Особые замечания

ВИЧ-инфекция. Имеется мало данных, касающихся оптимального ведения РУГК у ВИЧ-инфицированных женщин. Пока эта информация недоступна, ведение таких женщин должно осуществляться так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции.

Хламидийная инфекция. Уреаплазмоз. Хламидийная генитальная инфекция широко распространена как среди подростков и молодых, так и взрослых лиц в США и многих западноевропейских странах. Характерной клинической картины урогенитально го хламидиоза и уреаплазмоза (микоплазмоза) нет. Бессимптомная инфекция встречается как у мужчин, так и у женщин. Особенности биологических свойств возбудителей определяют незаметное начало заболевания и часто бессимптомное его течение. Признаком генитального хламидиоза и/ или микоплазмоза может быть слизисто-гнойный эндоцервицит. Наряду с эндоцервицитом может иметь место специфический или неспецифический (бактериальный) уретрит. Восходящее инфицирование полости матки, маточных труб, брюшины соответственно влечет за собой развитие эндометрита, сальпингита, спаечного процесса органов малого таза, перисигмоидита. Часто единственным проявлением болезни является эндоцервицит и псевдоэрозия шейки матки, ярко-красная, с ровными краями, симметричная по отношению к наружному зеву.

Наиболее частыми жалобами пациенток с урогенитальным хламидиозом и/или микоплазмозом являются зуд половых органов, незначительно повышенное количество слизистых выделений из половых органов, периодически возникающие боли внизу живота, дизурические явления, нарушение менструального цикла, бесплодие, привычное невынашивание, замершие беременности, мертворождения, явления угрозы прерывания и токсикоза при беременности в анамнезе, наличие у полового партнера уретрита, ослаблении его потенции (в силу развития простатита) или прямое указание на половой контакт с инфицированным половым партнером.

Даже при отсутствии симптомов необходимо проводить ежегодное обследование сексуально активных девушек-подростков на хламидийную инфекцию при обычном гинекологическом осмотре. Предлагается также проводить скрининг на хламидийную инфекцию молодых женщин в возрасте 20-24 лет, особенно тех, кто имеет новых или многочисленных половых партнеров и кто непостоянно использует средства барьерной контрацепции.

Хламидийные инфекции у подростков и взрослых. Хламидийная инфекция у женщин может приводить к ряду осложнений, из которых наиболее серьезными являются ВЗОМТ, внематочная беременность и бесплодие, Некоторые женщины с выявленной неосложненной цервикальной инфекцией уже, по-видимому. Имеют субклиническое поражение верхних отделов репродуктивного тракта. Недавно проведенные клинические исследования продемонстрировали, что провождение скрининга и лечения цервикальной инфекции может снизить вероятность ВЗОМТ. В литературе описан синдром Фитца-Хъюга-Куртиса, как одного из наиболее тяжелых осложнений хламидиоза.

Лечение инфицированных пациентов предупреждает риск передачи инфекции половым партнерам, а у инфицированных беременных женщин — заражение С. trachomatis плода во время родов. Лечение половых партнеров способствует предупреждению реинфекции у индексного пациента и инфицирования других партнеров.

В связи с высокой распространенностью смешанной инфекции С. trachomatis, Trichomonas vaginalis и N. gonorrhoeae, следует проводить предупредительное лечение хламидиоза пациентов, получающих лечение по поводу трихомоноза и гонореи.

Полное излечивание и исчезновение симптомов обычно наблюдается после назначения следующих рекомендуемых или альтернативных схем лечения.

Рекомендованные схемы

Азитромицин

1 г перорально в однократной дозе,

или

Доксициклин

100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней

Альтернативные схемы

Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней

или

Эритромицин этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза

в день в течение 7 дней

или

Офлоксацин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней

В результате исследований была установлена одинаковая эффективность доксициклина и азитромицина. Клинические испытания первоначально проводились в популяциях, где строго рекомендовался последующих контроль излеченности после 7-дневного режима лечения. Азитромицин необходимо назначать по крайней мере тем пациентам, у которых соблюдение режима лечения находится под вопросом.

В популяциях с низким уровне обращаемости за медицинской помощью, плохим соблюдением режима лечения, или последующего наблюдения, назначение азитромицина может быть более целесообразным, т.к. его прием в однократной дозе можно провести под наблюдением врача. Азитромицин утвержден для использования у лиц моложе 15 лет. Преимущество доксициклина заключается в его низкой стоимости. Эритромицин менее эффективен, чем азитромицин или доксициклин, его побочные воздействия на ЖКТ часто способствуют отказу пациентов от лечения препаратом. Офлоксацин сходен по эффективности с доксициклином и азитромицином, но он дороже и не обладает преимуществами в дозировании. Другие хинолоны не обладают надежной эффективностью против халмидийной инфекции или их применение для лечения хламидиоза недостаточно изучено.

Для соблюдения режима рекомендуемой терапии препараты для лечения хламидийной инфекции должны выдаваться прямо в клинике, а прием первой дозы должен проводиться под наблюдением медработника. Для снижения риска дальнейшего распространения инфекции, пациенты, леченные от хламидиоза, должны быть проинструктированы о необходимости воздерживаться от сексуальных контактов в течение 7 дней после терапии в режиме однократной дозы или после завершения семидневного курса лечения. Также следует рекомендовать пациентам воздерживаться от половых контактов до тех пор, как все их партнеры не будут излечены, для того, чтобы снизить риск реинфекции.

Последующее наблюдение. Поскольку эти препараты обладают высокой эффективностью, пациенты не нуждаются в повторном обследовании на хламидии после завершения полного курса лечения доксициклином или азитромицином, за исключением случаев сохранения симптомов или подозрения на реинфекцию. Контроль излеченности может быть рекомендован через 3 недели после окончания лечения эритромицином. Достоверность результатов культурального исследования на хламидии, проведенного раньше 3 недель после завершения терапии, не установлена. Могут быть получены ложноотрицательные результаты, так как количество хламидии может небольшим и они могут быть не выявлены. Кроме того, некультуральные исследования, проведенные раньше 3 недель после завершения лечения у успешно леченных пациентов могут давать ложноположительные результаты из-за продолжающегося выделения мертвых бактерий.

В результате нескольких исследований был выявлен высокий уровень инфекции среди женщин через несколько месяцев после лечения, предположительно, в связи с реинфекцией. Повторный скрининг женщин спустя несколько месяцев после лечения может быть эффективной стратегией для выявления заболевания в некоторых популяциях, например таких, как подростки.

Ведение половых партнеров. Пациентов следует проинструктировать о необходимости обследования и лечения половых партнеров. Поскольку данные по оценке временных интервалов инфицирования ограничены, дальнейшие рекомендации достаточно спорны. Половые партнеры, у которых последний половой контакт с указанным пациентом произошел в течении последних 60 дней с момента появления симптомов или установления диагноза, должны быть обследованы и пролечены. Если последний половой контакт имел место до установленного временного промежутка, то этого полового партнера необходимо лечить.

Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от половых контактов до того, как они и их партнеры полностью не вылечатся. Т.к. микробиологический контроль излеченности, в основном, проводить не рекомендуется, то воздерживаться следует до завершения лечения (т.е. 7 дней после режима лечения в однократной дозе или после завершения 7-дневного режима). Своевременное лечение партнеров существенно важно для снижения риска реинфицирования индексного пациента.

Особые замечания !

Беременность. Доксициклин и офлоксацин противопоказаны беременным женщинам. Безопасность и эффективность азитромицина у беременных и корящих женщин не установлена. Повторное исследование, предпочтительно кулътуральным методом, рекомендуется через 3 недели после завершения лечения по описанным ниже схемам, поскольку ни один из этих режимов не обладает достаточно высокой эффективностью, а частые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании эритромицина могут вынудить пациента нарушить режим лечения

Рекомендованные схемы для беременных женщин

Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней

или

Амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней.

Альтернативные схемы для беременных женщин

Эритромицин основной 250 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней

или

Эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней,

или

Эритромицина этилсукцинат 400 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней

или

Азитромицин 1 г перорально в однократной дозе

ПРИМЕЧАНИЕ: Эритромицина эстолат противопоказан во время беременности из-за его гепатотоксичности. Предварительные данные указывают на то, азитромицин может быть безопасным и эффективным. Однако, данных для того, чтобы рекомендовать его рутинное использование у беременных женщин, недостаточно.

ВИЧ-инфекция. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и хламидийной инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.

Хламидийная инфекция у младенцев. Пренатальный скрининг беременных женщин может предупредить развитие хламидийной инфекции у детей. Особенно рекомендуется проведение скрининга у беременных женщин моложе 25 лет, имеющих нового или многочисленных партнеров. Необходимо проводить периодические исследования распространенности хламидий для подтверждения обоснованности использования этих рекомендаций в специфических клинических условиях.

Инфекция, вызванная С. trachomatis, у новорожденных является следствием перинатального инфицирования из шейки матки матери. Распространенность хламидийной инфекции у беременных женщин в общем составляет более 5% вне зависимости от расового, этнического или социо-экономического статуса. Для профилактики конъюнктивита новорожденных, вызванного перинатальной передачей хламидийной инфекции от матери к ребенку, применение растворов нитрата серебра или мазей с антибиотиками неэффективно. Однако эти меры предупреждают развитие гонококковой офтальмии и поэтому их следует проводить (см. профилактика офтальмии новорожденных).

Первоначально хламидийная инфекция поражает слизистые оболочки глаз, ротоглотки, урогенитального тракта и прямой кишки. Инфекция, вызванная С. trachomatis у новорожденных, часто распознается на основании симптомов конъюнктивита, развивающегося через 5-12 дней после рождения. Хламидий чаще всего являются причиной офтальмии новорожденных. С. trachomatis также является наиболее частой причиной подострых, не сопровождающихся подъемом температуры пневмоний, развивающихся на 1-3 месяце жизни ребенка. У новорожденных также могут наблюдаться бессимптомные ин-фекции ротоглотки, генитального тракта и прямой кишки.

Офтальмия новорожденных, вызванная С. trachomatis. Всех младенцев с конъюнктивитом в возрасте до 30 дней необходимо обследовать на хламидий.

Замечания по диагностике. К чувствительным и специфичным методам диагностики хламидийной офтальмии новорожденных относятся: выделение С. trachomatis с использованием культуры тканей и некультуральные тесты - ПИФ и иммунотесты. Окраска мазков по Гимзе является специфичным, но не чувствительным методом для идентификации С. trachomatis. Образцы для анализа должны содержать не только конъюнктивальный экссудат, но и клетки конъюктивы. Образцы для культуралъного и некультурального исследования должны отбираться с вывороченного века тампоном с дакроновым кончиком или тампоном из коммерческого набора. Специфический диагноз хламидийной инфекции подтверждает необходимость противохламидийного лечения не только новорожденных, но матерей и их половых партнеров. Полученных от детей глазной экссудат, который исследуется на С. trachomatis, a также необходимо исследовать на N. gonorrhoeae.