5.5.4. Хирургическая тактика при кровотечении, обусловленном синдромом портальной гипертензии.

Под синдромом портальной гипертензии понимают стойкое повышение давления в системе воротной вены, проявляющееся рядом клинических симптомов, ведущими из которых являются: асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, а иногда и желудка с кровотечением из них, а также геморрой. В основе развития гипертензии в системе воротной вены лежит механическое препятствие току портальной крови.

В структуре всех ОКППК синдром портальной гипертензии занимает 3-е место и наблюдается приблизительно у 17,8% (4-20%) больных. На протяжении последних 10 лет число больных с синдромом портальной гипертензии постоянно увеличивается.

В зависимости от локализации процесса, вызвавшего нарушение в портальном кровообращении, различают 4 типа блока портальной системы:

1. Допеченочный блок - нарушение проходимости портальной вены и формирующих ее ветвей при их кавернозной трансформации, тромбозе или сдавлении сосудов; усиление гепатопетальной циркуляции в связи с образованием артериовенозных фистул в селезенке и печени, а также передачей давления на портальную систему.

2. Внутрипеченочный блок - нарушение проходимости внутрипеченочного портального русла, развивающееся чаше всего в результате цирроза печени.

3. Надпеченочный (послепеченочный) блок - нарушение оттока крови из печени при тромбозе печеночных вен или стенозе нижней полой вены на уровне печени (болезнь и синдром Бадда - Киари).

4. Смешанный блок - нарушение проходимости вне - и внутрипеченочных портальных сосудов, что происходит чаще всего в результате фиброза печени, развивающегося на фоне длительно существующего допеченочного блока.

Классификация степени варикозного расширения вен пищевода и желудка (Paquet):

1 степень - единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются).

2 степень - единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции остаются отчетливо выраженными. Нет сужения просвета пищевода. Нет истончения эпителия на венах. Отсутствуют красные маркеры стенки.

3 степень - отчётливое сужение просвета пищевода стволами варикозно расширенных вен, расположенных в нижней и средней трети пищевода, которые частично уменьшаются только при сильной инсуффляции воздуха. На верхушках вариксов определяются красные маркеры стенки.

4 степень - просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуффляции воздуха. Расширение вен затрагивает верхнюю треть пищевода. Эпителий над венами истончен. Определяется множество «красных маркеров» стенки.

У больных с синдромом портальной гипертензии источником кровотечения могут быть не только варикозно расширенные вены, но и острые или хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозии слизистой оболочки, чаще желудка, синдром Маллори-Вейсса и др.

Оценка функционального резерва печени осуществляется в соответствиями с критериями Child-Pugh (1964-1972), которые позволяют дать приближенную оценку операционного риска (табл. 7).

Таблица 7

Критерии оценки функционального состояния печени по Child-Pugh

	Баллы
Показатель	1	2	3
Билирубин (мкмоль/л)	менее 34	34-51	более 51
Альбумин (г/л)	более 35	28-35	менее 28
Протромбиновый индекс (%)	более 70	50-70	менее 50
Асцит	Нет	небольшой	большой
Степень энцефалопатии	Нет	1-2	3-4
Класс цирроза	Количество баллов
Класс А (компенсация)	5-6
Класс В (субкомпенсация)	7-9
Класс С (декомпенсация)	10-15 и более

Класс А (низкого риска, сумма баллов не превышает 6) имеет субнормальные показатели, т.е. больные, входящие в эту группу, имеют компенсированное течение цирроза печени, класс В – у больных отмечается субкомпенсированное течение цирроза печени (сумма баллов от 7 до 9), а класс С – у больных имеется декомпенсация заболевания (крайне высокого риска, сумма баллов 10-15 и более). У последней категории больных отмечается выраженные нарушения 3-х и более параметров. Кроме того, к группе С относят больных, имеющих два показателя, оцененных в 3 балла, или характеризующихся одним из следующих признаков: альбумин менее 28 г/л, билирубин более 68 мкмоль/л, протромбиновый индекс менее 50%.

Инструментальные методы диагностики.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к важнейшим методам диагностики диффузного поражения печени и патологии ее сосудов. С его помощью выявляют начальные малоспецифичные признаки этих заболеваний, особенности кровоснабжения органа, а также контролируют эффективность проводимого лечения. УЗИ является не только скрининговым методом, но и методом, позволяющим поставить окончательный клинический диагноз, не требующий уточнения.

При проведении комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик можно выявить признаки портальной гипертензии, провести дифференциальную диагностику ее наиболее часто встречающихся причин (цирроз печени и тромбоз крупных печеночных вен), а также определить качественные и количественные показатели печеночного кровотока у больных диффузными заболеваниями печени и патологией вен печени, которые привели к формированию синдрома портальной гипертензии.

Определенную роль в оценке состояния больного играет установление характера и распространенности поражения печени. С этой целью используют пункционную биопсию во время лапароскопии или чрескожной чреспеченочной пункции под контролем ультразвука. При исследовании биоптатов определяется наличие или отсутствие цирроза, морфологическая структура его, стадия болезни, степень повреждения по участкам некроза и воспаления, а также активность цирротического процесса по фиброгенезу и рубцеванию.

Основными направлениями лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являются:

- остановка кровотечения,

- коррекция кровопотери,

- предотвращение развития острой печеночной недостаточности.

Консервативное лечение.

1. Препараты, снижающие давление в системе воротной вены, что предотвращает возникновение повторного гипертонического криза и тем самым снижает вероятность возникновения рецидива кровотечения, а также способствует созданию более благоприятных условий для образования тромба в поврежденной вене: Октрестатин, Укреотид, Сандостатин (октреотид) - 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25 - 50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3-5 дней (1 мл 0,01% р-ра – 100 мкг растворяют в физиологическом растворе и вводят в течение 2-4 часов, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч).

2. При выраженной тромбоцитопении - Дицинон (этамзилат).

3. Препараты, подавляющие желудочную секрецию.

4. Корригирующая терапия острой кровопотери.

5. Профилактика и лечение печеночной недостаточности.

6. Применение зонда-обтуратора Блейкмора.

Эндоскопические методы гемостаза: эндоскопическая инъекционная склеротерапия, клипирование эндоскопическими клипсами, лигирование эластичными кольцами и эндоскопическими петлями. Показания к использованию метода эндоскопического лигирования являются:

- остановка продолжающегося кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;

- профилактика рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;

- первичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Рентгенэндоваскулярные методы лечения: трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) – как правило, применяется как этап подготовки больного к трансплантации печени. К рентгенэндоваскулярным вмешательствам относят также редукцию селезеночного кровотока после выполнения целиакографии, при этом отмечают снижение портального давления в среднем на 100 мм вод. ст. Показанием к этой процедуре служит наличие резистентного асцита у больных циррозом печени.

Хирургическое лечение.

Методы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка можно условно разделить на две группы:

- шунтирующие операции, которые обеспечивают сброс портальной крови в систему нижней полой вены (условно радикальные операции):

- неселективное портосистемное шунтирование (портокавальный, центральный спленоренальный, мезентерикокавальный, калиброванный портокавальный анастомозы),

- селективное портосистемное шунтирование;

- операции, предусматривающие разъединение вен пищевода и желудка (паллиативные операции).

Прямые портокавальные анастомозы (неселективное портосистемное шунтирование) являются надежным средством профилактики рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен, однако развитие портосистемной энцефалопатии и печеночной недостаточности, вследствие депортализации печени у значительного числа больных, практически исключило применение этого типа шунтирования. Именно развитие печеночной недостаточности и является основной причиной низкой выживаемости больных в отдаленном периоде. Попытки поддержания синусоидального давления путем артериализации центрального отрезка воротной вены имеют временный успех.

Селективное портокавальное шунтирование осуществляют с помощью дистального спленоренального анастомоза без удаления селезенки (W. Warren, 1967).

Решающее значение в выборе метода хирургического вмешательства имеет состояние регионарной гемодинамики, т. е. порто-печеночной циркуляции.

В настоящее время спленэктомия, как самостоятельная операция, практически не применяется. Показаниями к ее выполнению являются:

- сегментарная портальная гипертензия, когда основным проявлением болезни становятся профузные кровотечения из варикозно расширенных вен желудка в результате непроходимости селезеночной вены;

- артериовенозные фистулы между селезеночной артерией и селезеночной веной, то есть когда причиной портальной гипертензии является нагрузка объемом крови;

- инфантилизм у подростков, имеющих цирроз печени, когда удаление селезенки больших размеров ведет к нормализации физических параметров организма.

Выбор способа и объема операции.

Сосудистые анастомозы показаны больным циррозом печени класса А по Child-Pugh с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики, а также с нормальными значениями маркеров цитолиза. У больных циррозом печени класса В предпочтение отдают прямым вмешательствам на варикозно расширенных венах. У больных циррозом печени класса С целесообразно применять весь комплекс консервативной терапии в связи с бесперспективностью применения любых хирургических вмешательств.

На высоте гастроэзофагеального кровотечения при отсутствии данных комплексного обследования больного и неэффективности консервативной терапии операцией выбора является перевязка вен пищевода и желудка (рис. 24), а также циркулярное прошивание кардии (рис. 25).

Противопоказаниями к операции являются тяжелая печеночно-почечная недостаточность и коматозное состояние больного.

Гастротомия с перевязкой вен пищевода и желудка (рис. 24). После верхней срединной лапаротомии желудок подтягивают вниз до предела. Между провизорны­ми лигатурами косым разрезом длиной 10-12 см от дна желудка к малой кривизне рассекают переднюю стенку желудка в кардиальном отделе и тщательно перевязывают кровоточащие сосуды кра­ев раны желудка. После этого отсасывают и уда­ляют сгустки крови из полости желудка. При этом иногда удается видеть кровоточа­щую вену, которую про­шивают через покрываю­щую ее слизистую оболоч­ку. Таким же образом прошивают вены кардиального отдела вокруг пи­щеводного отверстия, боль­ше по малой кривизне же­лудка. Следует отметить, что из прокола иглой может быть значи­тельное кровотечение, ко­торое следует остановить до­полнительным прошивани­ем. Утолщенные складки слизистой оболочки на ма­лой кривизне, где в основ­ном и проходят расширен­ные ветви коронарной ве­ны, прошивают отдельны­ми узловыми швами в шах­матном порядке. После этого переходят к прошиванию вен пищевода.

При портальной гипертензии сфинктер пищевода, как правило, зияет. В связи с этим вход в пищевод значительно расширен, благодаря чему варикозно расширенные вены пищевода хорошо видны. Отдавливая тупфером слизистую оболочку малой кривизны, прошивают выбухающие в просвет вены дистального отдела пищевода несколькими лигатурами на протяжении 4-5 см. Как правило, их бывает 3-4 ствола.

При наложении лигатур не следует накладывать их через сфинктер, что позволяет избежать стеноза пищеводного отверстия. Данное вмешательство нередко дополняют деваскуляризацией кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, что требует выполнения фундопликации (восстановления угла Гиса). Далее производят контроль гемостаза. Рану желудка зашивают двухрядным швом, а рану брюшной стенки - послойно наглухо.

Циркулярное прошивание кардии: после верхней срединной лапаротомии выполняют гастротомию в субкардиальном отделе в поперечном направлении между двумя рядами наложенных швов. После обнаружения кровоточащей вены ее прошивают. Затем накладывается по 1-2 шва в области кардиоэзофагеального перехода со стороны малой и большой кривизны желудка. При потягивании за эти нити пищевод инвагинируется внутрь желудка. Затем П - образными швами, шов ко шву, циркулярно, через все слои сшивают пищевод с желудком (рис. 25). В результате получается фундопликация со стороны слизистых оболочек пищевода и желудка, что надежно останавливает кровотечение и одновременно предупреждает рефлюкс-эзофагит. Данная операция проводится при наличии в желудке толстого желудочного зонда, что предупреждает сшивание стенок пищевода и его сужение.

Следует отметить, что лечение больных с кровотечением из пищеводно-кардиальных флебэктазий на фоне портальной гипертензии и до настоящего времени представляет чрезвычайно сложную и до конца не решенную задачу. Применение консервативных способов лечения цирроза печени патогенетически мало обосновано и в лучшем случае позволяет лишь замедлить прогрессирование заболевания. К сожалению, еще менее эффективно оперативное лечение кровотечений при циррозе печени.