Микоплазмоз

Микоплазмозы – заболевания, вызываемые микроорганизмами, относящимися к роду микоплазм, и протекающие с преимущественным поражением органов дыхания (респираторный микоплазмоз), мочеполовой системы (урогенитальный микоплазмоз) и суставов.

Возбудители микоплазмозов относятся к отделу Tenicutes, классу Mollicutes (мягкокожие), порядку Mycoplasmatales, семейству Mycoplasmataceae. К данному семейству относится более 100 видов микоплазм (сапрофитов, патогенных и условно-патогенных). Патогенными для человека являются представители двух родов: Mycoplasma (M. pneumoniae, M. hominis, M. artritidis, M. fermentalis, M. genitalium) и Ureaplasma (U. urealyticum).

M. hominis, M. genitalium и U. urealyticum часто выявляют у практически здоровых лиц, что затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта. Часть авторов считает микоплазмы абсолютными патогенами. Другие исследователи относят вышеуказанных микоплазм к комменсалам урогенитального тракта, способным при определенных условиях вызывать инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов чаще в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.

Морфология. Микоплазмы отличаются от других бактерий малыми размерами (проникают через бактериальные фильтры) и отсутствием ригидной клеточной стенки. В связи с неспособностью синтезировать предшественников пептидогликана (мураминовую и диаминопимелиновую кислоты) они окружены лишь тонкой трехслойной мембраной 7,5 - 10,0 нм и поэтому не чувствительны к бета-лактамным антибиотикам и другим агентам, угнетающим синтез клеточной стенки.

Благодаря отсутствию клеточной стенки микоплазмы пластичны. Встречаются шаровидные, вакуолизированные, нитевидные (нередко ветвящиеся), гранулярные (элементарные тельца) структуры. Несколько отличаются M. pneumoniae и M. genitalium, которые имеют форму бутылки или груши. Возбудитель имеет гомогенную консистенцию, содержит минимальное количество органелл: ЦПМ, нуклеоид, рибосомы.

Обычно микоплазмы неподвижны. Исключение составляет M. genitalium, обладающая скользящей подвижностью (см. приложение 9).

Культуральные свойства. Микоплазмы являются хемоорганотрофами (основным источником энергии служит глюкоза или аргинин), факультативными анаэробами. У них отсутствуют многие биосинтетические процессы, имеющихся у других бактерий. Микоплазмы неспособны к синтезу стеринов, которые необходимы для их роста. Стеролы включаются в их трехслойную мембрану, состоящую из липидов и белков. По этой причине микоплазмы являются паразитами мембран эукариотных клеток и способны длительное время персистировать на мембранах различных клеток человека, млекопитающих, птиц, рыб, моллюсков, насекомых и растений.

Микоплазмы крайне требовательны к условиям культивирования. Они размножаются на бесклеточных питательных средах. Их также можно выращивать в эпителии бронхов куриных эмбрионов и в культуре клеток.

Большинству микоплазм для роста помимо стеринов необходимы жирные кислоты, нативный белок (сыворотка), углеводы, витамины и различные соли. Жизненно важным питательным веществом для U. urealyticum также является мочевина.

Рост в жидких средах не сопровождается помутнением. В ряде случаев микоплазмы дают незначительную опалесценцию или образуют тончайшую жирную пленку на поверхности среды.

На плотных средах растут очень медленно, образуя колонии малых размеров от 20 до 200 мкм, поэтому их изучают под микроскопом при увеличении в 100 раз. U. urealyticum отличается особенно малым размером колоний (от 10 мкм до 100 мкм в диаметре).

При микроскопии колонии M. pneumoniae имеют округлую форму с ровными краями, зернистую структуру и вросший в агар центр. Колонии других видов микоплазм имеют вид “яичницы-глазуньи” (на поверхности располагаются крупные, часто вакуолизированные клетки, в глубине - мелкие оптически плотные организмы). Колонии U. urealyticum в большинстве случаев имеют кольцевидную форму (во внутренней части кольца наблюдается лизис микроорганизмов).

“Истинные” микоплазмы (M. pneumoniae) обладают способностью ферментировать глюкозу, мальтозу, маннозу, фруктозу, крахмал и гликоген с образованием кислоты без газа. Другие представители восстанавливают соединения тетразолия, окисляют глутамат и лактат, но не ферментируют углеводы. Различия в ферментативной активности и другие особенности позволяют дифференцировать одни виды микоплазм от других. В частности, M. hominis разлагает аргинин, не разлагает глюкозу, слабо разрушает метиленовый синий. U. urealyticum разлагает мочевину. Ее гидролиз сопровождается выделением аммиака. При этом U. urealyticum не ферментирует сахара, не редуцирует тетразол и метиленовый синий и не обладает каталазной активностью (см. приложение 9). M. genitalium метаболизирует глюкозу, но не аргинин и не мочевину.

Размножаются микоплазмы путем бинарного поперечного деления шаровидных и нитевидных (фрагментация) клеток, почкования и высвобождения множества элементарных телец, образующихся в нитях. Репродукция U. urealyticum также может происходить путем образования перетяжки.

Антигенные свойства. Антигены представлены липидами, полисахаридами и белками. Наиболее иммуногенны поверхностные антигены, включающие углеводы в составе сложных комплексов. Видоспецифические антигены используются для дифференциации видов микоплазм. У представителей рода Ureaplasma выражена также типовая специфичность (14 сероваров).

Микоплазмы могут иметь АГ, общие с антигенами мембран клеток-хозяев (они включают их в свою структуру в результате длительной персистенции на мембранах клетки-хозяина), что может привести к развитию аутоиммунной патологии.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, а также носители, перенесшие болезнь в бессимптомной форме. Заражение происходит воздушно-капельным путем при заболеваниях верхних дыхательных путей, и половым при урогенитальных поражениях. Возможна передача инфекции от инфицированной матери плоду.

Патогенез. Микоплазмы проникают в организм человека через слизистые верхних дыхательных путей или мочеполовых органов. У части больных микоплазмы размножаются на месте внедрения и не вызывают патологических изменений, что расценивается как носительство. С током крови микоплазмы могут попадать в костный мозг, лимфатические узлы, легкие, мозговые оболочки, ткань мозга.

Важнейшими факторами патогенности являются адгезины (мембранный паразитизм). Плотный контакт обеспечивается за счет липопротеиновых структур. При этом липидные компоненты мембран диффундируют в мембрану клетки, а холестерин клетки-хозяина поступает в мембрану микоплазм. Заканчивается этот процесс либо откреплением микоплазм от клетки, либо поглощением их клеткой вследствие фагоцитоза. В последнем случае микоплазмы размножаются внутриклеточно.

Возбудители микоплазмозов также способны стимулировать пролиферацию окружающих их клеток макроорганизма. Это обстоятельство повышает чувствительность клеток к вирусам, так как вирусы интенсивно размножаются именно в делящихся клетках. В этом контексте велико значение микоплазм в развитии СПИДа.

Некоторые виды микоплазм вырабатывают гемолизины (M. pneumoniae, U. urealyticum). U. urealyticum продуцирует гемолизин, который лизирует эритроциты барана, морской свинки и человека. В ряде случаев патогенность связана со способностью вызывать агглютинацию эритроцитов.

Выработка токсинов не имеет особого значения при микоплазмозах. Повреждающее действие на клетки организма человека в большей степени оказывают продукты обмена (ионы аммония, перекись водорода). Тем не менее, можно предполагать наличие нейротоксина у некоторых штаммов M. pneumoniae, так как поражение дыхательных путей часто сопровождается поражением нервной системы.

Среди ферментов наиболее значимы фосфолипаза А и аминопептидазы (гидролизуют фосфолипиды клеточной стенки), нейраминидаза (осуществляет взаимодействие с поверхностными клеточными структурами и нарушает архитектонику клеточных мембран и межклеточные взаимодействия), протеазы (вызывают дегрануляцию клеток), ДНКазы, РНКазы (нарушают метаболизм нуклеиновых кислот в клетках организма). M. hominis синтезирует эндопептидазы, которые инактивируют молекулы IgA, расщепляя их на мономеры.

Все виды микоплазм обладают высоким сродством к тем или иным клеткам эпителия (M. pneumoniae проявляет выраженный тропизм к базальной мембране мерцательного эпителия, U. urealyticum тропна к эпителию мочевыводящих путей и т.д.).

Хорошо изучен патогенез респиратонных микоплазмозов, которые вызывают M. pneumoniae и редко у детей в возрасте до года U. urealiticum. Патогенетическое значение M. hominis дискутируется.

При заболеваниях, вызванных M. pneumoniae поражение верхних отделов респираторного тракта наблюдается не всегда. Внедрение возбудителя происходит в бронхах, где и возникают наиболее выраженные изменения. В дальнейшем присоединяются изменения в легких в виде перибронхиально-периваскулярной инфильтрации, а также закупорки мелких бронхов скоплениями лейкоцитов. Микроскопические изменения в легких выражаются в полнокровии сосудов, стазах, очагах интерстициальной инфильтрации. Воспаление протекает на фоне расстройства кровообращения, и тромбоза сосудов. Более тяжелые поражения респираторного тракта вплоть до деструктивных наблюдаются при сочетанной инфекции.

У детей респираторный микоплазмоз часто сопровождается поражением нервной системы. Наиболее тяжелое течение наблюдается у новорожденных и недоношенных детей.

При урогенитальных микоплазмозах, возбудителями которых могут быть M. hominis, M. genitalium и U. urealiticum возможным механизмом взаимодействия возбудителя с чувствительными клетками также может быть персистенция этих микроорганизмов на мембране. Однако механизм прикрепления пока недостаточно ясен. При электронно-микроскопическом исследовании установлено, что между уреаплазмами и стенкой клетки хозяина плотного непосредственного прилипания не существует.

Микоплазмы не проявляют выраженного цитопатогенного действия, но вызывают значительные нарушения функциональных свойств клеток с последующим развитием местных воспалительных реакций. Продукты ПОЛ обладают известным повреждающим действием. Токсична также концентрация аммиака, образующегося в результате расщепления мочевины уреаплазмами.

Урогенитальные микоплазмозы часто приводят к развитию бесплодия. У мужчин бесплодие развивается в результате воздействия возбудителя на сперматогенез и сперматозоиды (уреаплазмы адсорбируются на сперматозоидах, нарушают их подвижность и изменяют форму).

Доказана роль U. urealiticum в развитии мочекаменной болезни.

Особую опасность представляет урогенитальный микоплазмоз беременных, так как он может стать причиной привычного невынашивания беременности, преждевременных родов, внутриутробного заражения плода и привести к развитию послеродового сепсиса.

Одна из причин прерывания беременности на ранних сроках – способность возбудителя (M. hominis) колонизировать эндометрий и плодное яйцо и индуцировать синтез простагландинов. Инфицирование на более поздних сроках сопровождается формированием очага инфекции в околоплодных водах с последующим поражением базальной пластины и отторжением плода. Высокую частоту пороков развития (особенно ЦНС) связывают со способностью микоплазм вызывать необратимые поражения хромосомного аппарата клеток (хромосомные абберации).

По разным данным у 60-80 % больных с артритами обнаруживаются различные виды микоплазм или их антигены. Из синовиальной жидкости и ткани суставов при ревматоидном артрите выделяют M. arthritidis, M. fermentalis, M. pneumoniae, U. urealyticum. Известны артритогенные штаммы M. pneumoniae. Однако развитие артритов связывают в большей степени с развитием реакций ГЗТ и депонированием иммунных комплексов, нежели с наличием самого возбудителя. Повреждение суставных тканей индуцируют антитела, перекрестно реагирующие с антигенами тканей (доказано сходство антигенов M. arthritidis и антигенов хондроцитов). Это происходит при нарушении целостности хрящевой ткани и обнажении “скрытых” клеточных антигенов. M. fermentalis участвует в образовании антител к IgG (ревматоидный фактор).

Клиническая картина. Различают три формы респираторного микоплазмоза - острое респираторное заболевание, острый бронхит и острая пневмония (сегментарная, очаговая или интерстициальная). Клиническая картина в целом сходна с клиникой ОРЗ, бронхита и пневмонией другой этиологии. Однако следует обратить внимание на некоторое своеобразие симптомов.

Инкубационный период от 4-10 дней при ОРЗ до 8-35 при пневмонии.

ОРЗ обычно протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры и редко достигает 38,5⁰С. Наблюдаются легкие явления интоксикации. Характерными для респираторного микоплазмоза, протекающего по типу ОРЗ, являются признаки фарингита, ринофарингита и бронхита. С первых дней беспокоят кашель или покашливание, небольшой насморк, сухость и першение в горле. Общее состояние больных даже при высокой и длительной лихорадке страдает мало. При фарингоскопии при этом наблюдается ограниченная гиперемия, в основном на задней стенке глотки, увеличенные фолликулы.

Основными проявлениями бронхита является кашель, сухие хрипы, а также нарушение бронхиальной проходимости. При кашле появляется скудная, слизистая трудноотделяемая мокрота. Хрипы выслушиваются непостоянно. Иногда имеется бронхоспастический компонент.

При острой пневмонии часто наслаивается вторичная инфекция. Частым симптомом является головная боль, не сопровождающаяся болями в глазных яблоках. Характерно познабливание, которое чередуется с ощущением жара. Больные отмечают ломоту в теле, суставах, мышечную боль. Неярко выраженные интоксикационный синдром и другие симптомы заболевания при микоплазменной пневмонии могут объясняться преимущественно интерстициальными изменениями в легких. Паренхиматозные поражения являются результатом присоединения бактериальной флоры.

К внереспираторным проявлениям относятся: гемолитическая анемия, менингит, кардиты, реактивный артрит.

Клиника урогенитальных микоплазмозов не имеет патогномоничных симптомов. В литературе описаны клинические симптомы уретрита, цистита, простатита, сальпингоофорита, тубоовариальных процессов послеродового эндометрита, спонтанного аборта, преждевременных родов, артрита, при которых выделялись M. hominis, U. urealiticum, M. genitalium. Часто единственной жалобой больного является бесплодие. Следствием урогенитальных микоплазмозов у взрослых является тяжелая патология у новорожденных.

Иммунитет обусловлен как секреторными, так и гуморальными антимикробными антителами и клеточными элементами. Длительность иммунитета зависит от интенсивности и формы инфекционного процесса. При микоплазменных пневмониях, например, длительность и гуморального и клеточного иммунитета варьирует от года до десяти лет.