства не зависит от техники - открытая или лапароскопическая - и обычно составляет от 30 минут до 1,5 часов.При открытом способе вмешательства выполняется разрез длиной 15-30 см под правой реберной дугой или по срединной линии живота от грудины до пупка. Желчный пузырь выделяется из толщи жировых тканей, лигатурой перевязываются кровеносные сосуды и желчные протоки, подходящие к пузырю. Последний отсепаровывается от печени и удаляется. Ложе печени для остановки кровотечения ушивается кетгутом или применяются другие методы гемостаза - коагуляция, ультразвук, лазер. Операционная рана ушивается шовным материалом. При лапароскопическом способе вмешательства суть его остается той же: накладываются титановые клипсы на сосуды и проток, ведущие к пузырю, последний отделяется от печени и извлекается из брюшной полости. Брюшная стенка в ее верхнем отделе и в области пупка прокалывается четырьмя (реже, тремя) троакарами - два диаметром 5 мм и два диаметром 10 мм. Через один троакар вводится лапароскоп с видеокамерой для наблюдения на экране монитора за ходом операции, через три других - лапароскопические зажимы, ножницы, клип-аппликатор (инструмент для наложения клипс).Отсеченный от печени пузырь извлекается через один из троакаров.

Лечение курируемого больного

Консервативная терапия

1. Стол 0. Кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы.

2. Режим III. Всем больным острым холециститом рекомендуется 3-5-дневный постельный режим, отдых, ограничение всяких физических нагрузок и стрессовых факторов.

3. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400

D.S.: Внутривенно, капельно.

Фармакологическая группа: Средство углеводного питания. Механизм действия: Изотонический 5% раствор глюкозы усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме, улучшает антитоксическую функцию печени, оказывает дезинтоксикационное, метаболическое действие, является источником легкоусваиваемого питательного вещества. Показание: Интоксикация.

4. Rp.: Sol. Papaverini 2% - 2,0

D.S.: Внутривенно, капельно.

Фармакологическая группа: Спазмолитик миотропный. Механизм действия: Ингибирует фосфодиэстеразу и вызывает накопление в клетке циклического 3^/-5^/-АМФ и понижение уровня Ca²⁺. Снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов и сосудов. Показание: Спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря.

5. Rp.: Insulini 4 Ед

D.S.:Внутривенно.

Механизм действия: Снижает содержание глюкозы в крови, усиливает её усвоение тканями, повышает интенсивность липогенеза и гликогеногенеза, синтеза белка, снижает скорость продукции глюкозы печенью. Взаимодействует со специфическим рецептором внешней клеточной мембраны клеток и образует инсулинрецепторный комплекс. Через активацию синтеза цАМФ (в жировых клетках и клетках печени) или непосредственно проникая в клетку (мышцы), инсулинрецепторный комплекс стимулирует внутриклеточные процессы, в т. ч. Синтез ряда ключевых ферментов (гексокиназа, пируваткиназа). Снижение содержания глюкозы в крови обусловлено повышением её внутриклеточного транспорта, усиления поглощения и усвоения тканями.

6. Rp.: Sol. Ringeri – 400 ml

D.S.: Внутривенно, капельно.

Фармакологическая группа: Препарат для регидратации и дезинтоксикации для парентерального применения. Механизм действия: Регидратирующее средство оказывает дезинтоксикационное действие, стабилизирует водный и электролитный состав крови. Показание: Интоксикация.

7. Rp.: Sol. Spasmalini 5,0

D.S.: Внутривенно, капельно.

Фармакологическая группа: Анальгезирующее средство. Механизм действия: Спазмалин – комбинированный препарат, в состав которого входят: ненаркотический анальгетик метамизол натрия (анальгин), миотропное спазмолитическое средство питофенона гидрохлорид и м-холиноблокирующее средство фенпивериния бромид. Показание: Болевой синдром.

8. Rp.: Sol. Papaverini 2% - 2,0

D.S.: Внутримышечно з раза в день.

Фармакологическая группа: Спазмолитик миотропный. Механизм действия: Ингибирует фосфодиэстеразу и вызывает накопление в клетке циклического 3^/-5^/-АМФ и понижение уровня Ca²⁺. Снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов и сосудов. Показание: Спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря.

Хирургическое лечение

В связи с благоприятным эффектом консервативной терапии показаний к экстренной операции нет.

Прогноз

Жизненный прогноз благоприятный при соблюдении рекомендованного режима и диеты.

Дневники курации

Дата	Состояние больного	Назначения
10 марта 2012 год	Боли в животе умеренные, не нарастают. Тошноты, рвоты нет. Общее состояние больной средней степени тяжести. Температура тела нормальная. Кожа, видимые слизистые оболочки чистые обычной окраски и влажности. Пульс 76 ударов в минуту. Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Дно желчного пузыря отчетливо не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи – сомнительные, Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского‑2 – отрицательны. Притупления в отлогих местах брюшной полости отчетливо не определяются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Газы отходят. Дизурии нет. Данных за срочную операцию нет. Рекомендовано продолжить динамическое наблюдение и консервативное лечение больной.	Стол 0; Режим III; Sol. Glucosae 5% - 400, в/в, кап.; Sol. Papaverini 2% - 2,0, в/в, кап.; Insulini 4 Ед, в/в, кап.; Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.; Sol. Spasmalini 5,0, в/в, кап.; Sol. Papaverini 2% - 2,0 * 3 раза в/м.
12 марта 2012 год	Боли в животе умеренные. Тошноты, рвоты нет. Общее состояние больной средней степени тяжести. Температура тела нормальная. Кожа, видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности. Пульс 74 удара в минуту. Артериальное давление 130\80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, мягкий, болезненный в правомподреберье, эпигастрии. Дно желчного пузыря отчетливо не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи – сомнительные. Притупления в отлогих местах брюшной полости отчётливо не определяются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Газы отходят. Дизурии нет. Данных за срочную операцию нет. Рекомендовано продолжить динамическое наблюдение и консервативное лечение больной.	Стол 0; Режим III; Sol. Glucosae 5% - 400, в/в, кап.; Sol. Papaverini 2% - 2,0, в/в, кап.; Insulini 4 Ед, в/в, кап.; Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.; Sol. Spasmalini 5,0, в/в, кап.; Sol. Papaverini 2% - 2,0 * 3 раза в/м.
13 марта 2012 год	Боли в животе беспокоят незначительно. Тошноты рвоты, нет. Общее состояние больной средней степени тяжести. Температура тела нормальная. Кожа, видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски и влажности. Пульс 76 ударов в минуту. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот симметричен, не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Дно желчного пузыря отчётливо не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи – отрицательные. Притупления в отлогих местах брюшной полости отчётливо не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен во всех отделах. Газы отходят. Дизурии нет. Данных за срочную операцию нет.	Стол 0; Режим III; Sol. Glucosae 5% - 400, в/в, кап.; Sol. Papaverini 2% - 2,0, в/в, кап.; Insulini 4 Ед, в/в, кап.; Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.; Sol. Spasmalini 5,0, в/в, кап.; Sol. Papaverini 2% - 2,0 * 3 раза в/м.

Эпикриз

Фамилия, имя, отчество больного: Николенко Раиса Парфиловна

Возраст: 69 лет (14.09.1942г).

Диагноз:

а) Основное заболевание: «Острый калькулёзный холецистит».

б) Осложнения основного заболевания: Отсутствуют.

в) Сопутствующие заболевания: Отсутствуют.

По экстренным показаниям 9 марта 2012 года в 19 часов 15 минут была госпитализирована в первое хирургическое отделение первой городской больницы с предварительным диагнозом: «Острый калькулёзный холецистит».

В анамнезе: Хирургическое вмешательство по поводу вентральной грыжи, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, стенокардия напряжения.

Объективное исследование: Общее состояние больной средней степени тяжести. Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. В нижних отделах визуализируется срединный лапаротомный рубец без признаков воспаления, подвижный. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Дно желчного пузыря отчетливо не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи носят положительный характер. Симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского 2 не выявляются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах.

Инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование желчного пузыря (9 марта 2012 год): Стенки 3-4,5 мм (плотные). Содержимое – конкремент диаметром 15 мм. Размеры желчного пузыря 74*28 мм. Желчные протоки не расширены. Холедох – 5 мм. Заключение: Желчнокаменная болезнь.

2. Общий анализ крови (9 марта 2012 год): Hb-148 г/л; Лейкоциты-10,4*10⁹; Палочки-1; Сегменты-69; Лимфоциты-19; Моноциты-10; Эозинофилы-1. Заключение: Лейкоцитоз.

3. Общий анализ мочи (9 марта 2012 год): Цвет- Соломенно-жёлтый; Прозрачная; Удельный вес-1004; Белок-0,006; Эпителий-3-4 в/з; Лейкоциты-50-60; Эритроциты-2-3. Заключение: Лекоцитурия. Снижение относительной плотности.

Проведённое лечение:

1. Стол 0;

2. Режим III;

3. Sol. Glucosae 5% - 400, в/в, кап.;

4. Sol. Papaverini 2% - 2,0, в/в, кап.;

5. Insulini 4 Ед, в/в, кап.;

6. Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.;

7. Sol. Spasmalini 5,0, в/в, кап.;

8. Sol. Papaverini 2% - 2,0 * 3 раза в/м.

Исход лечения: Выздоровление.

Прогноз: Благоприятный.