- •1. Определение и классификация системных васкулитов
- •Васкулиты сосудов среднего калибра.
- •Васкулиты мелких сосудов
- •Васкулиты мелких сосудов, не связанные с продукцией анца.
- •1. Некротизирующий саркоидный гранулематоз (Necrotizing sarcoid granulomatosis)
- •2. Лимфоматоидный грануломатоз (lymphomatoid granulomatosis)
- •1. Поражение лёгочной артерии, тромбозы и аневризмы
- •2. Синдром инфильтрации и диффузных интерстициальных изменений:
- •3. Синдром очаговых изменений (мелко- или крупноочаговых, одиночных или диссеминированных)
- •4. Синдром наличия полости в лёгком
- •5. Диффузное альвеолярное кровотечение
Васкулиты сосудов среднего калибра.
Классификация Чапел-Хилл включает два основных варианта васкулитов сосудов среднего калибра – болезнь Кавасаки и узелковый полиартериит (периартериит). В обоих случаях имеет место развитие сосудистых аневризм.
Патогенез болезни Кавасаки включает активацию Т-клеток с селективной пролиферацией некоторых пулов. Морфологически имеет место синхронность поражения всех артерий и всех сосудистых оболочек, отсутствие фибриноидного некроза, циркулярное воспалительное поражение в острую фазу (с 6-8 по 25 дни заболевания), мономакрофагальная и IgА-плазмацитарная инфильтрация. В дальнейшем развиваются аневризмы и фибротические изменения.
При узелковым периартериите (как классическом, так и гепатит В-зависимом) выявляется инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами (впоследствии лимфоци-тами и макрофагами), комплементзависимые иммунокомплексные реакции, активация коллагеназ, эластаз, катепсинов D и Е, фибриноидный некроз с деструкцией меди и внутренней эластической пластинки. Возможно наличие ANCA (как цитоплазматических, так и перинуклеарных), но их патогенетическая роль не ясна.
Для обоих заболеваний характерно развитие тромбозов, ишемических изменений, инфарктов. Болезнь Кавасаки проявляется преимущественным поражением коронарных артерий с соответствующей клинической симптоматикой. При узелковом периартериите отмечается полиморфность клинических проявлений и склонность к некротическим поражениям.
Табл. 7. Диагностические критерии васкулитов сосудов среднего калибра
Болезнь Кавасаки |
Узелковый полиартериит (периартериит) |
Предрасполагающие факторы |
|
- принадлежность к национальным группам, проживающим на Дальнем Востоке - возраст менее 5 лет (описаны случаи у молодых взрослых – 19-25 лет) |
Классический УП - лекарственные препараты (сульфаниламиды, амфетамин) - некоторые заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулёз, криоглобулинемия) |
Инфекционные факторы, обсуждаемые в качестве значимых |
|
- неидентифицированные вирусоподобные цитоплазматические включения (в острой фазе) - New Haven коронавирусы - стафилококковые экзотоксины |
- вирус гепатита В (при гепатит В-зависимом варианте) – выявляется у 60% пациентов - вирус гепатита С - парвовирус В 19, цитомегаловирус, бета-гемолитический стрептококк - ВИЧ-инфекция - малярия - дифтерия - определяется связь с предшествующей респираторной инфекцией |
Диагностические критерии |
|
Лихорадка в течение минимум 5 дней и наличие как минимум 4 из 5 признаков: - изменения конечностей – в острую фазу эритема и отёк кистей и стоп, в стадию реконвалесценции – мембранозная десквамация пальцев - полиморфная экзантема - двусторонняя безболезненная бульбарная инъекция конъюнктив без экссудации - изменения губ и языка – эритема и трещины губ, «клубничный» язык, диффузная инъекция слизистой рта и глотки - шейная лимфаденопатия (1,5 см в диаметре, обычно односторонняя) В случае наличия лихорадки и менее 4 основных симптомов диагноз может быть поставлен в случае обнаружения аномалий коронарной артерии методами эхокардиографии или коронарной ангиографии и исключении другой патологии |
Наличие как минимум 3 из 10 критериев - потеря веса 4 кг и более - ретикулярное (сетчатое) ливедо - боль или болезненность в яичках - миалгия или слабость или болезненность в нижних конечностях - моно- или полинейропатия - диастолическое АД более 90 мм.рт.ст. - повышение уровня креатинина или мочевины в крови, не связанное с дегидратацией или мочеточниковой обструкцией - HBsAg или антитела к антигенам вирусного гепатита - на артериограммах висцеральных артерий – аневризмы или окклюзии - биопсия артерий малого или среднего калибра выявляет наличие полиморфноядерных нейтрофилов |
Табл. 8. Особенности поражения лёгких при васкулитах сосудов среднего калибра
Болезнь Кавасаки |
Узелковый полиартериит (периартериит) |
- выявляется не более, чем у 14,7% пациентов - двусторонние интерстициальные инфильтраты - пневмониеподобные изменения (у молодых взрослых могут интерпретироваться как «атипичная пневмония» - описаны изменения по типу «матового стекла» - плевральный выпот - узловые образования (инфильтраты из мононуклеаров в лёгочной паренхиме и сосудистых стенках) – от субклинических микронодулярных до выраженных - острый респираторный дистресс-синдром - положительный эффект от терапии аспирином и в/в иммуноглобулином
|
- вовлечение лёгких чаще при гепатит В-зависимом, чем при классическом УП - вовлечение лёгочной артерии наблюдается редко - более характерно поражение бронхиальных артерий - наиболее частый клинический симптом – кровохарканье - редко – диффузное альвеолярное повреждение, ещё реже – интерстициальный фиброз - синдромы «перекрёста» УП с АНЦА-зависимыми васкулитами: - с микроскопическим полиангиитом - диффузное альвеолярное кровотечение - с васкулитом Чердж-Штросса – эозинофилия, бронхоспазм - с гранулематозом Вегенера - узловые образования в лёгких с соответствующей симптоматикой |
Таким образом, при васкулитах сосудов среднего калибра поражение лёгких, как правило, не определяет прогноз заболевания (за исключением синдромов «перекрёста» между узелковым периартериитом и микроскопическим полиангитом). В то же время присутствие пульмонологической симптоматики, особенно изолированной, может представлять значительные трудности для дифференциальной диагностики. С учётом крайне редкого выявления истинной двусторонней пневмонии у молодых взрослых необходимо включать в диагностический поиск у этой категории пациентов не только обычно рассматриваемые заболевания, но и атипичный вариант болезни Кавасаки.
Более часто поражение лёгких отмечается при не включённых в классификацию Чапел-Хилл вторичном васкулите на фоне болезни Бехчета и болезни Хаджеса-Стовина.
В развитии воспалительного процесса при болезни Бехчета существенную роль играет перекрёстная реактивность с антигенами бактерий-резидентов ротовой полости, а также тепловые шоковые протеины. Преобладает Тh-1 ответ, ассоциированный с продукцией ИФН-гамма. Существенную роль играет нейтрофильное воспаление и повышенная продукция супероксида. Гистологические проявления включают утолщение медии с периваскулярной инфильтрацией и расщеплением эластических волокон. Характерно развитие сосудистых аневризм, артериальных и венозных окклюзий. У 5% пациентов присутствует также лимфоцитарный некротизирующий васкулит.
Болезни Хаджеса-Стовина значительно менее изучена (описано всего 40 случаев), ранее рассматривалась в качестве одного из вариантов течения болезни Бехчета. Детали патогенеза заболевания не описаны, однако предполагается роль инфекции и ангиодисплазии. Течение заболевания включает три фазы: рецидивирующие тромбофлебиты, воспаление сосудистой стенки лёгочной артерии с её ослаблением, формированием и прогрессивным увеличением в размерах аневризм и разрыв аневризмы, приводящий к массивному кровотечению и смерти.
Табл. 9. Диагностические критерии болезни Бехчета и болезни Хаджеса-Стовина
Болезнь Бехчета |
Болезнь Хаджеса-Стовина |
Предрасполагающие факторы |
|
- мужской пол (89% пациентов) - средний возраст (25-35 лет) - принадлежность к национальным группам Средиземноморского и дальневосточного региона (Турция, Иран, значительно реже – Китай, Япония) - HLA В 51 |
- исключительно редкое состояние (описано 40 случаев) - этиология неизвестна, обсуждается ангиодисплазии - ранее рассматривалась как вариант течения болезни Бехчета |
Инфекционные факторы, обсуждаемые в качестве значимых |
|
Обсуждается роль перекрёстной реактивности с herpes simplex, стрепто- и стафилококками, Escherichia coli |
- обсуждается роль инфекции |
Диагностические критерии |
|
Критерии Международной исследовательской группы (1990) Критерии вероятного диагноза включают как минимум 3 эпизода оральных герпетиформных или афтозных язв в течение периода 12 месяцев (наблюдаемых врачом непосредственно либо со слов пациента). Для подтверждения диагноза необходимо ещё как минимум два из перечисленных ниже признаков: - рецидивирующие болезненные генитальные язвы, заживающие с образованием рубца - поражение глаз, в том числе передний или задний увеит, гипопион или васкулит сетчатки - кожные поражения, в том числе сходные с узловатой эритемой, псевдофолликулит, папулопустулярные или акнеформные изменения - положительный результат теста кожной патергии, а именно формирование стерильной эритематозной папулы не менее 2 мм в диаметре в течение 48 часов после внутрикожного укола стерильной иглой. |
- отсутствуют диагностические критерии - встречается у мужчин 20-40 лет - рецидивирующие тромбозы магистральных и периферических вен, в том числе полой вены, церебральных синусов, вен конечностей - множественные аневризмы ветвей лёгочной и бронхиальных артерий - клинические симптомы включают лихорадку, боли в грудной клетке, одышку, кровохарканье - неблагоприятный прогноз |
Примечание: лечение болезни Хаджеса-Стовина включает использование системных глюкокортикостероидов, циклофосфамида и хирургические методы. Применение тромболитиков – только по жизненным показаниям (внутрикардиальные тромбы, массивная лёгочная эмболия).
Табл. 10. Поражение лёгких при болезни Бехчета и болезни Хаджеса-Стовина
Болезнь Бехчета |
Болезнь Хаджеса-Стовина |
- лёгочные проявления выявляются у 5% пациентов - в среднем через 5,5 лет после дебюта, одновременное развитие у 25% пациентов. - наиболее часто поражается лёгочная артерия - аневризмы одиночные или множественные, одно- и двусторонние, 1-7 см в диаметре, локализуются в ветвях артерий, снабжающих нижние доли - наиболее частый клинический симптом кровохарканье или кровотечение (разрыв аневризмы, локальный тромбоз) - тромбозы, эмболии - быстрая динамика аневризм, в связи с чем прогноз риска кровотечения затруднён - аневризмы лёгочной артерии ассоциированы с 30% риском смерти в течение ближайших двух лет - следствием кровотечения может быть фокальная, мультифокальная или диффузная консолидация - отмечается регресс аневризм на фоне иммуносупрессивной терапии у 75% пациентов - паренхиматозные изменения– ателектаз, линейные тени, узловые или ретикулярные изменения, частые пневмонии, криптогенная организующая пневмония, эозинофильная пневмония - плевральный выпот за счёт васкулита сосудов плевры или тромбоза. - возможен обструктивный синдром |
- множественные аневризмы лёгочной и бронхиальной артерий и их ветвей вследствие ослабления сосудистой стенки в результате воспаления - окклюзии лёгочной артерии за счёт тромбозов и эмболов - рентгенологические изменения сходны с таковыми при болезни Бехчета - диф.диагноз – аневризмы лёгочной или бронхиальной артерии, аплазия лёгочной артерии, травмы, инфекции, силикоз, другие виды васкулита (прежде всего, вследствие болезни Бехчета)
|
Таким образом, в отличие от болезни Кавасаки и узелкового периартериита, аневризмы ветвей лёгочной и бронхиальной артерии, формирующиеся при болезни Бехчета и болезни Хаджеса-Стовина, не только встречаются весьма часто, но и могут привести к тяжёлым осложнениям, в том числе клинически значимому и даже фатальному кровотечению или тромбозу. С учётом возможной миграции населения из зон, прилегающих к средиземноморскому региону, необходимо учитывать возможность болезни Бехчета у лиц соответствующих национальностей и их потомков. Особое значение своевременная диагностика приобретает в связи с тем, что у подавляющего большинства пациентов отмечается регресс клинических и морфологических проявлений на фоне терапии.