- •IV. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала (окппк)
- •1. Окппк в мкб-10
- •2. Классификация окппк
- •1. По этиологическим признакам.
- •3. По клиническому течению:
- •4. По степени тяжести кровопотери:
- •5. По степени геморрагического шока:
- •3. Определение понятий причина и источник окппк.
- •4. Мероприятия в приемном отделении
- •4.5. Диагностика геморрагического (гиповолемического) шока.
- •4.9. Наиболее частые причины окппк:
- •4.10. Наиболее частая локализация источника окппк:
- •4.12. Лабораторное обследование:
- •4.13. Основным методом инструментальной диагностики окппк является эндоскопическое исследование.
- •4.14. Эндоскопическая характеристика источника кровотечения.
- •4.15. Алгоритм эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения.
- •4.15.1. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •4.15.2. Острые язвы.
- •4.15.3. Синдром Маллори-Вейсса.
- •4.15.4. Кровоточащие опухоли.
- •4.15.5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.
- •5. Обследование и лечение в условиях стационара
- •5.2. Лабораторное обследование в условиях стационара:
- •5.3. Определение дефицита оцк.
- •5.4. Инфузионная и медикаментозная корригирующая терапия.
- •5.4.1. Общие принципы интенсивной терапии:
- •5.4.2. В отделении интенсивной терапии у больных с окппк в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:
- •5.4.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:
- •5.4.4. Гемодинамическая поддержка. Показания для проведения гемодинамической поддержки:
- •5.4.5. Респираторная поддержка.
- •5.4.6. Подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений).
- •5.4.7. Нутритивная поддержка.
- •5.4.10.* Иммунозаместительная терапия.
- •5.4.11. Гемостатическая терапия.
- •5.5. Хирургическая тактика при окппк.
- •5.5.1. Хирургическая тактика при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении.
- •1. При продолжающемся кровотечении производится эндоскопический гемостаз.
- •5. Классификация эндоскопических стигмат (признаков) острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала (j.Forrest, 1974):
- •12. Показания к выбору способа и объема оперативного вмешательства у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением.
- •14. Хирургические вмешательства при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •14.1. Виды операций при кровоточащей язве желудка.
- •14.1. Виды операций при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки.
- •5.5.2. Хирургическая тактика при кровоточащих пептических (рецидивных) язвах анастомоза.
- •5.5.3. Хирургическая тактика при кровоточащих острых язвах и эрозиях пищеварительного канала.
- •5.5.4. Хирургическая тактика при кровотечении, обусловленном синдромом портальной гипертензии.
- •5.5.5. Хирургическая тактика при синдроме Маллори-Вейсса.
- •5.5.6. Хирургическая тактика при острокровоточащих опухолях пищеварительного канала.
- •1. Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включает:
- •2. Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей тощей, подвздошной и толстой кишок включает:
- •4. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:
- •5.5.7. Редкие причины острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала.
5.4.5. Респираторная поддержка.
Показанием к проведению ИВЛ является развитие паренхиматозной острой дыхательной недостаточности (синдром острого повреждения легких или острый респираторный дистресс-синдром): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания к ИВЛ определяют индивидуально.
Воздержаться от проведения ИВЛ возможно при следующих условиях:
наличие адекватного сознания;
отсутствие высоких затрат на работу дыхания;
отсутствие выраженной тахикардии (ЧСС до 120 уд/мин);
нормализация венозного возврата крови;
сатурация кислорода более 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания.
Оптимальный уровень насыщения крови кислородом поддерживают с помощью различных методов оксигенотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) нетоксичными концентрациями кислорода (FiО2<0,6). Пациентам, которым показано проведение искусственной вентиляции легких, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано.
Любой пациент, которому проводят предоперационную подготовку, должен получать кислород (оксигенация под обычным атмосферным давлением): через носовой катетер, маску. Гиповентиляция по результатам пульсоксиметрии служит показанием для искусственной вентиляции легких.
Учитывая возможность усиления секреции цитокинов легкими на фоне высокообъемной ИВЛ (дыхательный объем = 12 мл/кг), избегают таких режимов при выборе параметров респираторной поддержки.
Малоагрессивной считают ИВЛ при соблюдении следующих параметров:
пиковое давление в дыхательных путях менее 35см вод.ст.,
инспираторная фракция кислорода менее 60%,
неинвертированное соотношение вдоха к выдоху,
дыхательный объем менее 6 мл/кг массы тела.
Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достижения критериев адекватности ИВЛ:
РaO2 - более 60 мм рт.ст.
Sa O2 - более 93%
РV O2 - 35-45 мм рт.ст.
SVO2 - более 55%.
Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе
5.4.6. Подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений).
Для лечения ОКППК из верхних отделов пищеварительного канала (за исключением злокачественных опухолей) обязательным компонентом лечения является назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию. Для этого применяют:
- ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол) - 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 3-5 и более суток с последующим переходом на пероральный прием;
+ антацидные препараты: Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 - 20 мл суспензии 4-5 раз в день
+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки Вентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки
У социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием - 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения), а также Альмагель (по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день).